Modern diagnostic methods in cutaneous T-cell lymphomas

(1)

Adres do korespondencji: lek. Aleksandra Grzanka, Katedra i Klinika Dermatologii, Akademia Medyczna im. L. Rydygiera, ul. Kurpiñskiego 5,

c

ch hłło on niia ak kó ów w T T--k ko om mó órrk ko ow wy yc ch h

M

Mo od de errn n d diia ag gn no os sttiic c m me etth ho od ds s iin n c cu utta an ne eo ou us s T

T--c ce ellll lly ym mp ph ho om ma as s

ALEKSANDRA GRZANKA, WALDEMAR PLACEK

Katedra i Klinika Dermatologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy, kierownik Katedry i Kliniki prof. dr hab. med.

Waldemar Placek

Abstract

Primary Cutaneous T-cell Lymphomas (CTCL) are diffe- rentiated group of limfoproliferative disorders originating from skin lymphocytes. Clinical presentation and histopathology findings usually are insufficient to make diagnosis. Additional methods are needed to diagnose CTCL. These include immunohi- stochemistry, immunocytochemistry and molecular methods.

Particularly T-cell receptor gene rearrangement analysis may be used for diagnosing early stages of the disease, as well as for defining primary tumor site and monitoring its expansion.

This article outlines the modern methods used in cutaneous lymphomas diagnostic process.

Key words: T-cell lymphomas, diagnostics, TCR gene rearrangement.

Streszczenie

Pierwotne ch³oniaki skórne z komórek T s¹ zró¿nicowan¹ grup¹ chorób limfoproliferacyjnych, wywodz¹cych siê pierwotnie ze skóry. Diagnostyka tej grupy chorób na podstawie obrazu klinicznego i histopatologicznego jest niewystarczaj¹- ca. Pomocne s¹ metody immunohistochemiczne, immunocyto- chemiczne oraz molekularne. Szczególnie te ostatnie pozwala- j¹, dziêki badaniu rearan¿acji genów receptora TCR, na wcze- sne wykrycie i umiejscowienie rozrostu nowotworowego oraz monitorowane rozwoju choroby. Artyku³ omawia w zarysie wspó³czesne metody diagnostyczne ch³oniaków skóry.

S³owa kluczowe: ch³oniaki T-komórkowe, diagnostyka, rearan¿acja genu TCR.

(PDiA 2004; XXI, 5: 220–225)

Skórne ch³oniaki z komórek T (CTCL) s¹ z³o¿on¹ klinicznie grup¹ chorób limfoproliferacyjnych, dotycz¹- cych pierwotnie skóry. Przyjmuje siê, ¿e proces nowo- tworowy musi byæ ograniczony do skóry przez 6 mies., aby rozpoznaæ CTCL.

Klasyfikacja

Klasyfikacj¹ porz¹dkuj¹c¹ pierwotne ch³oniaki skó- ry jest klasyfikacja EORTC. Do tej pory klasyfikacje ch³oniaków nieziarniczych nie podkreœla³y odrêbnoœci CTCL. EORTC opiera siê nie tylko na obrazie histopa- tologicznym, ale równie¿ bierze pod uwagê obraz kliniczny, immunofenotypowanie oraz badanie rearan¿a- cji genów TCR (tab. 1.) [1]. Do ch³oniaków o ³agodnym przebiegu po raz pierwszy zaliczono Lymphomatoid pa-

pulosis (LP). Mimo ³agodnego przebiegu klinicznego, podobnego do PLEVA, wykryto w ponad 60 przypadkach zrearan¿owany klon komórek T. LP równie¿ czê- sto wspó³istnieje z Mycosis fungoides oraz w 10–20%

przypadków mo¿e rozwin¹æ siê inna rozrostowa choroba uk³adu limfoproliferacyjnego. W klasyfikacji EORTC utworzono grupê tymczasow¹, gdzie umieszczono jed- nostki o niejasnym jak dot¹d przebiegu: skórê ziarninia- kow¹ wiotk¹, CTCL pleomorficzny z ma³ych i œrednich komórek oraz podskórny ch³oniak z komórek T przypo- minaj¹cy pannikulitis [1].

Etiologia i patogeneza

Najczêstsz¹ postaci¹ CTCL jest Mycosis fungoides, stanowi¹cy 2,2% wszystkich ch³oniaków [2]. Etiologia

(2)

ch³oniaków skóry do tej pory jest nieznana. D³ugotrwa-

³a ekspozycja na czynniki chemiczne, fizyczne, wirusy nie ma wp³ywu na rozwój MF. Badano wp³yw zaka¿e- nia wirusem HTLV-I, HHV-8, wirusa Epsteina-Barra, jednak do tej pory nie potwierdzono zwi¹zku z rozwojem Mycosis fungoides [3–5]. Analiza antygenów zgod- noœci tkankowej wykaza³a korelacje z HLA B8, Bw 35, DR5, AW31, AW32 [6]. Badano zwi¹zek aberracji chro- mosomalnych u pacjentów z MF/SS, które z regu³y wy- stêpuj¹ czêœciej w zaawansowanych stadiach klinicznych i wykazano aberracje chromosomu 1, 2, 6, 9, 10, 13, 17, które wydaj¹ siê byæ wa¿ne dla rozwoju choroby [7]. Ne- doszytko i Roszkiewicz przeanalizowali aberracje chro- mosomalne u 29 pacjentów z MF i 10 z SS, gdzie wykazano aberracjê chromosomów 10/10q, 9/9p, 13/13q, 17/17p i 2/2p, co mo¿e byæ zwi¹zane z wystêpowaniem tam nowotworowych genów supresorowych – PTEN, CDKN2A, RB1, TP53 [8]. Potwierdzono równie¿ aberracje chromosomu 9p21 koduj¹cego bia³ka P15 i P16.

Zaburzon¹ ekspresjê bia³ka P15 wykazano w 85% przy- padków pacjentów z MF i bia³ka P16 w 59% u pacjen- tów z aberracj¹ genu P16. Nie wykazano korelacji tych zaburzeñ ze stadium klinicznym MF/SS [9].

W MF/SS monoklonalne limfocyty T migruj¹ do na- skórka w z³o¿onym mechanizmie. We wszystkich ch³o- niakach skórnych na tych limfocytach ekspresji ulega CLA (cutaneous lymphocyte antygen), antygen po- wierzchniowy, który nie ulega ekspresji w chorobach zapalnych skóry. CLA wchodzi w interakcjê z E-selektyn¹, znajduj¹c¹ siê na komórkach endotelialnych w naczy- niach skórnych. Limfocyty T posiadaj¹ tak¿e cz¹stkê ad- hezyjn¹ LFA-1, która wchodzi w interakcjê z recepto-

rem ICAM-1 wystêpuj¹cym na keratynocytach. Du¿a ekspresja ICAM-1 wynika z odpowiedzi na interferon γ produkowany przez limfocyty Th1 [10]. Wskutek wy- mienionych procesów limfocyty migruj¹ do naskórka, co powoduje m.in. powstanie mikroropni Pautiera.

Obraz kliniczny

Mycosis fungoides jest chorob¹ o stosunkowo ³agodnym przebiegu i klinicznie przebiega w III stadiach: rumieniowym, naciekowym i guzowatym.

Pierwsze stadium stwarza czêsto trudnoœci diagnostyczne, poniewa¿ zmiany skórne s¹ niecharakterystycz- ne – w postaci ognisk rumieniowych ze z³uszczaniem, mog¹ce przypominaæ ³uszczycê, przy³uszczycê placko- wat¹, wyprysk, AZS. Przy³uszczyca plackowata wielo- ogniskowa jest czêsto stanem chorobowym poprzedza- j¹cym rozwój MF.

W drugim okresie pojawiaj¹ siê zmiany naciekowe zarówno w obrêbie zmian rumieniowych, jak i w nie- zmienionej wczeœniej skórze, szerz¹ce siê obwodowo lub tworz¹ce okr¹g³e, ³ukowate ogniska. Œredni okres prze¿ycia w stadium I i II wynosi 12 lat.

W stadium III pojawiaj¹ guzy, które maj¹ tendencjê do rozpadu. Nastêpnie dochodzi do zajêcia narz¹dów wewnêtrznych. Od pocz¹tku choroby wystêpuje silny œwi¹d skóry [11].

Opisano równie¿ odmiany Mycosis fungoides z mucynoz¹ mieszkow¹, z przebarwieniami i odbarwieniami skóry, pêcherzow¹, pêcherzykow¹ oraz hiperkeratotycz- n¹ [11].

Zespó³ Sezarego jest drug¹ jednostk¹ co do czêsto- œci wœród CTCL, jednak o odmiennym przebiegu. Na obraz sk³ada siê: erytrodermia, uogólnione powiêksze- nie wêz³ów ch³onnych oraz obecnoœæ komórek Sezare- go (z mózgokszta³tnym j¹drem) we krwi (powy¿ej 5%).

Mog¹ równie¿ wystêpowaæ ³ysienie, onychodystrofia, nadmierne rogowacenie d³oni i stóp. Choroba ta szybko postêpuje, œrednie 5-letnie prze¿ycie wynosi 11% [12].

Diagnostyka

Ch³oniaki skóry sprawiaj¹ trudnoœci diagnostyczne, dlatego te¿ oprócz obrazu klinicznego, histologicznego wykorzystuje siê do rozpoznania immunohistochemiê, badanie w mikroskopie elektronowym oraz badanie rearan¿acji genu TCR metod¹ PCR (polimerazowej reakcji ³añcuchowej).

Typowy obraz histologiczny Mycosis fungoides nie zawsze jest widoczny. Na jego obraz sk³ada siê pasmo- waty naciek limfocytarny w górnej warstwie skóry, z ko- mórek ma³ych lub œredniej wielkoœci, o hiperechogenicz- nym, mózgokszta³tnym j¹drze; czêsto dodatkowo w bro- dawkach skórnych wystêpuje naciek z komórek Tab. 1. Podzia³ skórnych ch³oniaków T-komórkowych

wg klasyfikacji EORTC

³agodne Mycosis fungoides

Mycosis fungoides z mucynoz¹ mieszkow¹ siatkowica pagetoidalna

olbrzymiokomórkowy CTCL, CD30+

– anaplastyczny – immunoblastyczny – pleomorficzny Lympphomatoid papulosis agresywne zespó³ Sezarego

olbrzymiokomórkowy CTCL, CD30- – immunoblastyczny

– pleomorficzny grupa tymczasowa

skóra ziarniniakowa wiotka

CTCL pleomorficzny z ma³ych i œrednich komórek Subcutaneous panniculitis – like T-cell lymphoma

(3)

zapalnych oraz epidermotropizm komórek jednoj¹drza- stych, tworz¹cy z czasem skupiska, tzw. mikroropnie Pau- tiera. Naciek z limfocytów zapalnych zmniejsza siê na korzyœæ nowotworowych wraz z rozwojem choroby [13].

W mikroskopie elektronowym obraz nowotworowych limfocytów jest dwojakiego rodzaju: s¹ to komór- ki du¿e, z owalnym j¹drem oraz œredniej wielkoœci z j¹- drem mózgokszta³tnym i powcinanym. Obecnoœæ cyto- plazmatycznych organelli równie¿ mo¿e byæ ró¿na.

Cecha wspóln¹ tych dwóch typów komórek jest obec- noœæ gêstych, ciemnych ziarnistoœci o œrednicy ok. 30 nm, które maj¹ tendencjê do skupiania siê w jednej czê- œci cytoplazmy. Mog¹ to byæ struktury u³atwiaj¹ce rozpoznanie ch³oniaka skóry [14].

Charakterystyczny obraz komórek Sezarego (o mózgo- kszta³tnym j¹drze) w mikroskopie elektronowym mo¿- na wykorzystaæ do ró¿nicowania ch³oniaków skóry z der- matozami zapalnymi. NCI (nuclear contour index), któ- ry jest stosunkiem obwodu j¹dra do kwadratu jego powierzchni, wynosi w okr¹g³ych limfocytach 3,5, a w MF/SS 7 [15]. Jednak nie zawsze taki obraz jest widoczny. Równie¿ komórki mózgokszta³tne nie zawsze s¹ komórkami T. Mog¹ to byæ komórki Langerhansa. Nie ma tak¿e znacz¹cej ró¿nicy na poziomie ultrastruktural- nym miêdzy komórkami T pomocniczymi a supresoro- wymi. Najw³aœciwsza jest identyfikacja limfocytów me-

todami immunocytochemicznymi i dopiero wtedy obli- czenie NCI. Iwahara potwierdzi³ wzrost NCI w ch³onia- kach skóry oraz jego wzrost wraz z rozwojem choroby po wyznakowaniu limfocytów [16].

Immunofenotypowanie limfocytów przeprowadza siê na podstawie obecnoœci antygenów CD (cluster of differentation) na powierzchni komórki. Wiêkszoœæ monoklonalnych limfocytów w MF posiada fenotyp limfo- cytów T CD2, CD3, CD5 oraz CD4 – charakterystyczny dla limfocytów T pomocniczych, ale niektóre wyka- zuj¹ ekspresjê CD8, charakterystyczn¹ dla limfocytów T supresorowych/cytotoksycznych. Czêsto dochodzi do utraty antygenu CD7 ju¿ we wczesnych stadiach MF, co ma z³e znaczenie prognostyczne i pomaga w ró¿nicowa- niu pacjentów z MF i z ³agodnymi, zapalnymi dermato- zami. W póŸniejszych stadiach mo¿e dochodziæ do utraty CD2 i CD5. W ch³oniaku olbrzymiokomórkowym CD30+ nale¿y stwierdziæ obecnoœæ antygenu CD30+

w ponad 75% komórek (tab. 2.) [17–19].

Rozwój badañ naukowych pozwoli³ wykorzystaæ technikê PCR w diagnostyce ch³oniaków skóry. Meto- da ta umo¿liwia szybkie otrzymanie du¿ej liczby kopii danego fragmentu DNA.

Limfocyty T posiadaj¹ receptory TCR, które s¹ od- powiedzialne za rozpoznawanie ró¿nych antygenów przez te komórki. Bia³ka te s¹ kodowane przez geny znajduj¹- Tab. 2. Obraz kliniczny oraz fenotyp limfocytów ch³oniaków skórnych z komórek T

Obraz kliniczny Immunofenotypowanie

Mycosis fungoides stadium rumieniowe, stadium naciekowe, CD3+, D4+, CD45RO+, CD8CD30-,

stadium guzowate CD3+, CD4-, CD8+ (rzadko),

CD2-, CD3-, CD5-, CD7- (utrata pan T) Mycosis fungoides grudki przymieszkowe, ³ysienie skóry g³owy, jw.

z mucynoz¹ mieszkow¹ nacieczone blaszki i guzy w obrêbie karku i g³owy

siatkowica pagetoidalna ogniska ³uszczycopodobne, hiperkeratotyczne CD3+, CD4+, CD8-, CD3+, CD4-, CD8+,

obejmuj¹ce g³ównie koñczyny dolne CD30+/-

olbrzymiokomórkowy guzy i guzki z tendencj¹ do wrzodzenia, CD4+, CD8-, CD2-, CD3-, CD5-, CD30+

CTCL, CD 30 limfadenopatia, samoistna remisja (25%) CD4-, CD8+

Lymphomatoid papulosis polimorfizm zmian: grudki na pod³o¿u rumieniowym, typ A i C: CD2+/-, CD3+, CD5+/-, CD8-, zlewaj¹ce siê, tworz¹ce rumieniowo-krwotoczne nacieki, CD30+, CD15-

czasem wrzodziej¹ce zmiany grudkowo-pêcherzykowe, typ B: CD3+,CD4+,CD8-,CD30- grudkowo-krostkowe, pozostawiaj¹ce atroficzne blizny

zespó³ Sezarego erytrodermia, limfadenopatia, komórki Sezarego we krwi CD3+, CD4+, CD8-, CD30-

olbrzymiokomórkowy pojedyncze grudki, nacieki zapalne CD4+, CD2+/-, CD3+, CD5+/-, CD30- CTCL, CD 30-

skóra ziarniniakowa wiotka fa³dy wiotkiej skóry w okolicach pach i pachwin CD3+, CD4+, CD8-

CTCL pleomorficzny z ma³ych czerwonopurpurowe guzy i guzki CD3+, CD4+, CD2+/-, CD5+/- i œrednich komórek

Subcutaneous panniculitis-like guzki, grudki, owrzodzenia g³ównie koñczyn, gor¹czka, CD3+, CD4+, CD8-, CD3+, CD4-, CD8+

T-cell lymphoma spadek masy cia³a, os³abienie

(4)

ce siê na chromosomie 7 (³añcuch αγ) i 14 (³añcuch βδ).

Na powierzchni 95% limfocytów T ulegaj¹ ekspresji ³añ- cuchy αβ, na pozosta³ych ³añcuchy γδ. Niezale¿nie od tego, które ³añcuchy ulegaj¹ ekspresji, to podczas doj- rzewania limfocytów dochodzi do rearan¿acji ró¿nych regionów genów TCR, co warunkuje powstanie wielu klas limfocytów. U chorych z pierwotnymi ch³oniakami skóry dochodzi do rozrostu limfocytów z jednej linii. S¹ to limfocyty monoklonalne, posiadaj¹ce ten sam rodzaj rearan¿acji genów TCR, który jest wykrywany w PCR.

Spoœród genów koduj¹cych receptory TCR najmniej skomplikowany jest locus genu γ, sk³adaj¹cy siê tylko z 11 funkcjonalnych segmentów 4V i 5J. Wszystkie mo¿- liwe rearan¿acje mog¹ byæ wykryte ma³¹ iloœci¹ prime- rów, co u³atwia diagnostykê ch³oniaków [20].

Wystêpuj¹ce o wiele rzadziej ch³oniaki o ekspresji receptorów γδ s¹ grup¹ chorób o znacznie gorszym ro- kowaniu ni¿ ch³oniaki αβ [21].

PCR jest przydatna, zw³aszcza we wczesnych stadiach choroby, gdzie ani obraz kliniczny, ani histopato- logiczny nie jest charakterystyczny. Œwiadcz¹ o tym badania, które przeprowadzi³ Tok i wsp. Przedstawili oni do oceny histopatologicznej 38 skrawków parafinowych od pacjentów z ch³oniakami skóry we wczesnym stadium trzem histopatologom, aby je zakwalifikowali do 3 grup: 1) gdzie obraz jest niediagnostyczny; 2) gdzie obraz sugeruje ch³oniaka skóry: 3) gdzie mo¿na jedno- znacznie postawiæ rozpoznanie CTCL. Okaza³o siê, ¿e histopatolodzy nie byli zgodni w swoich rozpoznaniach, a przeprowadzone PCR wykaza³o monoklonaln¹ rearan-

¿acjê w 73% w grupie niediagnostycznej, 71% w grupie sugeruj¹cej ch³oniaki i w 74% w grupie z rozpozna- niem hist.-pat. CTCL [20]. Stosunkowo niski odsetek wykrycia monoklonalnoœci wynika z tego, ¿e badania by³y przeprowadzone na skrawkach parafinowych, w których DNA z czasem ulega degradacji.

Porównywano równie¿ metodê hybrydyzacji Southern blot (SB) z PCR. SB jest czasoch³onn¹ metod¹ wymaga- j¹c¹ tkanek œwie¿o mro¿onych, w których jest co najmniej 5–10% komórek klonalnych. W przeciwieñstwie do SB – PCR jest szybsz¹ metod¹, wymagaj¹c¹ mniejszej iloœci materia³u, któr¹ mo¿na przeprowadziæ zarówno na mro-

¿onych, jak i na parafinowych skrawkach. 14 laborato- riów przeprowadzi³o analizê SB, gdzie wykryto 10/14 przypadków CTCL. Przeprowadzaj¹c PCR TCR β, wykryto rearan¿acjê tylko w 47,1% przypadków, co wynika ze z³o¿onoœci genów koduj¹cych receptor β. Z kolei 21 laboratoriów przeprowadzi³o PCR TCR γ i uzyskano klo- nalnoœæ w 77,9% przypadków. Znamienn¹ ró¿nicê wykazano w detekcji monoklonalnoœci na tkankach mro¿onych (85,4%) i parafinowych (65,9%) [22].

Rozbie¿noœæ w wykrywalnoœci rearan¿acji monoklonalnej wynika z tego, ¿e badacze pos³uguj¹ siê ró¿n¹

metodyk¹. W przeprowadzanych badaniach wyniki ró¿- ni¹ siê w zale¿noœci od metody PCR – termocykler, Light Cycler, jak równie¿ od sposobu analizy produk- tów za pomoc¹ elektroforezy: na ¿elu agarozowym, po- liakrylamidowym, w gradiencie czynnika chemicznego (DGGE), w gradiencie temperatur (TGGE), sekwencjo- nowaniem [23–25]. Wiêkszoœæ rearan¿acji mo¿na wy- kryæ pojedyncz¹ par¹ primerów dla regionów Vγ1-8, Jγ1/2, a pozosta³e dziêki starterom V9, V10-11, J2, JP [26, 27]. Z kolei u¿ycie wiêkszej iloœci primerów zwiêk- sza prawdopodobieñstwo wykrycia monoklonalnej populacji limfocytów, a co za tym idzie, zmniejszenie fa³- szywie ujemnych wyników [28].

Gutzmer i wsp. wykryli 59–72% monoklonalnych rearan¿acji u 22 pacjentów z CTCL za pomoc¹ pojedyn- czej pary starterów do regionu Vγ1-8 i Jγ1/2, w zale¿- noœci od rodzaju u¿ytej metodyki [29]. Dippel i wsp. wykryli 76% rearan¿acji u chorych z zaawansowanym ch³o- niakiem skóry [30]. Przy u¿yciu kilku par starterów (multiplex PCR) wykrywalnoœæ monoklonalnoœci roœnie do 90%. Luo wykaza³ to w 92% [23], a Vega w 98%

przypadków [25]. Vega zidentyfikowa³ sekwencjonowa- niem 115 indywidualnych rearan¿acji w 60 badanych próbach. W 16 przypadkach (27%) by³a to rearan¿acja monoklonalna, w 2 przypadkach zaobserwowano rearan-

¿acjê biklonaln¹. Vega przeprowadzi³ te¿ dla porówna- nia badania metod¹ konwencjonaln¹ PCR DGGE na 41 przypadkach. W 37 (90%) stwierdzono rearan¿acjê. U¿y- cie metody 4-kolorowej polimerazowej reakcji ³añcu- chowej (Four Color PCR) pozwoli³o dowieœæ, ¿e mo¿- liwy jest rozwój ch³oniaka z dwóch ró¿nych populacji komórek nowotworowych [25].

W nacieku limfocytarnym znajduj¹ siê zarówno komór- ki nowotworowe, jak i zapalne. Podjêto próbê precyzyjne- go okreœlenia lokalizacji nacieku komórek nowotworowych w skórze za pomoc¹ mikromanipulacji [31]. Za pomoc¹ immunofenotypowania wybrano komórki CD4, Vβx+

z ró¿nych czêœci skóry, w ró¿nych stadiach Mycosis fungoides i przeprowadzono PCR pojedynczych komórek. We wczesnym stadium MF w podnaskórkowym nacieku znaleziono g³ównie limfocyty poliklonalne, które mog¹ two- rzyæ barierê ochronn¹. W stadiach póŸniejszych przewa¿a- j¹ znacznie limfocyty monoklonalne. Prawdopodobne jest,

¿e przewlek³a stymulacja antygenowa mo¿e byæ przyczy- n¹ ekspansji komórek nowotworowych. Wiadomo, ¿e iloœæ komórek reaktywnych CD8+ jest czynnikiem prognostycznym, poniewa¿ komórki CD8+ niszcz¹ komórki nowotworowe w mechanizmie MCH1 [32, 33]. W tych badaniach znaleziono komórki reaktywne CD4+, które znajduj¹ siê czêœciej w skórze ni¿ w naskórku, mog¹ce braæ udzia³ w reakcji przeciwnowotworowej [31].

Podjêto równie¿ próbê okreœlenia, czy naciek z ko- mórek nowotworowych w ró¿nych miejscach u jedne-

(5)

go pacjenta pochodzi z jednego klonu komórek, jak rów- nie¿ czy z up³ywem czasu u danego chorego wystêpuje ten sam rozrost monoklonalny. Delfau-Laure, wykonu- j¹c standardowe PCR DGGE, znaleŸli identyczny klon w ró¿nych miejscach u jednego pacjenta [34]. Four co- lour PCR jest mniej czu³¹ metod¹, ale pozwala wykryæ ró¿ne klony komórek, dziêki oznaczeniu ró¿nymi kolo- rami primerów. Badaj¹c t¹ metod¹ wycinki pobrane w tym samym czasie, ale z ró¿nych miejsc, uzyskano taki sam klon w 65% przypadków, a ró¿ne klony komó- rek w 24%, brak rearan¿acji w 11%. Z kolei pobieraj¹c biopsjê od jednego pacjenta w przedziale czasu, uzyskano tak¹ sam¹ rearan¿acjê w 82% przypadków, ró¿n¹ w 8% i brak rearan¿acji w 9%. Obecnoœæ ró¿nych klo- nów prawdopodobnie wynika z wieloletniej, przewle- k³ej stymulacji ró¿nymi superantygenami. Z kolei obec- noœæ innego klonu w póŸniejszym czasie mo¿e byæ spo- wodowana zastosowan¹ terapi¹, wskutek której nastêpuje eradykacja dominuj¹cego klonu i pozostaj¹ mniejsze.

Rozwój innego klonu mo¿e byæ spowodowany równie¿

delecj¹ locus TCR dominuj¹cego klonu [35].

W prognozowaniu oraz wyborze leczenia wa¿ne miejsce znajduje klasyfikacja TNM, na podstawie któ- rej utworzono klasyfikacjê kliniczn¹, maj¹c¹ szerokie zastosowanie (tab. 3.) [36].

Z wêz³a ch³onnego pobiera siê biopsjê, aby okreœliæ stadium zaawansowania choroby lub gdy stwierdza siê powiêkszone wêz³y ch³onne w badaniu fizykalnym.

W pocz¹tkowym zajêciu wêz³ów ch³onnych naciek zaj- muje strefê podkorow¹, potem pojawiaj¹ siê mniejsze lub wiêksze ogniska atypowych komórek z zachowan¹ struktur¹ wêz³ów, a nastêpnie czêœciowe lub ca³kowite zamazanie struktury wêz³ów ch³onnych. Zajêcie wêz³ów jest wa¿nym czynnikiem prognostycznym, dlatego te¿

poleca siê pobieranie biopsji z kilku wêz³ów ch³onnych

danego regionu. Breneman i wsp. przeprowadzili biop- sjê 2–3 wêz³ów ch³onnych u 8 pacjentów. U 5z nich pojedyncze wêz³y ch³onne zosta³y zakwalifikowane do ró¿- nych grup. Ró¿nice w ocenie wêz³ów ch³onnych powo- dowa³y, ¿e pacjenci mogli byæ przyporz¹dkowani do ró¿nych stadiów choroby i ró¿nych grup ryzyka, co ma równie¿ wp³yw na leczenie [37].

Kontrowersyjn¹ spraw¹ jest wykrycie komórek Se- zarego we krwi u chorych. Wraz z rozwojem choroby komórki nowotworowe s¹ obecne we krwi oraz w narz¹- dach wewnêtrznych. Wiadomo, ¿e znajduj¹ siê one w stadium III i IV, ale wykryto je równie¿ u pacjentów w stadium I i II. Przeprowadzaj¹c PCR, znaleziono monoklonalne komórki u 35% pacjentów w stadium I i II [38]. Podobne wyniki mieli Muche i wsp. [39]. Zdania co do tego, czy obecnoœæ tych komórek we krwi ma znaczenie prognostyczne s¹ podzielone. Beylot-Barry wykry³a monoklonalnoœæ u 42% chorych na CTCL we wczesnych stadiach choroby i u 74% w póŸnych stadiach choroby. Taki sam klon by³ w 15% przypadków w stadium I i II oraz 63% w stadium III i IV. Autorzy twier- dz¹, ¿e wyjœciowy stan kliniczny oraz identyczny klon komórek w skórze i krwi s¹ niezale¿nym czynnikiem prognostycznym [40]. Muche i wsp. t³umacz¹ obecnoœæ klonalnych komórek we krwi we wczesnych stadiach choroby jako wynik kr¹¿enia tych komórek miêdzy wê- z³ami ch³onnymi a skór¹, a wykrycie ich zale¿y w du¿ej mierze od czu³oœci zastosowanej metody.

Trudna, jak dot¹d, diagnostyka ch³oniaków T-komór- kowych, dziêki rozwojowi nauk medycznych oraz po³¹- czeniu dostêpnych metod diagnostycznych, sta³a siê ³a- twiejsza. Udoskonalanie metodyki molekularnej pozwala nam precyzyjniej okreœliæ istotê rozrostu nowotworowego, co wi¹¿e siê nowymi mo¿liwoœciami leczenia tej z³o¿onej grupy chorób.

Tab. 3. Podzia³ kliniczny Mycosis fungoides na podstawie klasyfikacji TNM

Stadium T (tumor) N (lymph node) M (metastasis)

IA rumienie i nacieki <10% brak limfadenopatii lub zmiany odczynowe brak (M0) powierzchni skóry (T1) w wêz³ach (N0)

IB rumienie i nacieki >10% brak limfadenopatii lub zmiany odczynowe brak powierzchni skóry (T2) w wêz³ach (N0)

II A T1 lub T2 limfadenopatia bez cech histologicznych (N1) brak

IIB guzy (T3) N0 lub N1 brak

III erytrodermia (T4) N0 lub N1 brak

IVA N1-N4 brak limfadenopatii z cechami histologicznymi

ch³oniaka (N2) lub limfadenopatia z cechami brak histologicznymi ch³oniaka (N3)

IV B N1-N4 N0-N3 s¹ obecne ( M1)

(6)

Piœmiennictwo

1. Willemze R, Kerl H, Sterry W, et al.: EORTC classification for primary cutaneous limphomas. A proposal from the Cutaneous Lymphoma Stady Grup of the European Organization for rrese- arch and Treatment of Cancer. Blood 1997, 90: 354-71.

2. Weinstock MA, Horm JW: Mycosis fungoides in the United Sta- tes. Increasing incidence and descriptive epidemiology. JAMA 1988, 260 (1): 42-6.

3. Tuyp E, Burgoyne A, Aitchison T, et al.: A case control of po- ssible causative factors in mycosis fungoides. Arch Dermatol 1987, 123: 196-200.

4. Kikuchi A, Nishikawa T, Ikeda Y, et al.: Absence of human T-lymphotropic virus type I in Japanise patiens with cutaneous T-cell lymphoma. Blood 1997, 89: 1529-32.

5. Wood GS, Schaffer JM, Boni R, et al.: No evidence of HTLV-I proviral integration in lymphoproliferative disorders associated with cutaneous T-cell lymphoma. Am J Pathol 1997, 150:

667-73.

6. Sander CA, Simon M, Puchta U, et al.: HHV-8 in lymphoproliferative lesions in skin. Lancet 1996, 348: 475-6.

7. Schneider BF, Christian M, Hess CE, et al.: Familial occurren- ce of cutaneous T-cell lymphoma: A case report of monozygotic twin sisters. Leucemia 1995, 9: 1979-81.

8. Thangavelu M, Finn WG, Yelevarthi KK, et al.: Recurring struc- tural chromosome abnormalities in peripherial blood lymphocyt- tes of patients with mycosis fungoides/Sezary syndrome. Blood 1997, 89: 3371-7.

9. Nedoszytko B, Roszkiewicz J, Wasik A, et al.: Chromosomal aberrations in Mycosis fungoides and Sezary syndrome patients.

The 11th Congress of the EADV, Prague 2002.

10. Scrarisbrick J, Woolford E, Colonje E, et al.: Frequent abnormalities of P15 and P16 genesin MF and Sezary Syndrome. J Invest Dermatol 2002, 118: 348-52.

11. Rook AH, Heald P: The immunopathogenesis of cutaneous T-cell lymphoma. Hematol Oncol Clin North AM 1995, 9: 997- -1010.

12. Koh HK, Charif M, Weinstock MA: Epidemiology and clinical manifestations of cutaneous T-cell lymphoma. Hematol Oncol Clin North AM 1995, 9: 943-60.

13. Buechner SA, Winkelmann RK: Sezary syndrome: A clinicopa- tologic study of 39 cases. Arch Dermatol 1983, 119: 979-86.

14. Wieselthier JS, Koh HK: Sezary Syndrome: Diagnosis, progno- sis end critical review of treatment options. J Am Acad Derma- tol 1990, 22: 381-401.

15. Kowichi J, Kazuo M, Yoshiko I: Heterogenity of Cutaneous T-cell Lymphoma. Cancer 1985, 56: 2458-69.

16. McNutt MS, Crain WR: Quantitative electron microscope com- parison of lymphocyte nuclear conturs in mycosis fungoides and benign infiltrates in the skin. Cancer 1981, 47: 698-709.

17. Iwahara K, Hashimoto K: T-Cell Subsets and NCI of skin- -infiltrating in CTCL. Cancer 1984, 54: 440-6.

18. Duncan KO, Heald PW: T-cell technology in the diagnosis and management of cutaneous T-cell lymphoma. Comp Ther 1998, 24: 117-22.

19. Ormsby A, Bergfeld WF, Tubbs RR, et al.: Evaluation of a new paraffin- reactive CD7 T-cell deletion marker and a polymerase chain reaction-based T-cell receptor gene rearrangement assay: im- plications for diagnosis of mycosis fungoides in community clinical practice. J AM Acad Dermatol 2001, 45: 405-13.

20. Diamodidou E, Cohen PR, Kurzock R: Mycosis Fungoides and Sezary syndrome. Blood 1996, 88: 2385-409.

21. Tok J, Szabolcs MJ, Silvers DN, et al.: Detection of clonal T-cell receptor gamma chain gene rearrangements by polymerase chain reaction and denaturing gradient gel electrophoresis (PCR/DGGE) in archival specimens from patients with early cutaneous T-cell lymphoma: correlation of histologic findings with PCR/DGGE. J Am Acad Dermatol 1998; 38 (3): 453-60.

22. Toro JR, Liewehr DJ, Pabby N, et al.: Gamma-delta T-cell phe- notype is associated with significantly decreased survival in cutaneous T-cell lymphoma. Blood 2003, 101 (9): 3407-12.

23. Arber D, Braziel R, Bagg A, et al.: Evaluation of T-cell receptor testing in lymphoid neoplasms: results of a multicenter study of 29 extracted DNA and paraffin-embedded samples. J Mol Diagn 2001, 3 (4): 133-40.

24. Luo V, Lessin SR, Wilson RB, et al.: Detection of clonal T-cell receptor gamma gene rearrangements using fluorescent-based PCR and automated high-resolution capillary electrophoresis.

Mol Diagn 2001, 6 (3): 169-79.

25. Assaf Ch, Hummel M, Dippel E, et al. High detection rate of T-cell receptor beta chain rearrangements in T-cell lymphopro- liferations by family specific polymerase chain reaction in com- bination with the GeneScan technique and DNA sequencing. Blo- od 2000, 96: 640-6.

26. Vega F, Medeiros LJ, Jones D, et al.: A novel four-color PCR assay to assess T-cell receptor gamma gene rearrangements in lymphoproliferative lesions. Am J Clin Pathol 2001, 116 (1): 17-24.

27. Theodorou I, Raphael M, Lutz C, et al.: Recombination pattern of the TCR (locus in human peripheral T-cell lymphomas. J Pa- thol 1994, 174: 233-42.

28. Fodinger M, Buchmayer H, Schwarzinger I, et al.: Multiplex PCR for rapid detection of T-cell receptor – (chain gene rearrangements in patients with lymphoproliferayive diseases. Br J Ha- ematol 1996, 94: 136-9.

29. Lawnicki LC, Rubocki RJ, Chan WC, et al.: The distribution of gene segments in T-cell receptor (gene rearrangements demonstrates the need for multiple primer sets, J Mol Diagn 2003, 5: 82-7.

30. Gutzmer R, Mommert S, Kiehl P, et al.: Detection of clonal T cell receptor gamma gene rearrangements in cutaneous T cell lymphoma by LightCycler-polymerase chain reaction. J Invest Dermatol 2001, 116 (6): 926-32.

31. Dippel E, Asstaf C, Hummel M, et al.: Clonal T-cell receptor gamma-chain gene rearrangement by PCR-based GeneScan analysis in advanced cutaneous T-cell lymphoma: a critical evaluation. J Pathol 1999, 188 (2): 146-54.

32. Gellrich S, Lukowsky A, Schiling T, et al.: Microanatomical Comparments of clonal and Reactive T-cell in Mycosis Fungo- ides: Molecular Demonstration by Single Cell Polymerase Cha- in Reaction of T-cell Receptor Gene Rearrangements. J Invest Dermatol 2000, 115: 620-4.

33. Berger CL, Wang N, Christensen I: The immune response to class I-associated tumor specific cutaneous T-cell lymphoma. J Invest Dermatol 1996, 107: 392-7.

34. Hoppe RT, Mederios J, Warnke RA, et al.: CD – 8-Positive tumor – infiltrating lypphocyttes influence the long term survival of patients with mycosis fungoides. J Am Acad Dermatol 1995, 32: 448-54.

35. Delfau-Larue MH, Petrella T, Lahet C, et al.: Value of clonality studies of cutaneous T lymphocytes in the diagnosis and fol- low-up of patients with mycosis fungoides. J Pathol 1998, 184 (2): 185-90.

36. Vega F, Luthra R, Medeiros LJ, et al.: Clonal heterogeneity in mycosis fungoides and its relationship to clinical course. Blood 2002, 100 (9): 3369-73.

37. Sausville EA, Eddy JL, Makuch RW, et al.: Histopathologic staging at initial diagnosis of mycosis fungoides and the Sezary syndrome. Ann Intern Med 1988, 109 (5): 372-82.

38. Breneman DL, Raju US, Breneman JC, et al.: Lymph node gra- ding for staging of mycosis fungoides may benefit from exami- nation of multiple excised lymph nodes. J Am Acad Dermatol 2003, 48 (5): 702-6.

39. Laetsch B, Haffner AC, Dobbeling U, et al.: CD4+/CD7 – T-cell frequency and polymerase chain reaction-based clonality assay correlate with stage in cutaneous T-cell lymphomas. J Invest Der- matol 2000, 114 (1): 107-11.

40. Muche M, Lukowsky A, Anhudte, et al.: Peripherial Blood T-cell Clonality in Mycosis fungoides – An Independent Progno- stic Marker. J Invest Dermatol 2000, 115 (3): 504-5.

41. Beylot-Barry M, Sibaud V, Thiebaut R, et al.: Evidence that an identical T cell clone in skin and peripheral blood lymphocytes is an independent prognostic factor in primary cutaneous T cell lymphomas. J Invest Dermatol 2001, 117 (4): 920-6.