Ocena łagodnych guzów dużych gruczołów
ślinowych według nowej klasyfikacji
Europejskiego Towarzystwa Gruczołów
Ślinowych
Evaluation of benign tumors of large salivary glands
according to the new classification of the European
Salivary Glands Society
Izabela Olejniczak
BCDEF, Agata Leduchowska
BCDEF, Zbigniew Kozłowski
A, Wioletta Pietruszewska
ADKlinika Otolaryngologii, Onkologii Głowy i Szyi Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Norberta Barlickiego w Łodzi; Kierownik: dr hab. n. med. prof. nadzw. Wioletta Pietruszewska
Article history: Received: 13.02.2021 Accepted: 28.02.2021 Published: 20.04.2021
STRESZCZENIE: Wstęp: Guzy gruczołów ślinowych stanowią 2–4% wszystkich nowotworów głowy i szyi. Występują one najczęściej między 45. a 60. r.ż. i charakteryzują dużą różnorodnością kliniczną i histologiczną.
Cel: Oceniono przydatność nowej klasyfikacji zaproponowanej przez Europejskie Towarzystwo Gruczołów Ślinowych (ESGS) w porównaniu do podziałów zabiegów dotychczas obowiązujących w literaturze przez dokonanie analizy retrospektywnej chorych operowanych z powodu łagodnych guzów dużych gruczołów ślinowych w Klinice Otolaryngologii, Onkologii Głowy i Szyi Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w latach 2012–2020.
Materiał i metody: Analizę wykonano w oparciu o dokumentację medyczną, tj.: historie chorób, protokoły operacyjne, wyniki ba- dań biopsyjnych i pooperacyjnych oraz obserwacje chorych w Poradni Przyklinicznej. Do oceny rozległości i umiejscowienia guza w obrębie ślinianki przyusznej zaadoptowano nową klasyfikację ESGS. W analizowanym okresie leczono łącznie 283 pacjentów:
141 kobiet i 142 mężczyzn, w tym 249 chorych z guzem ślinianki przyusznej oraz 34 z guzem ślinianki podżuchwowej. Najczęściej rozpoznawano gruczolaka wielopostaciowego (105 pacjentów – 42,17%) oraz guza Warthina (94 pacjentów – 37,75%).
Wyniki: Najczęstszą metodą leczenia chirurgicznego była parotidektomia płata powierzchownego (łącznie 135 przypadków – 54,22%), w tym parotidektomia boczna u 86 chorych (34,54%) i parotidektomia częściowa płata powierzchownego w 49 przypadkach (19,68%). Zewnątrztorebkowe usunięcie guza (ECD) wykonano u 91 chorych – 36,55%. Zgodnie z nową klasyfika- cją ESGS, uwzględniającą poziom, na którym zlokalizowany był guz ślinianki przyusznej, wykonano łącznie 158 parotidekto- mii, w tym najwięcej – 59 (37,34%) – parotidektomii t. I, II i 45 (28,49%) parotidektomii t. II. W przypadku ECD wszystkie guzy zlokalizowane były na poziomie II.
Wnioski: Podsumowując, nowa klasyfikacja ESGS, poprzez określenie dokładnej lokalizacji i rozległości guza w obrębie śli- nianki przyusznej, ułatwia monitorowania chorych w okresie pooperacyjnym. Dzięki jej zastosowaniu możliwa jest spraw- niejsza komunikacja naukowa, wymiana doświadczeń między różnymi ośrodkami oraz standaryzacja wykonywanych ope- racji czy kontrola procedur. Niejednokrotnie należy jednak uwzględnić opis pooperacyjnego badania histopatologicznego celem ewentualnej reklasyfikacji rodzaju zabiegu w wybranych przypadkach.
SŁOWA KLUCZOWE: klasyfikacja ESGS, parotidektomia, ślinianka przyuszna, zewnątrztorebkowe usunięcie guza
SUMMARY: Introduction: Tumors of large salivary glands constitute about 2–3% of all head and neck tumors. Their incidence is statistically greater in males than in females, with the first symptoms usually appearing between the 4th and 7th decade of life.
Aim: The aim of the study was to assess the usefulness of the new classification proposed by European Salivary Gland Society (ESGS) in comparison with the divisions of procedures previously valid in the literature, making a retrospective analysis of patients operated on due to benign tumors of large salivary glands in the Department of Otolaryngology, Head and Neck Oncology of the Medical University of Lodz in 2012–2020.
Wkład autorów:
A – Projekt badań B – Zbieranie danych C – Analiza statystyczna D – Interpretacja danych E – Przygotowanie manuskryptu F – Analiza literatury G – Zbieranie funduszy
WYKAZ SKRÓTÓW
BACC – biopsja aspiracyjna cienkoigłowa celowana ECD – zewnątrztorebkowe usunięcie guza
ESGS – Europejskie Towarzystwo Gruczołów Ślinowych RM – rezonans magnetyczny
TK – tomografia komputerowa USG – ultrasonografia
WSTĘP
Nowotwory dużych gruczołów ślinowych (obejmujące zmiany zło- śliwe i łagodne) stanowią ok. 2–3% wszystkich guzów obszaru głowy i szyi [1]. Częstość ich występowania jest statystycznie większa u płci męskiej (0,7/100 000) niż żeńskiej (0,5/100 000); zwykle pierwsze ob- jawy pojawiają się między 4. a 7. dekadą życia [2]. Mimo że zmiany te stanowią nieliczną grupę nowotworów, są one najbardziej zróżnico- wanymi pod względem histopatologicznym guzami regionu głowy i szyi [3]. Najwięcej z nich (ponad 80% wszystkich guzów gruczołów ślinowych) zlokalizowanych jest w śliniance przyusznej, następnie w śliniance podżuchwowej. W kilkunastu procentach (10–15%) są to nowotwory złośliwe, a ich odsetek zwykle wzrasta wraz z wiekiem chorych. Lokalizacja guza w mniejszym gruczole ślinowym także zwiększa prawdopodobieństwo zmiany złośliwej.
Podstawowym objawem tego schorzenia jest obecność masy patolo- gicznej na szyi lub w kącie żuchwy (Ryc. 1A., B.), a do najczęstszych objawów towarzyszących zalicza się: dolegliwości bólowe tej okoli- cy, parestezje, cechy niedowładu lub porażenia nerwu twarzowego, a także, głównie w zmianach złośliwych, obecność guza na szyi, od- powiadająca przerzutom do węzłów chłonnych [1, 2].
W przypadku zdiagnozowania guza ślinianki postępowanie z wy- boru stanowi leczenie chirurgiczne, a zakres zabiegu uzależniony jest od czynników, takich jak: lokalizacja, rozmiar oraz typ histo- logiczny nowotworu. Leczenie operacyjne decyduje o powodzeniu terapeutycznym lub szansach chorego na przeżycie. Radioterapia guzów łagodnych nie jest uzasadniona z powodu braku ich wraż- liwości na napromienianie. Rozważa się tę metodę leczenia głów- nie w przypadkach nawrotowych guzów mieszanych o klinicznie ciężkim przebiegu. W zmianach rozrostowych ślinianki podżuchwo- wej, preferowaną metodą leczenia jest usunięcie całego gruczołu wraz z guzem [1, 2].
W przypadku guzów ślinianki przyusznej, na przestrzeni lat róż- ni autorzy prezentowali odmienne propozycje klasyfikacji operacji chirurgicznych. Najbardziej powszechny, obowiązujący dotychczas podział, był następujący: zewnątrztorebkowe usunięcie guza, paroti- dektomia częściowa płata powierzchownego, boczna oraz całkowita.
Snow i wsp. (2001) dodatkowo wyróżnili częściową parotidektomię płata głębokiego, natomiast Tweedie i Jacobs (2009) zaproponowali klasyfikację uwzględniającą parotidektomię całkowitą z zachowaniem lub resekcją nerwu twarzowego oraz dokonali podziału częściowej powierzchownej parotidektomii i parotidektomii płata głębokiego na zabieg z usunięciem guza w segmencie górnym, środkowym lub dol- nym [4, 5]. Dotychczasowa klasyfikacja opierała się też na podziale miąższu ślinianki na płat powierzchowny (boczny) i głęboki, a umow- ną granicę stanowił przebieg nerwu twarzowego przez gruczoł [1].
Stosowane dotychczas klasyfikacje budziły wątpliwości co do zakresu przeprowadzonej operacji i brakowało konsensusu, który ujednoli- ciłby rodzaj zastosowanej procedury. Mając na względzie powyższe zapotrzebowanie na doprecyzowanie zakresu przeprowadzonej ope- racji, w 2016 r. Europejskie Towarzystwo Gruczołów Ślinowych (ang.
European Salivary Gland Society; ESGS) opublikowało nową klasy- fikację operacji ślinianek przyusznych, zawierającą podział gruczo- łu na 5 poziomów: I – boczny górny, II – boczny dolny, III – głęboki dolny, IV – głęboki górny, V – dodatkowy. Poziomy górne korespon- dują z gałęzią skroniową nerwu twarzowego, natomiast dolne z jego gałęzią szyjną. Poziomy górny i dolny zostały oddzielone od siebie za pomocą umownej linii łączącej miejsce podziału pnia nerwu twa- rzowego na jego główne gałęzie z przewodem wyprowadzającym ślinianki przyusznej (przewód Stensena) [6] (Ryc. 2.).
Nowa klasyfikacja wyróżnia dwa główne rodzaje zabiegów: zewnę- trztorebkowe usunięcie guza (ang. extracapsular tumour dissection;
ECD) oraz parotidektomię [6, 7]. Schemat opisu zabiegu według no- wej klasyfikacji ESGS przedstawia się następująco:
1. Pierwszy element opisu zabiegu stanowi prefiks określają- cy operowaną stronę (L –lewa, R – prawa) – w przypadku zabiegu wykonywanego obustronnie, każdą ze stron klasyfi- kuje się oddzielnie;
2. Kolejno określa się zakres operacji: ECD lub parotidektomia.
Termin pierwszy stosuje się, gdy podczas zabiegu nie prze- prowadza się odsłonięcia nerwu twarzowego i/lub usuwa się mniej niż jeden poziom gruczołu. Parotidektomia dotyczy na- tomiast przypadków spełniających obydwa warunki: dysekcję Material and methods: The retrospective examination was based on the material consisting of: surgical protocols, histopathological results, imaging results and clinical observations. The material includes 283 patients (141 women and 142 men): 249 patients with parotid gland tumor and 34 patients with submandibular gland tumor. The most common histopathological diagnosis was pleomorphic adenoma, which was found in 105 patients (42.17%) and adenolymphoma diagnosed in 94 patients (37.75%).
Results: The most common type of surgery was superficial parotidectomy including total superficial parotidectomy in 86 patients (34.54%) and partial superficial parotidectomy in 49 cases (19.68%). Then, according to the frequency of surgery, extracapsular tumor dissection (ECD) was performed (91 patients – 36.55%). According to the ESGS classification, in most cases parotidectomy I, II (37.34% of all parotidectomies) and parotidectomy II (28.49%) were performed. In case of ECD, all tumors were located at level II.
Conclusions: In summary, the new classification is aimed at unifying, but also simplifying the current nomenclature, reducing the existing nomenclature errors. Determination of the exact location and extent of the tumor within the parotid gland facilitates postoperative monitoring of patients by ENT doctors and those of other specialties.
KEYWORDS: ESGS classification, extracapsular tumor dissection, parotid gland, parotidectomy
Ryc. 1. (A) Guz ślinianki przyusznej prawej; (B) z zaznaczeniem poziomów wg nowej klasyfikacji ESGS.
Ryc. 2. Podział ślinianki przyusznej na 5 poziomów: I – boczny górny, II – boczny dolny, III – głęboki dolny, IV – głęboki górny, V – dodatkowy. Pień nerwu twarzowego (n. VII). Przewód wyprowadzający ślinianki przyusznej – przewód Stensena (St).
Ryc. 3. Schemat opisu zabiegu operacyjnego usunięcia guza ślinianki przyusznej wg ESGS.
nerwu twarzowego oraz usunięcie minimum jednego całego poziomu gruczołu;
3. Trzecim elementem opisu jest uwzględnienie usuwanego po- ziomu lub poziomów (I–V), w zależności od umiejscowienia guza w miąższu gruczołu. Dla ECD to wyłącznie określenie lo- kalizacji i nie jest to jednoznaczne z faktem, że poziom ten zo- stał całkowicie usunięty podczas operacji;
4. Ostatni element opisu stanowi określenie usuniętych anato- micznych struktur pozagruczołowych. Do tego celu używa się powszechnie przyjętych skrótów bądź symboli, np.: dla pnia nerwu twarzowego – CN VII, nerwu usznego wielkiego – GAN, tętnicy szyjnej zewnętrznej – ECA, skóry – S.
Na Ryc. 3. przedstawiono schemat opisu zabiegu operacyjnego usunięcia guza ślinianki przyusznej według ESGS, uwzględnia- jąc poszczególne w/w elementy (celem unifikacji stosuje się skróty w języku angielskim).
CEL
Celem niniejszej pracy była ocena przydatności nowej klasyfikacji zaproponowanej przez ESGS w porównaniu do podziałów zabiegów dotychczas obowiązujących w literaturze przez dokonanie analizy retrospektywnej chorych operowanych z powodu łagodnych guzów dużych gruczołów ślinowych w Klinice Otolaryngologii, Onkologii Głowy i Szyi Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w latach 2012–2020.
MATERIAŁ I METODY
Badanie retrospektywne wykonane zostało w oparciu o materiał, na który składały się: protokoły operacyjne, wyniki histopatolo- giczne, historie chorób wraz z wynikami badań obrazowych oraz obserwacje kliniczne. Na podstawie zebranych danych podjęto pró- bę zastosowania nowej klasyfikacji według ESGS i porównania jej przydatności z dotychczas najczęściej obowiązującą w piśmiennic- twie, obejmującą podział zabiegów w obrębie ślinianki przyusznej na: zewnątrztorebkowe usunięcie guza, parotidektomię częściową płata powierzchownego, parotidektomię boczną oraz parotidek- tomię całkowitą z zachowaniem lub resekcją nerwu twarzowego.
Materiał obejmuje 283 pacjentów (w tym 141 kobiet i 142 męż- czyzn), których zoperowano w w/w okresie w Klinice Otolaryngo- logii i Onkologii Głowy i Szyi Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Najmłodszy pacjent miał 19 lat, a najstarszy – 85 lat (średnia wieku:
54,78 lat). Guzy ślinianki przyusznej stanowiły 249 przypadków (87,99%), pozostałe 34 dotyczyły guzów ślinianki podżuchwowej (12,01%). Z dalszej analizy wyłączono guzy ślinianki podżuchwo- wej, która nie została uwzględniona w klasyfikacji ESGS.
I II
IV III GUZ
NERW TWARZOWY
A
B
L/R ECD/Parotidektomia poziom I–V struktury sąsiednie (CN VII/ECA/S)
chorych (34,54%), i parotidektomia częściowa płata powierz- chownego, przeprowadzona w 49 przypadkach (19,68%). Na- stępnie, według częstości operacji, wykonywano ECD bez usu- wania miąższu ślinianki oraz identyfikacji nerwu twarzowego (91 chorych – 36,55%). Najrzadziej przeprowadzano parotidek- tomię całkowitą z zachowaniem nerwu twarzowego (23 pacjen- tów – 9,23%) (Tab. I.).
Według klasyfikacji ESGS, wykonano 91 zabiegów ECD oraz łącznie 158 parotidektomii. W przypadku ECD wszystkie guzy zlokalizowane były na poziomie II (Tab. II.).
Najczęstszym rozpoznaniem histopatologicznym wśród łagod- nych guzów ślinianki przyusznej był gruczolak wielopostaciowy (guz mieszany), którego stwierdzono u 105 pacjentów (42,17%).
Drugim pod względem częstości był gruczolak torbielowaty limfa- tyczny (guz Warthina), opisany u 94 pacjentów (37,75%) (Tab. III.).
Głównymi badaniami dodatkowymi wykonywanymi w okresie przedoperacyjnym były: USG ślinianek i biopsja aspiracyjna cienkoigłowa celowana (BACC). USG ślinianek to badanie ob- razowe wykonywanym przy kwalifikacji chorych do leczenia chirurgicznego w 236 przypadkach (94,78%). U 14 chorych, kiedy guz ślinianki klinicznie budził podejrzenie rozwoju pro- cesu złośliwego i sprawiał trudności diagnostyczne, badania przedoperacyjne poszerzono o tomografię komputerową (TK) (13 przypadków – 5,22%) lub rezonans magnetyczny (MR) (1 przypadek – 0,40%). BACC poprzedzająca zabieg została wy- konana u 150 pacjentów (60,24%). Pooperacyjny wynik histo- patologiczny potwierdził przedoperacyjne rozpoznanie biop- syjne u 91 chorych (60,67%).
DYSKUSJA
Najczęstszymi guzami łagodnymi w analizowanym materiale były gruczolak wielopostaciowy oraz guz Warthina, stanowiące łącznie prawie 80% przypadków wszystkich usuwanych guzów ślinianki przyusznej. Podobne wyniki uzyskali Croonenborghs i wsp. (2019), analizując 250 przypadków nowotworów ślinianki przyusznej: najczęściej rozpoznawano guza mieszanego (48,8%) oraz gruczolaka limfatycznego torbielowatego (30,8%) [8]. W dia- gnostyce obrazowej przedoperacyjnej wykonywano głównie USG, w analizie własnej w nieco ponad 90% przypadków, co nie odbiegało od piśmiennictwa (80% chorych) i jest uznawane za standard diagnostyczny. Badanie USG – mimo że nie daje moż- liwości archiwizacji – jest nieinwazyjne, tanie, powtarzalne i ła- twe do przeprowadzenia [1, 8, 9]. W przypadkach wątpliwych, przeważnie podejrzanych o rozrost złośliwy, jako badania uzu- pełniające zlecano TK i/lub MR, wykonane łącznie u około 6%
pacjentów Kliniki (N = 15). W literaturze badania te były prze- prowadzane znacznie częściej: TK u ok. 20% chorych, a MR na- wet u 70% pacjentów [8].
BACC w materiale własnym została wykonana u ponad 60%
chorych (N = 150), a pooperacyjny wynik histopatologiczny po- twierdził rozpoznanie biopsyjne w 60,67% przypadków. W prze- glądzie piśmiennictwa zgodność wyniku BACC z wynikiem
WYNIKI
Według dotychczasowo obowiązującej klasyfikacji (Snow i wsp.
w modyfikacji Tweedie i Jacobs), najczęstszym rodzajem zabiegu operacyjnego w analizowanym materiale była parotidektomia płata powierzchownego (łącznie 135 przypadków – 54,22%), w tym pa- rotidektomia boczna, tj. wycięcie całego płata powierzchownego ślinianki przyusznej wraz z guzem, którą przeprowadzono u 86 Tab. I. Liczba i rodzaj wykonanych zabiegów (według klasyfikacji Snow i wsp. 2001,
w modyfikacji Tweedie i Jacobs 2009).
OPERACJE ŚLINIANKI PRZYUSZNEJ 249 100%
parotidektomia boczna 86 34,54%
parotidektomia częściowa płata
powierzchownego 49 19,68%
zewnątrztorebkowe usunięcie guza (ECD) 91 36,55%
parotidektomia całkowita z zachowaniem n. VII 23 9,23%
parotidektomia całkowita z resekcją n. VII 0 0%
Tab. II. Liczba i rodzaj wykonanych zabiegów według klasyfikacji ESGS.
OPERACJE ŚLINIANKI PRZYUSZNEJ 249 %
Zewnątrztorebkowe usunięcie guza (ECD) 91 100%
II 91 100%
PAROTIDEKTOMIA 158 100%
I 6 3,80%
II 45 28,49%
III 6 3,80%
I, II 59 37,34%
II, III 25 15,82%
I, II, III 1 0,63%
I, II, III, IV 15 9,49%
I, IV 1 0,63%
Tab. III. Rozpoznania histopatologiczne ogółem.
Gruczolak wielopostaciowy (guz mieszany) 105 42,17%
Gruczolak torbielowaty limfatyczny (guz
Warthina) 94 37,75%
Gruczolak mięśniakonabłonkowy
(mioepitelioma) 16 6,43%
Torbielakogruczolak śluzowy (cystadenoma) 11 4,42%
Tłuszczak (lipoma) 9 3,61%
Gruczolak z komórek podstawnych (basal cell
adenoma) 7 2,81%
Gruczolak z komórek kwasochłonnych
(oncocytoma) 3 1,20%
Torbielakogruczolak brodawczakowaty
(sialoadenoma papillarum) 2 0,80%
Gruczolak łojowy (sebaceous adenoma) 2 0,80%
Oceniając przydatność klasyfikacji ESGS do opisu zabiegów usu- nięcia guzów łagodnych ślinianki przyusznej, najistotniejszym nowym wprowadzonym elementem jest dokładne określenie loka- lizacji zmiany patologicznej. Umiejscowienie guza w obrębie miąż- szu ślinianki jest istotne już na poziomie kwalifikacji pacjenta do zabiegu operacyjnego. Określenie dokładnej lokalizacji nowotwo- ru w opisie zabiegu, w przełożeniu na obserwację pooperacyjną ściśle wskazanego miejsca, jest przydatne celem lepszego monito- rowania ewentualnej wznowy miejscowej, zwłaszcza w przypadku gruczolaka wielopostaciowego. Pozwala ono na dokładne wska- zanie, gdzie poszukiwać wznowy procesu rozrostowego w czasie monitorowania chorych, także przy ocenie tego samego pacjenta przez różnych specjalistów w przebiegu dalszej obserwacji. Może to mieć szczególne znaczenie dla radiologa, który – wykonując badanie USG – jest w stanie podać dokładną lokalizację pozo- stałego miąższu ślinianki i ocenić pojawienie się wznowy miej- scowej, co oczywiście nie zwalnia z oceny pozostałych struktur na szyi. W piśmiennictwie stwierdza się bardzo odmienne dane dotyczące występowania wznów miejscowych (głównie gruczo- laka wielopostaciowego) po operacjach zewnątrztorebkowego usunięcia guza i parotidektomiach powierzchownych. Średnio odsetek nawrotów nie przekracza 2%, a w operacjach mniej ra- dykalnych stwierdza się mniejsze ryzyko uszkodzenia nerwu twarzowego [19]. Witt (2002), na podstawie przeprowadzonej meta-analizy, obserwował 1,8% wznów gruczolaka wielopostacio- wego po całkowitych parotidektomiach, 2,6% – po częściowych powierzchownych parotidektomiach, 3% – po parotidektomiach bocznych i 2,6% po operacjach zewnątrztorebkowego usunięcia guza [20]. Ryzyko wznowy wzrasta także wraz z: wiekiem cho- rego, umiejscowieniem guza w płacie głębokim ślinianki, wiel- kością nowotworu (> 2 cm) oraz jego bezpośrednim związkiem z gałęziami nerwu twarzowego [21].
Analiza retrospektywna dotychczas sporządzanych opisów za- biegów operacyjnych wykazała ograniczenia w stosunku do da- nych, które są niezbędne przy stosowaniu nowej klasyfikacji usunięcia guza ślinianki przyusznej według ESGS. Klasyfikacja ESGS wymaga od operatora większej precyzji w lokalizacji guza w tkance gruczołu podczas sporządzania protokołu operacyj- nego. W dużej części przypadków opisy zabiegów sporządzane na podstawie poprzednich klasyfikacji (opartych na klasyfikacji Snow i wsp. oraz Tweedie i Jacobs) nie były na tyle precyzyjne, aby można było określić dokładną lokalizację zmiany patologicznej w gruczole – umożliwiły to dopiero dołączone do historii cho- rób badania obrazowe – głównie USG ślinianek. Jak już wspo- mniano, dokładne umiejscowienie guza ma znaczenie zarówno na etapie kwalifikacji pacjenta do zabiegu, jak i monitorowania go w okresie pooperacyjnym. Dodatkowo, klasyfikacja ESGS daje możliwość łatwiejszej komunikacji między lekarzami z różnych ośrodków prowadzących leczenie guzów ślinianki przyusznej.
Trzeba jednak wspomnieć, iż mimo że opisy zabiegów według nowej klasyfikacji ESGS są dokładne i szybkie w zastosowaniu, nie uwzględniają występowania przypadków, takich jak np. obec- ność guzów mnogich w gruczole lub przerwanie ciągłości torebki guza i – tym samym – określenie prawdopodobieństwa zajęcia dodatkowego obszaru miąższu ślinianki przyusznej. Już w 2017 r. Wong i Shetty zaproponowali modyfikację systemu według ESGS, dzieląc poziomy I i II na dwie części: A i B, umożliwiając pooperacyjnym waha się średnio od 38 do 80% [10–13]. U innych
autorów obserwuje się znacznie korzystniejsze dane: w pracy Ven- katesh i wsp. (2019) rozpoznanie histopatologiczne potwierdziło wynik BACC aż w 93,48% przypadków guzów łagodnych i 91,67%
nowotworów złośliwych ślinianki przyusznej [14]. W analizie przydatności BACC w diagnostyce przedoperacyjnej istotna jest także wielkość guza. Zgodność wyników histopatologicz- nych przed- i pooperacyjnych wzrasta wraz z rozmiarem guza i dla nowotworów < 2 cm wynosi ok. 40%, a dla zmiany patolo- gicznej 2–4 cm średnio szacuje się na poziomie 60% [15]. Roz- poznanie przedoperacyjne ma duże znaczenie przy planowaniu rozległości zabiegu. W przypadku nowotworów łagodnych fakt ten dotyczy głównie zdiagnozowania gruczolaka wielopostacio- wego. Z uwagi na możliwość występowania ognisk satelitarnych oraz wiążące się z tym ryzyko guzów nawrotowych, w planowa- niu zabiegu unika się zewnątrztorebkowego wyłuszczenia guza na rzecz szerszej resekcji miąższu [16, 17].
Na przestrzeni lat autorzy prezentowali odmienne propozycje kla- syfikacji operacji ślinianki przyusznej. Według różnych autorów, określenia „parotidektomia boczna”, „parotidektomia całkowita płata powierzchownego” czy „parotidektomia powierzchowna”
odnosiły się do resekcji tego samego obszaru gruczołu. Pojawiały się kolejne modyfikacje opisów zabiegów, uwzględniające dodat- kowo częściową parotidektomię płata głębokiego (Snow i wsp.
2001) [4] czy parotidektomię całkowitą z zachowaniem lub re- sekcją nerwu twarzowego (Tweedie i Jacobs 2009) [5]. Opisów zabiegu dokonywano na podstawie podziału gruczołu na płat po- wierzchowny i głęboki (w zależności od jego położenia względem nerwu twarzowego) lub trzy segmenty w płacie powierzchownym i głębokim (upper, middle, lower) [5, 18]. Bardzo często poszcze- gólni autorzy stosowali dostępne klasyfikacje według własnej mo- dyfikacji, a brak spójności utrudniał porozumienie i możliwość przeprowadzania wieloośrodkowych badań statystycznych. Ko- lejnym problemem okazał się brak dokładnego umiejscowienia guza w obrębie miąższu ślinianki w opisie zabiegu, a także brak ujednolicenia protokołów operacyjnych. W związku z tym, ce- lem doprecyzowania nomenklatury opisu zabiegu, a także lo- kalizacji zmiany nowotworowej, podjęto próbę stworzenia do- datkowej klasyfikacji operacji ślinianki przyusznej. Przejrzysty podział miąższu ślinianki przyusznej na pięć poziomów według klasyfikacji ESGS (I – boczny górny, II – boczny dolny, III – głę- boki dolny, IV – głęboki górny, V – dodatkowy) oraz ustalenie schematu nazewnictwa wydaje się praktyczną i pomocną meto- dą w ujednoliceniu nazewnictwa [6].
Zgodnie z dotychczasowo obowiązującą klasyfikacją (opartą na klasyfikacji Snow i wsp. oraz Tweedie i Jacobs), w materiale wła- snym najczęściej wykonywano zewnątrztorebkowe usunięcie guza (ECD) (36,55%) oraz parotidektomię boczną (34,54%). Według nowej klasyfikacji ESGS, najczęstszym zabiegiem były: ECD II (100% wszystkich ECD) i parotidektomia I, II (37,34% wszyst- kich parotidektomii) oraz parotidektomia II (28,49%). Podobne wyniki uzyskali Wierzbicka i wsp. (2016) – również najczęściej wykonywano zabiegi ECD II oraz parotidektomię II [7]. W ana- lizowanym materiale najczęstszymi guzami łagodnymi były: gru- czolak wielopostaciowy (42,17%) oraz guz Warthina (37,75%), co nie odbiegało od danych z piśmiennictwa [1].
WNIOSKI
Stworzenie nowej klasyfikacji ma na celu ujednolicenie, ale tak- że uproszczenie obowiązującej nomenklatury, redukując do- tychczasowe błędy w nazewnictwie. Określenie dokładnej lokalizacji i rozległości guza w obrębie ślinianki przyusznej uła- twia monitorowania chorych w okresie pooperacyjnym przez lekarzy laryngologów oraz innych specjalizacji. Dzięki jej za- stosowaniu możliwe są: sprawniejsza komunikacja naukowa, wymiana doświadczeń między różnymi ośrodkami oraz stan- daryzacja wykonywanych operacji czy kontrola procedur. Niejed- nokrotnie należy jednak uwzględnić opis pooperacyjnego bada- nia histopatologicznego celem ewentualnej reklasyfikacji rodzaju zabiegu w wybranych przypadkach.
tym samym tworzenie kolejnych podziałów. Autorzy modyfikacji zauważyli bowiem, że system ESGS nie uwzględnia sytuacji, w której usuwa się tylko część poziomu I i/lub II. Linię podzia- łu w przypadku poziomu I stanowiła gałąź skroniowa nerwu twarzowego (poziom IA – powyżej, IB – poniżej gałęzi nerwu).
Analogicznie podział poziomu II na A (powyżej) i B (poniżej) stanowiła gałąź szyjna [22]. Warto jednak zaznaczyć, że kolej- ne podziały, mimo że pozwalają na dokładniejsze umiejscowie- nie guza w gruczole, to mogą nadmiernie komplikować i przez to utrudniać przejrzystość rodzaju przeprowadzonego zabiegu operacyjnego, a należy podkreślić, że autorom nowej klasyfika- cji zależało na ułatwieniu i zunifikowaniu opisu celem jednolitej oceny rozległości i umiejscowienia łagodnych guzów gruczołów ślinowych.
PIŚMIENNICTWO
1. Szyfter W. (red.): Nowotwory w otorynolaryngologii. Wyd. 2., Termedia, Poznań 2015.
2. Kopacz A. (red.): Zarys chirurgii onkologicznej. Wyd. 1., AM Gdańsk, Gdańsk 2000.
3. El-Naggar A.K., Chan J.K.C., Takata T. et al.:,Grandis JRSlootweg PJ The fourth edition of the head and neck World Health Organization blue book:
editors' perspectives. Hum Pathol., 2017; 66: 10–12.
4. Snow G.B.: The surgical approaches to the treatment of parotid pleomorphic adenomas. W: Controversies in the management of salivary gland disease.
Oxford University Press, Red.: M. McGurk, A.G. Renehan, Oxford 2001: 58.
5. Tweedie D.J., Jacob A.: Surgery of the parotid gland: evolution of techni- ques, nomenclature and a revised classification system. Clin Otolaryngol., 2009; 34: 303–308.
6. Quer M., Guntinas-Lichius O., Marchal F. et al.: Classification of paroti- dectomies: a proposal of the European Salivary Gland Society. Eur Arch Otorhinolaryngol., 2016; 273(10): 3307–3312.
7. Wierzbicka M., Piwowarczyk K., Nogala H. et al.: Do we need a new clas- sification of parotid gland surgery? Otolaryngol Pol., 2016; 70(3): 9–14.
8. Croonenborghs T.M., Van Hevele J., Scheerlinck J. et al.: A multicentre retrospective clinicohistopathological review of 250 patients after paro- tidectomy. Int J Oral Maxillofac Surg., 2019, https://doi.org/10.1016/j.
ijom.2019.03.963
9. Bień S.: Standardy postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w lecze- niu nowotworów gruczołów ślinowych. Otorynolaryngol., 2003; 2(1): 1–7.
10. Gierek T., Majzel K., Jura-Szołtys E., Witkowska M.: Analiza histoklinicz- na 95 nowotworów złośliwych ślinianek przyusznych. Otolaryngol Pol., 2006; 60(3): 313–316.
11. Alphs H.H., Eisele D.W., Westra W.H.: The role of fine needle aspiration in the evaluation of parotid masses. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg., 2006; 14(2): 62–66.
12. Nouraei S.A., Hope K.L., Kelly C.G., McLean N.R., Soames J.V.: Carcino- ma ex benign pleomorphic adenoma of the parotid gland. Plast Reconstr Surg., 2005; 116(5): 1206–1213.
13. Olejniczak I., Kozłowski Z., Dąbrowska K., Łukomski M.: Tumors of the parotid gland – management and results of surgical treatment. Otolaryn- gol Pol., 2008; 62(4): 446–450.
14. Venkatesh S., Srinivas T., Hariprasad S.: Parotid gland tumors: 2-year pro- spective clinicopathological study. Ann Maxillofac Surg., 2019; 9(1): 103–109.
15. Altin F., Alimoglu Y., Acikalin R.M., Yasar H.: Is fine needle aspiration biopsy reliable in the diagnosis of parotid tumors? Comparison of preope- rative and postoperative results and the factors affecting accuracy. Braz J Otorhinolaryngol., 2019; 85(3): 275–281.
16. Stennert E., Guntinas-Lichius O., Klussmann J.P., Arnold G.: Histopatholo- gy of pleomorphic adenoma in the parotid gland: a prospective unselected series of 100 cases. Laryngoscope., 2001; 111(12): 2195–2200.
17. Zbären P., Stauffer E.: Pleomorphic adenoma of the parotid gland: histo- pathologic analysis of the capsular characteristics of 218 tumors. Head Neck., 2007; 29(8): 751–757.
18. Iizuka K., Ishikawa K.: Surgical techniques for benign parotid tumors: seg- mental resection vs extracapsular lumpectomy. Acta Otolaryngol Suppl., 1998; 537: 75–81.
19. Glas A.S., Vermey A., Hollema H. et al.: Surgical treatment of recurrent ple- omorphic adenoma of the parotid gland: a clinical analysis of 52 patients.
Head Neck., 2001; 23(4): 311–316.
20. Witt R.L.: The significance of the margin in parotid surgery for pleomor- phic adenoma. Laryngoscope., 2002; 112(12): 2141–2154.
21. Colella G., Cannavale R., Chiodini P.: Meta-analysis of surgical approaches to the treatment of parotid pleomorphic adenomas and recurrence rates.
J Craniomaxillofac Surg., 2015; 43(6): 738–745.
22. Wong W.K., Shetty S.: Classification of parotidectomy: a proposed modi- fication to the European Salivary Gland Society classification system. Eur Arch Otorhinolaryngol., 2017; 274(8): 3175–3181.
DOI:
Copyright:
Competing interests:
Corresponding author:
Cite this article as:
Word count: 2905 Tables: 3 Figures: 3 References: 22 10.5604/01.3001.0014.7889 Table of content: https://otolaryngologypl.com/issue/13862
Some right reserved: Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o.
The authors declare that they have no competing interests.
The content of the journal „Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons” is circulated on the basis of the Open Access which means free and limitless access to scientific data.
This material is available under the Creative Commons – Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0).
The full terms of this license are available on: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/legalcode dr n. med. Izabela Olejniczak; Klinika Otolaryngologii, Onkologii Głowy i Szyi Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Norberta Barlickiego w Łodzi; ul. Kopcińskiego 22, 90-153 Łódź, Polska;
e-mail: izabela.olejniczak@umed.lodz.pl
Olejniczak I., Leduchowska A., Kozlowski Z., Pietruszewska W.: Evaluation of benign tumors of large salivary glands according to the new classification of the European Salivary Glands Society; Otolaryngol Pol, 2021: 75 (4): 7-13
