Analgezja i sedacja w IT

(1)

Analgezja i sedacja w IT

Łukasz Sadowski

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CKD

(2)

Ból

„Ból jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i

emocjonalnym związanym z rzeczywistym lub

potencjalnie zagrażającym uszkodzeniem ciała albo

opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia.”

(3)

Rodzaje bólu

1) Kryterium czasu:

•  Ostry

•  Przewlekły

2) Źródło uszkodzenia:

  Receptorowy

  Neuropatyczny

  Psychogenny

(4)

Ocena nasilenia bólu

•  NRS (Numeric Rating Scale)

•  VAS (Visual Analogue Scale)

•  PIS (Pain Intensity Score)

•  BPS (Behavioural Pain Scale)

•  CPOT (Critical Pain Observational Tool)

•  ANI (Analgesia Nociception Index)

(5)

PIS – Pain Intensity Score

1 – brak bólu 2 – łagodny ból 3 – umiarkowany 4 – poważny ból

5 – bardzo poważny

6 – najsilniejszy możliwy ból

(6)

BPS – Behavioural Pain Scale

Opis Punktacja

Wyraz twarzy

Zrelaksowany

Częściowo napięty (np. obniża brwi) Zupełnie spięty (np. zaciska powieki)

Grymas bólu

1 2 3 4

Ruchy kończyn górnych

Brak ruchu Częściowe zgięcie

Całkowite zgięcie z zaciśnięciem palców Kończyny stale odwiedzione

1 2 3 4

Współpraca z respiratorem

Toleruje wentylację mechaniczną

Okresowo kaszle, poddaje się przez większość czasu Walczy z respiratorem

Nie kontroluje wentylacji

1 2 3 4

(7)

Critical Pain Observational Tool

Opis Wynik

Wyraz twarzy Nie widać napięcia mięśni twarzy

Marszczenie czoła, zaciskanie powiek, obniżanie brwi, uniesienie kąta ust j/w + silne zaciskanie powiek

0 1 2

Ruchy ciała

Zupełny bezruch

Powolne, ostrożne ruchy. Dotykanie bolesnego miejsca

Pociąga za rurkę intubacyjną, próbuje siadać, porusza kończynami, nie spełnia poleceń.

0 1 2

Napięcie mięśniowe

Nie stawia oporu podczas ruchów biernych Stawia opór podczas ruchów biernych

Silny opór podczas ruchów biernych uniemożliwiający ich zakończenie

0 1 2

Współpraca z respiratorem Wokalizacja

Bez aktywacji alarmów, łatwa wentylacja Alarmy wyłączają się samoczynnie

Asynchronia

Mówi normalnym tonem / nie wydaje dźwięków Wzdycha, jęczy

Płacze, szlocha

0 1 2 0 1 2

(8)

http://projects.hsl.wisc.edu/GME/PainManagement/

session2.2.html

(9)

Strategie analgosedacji

Opioid-first Analgesia-first

Opioid-based

Analgesia-based

(10)

Opioidy w OIT

Efekt przeciwbólowy Opioid Siła działania

Bardzo silny Sufentanyl 1000

Fentanyl 100-200

Remifentanyl 100-200

Alfentanyl 40-50

Umiarkowany Morfina 1

Nalbufina 0,5-0,8

Pentazocyna 0,3

Słaby Kodeina 0,2

Petydyna 0,1

Bardzo słaby Tramadol 0,05-0,07

(11)

Morfina

Dawka

ekiwalentna Początek

działania Aktywny

metabolit Dawkowanie

[wciv] Informacje dodatkowe

10mg 5 – 10min 3 – 4h M3G

M6G 2 – 30mg/h Uwalnia histaminę.

Kumuluje w ustroju przy niewydolności wątroby/nerek.

(12)

Fentanyl

Dawka

0,1mg 1 – 2min 2 – 4h – 0.7 – 10 µg/h Kumuluje w tk. tłuszczowej Kumuluje w niewydolności wątroby

(13)

Remifentanyl

Dawka

– 1 – 3min 3 – 10min – 1,5µg/kg + 0,5 – 15 µg/kg/h

Nie kumuluje niezależnie od niewydolności nerek/wątroby.

(14)

ytduytduyt

Klaus et al. Critical Care (2018) 22:267

(15)

Klaus et al. Critical Care (2018) 22:267

(16)

Adiuwanty w leczeniu bólu

Zalety:

•  Zmniejszenie łącznej dawki opioidów

•  Zmniejszenie częstości działań nieporządanych

•  Krótszy czas wentylacji mechanicznej

•  Krótszy pobyt w OIT

•  Lepsze rokowanie po wypisaniu z OIT

(17)

Adiuwanty w leczeniu bólu

Lek Droga

podania Dawka Zalecany wg. SCCM

Ketamina i.v. 0,1-0,5mg/kg +

0,05-0,4mg/kg/h +

Paracetamol i.v. 650mg q4h

1000mg q6h +

Nefopam i.v. 20mg +

Gabapentyna p.o. 100mg

300 – 1200mg q8h +

Pregabalina p.o. 150mg

150 – 600mg/dobę +

Metamizol i.v. 1000mg q8h

Ketonal i.v. 100mg q12h -

Lidokaina i.v. 1-3mg/kg -

(18)

Techniki regionalne w leczeniu bólu w OIT

•  ZOP

•  Blokada przykręgowa

•  Blokady przedziałowe

•  Ciągłe znieczulenia splotowe

(19)

Techniki przewodowe w leczeniu bólu w OIT

Zalety:

•  Zmniejszają zużycie opioidów

•  Przyspieszają rehabilitację

•  Zmniejszają uczucie bólu

•  Skracają czas leczenia w OIT/łączny czas hospitalizacji

•  Skracają czas wentylacji mechanicznej Ograniczenia:

•  Zawężone możliwości stosowania u chorych z koagulopatiami

•  Zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych LZM

(20)

ZOP w OIT

(21)

ZOP w OIT

Leki znieczulenia miejscowego:

Stężenie Przepływ Bupiwakaina 0,2 – 0,5% 4 – 6ml/godz.

Ropiwakaina 0,2 – 0,625% 5 – 8ml/godz.

Opioidy:

Stężenie

Fentanyl 5µg/ml

Sufentanyl 1µg/ml Morfina spinal 0,25mg/ml

(22)

Blokada przykręgowa

http://www.usra.ca/regional-anesthesia/specific-blocks/trunk/thoracicparavertebral.php

(23)

Blokady przedziałowe

•  W przedziale prostownika grzbietu

•  PECS I, PECS II, Serratus anterior plane block

•  TAP-Block

(24)

Blokada przedziału prostownika

grzbietu

(25)

SAPB – Serratus Anterior Plane Block

Miejsce punkcji: Wysokość Th5 pomiędzy linią pachową środkową a tylną

Depozycja leku: Pomiędzy mięśniami najszerszym grzbietu a zębatym przednim.

Zakres blokady: nn. międzyżebrowe Th3-9, n. piersiowy długi oraz nerw piersiowo-grzbietowy.

Wskazania:

•  analgezja do zabiegów w obrębie klatki piersiowej (VATS, drenaż jamy opłucnowej)

•  analgezja po urazach klatki piersiowej Leki:

20 – 25 ml LMZ (0,2 – 0,5% Ropiwakaina + Adrenalina 5 µg/ml)

http://anestezjologiaregionalna.pl

(26)

SAPB – Serratus Anterior Plane Block

(27)

TAP-Block

Miejsce punkcji: Linii pachowej środkowa; na wysokości pępka Depozycja leku: Przestrzeń mięśnia poprzecznego brzucha (tj.

pomiędzy mięśniem skośnym wewnętrznym a poprzecznym brzucha)

Zakres znieczulenia: Gałęzie przednie nn. rdzeniowych od Th10 do L1.

Leki: 15 – 30 ml LMZ (0,2% Ropiwakaina + Adrenalina 5 µg/ml)

(28)

TAP-Block

(29)

Analgezja multimodalna = skuteczniejsze leczenie

bólu

(30)

Ocena sedacji/nasilenia lęku

•  RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)

•  SAS (Sedation Agitation Scale)

(31)

Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)

Stan chorego Opis

+4 walczący gwałtowny, niebezpieczny dla personelu

+3 bardzo pobudzony szarpie, wyrywa rurki, cewniki, agresywny +2 pobudzony nieumyślne ruchy, walka z respiratorem

+1 niespokojny niepokój, lęk, bez agresji

0 czuwający i spokojny

-1 senny budzi się na stymulację głosową (otwarcie oczu > 10s) -2 lekka sedacja budzi się na stymulację głosową (otwarcie oczu < 10s) -3 umiarkowana sedacja poruszenie lub otwarcie oczu po stymulacji głosowej

-4 głęboka sedacja brak reakcji na głos, poruszenie otwarcie oczu na bodziec fizyczny -5 bez reakcji brak reakcji na bodziec głosowy i fizyczny

(32)

BZD vs. non-BZD

(33)

Propofol vs BZD

Wpływ na czas wentylacji mechanicznej:

(34)

Sedacja Propofolem vs Midazolamem

Lonardo, Mone, Nirula, et. Al..: Propofol vs. Beznzodiazepines in Ventillated ICU Patients

•  Zmniejsza śmiertelność w OIT

•  Zmniejsza śmiertelność ogółem

•  Nie wykazano różnic w częstości wykonywania tracheotomii i VAP.

(35)

Propofol vs Midazolam

(36)

Sedacja Propofolem vs Lorazepamem

•  zmniejsza śmiertelność w OIT

•  zmniejsza śmiertelność ogółem

•  wiąże się z mniejszą częstotliwością wykonywania tracheotomii

•  wiąże się z mniejszą częstością VAP

(37)

Propfol vs Lorazepam

(38)

Dexmedetomidyna vs midazolam

JAMA. 2009;301(5):489-499. doi:10.1001/jama.2009.56

•  Krótszy czas wentylacji mechanicznej

•  Mniejsze ryzyko wystąpienia delirium

•  Większe ryzyko wystąpienia bradykardii

(39)

„We suggest using either propofol or dexmedetomidine over

benzodiazepines for sedation in critically ill mechanically ventilated adults (conditional recommendation, low quality of evidence).”

SCCM: PADIS 2018

(40)

„Wake up and breathe"

(41)

SAT – Spontaneous awakening trial

„Ekran kontrolny”

•  Brak aktywnych drgawek

•  Bez cech zespołu abstynencyjnego

•  Brak pobudzenia

•  Pacjent nie jest pod wpływem leków zwiotczających

•  Brak cech ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 24h

•  Brak cech podwyższonego ICP

(42)

SAT – Spontaneous awakening trial

Czas obserwacji: 4 h (całkowite zatrzymanie wlewu środków sedujących).

Wynik testu – „pozytywny”

•  Chory otwiera oczy na polecenie/nie wykazuje żadnego z poniższych.

Wynik testu – „negatywny”

•  Utrzymujące się niepokój, lęk i ból

•  RR >35/min. przez okres >5min.

•  SpO2 <88% przez okres >5min.

•  Nowopowstałe zaburzenia rytmu serca

•  Min. dwie cechy zwiększonego wysiłku oddechowego (m.in.

Tachykardia, bradycardia, wyraźny wysiłek oddechowy, wykorzystanie dodatkowych mięśni oddechowych, patologiczny tor oddechowy i in.)

Przeprowadź SBT

Włącz sedację w POŁOWIE

dotychczasowej dawki

(43)

SBT – Spontaneous Breathing Trial

„Ekran kontrolny”

•  SpO2 ≥88% (FIO2 ≤50%)

•  PEEP ≤8 cm H₂O

•  Własny napęd oddechowy w ciągu ostatnich 5min.

•  Brak pobudzenia

•  Brak cech ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 24h

•  Brak istotnej podaży amin katecholowych

(dopamina\dobutamina ≥5 µg/kg/min., noradrenalina ≥2 µg/min., wazopresyna or milrinon)

•  Brak cech podwyższonego ICP

(44)

SBT – Spontaneous Breathing Trial

Przebieg testu:

Pacjent oddycha przez rurkę T z tlenoterapią bierną bądź w technice CPAP z PS <5cm H₂O (bez zmiany PEEP i FiO₂).

Wynik testu – „pozytywny”

•  Brak któregokolwiek z poniższych przez 2h

Wynik testu – „negatywny”

•  Częstość oddechów <8, >35 przez okres ≥ 5min.

•  SpO2 <88% przz okres ≥5 min.

•  Ostre zaburzenia świadomości

•  Nowopowstałe zaburzenia rytmu serca

•  Min. dwie cechy zwiększonego wysiłku oddechowego (m.in.

Tachykardia, bradycardia, wyraźny wysiłek oddechowy, wykorzystanie dodatkowych mięśni oddechowych, patologiczny tor oddechowy i in.)

Rozważ ekstubację

Powrót do pierwotnych

parametrów wentylacji

(45)

„Wake up and breathe”

(46)

eCASH

Early Comfort ^using Analgesia ^{with a}

minimum of Sedatives and a maximum of

Humanity

(47)

ABCDEF - bundle

A ssess, prevent and manage pain B oth SAT and SBT

C hoice of analgesia and sedation

D elirum: assess, prevent and manage E arly mobility and exercise

F amily engagement and empowerment

Analgezja i sedacja w IT