Strona 1 z 12
Załącznik nr 1
Oświadczenie do formularza oferty:
na wykonanie zamówienia publicznego:
Dostawa paliw płynnych dla Zakładu Gospodarki Komunalnej w Wałczu
1. Dane dotyczące Wykonawcy:
Nazwa: ………..
Siedziba: ………..
Nr telefonu/faks: ………
adres e-mail: ……….
NIP: ………..
REGON: ……….
2. Zamawiający:
Zakład Gospodarki Komunalnej w Wałczu ul. Budowlanych 9
78-600 Wałcz
3. Zobowiązanie wykonawcy:
Oferuję wykonać przedmiot zamówienia.
Lp. Rodzaj paliwa J.m.
Szacunk owa ilość
Cena netto 1 litra paliwa PKN ORLEN na
dzień 09.09.2016
r. [zł]
Stały upust Wykona wcy w %
od pozycji 5
Cena netto 1 litra paliwa z uwzględnie
niem upustu
Wartość podatku VAT w cenie oferty
Wartość zamówienia
brutto [zł]
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
1.
Benzyna bezołowiowa 95
Litr 10 000
2. Olej
napędowy Litr 65000
RAZEM
Strona 2 z 12
Lp. Składowe oceny oferty Wartości
1. Cena wykonania zamówienia (brutto)
... zł
2. Wartość podatku VAT w cenie oferty
... zł
3. Wartość oferty netto
... zł
Cena (brutto) wykonania zamówienia słownie:
...
...
Pozostałe kryteria :
Kryterium: Tankowanie paliwa z użyciem plomb Zleceniodawcy
Kryterium całkowitej odległości od stacji paliw
Tak Nie
odległości mniejszej i równej 5000 m
odległości powyżej
5000 m
Ilość punktów:
Suma zebranych punktów : ………..
Strona 3 z 12
Załącznik nr 2
Zamawiający :
………
………
(pełna nazwa/firma, adres)
Wykonawca * :
………
………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………
………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Oświadczenie wykonawcy *
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego ………(nazwa postępowania), prowadzonego przez ………(oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje:
INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY *:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w ogłoszeniu o zamówieniu ( pkt. VII SIWZ ).
……….……. (miejscowość),dnia ………….……. r.
………
Strona 4 z 12 (podpis
INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW ( jeśli dotyczy):
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w ogłoszeniu o zamówieniu ,polegam na zasobach następującego /cych podmiotu/ów
………
………
………
( podać pełna nazwę / firmę ,adres a także w zależności od podmiotu : NIP/PESEL , KRG/CEiDG ) w następującym zakresie :
………
………
( określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu ).
Należy w tym przypadku załączyć również pisemne zobowiązanie takiego podmiotu o udostępnieniu zasobów.
……….……. (miejscowość),dnia ………….……. r.
………
(podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
……….……. (miejscowość),dnia ………….……. r.
* Oświadczenie należy złożyć w oryginale. Podpisuje każdy Wykonawca składający ofe
Strona 5 z 12
Załącznik nr 3
Zamawiający:
………
………
(pełna nazwa/firma, adres) Wykonawca :
………
………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez:
………
………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Oświadczenie wykonawcy
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego – Dostawa paliw płynnych dla Zakładu Gospodarki Komunalnej w Wałczu
prowadzonego przez ……….………(oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY ( wypełnić właściwe punkty , skreślić niewłaściwe) :
1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.
Strona 6 z 12 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 24 ust. 5 ustawy Pzp .
……….……. (miejscowość),dnia ………….……. r.
………
(podpis)
3. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13- 14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:
………
………...
………..
……….……. (miejscowość), dnia ………. r.
………
(podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA :
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu ( tj.podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
1)……….
2)……….
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
……….……. (miejscowość),dnia ………. r.
………
(podpis)
[UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp]
Strona 7 z 12 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA ( jeśli dotyczy ):
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
1)………
2)………
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
……….……. (miejscowość),dnia ………. r.
………
(podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
……….……. (miejscowość),dnia ………. r.
………
(podpis)
Strona 8 z 12
Załącznik nr 4
Nazwa i adres Wykonawcy:
Imię i nazwisko osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli:
OŚWIADCZENIE
Składając ofertę na:
Dostawa paliw płynnych dla Zakładu Gospodarki Komunalnej w Wałczu
Oświadczam, że :
1. do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.), należą następujące podmioty: *
a ………..
b ………..
2. nie należę do grupy kapitałowej *zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 roku – Prawo zamówień publicznych z późn. zm.
..., dnia ... 2016 r.
...
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej)
* - niepotrzebne skreślić
Strona 9 z 12
Załącznik Nr 5
WZÓR UMOWY UMOWA Nr ... / 2016 r.
zawarta w dniu ………..………. 2016 r. w Wałczu pomiędzy:
Zakładem Gospodarki Komunalnej w Wałczu, adres: ul. Budowlanych 9, 78-600 Wałcz, NIP: 765-000-61-81, REGON: 570017269,
reprezentowanym przez:
p. Piotra Borowiec – Dyrektora zwanym dalej Zamawiającym, a
... z siedzibą w ... przy ul. ...
wpisanym do rejestru ……….. w ………..…………. pod nr …..
NIP: ………..
REGON : ………
reprezentowanym przez : p. ...
p. ...
zwanym dalej w treści umowy Wykonawcą
Umowa została zawarta po przeprowadzeniu postępowania o zamówienie publiczne w oparciu o art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity:
Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 z późn. zm.) w trybie przetargu nieograniczonego opublikowanego w Biuletynie Zamówień Publicznych Nr XX – 2016 z dnia 16.09.2016 r. oraz na podstawie oferty wybranego w tym postępowaniu Wykonawcy.
§ 1
1. Przedmiotem Umowy jest sukcesywne kupno przez Zamawiającego od Wykonawcy paliw płynnych do samochodów służbowych, kosiarek, maszyn budowlanych i urządzeń (zwanych dalej Towarami).
2. Strony zgodnie oświadczają, że szczegółowa charakterystyka Towarów zawierająca: nazwę Towaru oraz ceny jednostkowe, przedstawiona jest w przyjętej przez Zamawiającego ofercie Wykonawcy z dnia ………..………..….. 2016 r., sporządzonej na podstawie SIWZ.
3. Podane w ofercie i SIWZ ilości należy traktować jako orientacyjne. Rzeczywista ilość kupowanych Towarów wynikać będzie z bieżących potrzeb Zamawiającego, a ich wartość nie przekroczy wartości Umowy.
4. Wykonawca zobowiązuje się wykonać przedmiot zamówienia zgodnie z SIWZ i złożoną ofertą oraz na podstawie Umowy.
5. Zamawiający nie dopuszcza sprzedawania przez Wykonawcę zamienników Towarów podanych w ofercie bez pisemnej zgody Zamawiającego (pod rygorem nieważności).
6. Strony ustalają, że Zamawiający – bez ujemnych skutków finansowych – ma prawo ograniczenia zakresu rzeczowo – finansowego przedmiotu Umowy.
Strona 10 z 12
§ 2
1. Strony zgodnie oświadczają, że termin realizacji Umowy określony w ust. 1 ulegnie skróceniu w przypadku wcześniejszego wyczerpania kwoty określonej w § 4 ust. 2.
2. W przypadku niewyczerpania kwoty określonej w § 4 ust. 2, w terminie określonym w ust. 1, Strony dopuszczają możliwość przedłużenia terminu realizacji Umowy.
§ 3
1. Wydawanie paliw odbywać się będzie poprzez legalizowane przepływomierze, wyłącznie do zbiorników pojazdów eksploatowanych przez Zamawiającego.
2. Dostawa paliw będzie polegać na sukcesywnym (uzależnionym od aktualnych potrzeb Zamawiającego) tankowaniu paliwa do zbiorników samochodów Zamawiającego, bądź kanistrów lub baniek (kosiarki, urządzenia budowlane).
3. Wydawanie paliw odbywać się będzie na Stacjach Paliw, którymi dysponuje Wykonawca w obrębie administracyjnym miasta Wałcza.
4. Wykonawca zapewnia także możliwość tankowania paliwa na innych stacjach Wykonawcy na terenie całego kraju.
5. Wykonawca zapewni Zamawiającemu możliwość tankowania samochodów przez kierowców Zamawiającego całą dobę, również w dni wolne od pracy, niedziele i święta.
6. Wykonawca gwarantuje, że sprzedawane paliwa będą posiadać jakość zgodną z Polskimi Normami dla paliw płynnych oraz Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 9 października 2015 r. w sprawie wymagań jakościowych dla paliw ciekłych.
7. Wykonawca przedstawi na stacji paliw dokumenty i świadectwa jakościowe paliw na każde żądanie Zamawiającego.
8. Zakup paliwa odbywać się będzie w formie bezgotówkowej na podstawie dowodów wydania zewnętrznego (WZ) zawierającego następujące dane: nazwę paliwa, markę i numer rejestracyjny pojazdu, imię i nazwisko pobierającego paliwa, datę wydania, rodzaj i ilość pobranych paliw/ paliwa , podpis pobierającego paliwo/paliwa , podpis wydającego paliwo/paliwa .
9. Każdorazowo podczas tankowania przedstawiciel Wykonawcy ma obowiązek założenia plomby na korek wlewowy paliwa i zobowiązany jest do odnotowania w karcie drogowej kierowcy numeru plomby.
10 .Podstawę do wydania paliwa będzie stanowić karta drogowa pojazdu.
§ 4
1. Zamawiający zapłaci Wykonawcy wynagrodzenie:
- za faktycznie zatankowane paliwo według aktualnie obowiązujących cen hurtowych (producenta) na stacji paliw na której zatankowano paliwo z zastosowaniem stałego upustu w wysokości: ………… % od ceny netto 1 litra paliwa PKN ORLEN na dzień tankowania paliwa ,określonego przez Wykonawcę w formularzu ofertowym, obowiązującego przez cały okres trwania umowy.
2. Wartość należnego wynagrodzenia dla Wykonawcy wynosić będzie ………..….. zł brutto (słownie: ………..), w tym podatek VAT – zgodnie ze złożoną ofertą.
3. Rozliczenia finansowe dokonanych transakcji będą realizowane na podstawie faktur zbiorczych wystawianych za okresy: od 1 do 15 dnia miesiąca i od 16 dnia miesiąca do
Strona 11 z 12
ostatniego dnia miesiąca. Za datę sprzedaży uznaje się ostatni dzień danego okresu rozliczeniowego.
4. Faktury zbiorcze wystawiane będą dwa razy w miesiącu. Płatności za paliwo dokonywane będą przez Zamawiającego przelewem w terminie do 21 dni od daty wystawienia faktury na wskazany rachunek bankowy Wykonawcy.
5. Za datę zapłaty przyjmuje się dzień obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego.
§ 5
1. Ustala się kary umowne w następujących wypadkach i wysokościach:
1) Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną za odstąpienie od umowy z powodu okoliczności, za które odpowiada Wykonawca - w wysokości 10% wartości wynagrodzenia brutto, wynikającej z § 4 ust. 2
2) Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną z tytułu nienależytego wykonania przedmiotu umowy w wysokości 2% wynagrodzenia brutto wynikającego z § 4 ust. 2.
2. W sytuacji gdy kary umowne naliczane zgodnie z ust. 1 pkt. 2 nie pokrywają szkody poniesionej wskutek naruszenia umowy, Zamawiającemu przysługuje prawo żądania odszkodowania na zasadach ogólnych.
§ 6
W razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, lub dalsze wykonywanie umowy może zagrozić bezpieczeństwu publicznemu, Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od dnia powzięcia wiadomości o tych okolicznościach, zgodnie z art. 145 ustawy Pzp. W takim przypadku Wykonawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego mu z tytułu wykonania części umowy.
§ 7
1. Każda ze stron umowy może ją rozwiązać w każdym czasie ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego w przypadku nienależytego wywiązywania się z umowy przez drugą stronę.
2.Zamawiający może rozwiązać umowę w szczególności w razie udokumentowania przypadków sprzedaży paliw złej jakości.
§ 8
W przypadku braku paliwa na stacji benzynowej Wykonawcy, ponosi on koszty tankowania pojazdów Zakładu Gospodarki Komunalnej na innej stacji paliwowej wraz z kosztami dojazdu do zastępczego miejsca tankowania.
§ 9
Zmiana postanowień Umowy może nastąpić za zgodą obu Stron wyrażoną w formie pisemnego aneksu pod rygorem nieważności w razie jej niezachowania.
Strona 12 z 12
§ 10
1. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych, Kodeksu cywilnego i innych obowiązujących w tym zakresie aktów prawnych.
2. We wszystkich kwestiach spornych, które mogą powstać w związku z niniejszą umową właściwy do ich rozstrzygnięcia będzie sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego.
3. Strony zgodnie postanawiają co następuje:
1) Wykonawca zobowiązuje się do poinformowania Zamawiającego o zmianie adresu siedziby wykonawcy,
2) wszelkie zawiadomienia i inna korespondencja związana z niniejszą umową wysyła się na adres wskazany w Umowie,
3) w przypadku zmiany adresu po zawarciu Umowy oraz powiadomieniu Zamawiającego o tym fakcie , zawiadomienia będą wysyłane na nowy adres,
4) odmowa przyjęcia pisma lub dwukrotna adnotacja poczty „nie przyjęto w terminie”
(awizo) wywołuje skutki doręczenia. Strony postanawiają, iż za termin doręczenia w takim wypadku uznają datę pierwszego awizowania przesyłki poleconej niedoręczonej. Skutki doręczenia wywołuje także doręczenie zastępcze określone w art. 138-139 kodeksu postępowania cywilnego,
5) Zamawiający pozostawia w aktach sprawy pismo ze skutkiem doręczenia jeżeli Wykonawca nie powiadomi o zmianie swojego adresu, a wysłane zawiadomienie wróci z adnotacją „adresat nie znany „ lub temu podobną.
4. Korespondencję związaną z realizację niniejszej Umowy należy kierować do Zamawiającego na adres :
Zakład Gospodarki Komunalnej w Wałczu ul. Budowlanych 9
78-600 Wałcz
tel./fax 67 258 24 74, e-mail: sekretariat@zgkwalcz.pl
5. Integralną częścią niniejszej umowy są następujące załączniki:
1) specyfikacja istotnych warunków zamówienia, 2) oferta Wykonawcy.
6. Dokonanie przez Wykonawcę przelewu wierzytelności przysługujących mu z niniejszej umowy od Zamawiającego na rzecz osób trzecich dopuszczalne jest jedynie za pisemną zgodą Zamawiający. Przed wyrażeniem takiej zgody Wykonawca zobowiązany jest przedłożyć Zamawiającemu projekt umowy o przelew wierzytelności.
7. Umowę niniejszą sporządzono w dwóch egzemplarzach, po jednym egzemplarzu dla każdej ze Stron.
8. Umowa wchodzi w życie z dniem jej zawarcia.
Zamawiający Wykonawca
