oddział przedszkolny
Specyfikacja załączników do wniosku:
Kolejny numer
załącznika Rodzaj załącznika Forma
załącznika1 Uwagi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Do wniosku dołączono łącznie ………… załączników
1 Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica / opiekuna, oświadczenie
oddział przedszkolny
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH
Podstawa prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do oddziału przedszkolnego jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002r. nr poz.926 z późniejszymi zmianami), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczanie, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienia lub spełniania obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych , o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełną gwarancję ich ochrony.
Przepisem takim jest: ustawa z dnia 6 grudnia 2013r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014r. poz. 7).
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1007r.
o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do oddziału przedszkolnego w roku szkolnym 2017/2018.
Administratorem danych jest dyrektor szkoły z oddziałem przedszkolnym pierwszego wyboru.
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie.
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody*** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w oddziale przedszkolnym w szkole pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych.
Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.
………. ………..
Czytelny podpis matki/ opiekunki prawnej Czytelny podpis ojca/ opiekuna prawnego
*** niepotrzebne skreślić
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU Potwierdzam przyjęcie wniosku o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego.
Wola Kamocka, dn. ………..
………..
Pieczęć i podpis przyjmującego wniosek
oddział przedszkolny OŚWIADCZENIE
DOTYCZĄCE RODZINY WIELODZIETNEJ1
Ja
………
(imię i nazwisko rodzica/ opiekuna prawnego)
zamieszkały (a)
………
………
(adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie)
uprzedzony/ a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż dziecko kandydujące do oddziału
przedszkolnego jest członkiem rodziny wielodzietnej1 Wraz z dzieckiem
………
(imię i nazwisko dziecka kandydującego do oddziału przedszkolnego)
rodzina wychowuje ……… dzieci.
Data ………
………..
(podpis osoby składającej oświadczenie)
1zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. nr 256, poz. 2572 ze zmianami) – wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.
oddział przedszkolny
OŚWIADCZENIE
O PRACY ZAWODOWEJ, PROWADZENIU GOSPODARSTWA ROLNEGO ,DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ LUB NAUCE
Ja ……… jako rodzic / opiekun prawny (imię i nazwisko rodzica/ opiekuna prawnego)
dziecka ………kandydującego do oddziału (imię i nazwisko dziecka)
przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. H. Sienkiewicza w Woli Kamockiej poświadczam spełnienie jednego z poniższych kryteriów:
1) Jeden rodzic/ prawny opiekun pracuje zawodowo, prowadzi gospodarstwo rolne, działalność gospodarczą lub uczy się w trybie dziennym.
2) Oboje rodzice/ prawni opiekunowie pracują zawodowo, prowadzi gospodarstwo rolne, działalność gospodarczą lub uczy się w trybie dziennym.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań.
Data ………
………..
(podpis rodzica / opiekuna prawnego)
* właściwe podkreślić
oddział przedszkolny
OŚWIADCZENIE
O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA1
Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko
………
(imię i nazwisko dziecka)
kandydujące do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań.
Data ………
………..
(podpis osoby składającej oświadczenie)
1zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. nr 256, poz. 2572 ze zm.) – samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sadu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
oddział przedszkolny
OŚWIADCZENIE
O UCZĘSZCZANIU RODZEŃSTWA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO/
SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. H. SIENKIEWICZA W WOLI KAMOCKIEJ
Oświadczam, iż dziecko ………..
(imię i nazwisko dziecka)
kandydujące do oddziału przedszkolnego posiada rodzeństwo, które w roku szkolnym
………. będzie kontynuowało edukację w Szkole Podstawowej im. H. Sienkiewicza w Woli Kamockiej.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań.
Data ………
………..
(podpis rodzica/ opiekuna prawnego)
oddział przedszkolny
OŚWIADCZENIE
O ZAMIESZKANIU NA TERENIE GMINY GRABICA
Oświadczam, iż dziecko ………..
(imię i nazwisko dziecka)
kandydujące do oddziału przedszkolnego ZAMIESZKUJE NA TERENIE GMINY GRABICA.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań.
Data ………
………..
(podpis rodzica/ opiekuna prawnego)
OŚWIADCZENIE INFORMACYJNE DLA USTAWOWYCH PRZEDSTAWICIELI DZIECI – UCZNIÓW
Zgodnie z wymogami ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informuję Pana/ Panią że Administrator danych osobowych tj. Dyrektor Szkoły Podstawowej im. H.
Sienkiewicza w Woli Kamockiej przetwarza dane osobowe Pana/ Pani oraz dane osobowe pozostałych członków Pana /Pani rodziny i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonywania obowiązków tej placówki w związku z realizowaniem przez nią celów statutowych w przedmiocie działalności na rzecz dzieci.
Informuję jednocześnie, że przysługuje Panu/ Pani prawo wglądu do danych oraz uzupełniania, uaktualniania oraz żądania prostowania zgromadzonych danych w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.
Ponadto informuję, że Administrator danych osobowych tj. Dyrektor Szkoły Podstawowej im.H.
Sienkiewicza w Woli Kamockiej dołoży wszelkich starań, aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem.
Wola Kamocka, dn. ………
………..
Podpis i pieczęć reprezentanta Administratora
OŚWIADCZENIE USTAWOWYCH PRZEDSTAWICIELI DZIECI – UCZNIÓW
Oświadczam, że zapoznałem/am się z przekazana mi informacją dotyczącą zasad i potrzeb gromadzenia i przetwarzania danych osobowych moich i członków rodziny oraz pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym.
Oświadczam także, że wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Administratora tj. Dyrektora Szkoły Podstawowej im. H. Sienkiewicza w Woli Kamockiej danych osobowych moich, członków mojej rodziny oraz osób pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym, w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonywania obowiązków tej placówki w związku z realizowaniem przez nią celów statutowych w zakresie działalności na rzecz dzieci, a w szczególności w zakresie tej formy jej
działalności, z której korzystam ja lub moje dziecko, którego jestem reprezentantem ustawowym.
Oświadczam także, że zostałem/am pouczony należycie o przysługujących mi uprawnieniach w zakresie możliwości wglądu do gromadzonych danych oraz o możliwości ich uzupełniania, uaktualniania oraz żądania prostowania w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.
Wyrażam zgodę na zamieszczanie wizerunku mojego dziecka na stronie internetowej szkoły.
Wola Kamocka, dn. ………..
………
Czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna
