196 x 240 NUMER
DATA
53
Czerwiec 2013 Nr 2 (53) ISSN 1641-3350
15 lat
Uprzejmie przypominamy wszystkim członkom Pol- skiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych o obowiązku płacenia składek członkowskich.
Zarząd PSPE
SPIS TREŚCI
OD REDAKCJI ...4
Nadzór Nad zakażeNiami Informacja Głównego Inspektora Sanitarnego o dostępności diagnostyki laboratoryjnej oraz zasadach nadzoru epidemiologicznego nad zakażeniami KORONAWIRUSEM – Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) ... 5
Definicje i klasyfikacja przypadków zakażenia KORONAWIRUSEM – Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) (zwany wcześniej nowym koronawirusem (NCoV lub hCoV-EMC/2012) ... 6
Wytyczne WHO dla personelu medycznego w związku z potencjalną możliwo- ścią zawleczenia do Polski nowego koronawirusa MERS-CoV. Projekt Komitetu Bezpieczeństwa Zdrowia / Systemu Wczesnego Ostrzegania i Reagowania. Oświadczenie w sprawie Wytycznych dla Pracowników Opieki Zdrowotnej opiekujących się pacjentami cierpiącymi z powodu potwierdzonego lub możli- wego zakażenia wirusem MERS-CoV ... 7
Projekt Komitetu ds. Bezpieczeństwa Zdrowia / Systemu Wczesnego Ostrze- gania i Reagowania. Oświadczenie w sprawie Wytycznych dla Pracowników Opieki Zdrowotnej opiekujących się pacjentami cierpiącymi z powodu potwier- dzonego lub możliwego zakażenia wirusem A(H7N9) ... 8
Nowe, realne zagrożenie wirusem grypy H7N9 ... 10
Anaplazmoza i babeszjoza jako mało znane choroby przenoszone przez kleszcze ... 12
Wirus HIV w aspekcie ekspozycji i zakażeń szpitalnych ... 14
Prawidłowe usunięcie owłosienia kluczowym etapem w całym procesie właści- wego przygotowania skóry pacjenta do zabiegu... 15
Optymalna pielęgnacja miejsca wprowadzenia cewnika centralnego ... 16
Jakość powietrza w polu operacyjnym. Mobilny system laminarnego przepły- wu powietrza Toul ... 18
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii – wczoraj i dziś ... 24
Skuteczne zabezpieczenie miejsca wkłucia w świetle profilaktyki zakażeń ... 27
Technika wykonania próby tuberkulinowej Mantoux a wiarygodność wyniku ... 30
Czysta oszczędność ... 34
SpOtKAnIA REgIOnAlnE II miejsce dla Pielęgniarek Epidemiologicznych Dolnośląskiego Centrum Onko- logii w ogólnopolskim konkursie edukacyjnym Czyste ręce „Plus dla Ciebie” ... 36
Lepiej zapobiegać niż leczyć – Akademia Profilaktyki Zakażeń ... 38
II Zachodniopomorska Konferencja Zespołów i Komitetów Kontroli Zakażeń – Szczecin ... 38
II Ogólnopolska Konferencja 3M, Bezpieczny szpital. Bezpieczny pacjent ... 39
Spotkanie Pielęgniarek Epidemiologicznych Ziemi Śląskiej ... 41
Pyszne lato
Pyszne lato, paw olbrzymi, stojący za parku kratą,
roztoczywszy wachlarz ogona, który się czernią i fioletem dymi, spogląda wkoło oczyma płowymi, wzruszając złotą i błękitną rzęsą.
I z błyszczącego łona wydaje krzepkie krzyki,
aż drży łopuchów zieleniste mięso, trzęsą się wielkie serca rumbarbaru i jaskry, które wywracają płatki z miłości skwaru,
i rozśpiewane, więdnące storczyki.
O, siądź na moim oknie, przecudowne lato,
niech wtulę mocno głowę w twoje ciepłe pióra korzennej woni, na wietrze drżące — niech żółte słońce
gorącą ręką oczy mi przesłoni, niech się z rozkoszy
ma dusza wygina
jak poskręcany wąs dzikiego wina.
Maria Pawlikowska-Jasnorzewska
zaPraSzamY dO WSPóŁPraCY!
Prześlij do nas swój tekst i podziel się swoimi doświadczeniami.
Maszynopis w formie elektronicznej w formacie WORD (wersja 6 lub nowsza) można przesłać pocztą elektroniczną na adres: dczechowska@op.pl lub pspe@onet.pl
lub na innym nośniku elektronicznym (dyskietka, płyta CD) na adres redakcji:
Redakcja Pielęgniarki Epidemiologicznej, ul. Medyków 26, 40-752 Katowice
Objętość tekstu nie powinna przekraczać 10 stron standardowego maszynopisu. Prosimy o podanie najważniejszych informacji o autorze: nazwisko i imię, miejsce pracy, dokładny adres, numer telefonu i e-mail.
W tekście należy stosować polską typografię, właściwą symbolikę, prawidłowy zapis liczb i jednostek. Wzory matematyczne zapisywać za pomocą narzędzi dostępnych w pakiecie biurowym.
Pozycje piśmiennictwa należy umieszczać zgodnie z kolejnością ich cytowania w tekście, zapisywać je za pomocą numerów w nawiasach kwadrato- wych. Dołączone rysunki i zdjęcia przygotowane w formie elektronicznej powinny być zapisane w jednym z wymienionych formatów: cdr, tif, jpg, lub eps. Natomiast fotografie przesłane do nas drogą elektroniczną powinny posiadać rozdzielczość 300 dpi oraz rozszerzenie tif lub jpg.
Mile widziane będą fraszki, dowcipy, anegdoty i powiedzonka związane z pracą pielęgniarki epidemiologicznej. Nie przyjmujemy do publikacji tekstów anonimowych oraz tekstów przekazywanych telefonicznie. Redakcja nie zwraca materiałów nie zamówionych oraz zastrzega sobie prawo do popra- wek stylistyczno-językowych, skrótów oraz zmian tytułów w publikowanych tekstach.
Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń, reklam i tekstów sponsorowanych.
Wydawca:
Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych
ul. Medyków 26 40-752 Katowice redaktor Naczelny:
mgr Dorota Czechowska e-mail: dczechowska@interia.pl kom. 667-676-422
zespół redakcyjny:
mgr Dorota Czechowska mgr Mirosława Malara dr n. med. Beata Ochocka spec. Rita Pawletko rada Naukowa:
dr n. med. Dorota Gregorowicz-Warpas dr n. med. Anna Szczypta
dr n. med. Mariusz Czechowski dr n. przyr. Grzegorz Ziółkowski adres redakcji:
ul. Medyków 26 40-752 Katowice konto bankowe:
BANK POLSKA KASA OPIEKI S.A.
I Oddział w Katowicach ul. Chorzowska 1 40-121 Katowice
47 1240 1330 1111 0010 1495 6109 zarząd PSPe:
Prezes – mgr Mirosława Malara Z-ca Prezesa – mgr Małgorzata Sobania Członkowie zarządu:
spec. Rita Pawletko mgr Edyta Synowiec mgr Katarzyna Konrad adres zarządu PSPe:
ul. Medyków 26 40-752 Katowice e-mail: pspe@onet.pl www.pspe.pl Nakład:
1000 egzemplarzy
Dla członków PSPE bezpłatny.
Zdjęcie na okładce ze zbiorów PSPE
Drogie Koleżanki i Koledzy
W imieniu Zarządu Polskiego Stowarzyszenia Pielęgnia- rek Epidemiologicznych oraz własnym, pragnę serdecz- nie podziękować wszystkim Uczestnikom XVI Zjazdu za obecność i miłą atmosferę.
Pomimo, że każda chwila radości trwa niezmiernie krót- ko, zawsze zostawia za sobą trwałe wspomnienie...
XVI Zjazd stał się już historią, ale mamy nadzieję, iż miniony i przechodzący do naszej bogatej historii Zjazd dał nam wszystkim poczucie spełnienia i satysfakcji zawo- dowej, a wieczorne spotkania podczas kolacji pozwoliły zapomnieć na chwilę o codziennych troskach. Wspólnie spędzony czas umacnia naszą przyjaźń i współpracę na rzecz prewencji zakażeń i bezpieczeństwa naszych pa- cjentów.
Wszystkim Sponsorom dziękuję za wsparcie, za ogrom- ne zaangażowanie i współuczestniczenie w tym wielkim przedsięwzięciu.
Życzę wszystkim satysfakcji i zadowolenia z codziennej pracy oraz życiowych sukcesów.
Czas szybko mija...
Do zobaczenia za rok na XVII Zjeździe Polskiego Sto- warzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych!
Z pozdrowieniami
W imieniu Zarządu Prezes Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych
Mirosława Malara
Sytuacja epidemiologiczna
W związku z pojawiającymi się od czerwca 2012 r., głównie na obszarze Królestwa Arabii Sau- dyjskiej oraz innych krajów Pół- wyspu Arabskiego, przypadkami zakażeń koronawirusem MER- S-CoV (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus), wystę- puje ryzyko zawleczenia zakaże- nia do kraju.Zgodnie z danymi WHO do 23 maja 2013 r. odnotowano łącznie 44 przypadki zakażenia MERS- CoV, w tym 22 przypadki śmier- telne. Aktualne informacje o licz- bie przypadków są dostępne na stronie WHO. Większość zacho- rowań odnotowano u osób pocho- dzących z Półwyspu Arabskiego, natomiast w Europie (Wielkiej Brytanii i Francji) stwierdzono do- tąd łącznie trzy przypadki zakażeń wtórnych MERS-CoV (secondary cases) wśród osób stykających się z chorymi, którzy przebywali na Bliskim Wschodzie.
Transmisję wirusa obserwowano wśród członków rodzin osób cho- rych i wśród pracowników służby zdrowia opiekujących się chorymi.
Jednakże nieznany jest dokład- ny sposób zakażenia oraz nie ma żadnych dowodów na utrwaloną transmisję wirusa na ludzi, którzy nie stykali się bezpośrednio z cho- rymi. Dokładny rezerwuar i droga szerzenia się tego wirusa nie zosta- ły jak dotąd poznane.
Obraz kliniczny
U wszystkich potwierdzonych przypadków zakażenia MERS-
informacja Głównego inspektora Sanitarnego
o dostępności diagnostyki laboratoryjnej oraz zasadach nadzoru epidemiologicznego
nad zakażeniami
kOrONaWirUSem – middle east respiratory Syndrome Coronavirus (merS-CoV)
CoV stwierdzono infekcję odde- chową. Większość miała ostrą niewydolność oddechową i wy- magała hospitalizacji. Informacje dotyczące kwalifikowania podej- rzanych przypadków na potrzeby nadzoru epidemiologicznego za- wiera dokument Definicje i kla- syfikacją przypadków (w załą- czeniu).
Według ECDC na terenie Unii Europejskiej w najbliższej przy- szłości można spodziewać się kolejnych przypadków potwier- dzonych zakażeń MERS-CoV.
Dlatego ECDC oraz WHO zale- cają, aby pracownicy opieki me- dycznej byli wyczuleni na moż- liwość wystąpienia przypadków podejrzanych o zakażenie.
Pod poniższym linkiem znajdą Państwo tymczasowe wytyczne WHO dotyczące prewencji i po- stępowania podczas opieki nad przypadkami podejrzanymi i po- twierdzonymi:
http://www.who.int/csr/disease/
coronavirus_infections/IPCnCo- Vguidance_06May13.pdf.
Dostępności diagnostyki laboratoryjnej
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH) na zlecenie Ministra Zdrowia, oferuje możli- wość wykonania diagnostycznych badań laboratoryjnych dla po- twierdzenia podejrzeń zakażenia MERS-CoV.
Badania osób spełniających kryteria przypadku prawdopo- dobnego zakażenia MERS-CoV
prowadzone dla potrzeb nadzoru sanitarnego wykonywane są nie- odpłatnie przez NIZP-PZH, ze środków będących w dyspozycji Ministra Zdrowia w ramach umo- wy z NIZP-PZH.
Pobieranie materiału
Materiał do badania powinien być pobierany od wszystkich osób zakwalifikowanych jako przypa- dek prawdopodobny, a od osób objętych dochodzeniem według decyzji lekarza.
Informacje dotyczące pobiera- nia oraz przekazywania materiału do badań znajdują się na stronie internetowej NIZP-PZH:
http://www.pzh.gov.pl/page/in- dex.php?id=49&tx_ttnews[tt_
news]=218&tx_ttnews[backPi- d]=3&cHash=9b8461a9fe.
Zgłaszanie przypadków do państwowej inspekcji sanitarnej
Do Powiatowej Stacji Sani- tarno-Epidemiologicznej (PSSE) należy przesyłać zgłoszenia przy- padków i podejrzeń przypadków zachorowań, zgodnie z obowiązu- jącymi Definicjami i klasyfikacją przypadków (w załączeniu):
– przypadki spełniające kryteria przypadku potwierdzonego, – przypadki spełniające kryteria
przypadku prawdopodobnego, – przypadki spełniające kryteria
„Pacjenta objętego dochodze- niem”.
Zgłoszenia do PSSE mogą być dokonywane na standardowym druku zgłoszenia choroby zakaź- nej.
Dnia 6 czerwca 2013 ukazało się Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie bez- pieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu prac związanych z narażeniem na zranienia ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowot- nych. Pełny tekst rozporządzenia dostępny jest na stronie Ministerstwa Zdrowia:
www.mz.gov.pl
Pacjent objęty dochodzeniem – osoba spełniająca poniższe kryteria:
– osoba z ostrą infekcją dróg oddechowych przebiegającą z gorączką (≥ 38 ºC) i kaszlem
ORAZ z podejrzeniem choroby śródmiąższowej płuc (np. zapalenie płuc lub zespół ostrej niewydolności oddechowej na podstawie objawów klinicznych lub w obrazie radiologicznym)
ORAZ wymagająca przyjęcia do szpitala
ORAZ jeżeli nie potwierdzono innego czynnika etiologicznego ORAZ co najmniej jedno z poniższych kryteriów:
– przypadek jest częścią klastra dwóch lub więcej zachorowań, które wystąpiły w odstępie nie większym niż 10 dni licząc od początku objawów, niezależnie od miejsca zamieszkania i historii podróży,
– pracownik opieki medycznej, zajmujący się pacjentami z ostrymi zakażeniami układu oddecho- wego, w szczególności wymagającymi intensywnej opieki medycznej, niezależnie od miejsca zamieszkania i historii podróży,
– osoba, która w okresie 10 dni przed wystąpieniem pierwszych objawów przebywała na Półwyspie Arabskim lub krajach ościennych gdzie wg ostatnich doniesień WHO wystąpiły przypadki zakażenia MERS-CoV (zwanego wcześniej NCoV lub hCoV-EMC/2012),
LUB– osoba z ostrą chorobą układu oddechowego, niezależnie od jej przebiegu, która w okresie 10 dni przed po- czątkiem objawów miała bliski kontakt z przypadkiem potwierdzonym lub prawdopodobnym podczas gdy wspomniany przypadek miał objawy kliniczne.
Przypadek prawdopodobny
– osoba z radiologicznym lub histopatologicznym potwierdzeniem choroby płuc (np. śródmiąższowego zapa- lenia płuc) lub zespół ostrej niewydolności oddechowej; bez potwierdzenia laboratoryjnego
ORAZ która miała bliski kontakt z przypadkiem potwierdzonym laboratoryjnie
ORAZ przyczyna choroby nie została wcześniej określona jako spowodowana innym czynnikiem etiologicznym.
Przypadek potwierdzony
– osoba z laboratoryjnym potwierdzeniem zakażenia MERS-CoV (zwanego wcześniej NCoV lub hCoV-EMC/2012).
definicje i klasyfikacja przypadków
zakażenia kOrONaWirUSem – middle east respiratory Syndrome Coronavirus (merS-CoV)
(zwany wcześniej nowym koronawirusem (NCoV lub hCoV-emC/2012)
Zapraszamy wszystkich do odwiedzenia strony poświęconej akcji „STOP Zakłuciom”.
www.stop-zakluciom.pl
Począwszy od dnia 12 czerw- ca 2013 r., wszystkie odnotowane przypadki zachorowania na nowy koronawirus o nazwie Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) wiążą się z przeniesie- niem się wirusa na Bliskim Wscho- dzie. Informacje na temat miejsca zakażenia pierwotnego oraz sposobu rozprzestrzeniania się wirusa na do- tkniętym nim obszarze praktycznie nie występują. Niemniej jednak, ist- nieją mocne dowody potwierdzają- ce ograniczony zakres przenoszenia się koronawirusa z człowieka na człowieka oraz przenoszenia się na skutek podjęcia określonych proce- dur medycznych w UE, Jordanii i na Półwyspie Arabskim. Przewiduje się, że w UE nadal odnotowywane będą pewne przypadki tego koronawiru- sa w UE w wyniku: przenoszenia pacjentów zakażonych MERS-CoV na tereny UE do oddziałów opieki wyspecjalizowanej ze względów medycznych; pacjentów, którzy ule- gli zakażeniu się podczas wizyty na dotkniętym terenie i przebywających w UE; oraz pacjentów narażonych na i zakażonych MERS-CoV w wyniku styczności z potwierdzonymi przy- padkami zakażenia w UE (zakażenie wtórne w UE).
Wytyczne dotyczące kontrolowania zakażenia
W niniejszym dokumencie zawar- to omówienie zalecanych środków technicznych, które należy podjąć w celu ograniczenia ryzyka przeno- szenia się MERS-CoV w placów- kach opieki zdrowotnej i laborato-
Wytyczne WHO dla personelu medycznego
w związku z potencjalną możliwością zawleczenia do Polski nowego koronawirusa MERS-CoV
Projekt komitetu Bezpieczeństwa zdrowia / Systemu Wczesnego
Ostrzegania i reagowania
Oświadczenie w sprawie Wytycznych dla Pracowników Opieki zdrowotnej opiekujących się pacjentami cierpiącymi z powodu
potwierdzonego lub możliwego zakażenia wirusem merS-CoV (tłumaczenie)
14 czerwca 2013 r.
riach w UE, które powinny zostać rozważone przez krajowe punkty kontaktowe. Dokument opiera się na sformułowanych przez WHO i inne podmioty wytycznych doraźnych, ale w pewnych przypadkach uwzględ- nia podjęcie dodatkowych środków ostrożności związanych z obecnie utrzymującą się niepewnością co do rzeczywistego ryzyka rozprzestrze- niania się wirusa. Najwyższe ryzy- ko rozprzestrzenienia się zakażenia w placówkach medycznych pojawia się w przypadku nieobecności stan- dardowych środków ostrożności, niewprowadzenia podstawowych procedur i środków nadzoru zakażeń układu oddechowego, a także przed potwierdzeniem zakażenia MERS- CoV. Wytyczne obejmują:
– Standardowe środki ostrożno- ści w przypadku wszystkich pa- cjentów (mycie rąk i stosowanie środków ochrony osobistej w celu uniknięcia bezpośredniego kon- taktu z krwią pacjenta, uszkodzoną skórą, płynami ustrojowymi i wy- dzielinami, w tym wydzielinami z układu oddechowego);
– Osoby, które w ciągu ostatnich 14 dni przebywały na terenach wy- mienionych powyżej – lub, które w ciągu ostatnich 14 dni miały styczność z taką osobą – oraz, któ- re trafiły do placówki opieki zdro- wotnej z infekcją układu oddecho- wego o ostrym przebiegu (ARI) należy odseparować od innych pacjentów oczekujących w pocze- kalniach i hospitalizowanych. Oso- by te oraz wszystkie osoby, które miały z nimi styczność, w tym od-
wiedzający i pracownicy placówki opieki zdrowotnej, powinny nosić jednorazowe maski chirurgiczne lub maski stosowane przy wyko- nywaniu zabiegów medycznych;
– Świadczeniodawcy usług me- dycznych powinni aktywnie i niezwłocznie ustalić czy pacjent z ARI wykazuje objawy zgodne z MERS-CoV i podjąć stosow- ne procedury diagnostyczne oraz środki kontroli zakażeń;
– Pacjentów, u których stwierdzono prawdopodobne i potwierdzone przypadki zakażenia wymagające hospitalizacji, należy, o ile to możli- we, niezwłocznie umieścić w izolat- kach, w których panuje podciśnienie powietrza względem otoczenia.
Jeśli nie jest to możliwe, należy skorzystać z izolatki wyposażonej w instalacje sanitarne. Nie należy korzystać z sal z nadciśnieniem po- wietrza względem otoczenia;
– Personel medyczny opiekujący się osobami, co do których wymaga- ne jest przeprowadzenie analiz (PRI) w kierunku występowania MERS-CoV oraz przypadkami potwierdzonymi powinien:
– stosować odzież ochronną uży- waną w przypadku patogenów rozprzestrzeniających się drogą kropelkową (dobrze dopasowa- ne maski FFP2 lub FFP3, far- tuch, rękawiczki);
– prowadzić samokontrolę pod kątem występowania objawów;
– Należy zapoznać się z doraźnymi wytycznymi WHO dotyczącymi zapobiegania zakażeniom i kontro- li zakażeń w okresie przebywania
w placówkach opieki zdrowotnej pacjentów wykazujących objawy prawdopodobnego lub potwierdzo- nego zakażenia nowym koronawi- rusem (nCoV) (z 6 maja 2013 r.) w celu uzyskania szczegółowych informacji dotyczących innych aspektów kontroli zakażenia.
Są one dostępne na stronie:
http://www.who.int/csr/disease/co- ronavirus_infections/IPCnCoVgu- idance_06May13;
– Należy prowadzić spis wszystkich członków personelu medycznego opiekujących się potwierdzonymi przypadkami zakażenia MERS- CoV, a narażeni pracownicy per- sonelu medycznego powinni po- zostać czujni pod kątem wszelkich objawów dot. układu oddechowe- go przez 14 dni od ostatniej stycz- ności z potwierdzonymi przypad- kami zakażenia MERS-CoV oraz przeprowadzić testy, a następnie poddać się izolacji w razie pogor- szenia stanu zdrowia;
– Należy przedsięwziąć szczegól- ne środki ochrony w przypadku wykonywania procedur medycz- nych, w szczególności takich, jak:
intubacja dotchawicza, płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe, inne procedury diagnostyczne dróg oddechowych i wentylacja me-
chaniczna. Liczbę osób wykonu- jących te procedury należy ogra- niczyć do minimum, a wszystkie osoby wykonujące te procedury powinny nosić:
– odpowiednio dopasowaną ma- skę klasy FFP3,
– dobrze przylegające środki ochrony okolicy oczu,
– rękawiczki oraz nieprzepusz- czalne fartuchy ochronne z dłu- gim rękawem;
– Wszystkie próbki pobrane do ana- liz laboratoryjnych należy uznać za potencjalnie zakaźne, a człon- kowie personelu medycznego, któ- rzy pobierają lub przewożą próbki kliniczne powinni rygorystycznie przestrzegać standardowych środ- ków ostrożności, aby do minimum ograniczyć możliwość narażenia na patogeny. Sporządzony przez WHO dokument pod tytułem „Memo- randum dotyczące standardowych środków ostrożności stosowanych w placówkach opieki zdrowotnej”
jest dostępny na stronie: http://
www.who.int/csr/resources/publi- cations/EPR_AM2_E7.pdf;
– Laboratoria powinny stosować wytyczne zawarte w poniższych dwóch dokumentach:
– Europejski Komitet Normaliza- cyjny: CWA15793 Zarządzanie
bioryzykiem laboratoryjnym, 2011 r., dostępny na stronie:
http://www.cen.eu/CEN/sec- tors/technicalcommitteeswork- shops/workshops/Pages/ws31.
aspx; oraz
– Światowa Organizacja Zdro- wia: Nowy koronawirus: Za- lecenia doraźne dotyczące zarządzania bioryzykiem la- boratoryjnym z dnia 19 lutego 2013 r., dostępny na stronie:
http://www.who.int/csr/disease/
coronavirs_infections/Novel- Coronavirus_InterimRecomme ndationsLaboratoryBiorisk_19 0213/en/index:html;
– Okres zaraźliwości pacjentów za- rażonych MERS-CoV jest niezna- ny. Pacjenci w stanie krytycznym mogą rozprzestrzeniać wirusa przez bardzo długi okres. Testy na wykrywanie wirusa powinny pomóc w podjęciu decyzji doty- czącej terminu zaprzestania sto- sowania dodatkowych środków ostrożności w odniesieniu do pa- cjentów hospitalizowanych.
Komitet Bezpieczeństwa Zdrowia będzie systematycznie prowadził ocenę dowodów i sytuacji oraz na jej podstawie dokona aktualizacji po- wyższego oświadczenia.
Wszystkie do tej pory zgłoszone przypadki zachorowania na grypę A(H7N9) wystąpiły w gęsto za- ludnionych, wschodnich regionach Chin*. Istnieją mocne przesłanki, że rezerwuarem wirusa jest dzi-
Projekt Komitetu ds. Bezpieczeństwa Zdrowia / Systemu Wczesnego Ostrzegania i Reagowania
Oświadczenie w sprawie Wytycznych dla Pracowników Opieki zdrowotnej opiekujących się pacjentami cierpiącymi z powodu potwierdzonego lub możliwego
zakażenia wirusem a(H7N9)
(tłumaczenie)
14 czerwca 2013 r.
kie ptactwo i drób oraz że główny sposób przenoszenia jest natury odzwierzęcej. Przenoszenie wirusa między ludźmi prawdopodobnie miało miejsce w Chinach w kil- ku odizolowanych przypadkach,
jednak na dzień 7 czerwca 2013 r.
nie udokumentowano przenoszenia ciągłego lub związanego z udzie- leniem świadczeń zdrowotnych.
Wydostanie się przypadku z Chin kontynentalnych miało miejsce tyl-
* Aktualizacje geograficznego położenia zachorowań wśród ludzi są dostępne na stronie internetowej: http://www.
who.int/influenza/human_animal_interface/influenza_h7n9/Data_Reports/en/index.html
ko raz u pacjenta, który zgłosił się w zakładzie opieki zdrowotnej na Tajwanie po pobycie na kontynen- cie. Liczba nowych przypadków zachorowania na grypę A(H7N9) drastycznie spadła po wprowadze- niu środków kontroli, w tym za- mknięciu targów żywego drobiu w Chinach. Jednakże, nie można wykluczyć ponownego wystąpienia przenoszenia po otwarciu targów na nowo lub po rozpoczęciu sezo- nu grypowego, a ryzyko pojawie- nia się w kraju niewielkiej liczby przypadków wystąpienia A(H7N9) u człowieka jest wciąż obecne.
Wytyczne dotyczące kontrolowania zakażenia
W niniejszym dokumencie za- warto omówienie zalecanych środ- ków technicznych mających na celu ograniczenie ryzyka przenoszenia się A(H7N9) w placówkach opieki zdrowotnej i laboratoriach w UE, które powinny zostać rozważone przez krajowe punkty kontaktowe.
Ryzyko przenoszenia się wirusa A(H7N9) wciąż pozostaje niezna- ne, lecz bieżące dane wskazują na wysoką zapadalność i śmiertelność w przypadku zakażenia. Najwyż- sze ryzyko rozprzestrzenienia się zakażenia w placówkach medycz- nych pojawia się w przypadku nie- obecności standardowych środków ostrożności, niewprowadzenia pod- stawowych procedur i środków nad- zoru zakażeń układu oddechowego, a także zanim zakażenia wirusami MERS-CoV i A(H7N9) zostały po- twierdzone. Wytyczne obejmują:
– Standardowe środki ostrożności w przypadku wszystkich pa- cjentów (mycie rąk i stosowa- nie środków ochrony osobistej w celu uniknięcia bezpośred- niego kontaktu z krwią pacjen- ta, uszkodzoną skórą, płynami ustrojowymi i wydzielinami, w tym wydzielinami z układu oddechowego);
– Osoby, które w ciągu ostatnich 10 dni przebywały w Chinach –
lub, które w ciągu ostatnich 10 dni miały styczność z taką osobą – oraz, które trafiły do placów- ki opieki zdrowotnej z infekcją układu oddechowego o ostrym przebiegu (ARI) należy odse- parować od innych pacjentów oczekujących w poczekalniach i hospitalizowanych. Osoby te powinny nosić maski chirur- giczne służące jako filtr powie- trza wydychanego. Pracownicy placówki opieki zdrowotnej po- winni nosić jednorazowe respi- ratory odpowiadające maskom filtrującym klasy FFP1 lub wyż- szej zgodne z certyfikatem WE;
– Świadczeniodawcy usług me- dycznych powinni aktywnie i niezwłocznie ustalić czy pa- cjent z ARI wykazuje objawy zgodne z grypą A(H7N9) i pod- jąć stosowne procedury diagno- styczne oraz środki kontroli za- każeń;
– Pacjentów, u których stwierdzo- no prawdopodobne lub potwier- dzone przypadki zakażenia wy- magające hospitalizacji, należy, o ile to możliwe, niezwłocznie umieścić w izolatkach, w któ- rych panuje podciśnienie powie- trza względem otoczenia. Jeśli nie jest to możliwe, należy sko- rzystać z należycie wentylowa- nej izolatki wyposażonej w in- stalacje sanitarne. Nie należy korzystać z sal z nadciśnieniem powietrza względem otoczenia.
– Personel medyczny opiekujący się osobami, co do których wy- magane jest przeprowadzenie analiz (PRI) w kierunku wystę- powania A(H7N9) oraz przy- padkami potwierdzonymi powi- nien:
– stosować odzież ochronną używaną w przypadku pato- genów rozprzestrzeniających się drogą kropelkową – maski FFP2 lub FFP3 z kontrolo- wanym uszczelnieniem (test dopasowania), fartuch i ręka- wiczki;
– prowadzić samokontrolę pod kątem występowania obja- – w razie opieki nad pacjentem wów,
z A(H7N9) bez zabezpiecze- nia: profilaktyka z wykorzy- staniem inhibitorów neurami- nidazy (NAI) przez 10 dni od ostatniego kontaktu;
– Należy prowadzić spis wszyst- kich członków personelu me- dycznego opiekujących się potwierdzonymi przypadkami zakażenia A(H7N9), a narażeni pracownicy personelu medycz- nego powinni pozostać czujni pod kątem wszelkich objawów dot. układu oddechowego przez 10 dni od ostatniej styczności z potwierdzonymi przypadkami zakażenia A(H7N9) oraz prze- prowadzić testy, a następnie poddać się izolacji w razie po- gorszenia stanu zdrowia;
– Należy przedsięwziąć szczegól- ne środki ochrony w przypad- ku wykonywania zabiegów medycznych, w szczególności takich, jak: intubacja dotcha- wicza, płukanie oskrzelowo- pęcherzykowe, inne procedury diagnostyczne dróg oddecho- wych i wentylacja mechanicz- na. Liczbę osób wykonujących te zabiegi należy ograniczyć do minimum, a wszystkie osoby wykonujące te zabiegi powinny nosić:
– maskę klasy FFP3 z kontrolo- wanym uszczelnieniem (test dopasowania),
– dobrze przylegające środki ochrony okolicy oczu,
– rękawiczki oraz nieprzepusz- czalne fartuchy ochronne z długim rękawem;
– Wszystkie próbki pobrane do analiz laboratoryjnych należy uznać za potencjalnie zakaźne, a członkowie personelu me- dycznego, którzy pobierają lub przewożą próbki kliniczne po- winni rygorystycznie przestrze- gać standardowych środków
Otóż w Chinach w okresie luty – kwiecień rozwinęła się wśród lu- dzi epidemia grypy spowodowana wirusem H7N9 – dotychczas nie notowano zachorowań na ten typ grypy u ludzi!!!
Nowe, realne zagrożenie wirusem grypy H7N9
mgr Krzysztof Piotr Kacperski, Centrum Onkologii w Warszawie lek. Waldemar Ferschke, Medi-Sept sp. z o.o.
Słowa kluczowe: Grypa, ptasi wirus H7N9, reasortacja, transmisja.
To doniesienie jest dowodem na to, jak szybko nasza wiedza na temat epidemiologii grypy może stać się nieak- tualna. W numerze Pielęgniarki Epidemiologicznej z marca 2013 roku pisaliśmy na temat profilaktyki grypy, w międzyczasie okazało się, że przełamanie bariery gatunkowej wirusa może nastąpić w każdej chwili.
Rys. 1. Analiza sekwencji nukleotydów w poszczególnych genach wykazała, że wszystkie geny pochodzą od trzech ptasich wirusów. Kolorowe zygzaki w kołach oznaczają fragmenty RNA. Wirusy grypy A pochodzące od różnych gospodarzy (od kaczek – ZJ12 A/duck/Zhejiang/12/2011, od dzikich ptaków – KO14 A/wild bird/
Korea/A14/2011, od zięby BJ16 oznaczony jako A/brambling/Beijing/16/2012) zaka- ziły nieznanego gospodarza. W komórkach tego gospodarza mógł powstać wirus zdolny do zakażenia człowieka o fenotypie H7N9 oznaczony jako A/Anhui/1/2013 (H7N9). Autorzy dopuszczają istnienie gospodarza pośredniego. Tego rodzaju schemat był możliwy do opracowania, ponieważ wcześniej izolowano wyjściowe wirusy ptasie [1].
Początkowo nowego wirusa wy- kryto u trzech hospitalizowanych (dwóch z Szanghaju i jeden z An- hui) z powodu ciężkiej choroby dolnych dróg oddechowych, o nie- znanej przyczynie [1].
Analiza genetyczna trzech izo- latów wykazała ich identyczność.
Wszystkie trzy osoby zmarły, ko- lejno 4, 10 marca i 9 kwietnia, po burzliwym i ostrym przebiegu cho- roby.
ostrożności, aby do minimum ograniczyć możliwość narażenia na patogeny. Sporządzony przez WHO dokument pod tytułem
„Memorandum dotyczące stan- dardowych środków ostrożno- ści stosowanych w placówkach opieki zdrowotnej” jest dostęp- ny na stronie: http://www.who.
int/csr/resources/publications/
EPR_AM2_E7.pdf;
– Laboratoria prowadzące badania na próbkach A(H7N9) powinny stosować wytyczne WHO zawar- te w publikacji „Zarządzanie bio- ryzykiem laboratoryjnym w labo- ratoriach prowadzących badania nad próbkami pobranymi od ludzi
podejrzanymi lub potwierdzony- mi pod względem występowania ptasiej grypy A(H7N9) wywołu- jącej chorobę ludzką” dostępnej na stronie internetowej: http://
www.who.int/influenza/human_
animal_interface/influenza_h7n9/
InterimRecLaboratoryBioriskMa nagementH7N9_10May13.pdf.
Rys. 2. Miejsca potwierdzonych przypadków zakażenia człowieka (n=126) wi- rusem ptasiej grypy H7N9 oraz zgonów (n=26) w Chinach w okresie 19 lutego – 29 marca 2013 roku [2].
Badacze zaproponowali mecha- nizm powstania nowego reasortan- ta o ptasim pochodzeniu (rys. 1) [1].Zachorowań na grypę spowodo- waną nowym wirusem przybywało w mieście wydzielonym Szanghaj i sąsiednich prowincjach Zhejiang i Jiangsu [2,4]. Większość chorych miała kontakt z ptakami hodowla- nymi i dzikimi lecz w dwóch ro- dzinach nie stwierdzono takiego kontaktu, mogła zatem nastąpić transmisja wirusa człowiek-czło- wiek [2,4].
Geograficzne rozprzestrzenienie zachorowań u ludzi pokazuje rysu- nek 2 [2]. Są to gęsto zaludnione tereny z rozwiniętą hodowlą kur, kaczek, gęsi i świń. W strefach za- chorowań o promieniu 50 km żyło 131 mln ludzi, 241 mln kur domo- wych, 47 mln kaczek domowych i 22 mln świń [3].
Rejon występowania zachoro- wań z datą wystąpienia objawów pokazuje rysunek 3.
Do 29 kwietnia 2013 na tere- nie Ludowej Republiki Chin i na Tajwanie wystąpiło 126 potwier- dzonych przypadków infekcji wi- rusem H7N9, 24 osoby zmarły, co daje stwierdzoną śmiertelność na poziomie 19%. Do zachorowań lu- dzi, poza Chinami kontynentalny- mi i Tajwanem nie doszło.
Autorzy niniejszego doniesienia chcieliby zwrócić uwagę na kilka faktów:
1. Chiny nie utajniły informacji o poważnym niebezpieczeń- stwie!!!
2. Wirus jest bardzo patogenny dla człowieka
3. Jeżeli dochodzi do transmisji człowiek-człowiek, to występu- je to z bardzo małym prawdopo- dobieństwem (na razie)
4. Skuteczna szczepionka prze- ciwko wirusowi H7N9 nie ist- nieje!!!
5. Chiny mają częste bezpośrednie połączenia lotnicze z dużymi miastami Eurazji, Ameryki Pół-
Rys. 3. Liczba potwierdzonych przypadków zakażenia człowieka wirusem pta- siej grypy H7N9 (n=126) według dat wystąpienia objawów choroby w poszcze- gólnych prowincjach, obszarach wydzielonych lub obszarów Chin, w okresie 19 lutego – 29 marca 2013 roku [2].
nocnej, Australii i Śródziemno- morskiego wybrzeża Afryki oraz Addis Abebą. Nie mają bezpo- średniego połączenia lotniczego z Ameryką Południową.
Możliwe, że fakty przytoczone powyżej mogą, chociaż nie muszą, oznaczać wzrost zakażeń nowym typem grypy również w Polsce.
Literatura
[1] Rongbao Gao. M.D.,Human Infection with a Novel Avian-Origin Influenza A (H7N9) Virus. The New England Journal of Medicine, NEJM
ALERT April 11, 2013 wydanie elek- troniczne
[2] Morbidity and Mortality Weekly Report, Early Release, Emergence of Avian Influenza A(H7N9) Virus Cau- sing Severe Human Illness — China, February–April 2013 Vol. 62 1 May 2013
[3] Declan Butler, Mapping the H7N9 flu outbreaks, Nature April 24, 2013
[4] Qun Li,i wsp. Preliminary Re- port: Epidemiology of the Avian In- fluenza A (H7N9) Outbreak in China, NEJM April 24, 2013
Anaplazmoza
Anaplazmoza jest chorobą wy- woływaną przez Gram-ujemne bak- terie Anaplasma phagocytophilum.
Rocznie w USA wykrywało się 1,6 przypadków anaplazmozy na milion osób (lata 2001–2002). Ilość przy- padków anaplazmozy zewidencjo- nowanej przez CDC wzrosła trzy- krotnie w latach 2000–2008 [1]. Na kontynencie europejskim najwyższą zapadalność obserwuje się w Euro- pie Środkowej, np. Słowenii i w kra- jach skandynawskich [2]. W Polsce wg danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH) w War- szawie rozpoznano dotychczas 7 przypadków, aczkolwiek liczba ta wydaje się być niedoszacowana.
Większość zachorowań dotyczy dorosłych. Obraz kliniczny anapla- zmozy jest zróżnicowany: od ła- godnego, samoograniczającego się do podostrego, przewlekłego. U pa- cjentów z zaburzeniami odporności (ludzie starsi, poddani immunosu- presji, z przewlekłymi chorobami, z nowotworami) z reguły przebieg jest cięższy [3]. Okres wylęgania wynosi około 1–2 tygodni, ale może
anaplazmoza i babeszjoza jako mało znane choroby przenoszone przez kleszcze
Elżbieta Waluk Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych, Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Anna Moniuszko Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Joanna Pogorzelska Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Słowa kluczowe: choroby odkleszczowe, objawy patologiczne, prewencja.
Choroby przenoszone przez kleszcze stanowią w Polsce poważny problem epidemiologiczny i kli- niczny, szczególnie w województwach podlaskim i warmińsko-mazurskim, gdzie współczynniki za- padalności są kilkukrotnie wyższe niż w innych województwach. Najbardziej znane są: borelioza i kleszczowe zapalenie mózgu [25]. Jednak kleszcze mogą przenosić także inne patogeny chorobo- twórcze dla człowieka, np. bakterie Anaplasma phagocytophilum wywołującą anaplazmozę, Ehr- lichia canis wywołująca erlichiozę [26], czy pierwotniak Babesia spp, powodujący babeszjozę. Ze względu na występowanie kleszczy na obszarze Polski, chcieliśmy zwrócić uwagę na ryzyko wystą- pienia zakaźnych wielonarządowych chorób odkleszczowych przebiegających z trombocytopenią anapalzmozy (erlichiozy) i babeszjozy.
być także krótszy. Większość pa- cjentów gorączkuje, zgłasza ogólne osłabienie, bóle mięśni, stawów, gło- wy, dreszcze, nudności i wymioty, kaszel (25–50%). U niektórych cho- rych występuje wysypka. Rzadziej obserwowane są objawy ze strony układu nerwowego, np. sztywność karku, czy zmiany stanu psychicz- nego [4].
W badaniach laboratoryjnych często (50–90%) występuje leuko- penia, trombocytopenia oraz wzmo- żona aktywność aminotransferaz, LDH i fosfatazy zasadowej. Ponadto może występować niedokrwistość i podwyższone stężenie kreatyniny.
Leukopenia jest wynikiem limfo- penii lub neutropenii. Limfopenia pojawia się we wczesnym okresie choroby [5,6].
Do potwierdzenia rozpoznania służą badania serologiczne, PCR, a przede wszystkim rozmaz – wy- krywanie moruli w leukocytach [7].
U pacjentów z zaburzeniami ze strony układu nerwowego wyko- nuje się badanie płynu mózgowo- rdzeniowego, w którym obserwuje się pleocytozę z przewagą lim- focytów i podwyższone stężenie białka [4].
W leczeniu zastosowanie znala- zły: doksycyklina i chloramfenikol [8, 9]. Kobiety w ciąży mogą być leczone ryfampicyną [3]. Okres le- czenia wynosi średnio 10 dni.
Do powikłań anaplazmozy zali- cza się: drgawki, śpiączkę, niewy- dolność oddechową i niewydolność nerek, zapalenie mięśnia sercowego [10], posocznicę, zaburzenia ze stro- ny układu nerwowego (polineuropa- tia) [11]. Anaplazmoza może także być powikłana zakażeniami oportu- nistycznymi: aspergillozą, kandydo- zą. Śmiertelność wynosi 7–10% [9].
Babeszjoza
Babeszjoza kojarzy się najczę- ściej z chorobą psów i innych zwie- rząt, jednak coraz częściej może dotyczyć ludzi. Jest wywoływana przez Babesia spp. należący do Api- nocomplexa [12]. Wektorem tego pierwotniaka w Europie jest przede wszystkim Ixodes ricinus, rzadziej Ixodes trianguliceps [13]. Źródłem zakażenia może być także koncentrat krwinek czerwonych [14]. W USA najczęściej zakażenie wywoływa- ne jest przez B. microti, natomiast w Europie najczęściej czynnikiem etiologicznym jest B. divergens.
Pierwszy przypadek ludzkiej ba- beszjozy w Europie został opisany w 1957 roku w Jugosławii [15]. Od tego czasu opisano około 30 cho- rych, z czego 76% osób było zara- żonych B. divergens. B. microti była znajdowana u zwierząt i kleszczy, ale jej patogenność dla Europejczy- ków nie jest do końca poznana [16].
Pierwszy przypadek babeszjozy w Polsce był zawleczony z Brazylii w 1997 roku [17].
Obraz kliniczny choroby jest zróżnicowany: od poronnego do piorunującego z objawami przy- pominającymi malarię, prowadzą- cą w niektórych przypadkach do śmierci. Na stopień ciężkości choro- by wpływają różne czynniki: wiek, płeć męska, zaburzenia odporności (zakażenia wirusem HIV, nowotwo- ry, polekowe zablokowanie czynno- ści TNF-α), przebyta splenektomia, koinfekcje z innymi patogenami przenoszonymi przez kleszcze [18].
Okres inkubacji wynosi 1–6 tygo- dni, a w niektórych przypadkach może trwać do 3 miesięcy.
Choroba wywoływana przez B.
divergens przebiega w sposób ostry ze śmiertelnością zbliżającą się do 50% [19]. Najczęściej występują:
gorączka (ponad 40 °C), zmęczenie, ból mięśni. Czasami obserwuje się:
nudności, nocne poty, spadek wagi ciała, hemoglobinurię, hemolizę, żółtaczkę. Często obserwuje się he- patosplenomegalię. Większość pa- cjentów umiera z powodu wstrząsu, niewydolności nerek i niewydolno- ści oddechowej. Mogą występować ciężkie powikłania takie jak: zabu- rzenia psychiczne, choroby układu oddechowego, niewydolność nerek, DIC i krwawienie z przewodu po- karmowego. W Europie śmiertel- ność wynosi 42%, natomiast w USA 5% [18].
Choroba wywoływana przez B.
microti cechuje się większą różno- rodnością objawów: od lekkiego przebiegu, często z objawami gry- popodobnymi trudnymi do odróż- nienia od infekcji wirusowej, czy pierwszej fazy kleszczowego zapa-
lenia opon mózgowo-rdzeniowych, aż do ciężkiego przebiegu, prowa- dzącego do śmierci. Ze względu na fakt zajmowania erytrocytów, w przebiegu babeszjozy dochodzi do niedokrwistości hemolitycznej.
Zdecydowanie częściej występu- je postać samoograniczająca się [20].
Rozpoznanie ustala się na podsta- wie rozmazu krwi, gdzie widoczne są pasożyty w erytrocytach. Innym badaniem diagnostycznym jest PCR [21]. W niektórych przypadkach właściwe jest zastosowanie metod serologicznych, ale tylko i wyłącz- nie jako metod uzupełniających [22].
W leczeniu zakażenia B. microti stosuje się atowakwon z azytromy- cyną lub chininę z klindamycyną przez 7–10 dni. Pierwsze połącze- nie leków cechuje lepsza tolerancja.
W ciężkich przypadkach, z wysoką parazytemią (>10%), znaczną ane- mią, niewydolnością nerek, wątroby stosuje się częściową lub całkowitą wymianę masy erytrocytarnej [23].
W leczeniu zakażenia B. diver- gens, ze względu na bardziej pio- runujący przebieg należy stosować farmakoterpię wraz z transfuzjami wymiennymi. Ważny jest dostęp do oddziału intensywnej terapii. Wśród leków zastosowanie znalazły: chini- na (doustnie) i klindamycyna (do- żylnie). Pacjenci po splenektomii powinni być leczeni pentamidyną w połączeni u z trimetoprimem-sul- fametaksozolem [24].
Wiedza o zagrożeniu także innymi chorobami, poza boreliozą i klesz- czowym zapaleniem mózgu, prze- noszonymi przez kleszcze powinna skłaniać do jeszcze bardziej świado- mej profilaktyki pokłuć przez klesz- cze, czyli: noszenie odpowiedniego ubioru podczas ekspozycji na klesz- cze (zakładanie koszul z długimi rę- kawami, długich spodni i zakrytych butów, stosowanie nakrycia głowy), stosowanie repelentów, sprawdzanie ciała po pobycie w lesie, zwłaszcza w okolicach stawów, pachwin, na głowie, rękach, nogach.
Piśmiennictwo:
1. Chapman AS, Bakken JS, Folk SM, Paddock CD, Bloch KC, Krusell A, Sexton DJ, Buckingham SC, Marshall GS, Storch GA, Dasch GA, McQu- iston JH, Swerdlow DL, Dumler SJ, Nicholson WL, Walker DH, Eremeeva ME, Ohl CA, Tickborne Rickettsial Di- seases Working Group. Diagnosis and management of tickborne rickettsial di- seases: Rocky Mountain spotted fever, ehrlichioses, and anaplasmosis—United States: a practical guide for physicians and other health-care and public health professionals. CDC MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-4):1.
2. Strle F. Human granulocytic ehrli- chiosis in Europe. Int J Med Microbiol.
2004;293 Suppl 37:27.
3. Bakken JS, Dumler S. Human granulocytic anaplasmosis. Infect Dis Clin North Am. 2008;22(3):433.
4. Ratnasamy N, Everett ED, Ro- land WE, McDonald G, Caldwell CW.
Central nervous system manifestations of human ehrlichiosis. Clin Infect Dis.
1996;23(2):314.
5. Schutze GE, Buckingham SC, Marshall GS, Woods CR, Jackson MA, Patterson LE, Jacobs RF, Tick-borne Infections in Children Study (TICS) Group. Human monocytic ehrlichio- sis in children. Pediatr Infect Dis J.
2007;26(6):475.
6. Bakken JS, Krueth J, Wilson- Nordskog C, Tilden RL, Asanovich K, Dumler JS. Clinical and laboratory cha- racteristics of human granulocytic ehrli- chiosis. JAMA. 1996;275(3):199.
7. Pritt BS, Sloan LM, Johnson DK, Munderloh UG, Paskewitz SM, McEl- roy KM, McFadden JD, Binnicker MJ, Neitzel DF, Liu G, Nicholson WL, Nel- son CM, Franson JJ, Martin SA, Cun- ningham SA, Steward CR, Bogumill K, Bjorgaard ME, Davis JP, McQuiston JH, Warshauer DM, Wilhelm MP, Patel R, Trivedi VA, Eremeeva MEEmergence of a new pathogenic Ehrlichia species, Wisconsin and Minnesota, 2009. N Engl J Med. 2011;365(5):422.
8. Fishbein DB, Dawson JE, Ro- binson LE. Human ehrlichiosis in the United States, 1985 to 1990. Ann Intern Med. 1994;120(9):736.
9. Dumler JS, Bakken JS. Ehrli- chial diseases of humans: emerging tick-borne infections. Clin Infect Dis.
1995;20(5):1102.
10. Vanek NN, Kazi S, Cepero NM, Tang S, Rex JH. Human ehrli-
chiosis causing left ventricular dilata- tion and dysfunction. Clin Infect Dis.
1996;22(2):386.
11. Bakken JS, Erlemeyer SA, Ka- noff RJ, Silvestrini TC 2nd, Goodwin DD, Dumler JS. Demyelinating poly- neuropathy associated with human gra- nulocytic ehrlichiosis. Clin Infect Dis.
1998;27(5):1323.
12. Chauvin A, Moreau E, Bonnet S, Plantard O, Malandrin L. Babesia and its hosts: adaptation to long-lasting interactions as a way to achieve efficient transmission. Vet Res 2009; 40:37. 16.
13. Casati S, Sager H, Gern L, Piffa- retti JC. Presence of potentially patho- genic Babesia sp. for human in Ixodes ricinus in Switzerland. Annals of Agri- cultural and Environmental Medicine 2006; 13: 65–70.
14. Kain KC, Jassoum SB, FongI W, Hannach B. Transfusion-transmitted ba- besiosis in Ontario: first reported case in Canada. Canadian Medical Assotiation Journal 2001; 164: 12.
15. Brasseur P, Gorenflot A. Human babesial infections in Europe. Rocz
Akad Med Bialymst. 1996;41(1):117- 22.16. Swanson SJ, Neitzel D, Reed KD, Belongia EA. Coinfections Acqu- ired from Ixodes Ticks. Clin Microbio Rev 2006; 19,4: 708–727.
17. Humiczewska M, Kuźma-Gry- giel W. A case of imported human babe- siosis in Poland. Wiad Parazytol 1997;
43: 227-229.
18. Homer M, Aguilar-Dealfin I, Telford SR, Krause P, Pershing H. Ba- besiosis. Clinical Microbiology Rev 2000; 3: 451–469.
19. Weinberg GA, Laboratory dia- gnosis of ehrlichiosis and babesiosis. in:
Concise reviews of pediatric infectious diseases 2001; 435– 437.
20. Krause PJ, Lepore T, Sikand VK, Gadbaw J Jr, Burke G, Telford SR 3rd, Brassard P, Pearl D, Azlanzadeh J, Christianson D, McGrath D, Spielman A. Atovaquone and azithromycin for the treatment of babesiosis. N Engl J Med.
2000;343(20):1454.
21. Sawczak M. The state of research on Babesia spp. In Poland in Molecular
Biology of pathogens caused tick-borne diseases. Skotarczak. 2006; 225-226.
22. Krause PJ, Telford SR 3rd, Ryan R, Conrad PA, Wilson M, Thomford JW, Spielman A. Diagnosis of babesio- sis: evaluation of a serologic test for the detection of Babesia microti antibody. J Infect Dis. 1994;169(4):923.
23. Powell VI, Grima K. Exchan- ge transfusion for malaria and Ba- besia infection. Transfus Med Rev.
2002;16(3):239.
24. Raoult D, Soulayrol L, Toga B, Dumon H, Casanova P. Babesiosis, pen- tamidine, and cotrimoxazole. Ann Intern Med. 1987;107(6):944.
25. Alicja Książek Metody i sku- teczność nadzoru epidemiologicznego nad środkowoeuropejskim zapaleniem mózgu przenoszonych przez klesz- cze. Pielęgniarka Epidemiologiczna 2001,1(44)12-14.
26. Łukasz Adaszek, Kamil Pollcht, Marta Górna et al. Pierwszy w Polsce przypadek anaplazmozy (erlichiozy) granulocytarnej u kota. Życie weteryna- ryjne 2011, 86(2) 132-134.
Wśród wielu znamienitych wy- kładowców znaleźli się: mgr Mi- rosława Malara – Prezes Polskie- go Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych, Konsultant Wo- jewódzki w dziedzinie Pielęgniarstwa Epidemiologicznego, dr Beata Ochoc- ka – Konsultant Krajowy w dziedzinie Pielęgniarstwa Epidemiologicznego, Pani Weronika Hodowany – czło- nek PSPE oraz lekarze zajmujący się leczeniem pacjentów z HIV, współ- twórcy wytycznych PTN AIDS: dr Monika Bociąga-Jasik, dr Anna Ka- linowska-Nowak, dr Adam Witor, dr Elżbieta Mularska. Konferencję mo- derowała Pani Rita Pawletko – czło- nek Zarządu PSPE.
Wirus HiV w aspekcie ekspozycji i zakażeń szpitalnych
Justyna Słonka Specjalista ds. Kluczowych Klientów Firma Gilead Sciences 9 maja w Katowicach w Domu Lekarza odbyła się konferencja pt. „Wirus HIV w aspekcie ekspozy- cji i zakażeń szpitalnych”, pod patronatem Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicz- nych, zorganizowana przez firmę Gilead Sciences. W konferencji wzięło udział 190 pracowników sektora ochrony zdrowia z województwa śląskiego, a także goście z województwa opolskiego.
Konferencję otworzył Dyrektor Generalny firmy Gilead Sciences Po- land Michał Kaźmierski. Następnie Prezes PSPE, Pani Mirosława Malara przedstawiła procedury higieniczne zapobiegające zakażeniom krwiopo- chodnym. Wykład wprowadził au- dytorium w epidemiologię zakażeń krwiopochodnych w aspekcie świa- towych i polskich danych epidemio- logicznych. Poruszono temat dróg zakażenia, sposobów zapobiegania zakażeniom, postępowania poekspo- zycyjnego w świetle prawa polskiego i unijnego oraz przedstawiono proce- dury postępowania zmniejszające ry- zyko zakażenia wśród pracowników służby zdrowia.
Dr Beata Ochocka przedstawi- ła dane z własnej pracy badawczej, dotyczące wiedzy o HIV/AIDS oraz postaw prozdrowotnych wśród pie- lęgniarek województwa śląskiego w aspekcie zakażeń wirusem HIV.
Pani Beata Ochocka podsumowu- jąc swoje wystąpienie podkreśliła, iż istnieje konieczność ewaluacji programów nauczania i zmiany spo- sobu kształcenia przeddyplomowe- go i podyplomowego pielęgniarek o HIV/AIDS, gdyż obecny system nie wypełnia swej roli właściwie, a do realizacji promocji zdrowia w zakresie prewencji zakażeń HIV wdrożyć należy nowe formy i meto- dy działania.
Dr Monika Bociąga-Jasik przed- stawiła pochodzenie i historię zaka- żenia wirusem HIV oraz aspekty epi- demiologiczne na świecie i w Polsce z podziałem na grupy społeczne oraz wskazania do wykonywania testów serologicznych. W drugiej części wy- stąpienia przedstawiono zagadnienia związane z leczeniem HIV: podsta- wowe założenia HAART, cele tera- pii wielolekowej, aspekty włączania leczenia w kontekście aktualnych wytycznych i ewentualne działania niepożądane. Ostatnią część wystą- pienia poświęcono postępowi, jaki dokonał się w terapii HIV/AIDS na przestrzeni ostatnich lat oraz podkre- ślono rolę wszystkich pracowników służby zdrowia w uświadamianiu pacjentowi konieczności zażywania leków.
Dr Adam Witor w swoim wystą- pieniu przedstawił aspekty zakaź- ności wirusów HIV, HBV, HCV, wyjaśnił odporność poszczególnych wirusów na warunki środowiskowe.
W drugiej części wystąpienia przed- stawiono dane statystyczne dotyczą- ce ekspozycji wśród pracowników służby zdrowia, a audytorium mogło zapoznać się z zasadami postępowa- nia poekspozycyjnego (jak najszyb- sze zgłoszenie zdarzenia!). W pod- sumowaniu wystąpienia podkreślono fakt, iż potencjalnie każdy pacjent może być zakaźny, bez względu na wiek i orientację seksualną.
Dr Mularska przedstawiła dane statystyczne dotyczące kobiet zaka- żonych HIV w Polsce oraz zagad- nienia związane z ryzykiem przenie- sienia zakażenia z matki na dziecko.
Pani doktor omówiła prowadzenie pacjentki ciężarnej zakażonej HIV oraz postępowanie z noworodkiem, również w aspekcie polskiego pra- wa. Znaczną część wystąpienia stanowiły zalecenia dotyczące le- czenia tej grupy pacjentek, również w kontekście bezpieczeństwa leków antyretrowirusowych, oraz postę- powanie w czasie porodu i po po-
rodzie. Na koniec podkreślono rolę pielęgniarki i położnej w kontakcie z ciężarną pacjentką, która jest nie- świadoma swojego ewentualnego zakażenia i zastanawia się nad wy- konaniem testu na HIV.
Pani Weronika Hodowany w wy- stąpieniu podsumowującym kon- ferencję odwołała się do aspektów społecznych zakażenia HIV, zwra- cając uwagę na problem dyskry- minacji pacjentów żyjących z HIV.
Podkreśliła również istotę edukacji i współpracy między POZ a ośrodka- mi specjalistycznymi, prowadzącymi pacjentów z HIV. Wśród zagadnień poruszonych przez panią Weronikę Hodowany znalazł się również temat opieki i pielęgnacji pacjenta z HIV.
W podsumowaniu wystąpienia audy- torium mogło znaleźć odpowiedzi na zasadnicze pytania i wątpliwości do- tyczące życia i opieki nad pacjentem z HIV, które wcześniej zostały poru- szone w wystąpieniach Pani Mirosła- wy Malary i Beaty Ochockiej.
Aby zminimalizować ryzyko za- każenia miejsca operowanego należy pamiętać o kilku najważniejszych elementach przygotowania: kąpiel z dodatkiem środków antyseptycz- nych w dniu poprzedzającym zabieg oraz w dniu zabiegu rano, dezynfek- cja jamy ustnej (usunięcie biofilmu nazębnego), usunięcie owłosienia ze skóry pacjenta, właściwa dezynfek- cja pola operacyjnego, zastosowanie folii chirurgicznej (bakteriobójczej o potwierdzonej skuteczności) oraz zastosowanie barierowych obłożeń
Prawidłowe usunięcie owłosienia
kluczowym etapem w całym procesie właściwego przygotowania skóry pacjenta
do zabiegu
mgr Mirosława Malara Prezes Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych Konsultant Wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego Prawidłowe przygotowanie pacjenta do zabiegu chirurgicznego jest procedurą, którą należy prze- prowadzać zgodnie z obowiązującymi praktykami przy każdym zabiegu, w szczególności w odnie- sieniu do operacji o podwyższonym poziomie ryzyka – zabiegach długich i mokrych.
i fartuchów zgodnie z obowiązujący- mi normami europejskimi.
Przedoperacyjne usunięcie owło- sienia jest jednym z kluczowych ele- mentów prawidłowego przygotowa- nia skóry pacjenta z kilku względów.
Po pierwsze, pozostawione na skórze owłosienie utrudnia przeprowadzenie skutecznej dezynfekcji pola operacyj- nego, przeszkadzając w efektywnej penetracji naskórka przez preparat an- tyseptyczny. Dodatkowo, naklejenie folii chirurgicznej na przygotowaną gładką skórę jest łatwiejsze i zapew-
nia jej lepsze przyklejenie i trzymanie w trakcie nawet długich i mokrych procedur. Nie można oczywiście za- pominać, że włos, który dostanie się do rany operacyjnej w trakcie zabiegu, będzie zachowywał się w niej jak cia- ło obce, powodując reakcję zapalną, mogącą doprowadzić do zakażenia miejsca operowanego. Ponadto usu- nięte owłosienie przyspiesza proces gojenia się rany, ułatwiając chirur- gowi jej prawidłowe zszycie, a także pooperacyjną opiekę nad pacjentem i późniejszymi zmianami opatrunku.
Istnieją trzy sposoby usunięcia owłosienia przed zabiegiem operacyj- nym. Pierwszy, i do tej pory najbar- dziej rozpowszechniony w polskich szpitalach ze względów ekonomicz- nych, to tradycyjne golenie. Jednakże jego największą wadą jest znacząco podwyższone ryzyko mikrouszko- dzeń skóry i naskórka, co wiąże się bezpośrednio ze zwiększeniem ryzy- ka zakażenia miejsca operowanego.
W związku z tym jest to metoda, która powoli jest wypierana przez pozostałe dwie metody, które są bezpieczniejsze w zastosowaniu: strzyżenie i krem de- pilacyjny.
Mówiąc o prawidłowym przygo- towaniu skóry pacjenta do zabiegu operacyjnego nie możemy zapomi- nać o istniejących wytycznych, któ- re szczegółowo opisują procedurę usuwania owłosienia. Aktualne wy- tyczne CDC (Centers for Disease Control and Prevention w Atlancie) oraz NICE (National Institute of He- alth and Excellence), mówią jasno, że owłosienia nie należy usuwać ru- tynowo, chyba, że będzie przeszka- dzało w trakcie zabiegu. Ponadto owłosienie powinno być usuwane bezpośrednio przed zabiegiem przy użyciu elektrycznej strzygarki i jed-
norazowego ostrza. Ponadto polskie wytyczne Krajowego Konsultanta ds.
Pielęgniarstwa Epidemiologicznego mówią, że nie należy usuwać owło- sienia na sali operacyjnej oraz nie należy używać do tej czynności zwy- kłej żyletki. Zgodnie z wytycznymi KKPE należy zastosować strzygarkę lub krem depilacyjny.
Produkty medyczne służące do usuwania owłosienia ale posiadają- ce w swojej konstrukcji tradycyjne ostrze, są zgodnie z wytycznymi i rekomendacjami artykułami niedo- puszczalnymi przy przygotowywa- niu pacjenta do zabiegu, gdyż mogą uszkadzać naskórek, powodując mi- krouszkodzenia i mikrourazy, będące miejscem namnażania się bakterii i potencjalnym źródłem zakażenia miejsca operowanego.
Według różnych badań, wydatki związane z zakażeniami jakie pono- szą szpitale podczas hospitalizacji ro- sną 2- lub nawet 3-krotnie. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO – World Health Organization) szacuje, że koszty Zakażeń Miejsca Operowa- nego w zależności od ich charakteru kształtują się od 2500 euro do nawet 15 000 euro na jednego pacjenta.
Składa się na nie kilka czynników:
antybiotykoterapia, ewentualna re- operacja, koszt przedłużonego poby- tu pacjenta w szpitalu, a także coraz częstsze odszkodowania, jakie trzeba wypłacać cierpiącemu pacjentowi.
Komisja Europejska podaje, że cał- kowity koszt zakażeń w Unii Euro- pejskiej wynosi około 5,5 miliarda euro rocznie, co świadczy o ogrom- nej skali tego problemu.
Podsumowując, prawidłowe usu- nięcie owłosienia jest kluczowym etapem w całym procesie właściwe- go przygotowania skóry pacjenta do zabiegu, dlatego należy pamiętać, żeby było ono wykonywane w spo- sób bezpieczny, w zgodzie z ak- tualnie obowiązującymi normami i wytycznymi. Nie stosowanie się do tego może prowadzić do zwiększe- nia kosztów leczenia, przedłużone- go pobytu pacjenta na oddziale czy nawet do utracenia prestiżu szpitala i pracowników. Nie należy również zapominać, że zakażenia największy negatywny wpływ mają na same- go pacjenta, który dodatkowo cier- pi, wydłuża się jego niezdolność do pracy, a w konsekwencji zakażenie może również doprowadzić do naj- gorszego z możliwych scenariuszy, czyli do jego śmierci.
Brak jest ogólnokrajowych ba- dań nad częstością zakażeń odcew- nikowych w Polsce. Doniesienia z poszczególnych szpitali w Pol- sce wskazują na wysoką częstość zakażeń odcewnikowych ok. 6–9 przypadków na 1000 cewnikodni –
Optymalna pielęgnacja miejsca wprowadzenia
cewnika centralnego
Lek. med. Przemysław Lenartowicz Senior Scientific & Education Specialist 3M Critical and Chronic Care Solutions Division Zakażenia odcewnikowe wciąż pozostają jednym z głównych problemów w leczeniu pacjentów po- siadających założony cewnik centralny lub kaniulę obwodową. Konieczne jest wprowadzenie do praktyki wytycznych odnośnie zapobiegania zakażeniom odcewnikowym, opartych na dowodach klinicznych i promujących współczesne rozwiązania technologiczne.
znacząco więcej niż w krajach roz- winiętych (ok. 1–2 przypadków na 1000 cewnikodni [1]). Biorąc pod uwagę wyłącznie ilość pacjentów w OIT, to co roku w Polsce docho- dzi do 1500–2200 przypadków od- cewnikowego zakażenia krwi.
Koszt leczenia zakażeń krwi, w tym odcewnikowych, jest naj- wyższy spośród wszystkich zakażeń szpitalnych. Przyjmując bardzo ni- ski koszt leczenia zakażenia odcew- nikowego na poziomie 10 000 PLN, to roczny koszt leczenia zakażeń
odcewnikowych wynosi ok. 15–22 mln złotych.
Wiele organizacji i stowarzyszeń na świecie wydaje rekomendacje dotyczące profilaktyki zakażeń od- cewnikowych. Najbardziej powa- żane, oparte na analizie setek badań klinicznych, to wytyczne CDC – Centres for Disease Control and Pre- vention oraz INS – Infusion Nurses Society. Te dwie organizacje usta- nawiają wytyczne o zasięgu global- nym, które są powszechnie akcepto- wane i wdrażane do praktyki.
Inne organizacje to RKI – Robert Koch Institute, APIC – Associa- tion for Professionals in Infection Control and Epidemiology, czy też stowarzyszenia krajowe, takie jak PSPE – Polskie Stowarzyszenie Pie- lęgniarek Epidemiologicznych.
W ostatnim czasie zostały opubli- kowane przez Ministerstwo Zdrowia
„Rekomendacje profilaktyki zakażeń w oddziałach intensywnej terapii”
w ramach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków. Rekomen- dacje te różnią się od rekomenda- cji ww. organizacji pod względem zaleceń dotyczących zastosowania roztworów chlorheksydyny do de- zynfekcji skóry w miejscu wpro- wadzenia cewnika centralnego oraz opatrunków bakteriobójczych z glu- konianem chlorheksydyny.
Wytyczne MZ zalecają stosowa- nie opatrunków z chlorheksydyną, gdy do antyseptyki skóry stosowane są inne środki niż chlorheksydyna.
Pozostałe stowarzyszenia i organi- zacje nie łączą tych rekomendacji razem i zalecają zarówno stosowa- nie roztworów chlorheksydyny do dezynfekcji skóry przed wprowa- dzeniem cewnika i podczas pielę- gnacji oraz stosowanie opatrunków bakteriobójczych z chlorheksydyną.
Przeprowadzone badania klinicz- ne odnośnie bakteriobójczego dzia- łania chlorheksydyny jako antysep- tyku dotyczyły jedynie kolonizacji bakteryjnej na skórze, w porówna- niu z innymi antyseptykami. Do tej pory nie zostały przeprowadzone żadne badania dotyczące redukcji
zakażeń odcewnikowych przy sto- sowaniu chlorheksydyny do dezyn- fekcji skóry.
Z drugiej strony przeprowadzono szereg badań dotyczących wpływu opatrunków zawierających chlor- heksydynę na ilość zakażeń odcew- nikowych, które wykazały znaczącą redukcję zakażeń krwi i zakażeń od- cewnikowych. Największe badania dotyczące opatrunków z glukonia- nem chlorheksydyny prof. Timsit [2] wykazały redukcję zakażeń krwi o 67% i redukcję zakażeń odcewni- kowych o 60%, nawet przy niskim początkowym odsetku tych zaka- żeń.Do tej pory nie przeprowadzono badań, w których badano wpływ opatrunków bakteriobójczych na ilość zakażeń odcewnikowych, w zależności od rodzaju stosowane- go preparatu antyseptycznego.
W przeprowadzonym badaniu prof. Timsita stosowano chlorhek- sydynę obok innych antyseptyków lecz nie przeprowadzono analizy wpływu rodzaju antyseptyku na ilość zakażeń odcewnikowych.
Biorąc pod uwagę mechanizm działania chlorheksydyny i techno- logię opatrunków hydrożelowych z chlorheksydyną, należy oczekiwać z bardzo dużym zaufaniem, że ich działanie będzie synergistyczne.
Przeprowadzone badanie Bashir [3] wykazuje ewidentną przewagę w redukcji kolonizacji bakteryjnej skóry przy stosowaniu chlorheksy- dyny do dezynfekcji skóry i opatrun- ku Tegaderm CHG w porównaniu do stosowania samej chlorheksydy- ny do dezynfekcji skóry.
Różnica w zależności od czasu pobierania próbek wynosi: 2,25–4,0
× mniejsza kolonizacja w przypad- ku Tegaderm CHG i chlorheksydy- ny do dezynfekcji niż w przypadku stosowania tylko chlorheksydyny do dezynfekcji skóry.
Biorąc pod uwagę:
1. przedłużone, w porównaniu do innych środków antyseptycz- nych, działanie roztworów chlor- heksydyny na skórze, wynikające
z wiązania się CHG ze skórą (ła- dunki elektryczne),
2. ciągłe uwalnianie chlorheksydy- ny z opatrunku Tegaderm CHG, co zwiększa i przedłuża efekt bakteriobójczy,
3. właściwości absorpcyjne opa- trunku Tegaderm CHG, zapew- nienie wizualnej kontroli miejsca wkłucia przez opatrunek i rzadką jego wymianę,
należy stwierdzić, że stosowanie roz- tworów chlorheksydyny do dezynfek- cji skóry i opatrunków bakteriobój- czych Tegaderm CHG to optymalne rozwiązanie w prewencji zakażeń odcewnikowych o udokumentowa- nej klinicznie efektywności.
Większość światowych organi- zacji, wydających wytyczne, zaleca postępowanie jak powyżej.
Doniesienia kliniczne ze szpitali, które wdrożyły zestawy podstawo- wych wymogów pielęgnacji cewni- ków centralnych (Bundle of Care), w których ujęte jest stosowanie chlorheksydyny i opatrunków CHG świadczą o tym, że jest to słuszne postępowanie, często pozwalające wyeliminować zakażenia odcew- nikowe (0,0 przypadków na 1000 cewnikodni) [4].
Literatura
1. Edwards JR,et All. Am J Infect Control 2009;37:783-805.
2. Jean Francois Timsit Randomi- zed Controlled Trial of Chlorhexidine Dressing and Highly Adhesive Dres- sing for Preventing Catheter-Related Infections in Critically Ill Adults, Am. J.
Respir. Crit. Care Med. October 4, 2012 rccm.201206-1038OC.
3. Muhammad H. Bashir, MD, CCRP,a Linda K. M. Olson, BS,b and Shelley-Ann Walters, MSb Sterling, Virginia, and St. Paul, Minnesota Sup- pression of regrowth of normal skin flora under chlorhexidine gluconate dressings applied to chlorhexidine glu- conate-prepped skin.
4. Patricia Gould, RN, St. Joseph’s Mercy Health Center, Hot Springs, AR Antje Oudakker, RN, St. Joseph’s Mercy Health Center, Hot Springs, AR Accomplishing Zero Bloodstream In- fections with Chlorhexidine Gluconate Transparent IV Securement Dressing.
