11\1111111 1
\1
\lilll
lll
illill
llIHI
I
II~
1\1\\IIIIIIIIIII
I
II!l
~II
II'111
\\\l\1 \ \\ 11~II
I\
\
\\1\ 1
1111111111\ \ 1IIII11 \ III u~IIII
\ 111 \'111\ 1111111111111 1IIIIIIIIIIiIIIllllllllllllllllilllllill 1111"0
VERVALLEN
~ ~
L._ - - -~
WO 0-r'b BIBLIOTHEEK TU Delft P 1760 4043""~II"I~
C
846042Mijnbouwplein 11 2628 RT Delft
telefoon (015) 783254 in opdracht van:
Centrum Medische Techniek Technische Hogeschool Delft Postbus 5031
2600 GA Delft
telefoon (015) 784066
met financiële ondersteuning van:
- Gebr. Paes BV Industrieweg 12 Zoeterwoude - Dräger Nederland BV Edisonstraat 53 Zoetermeer Typewerk: Mw. H. Talsma Copyright © 1983 -by Delft University Press
No part of this book may be reproduced in any form by print, photoprint, microfilm or any other means without written permission from the publisher
Teksten van een lezingen sessie gehouden
in het congresprogramma van de tentoonstelling "het Instrument 1983"
22 september 1983 Organisatie:
Centrum Medische Techniek, Technische Hogeschool Delft - Dienst Ziekenhuishygiëne,
Academisch Ziekenhuis, Vrije Universitei t Amsterdam
Algemene probleemstelling van desinfekteren en steriliseren van medische apparaten
Ir. K.J. Kraan
Het desinfekteren en steriliseren van medische het ziekenhuis
Mw. H.H.M. Meester • • • . • •
apparaten in
Reiniging van fiberendoscopen, visie van de gebruiker Prof.dr. S.G.M. Meuwissen
Reinigen van endoscopen, visie van de industrie
W.P. Lanting . • . . .
Reinigen van anesthesie-een gebruiker
Dr. V. Rejger e.a • . • .
en beademingsapparatuur, visie van
Reinigen van anesthesie- en beademingsapparatuur, visie van de industrie
H. Hendriks
Enkele aspekten van de toepassing van desinfektantia voor mens en milieu
2
4
5
7
Ir. J. van der Kolk . . . . • . . • • • . • . . . • • • 16 Het desinfekteren en steriliseren van
instrumenten een ekonomisch probleem? Aspekten van kosten en.effektiviteit Drs. C.B. Visinescu • . . • .
medische apparaten en
De aanpak van desinfektie en sterilisatie van medische apparaten en instrumenten
Dr. Wh.C. Wilbers
Ontwerp en konstruktie van medische apparaten en instrumenten het formuleren van eisen, het vertalen van eisen naar vorm-geving en konstruktie, het evalueren van oplossingen prof. J. Istha • . • <. . . .
(De tekst van de lezing van prof. Istha zal later worden toegevoegd) .
19
ALGEMENE PROBLEEMSTELLING VAN DESINFECTEREN EN STERILISEREN VAN MEDISCHE
APPARATEN EN INSTRUMENTEN Ir. K. J. Kr aan
hoofd instrumentele dienst, Academisch Ziekenhuis der Vrije Universiteit, Amsterdam.
Vanaf de ontdekking van micro-organismen en hun invloed op het menselijk
lichaam zijn methoden gezocht om de nadelige effekten te bestrijden.
Op het preventieve vlak betekent dat: voorkomen dat deze organismens te-recht komen op plaatsen waar ze kwaad kunnen. Maatregelen omdat te bereiken kunnen zich richten op het opwerpen van barrières om de toegang te belem-meren of te beletten, maar ook kunnen ze zich richten op het vernietigen van de micro-organismen.
De gezonde mens bezit barrières en afweermechanismen om een normale
hoe-veelheid micro-organismen van gangbare soorten te kunnen weerstaan. In die situatie is het in acht nemen van eenvoudige hygiënische regels voldoende
om gezond te blijven.
Indien de natuurlijke barrières tegen het binnendringen van micro-organismen
zijn doorbroken als gevolg van ziekte of medisch ingrijpen, doet zich de noodzaak voor de ter plaatse aanwezige micro-organismen -te vernietigen en te voorkomen dat nieuwe exemplaren deze plaatsen bereiken. Er worden
steriele gebieden gecreëerd en afgebakend. Aan alle voorwerpen, stoffen,
mensen die zo'n gebied binnengaan, wordt de eis gesteld dat ze geen micro-organismen met zich meedragen.
Tot zover is de zaak helder en duidelijk. Het probleem is echter dat aan de
genoemde eis nooit volledig en altijd kan worden voldaan. Daarvoor is een aantal redenen aan te wijzen.
I. Het is niet altijd duidelijk of een gebied steriel moet Z1Jn. Bijvoorbeeld omdat niet bekend is in welke mate de natuurlijke barrière is doorbroken
en hoe sterk het eigen afweermechanisme is.
2. De technische mogelijkheden om alles wat een steriel gebied binnengaat
vrij van micro-organismen te maken zijn beperkt.
3. Bij het handhaven van een steriel gebied zijn meestal menselijke hande-lingen nodig, waarbij fouten kunnen worden gemaakt.
4. Maatregelen om aan steriliteitseisen te voldoen brengen kosten met zich
mee, die sterk oplopen naarmate het doel dichter genaderd wordt.
5. Sterilisatie- en desinfektiemaatregelen kunnen op heel andere gebieden,
bijvoorbeeld op het milieu, schad~lijke uitwerking hebben, waardoor de toepassing beperkt wordt.
Het zal uit deze opsomming duidelijk Z1Jn dat in de praktijk een
concentratie-niveau van micro-organismen tot stand komt dat wordt bepaald door het samen-spel van veel faktoren. lViI men streven naar een optimaal niveau, dan zal er onderling afstemming van deze faktor en moeten plaatsvinden.
Dat betekent dat de verschillende disciplines die erbij zijn betrokken
(gebruikers, ontwerpers, sterilisatiedeskundigen, leveranciers) door overleg
en rekening houdend met elkaars specifieke eisen moeten komen tot een bevredigend praktijksitua_tie.
In de hierna volgende voordrachten zal vanuit verschillende disciplines
worden ingegaan op de eigen benadering van het
HET DESINFEKTEREN EN STERILISEREN VAN MEDISCHE APPARATEN EN INSTRUMENTEN IN HET ZIEKENHUIS
Mw. H.H.M. Meester
ziekenhuishygiëniste, Academisch Ziekenhuis der Vrije Universiteit, Amsterdam.
In de besmettingscyclus kan apparatuur/instrumentarium een reservoir van micro-organismen zijn. Adekwate maatregelen moeten genomen worden om deze clyclus te doorbreken, waardoor geen besmetting vanuit een apparaat op de patiënt kan worden overgedragen.
Bij medische apparatuur en instrumenten hangt het van de toepassing af, of een gereinigd, gedesinfekteerd dan wel gesteriliseerd apparaat/instrument gebruikt wordt.
In het algemeen wordt de volgende indeling aangehouden: In de omgeving van de patiënt wordt apparatuur huishoudelijk schoon gehouden. Bij direkt kontakt met de patiënt worden gedesinfekteerde materialen gebruikt, bij het door-breken van de huid en/of slijmvliezen zijn gesterilieerde materialen nood-zakelijk.
Bij grote apparatuur en hitte-gevoelig instrumentarium is een individuele benadering noodzakelijk, wanneer over een gesteriliseerd of gedesinfekteerd apparaat beschikt moet worden (bronchoscoop na gebruik bij TBC-patiënt, dialyse-apparatuur, ERCP-scoop).
Hitte sterilisatie komt niet in aanmerking, hitte desinfektie wordt veel te weinig toegepast. Bij ethyleenoxide sterilisatie is het apparaat te lang afwezig. Formaldehyde stoom sterilisatie is slechts in enkele zieken-huizen aanwezig en ook niet altijd toepasbaar. Bij sterilisatie wordt dan uitgeweken naar 'koude sterilisatie' met behulp van een glutaaraldehyde preparaat.
Bij desinfektie wordt, wanneer hitte desinfektie niet mogelijk is, een keuze gedaan uit een aantal desinfektantia die zijn toegelaten in het kader van de bestrijdingsmiddelenwet 1962 voor toepassingsgebied 9 (cystoscopen en ander delikaat instrumen-tarium).
De sporevormende bakteriën zullen hierdoor nauwelijks worden gereduceerd. Een infektie door sporevormers wordt zeer onwaarschijnlijk geacht.
In de praktijk blijkt een desinfektans met toepassingsgebied 9 niet altijd een juiste keuze, bijvoorbeeld aantasting van metaal door chloor.
Het desinfectie-onderzoek voor delicaat instrumentarium moet meer aandacht krij gen.
Het verdient bovendien aanbeveling, een centrale desinfektie-afdeling in elk ziekenhuis in te richten. Deze afdeling zou gekombineerd kunnen worden met een Centrale Sterilisatie Afdeling, een uitgifte-afdeling voor bijzondere medische apparatuur of een centrale beddenreiniging.
H et doorbreken van de
besmettingscyclus .
voor alle
medewerkers
in de
ge zondheidszorg!
aseptische techniek
U
slijmvliezenmaag Idarmkanaal ~ ademhalingswegen
catheter zorg ---~ n
~iet intacte huid wond
zorg~
via voedsel
"'o,~
....
~7~'"'
steril isatie
. sortie"
D
kleding hygiëneexcreties
secreties ~
huid ~ handen wassen druppelkernen
(J~
zorgvuldige behandeling van
~xcreta/secreta
vervoer vuil linnen en afval via in sek ten I
voorwerpen ~
~'V" isolatie
l\t..,...-'"
- , voedselbereidingREINIGING VAN FIBERENDOSCOPEN, VISIE VAN DE GEBRUIKER Prof.dr. S.G.M. Meuwissen
gastro-enteroloog, Academisch Ziekenhuis der Vrije Universiteit, Amsterdam.
De afgelopen jaren is het inzicht in de re~n~g~ng van fiberendoscopische
apparatuur aanzienlijk verbeterd. Voor de gastro-enteroloog betekent het
gebruik van fiberendoscopische apparatuur, introduktie en hanteren van één en hetzelfde instrument bij verschillende patiënten gedurende een ochtend-programma. Vaak ontbreekt de tijd voor een afdoende desinfektie. De scoop wordt volgens een routine maatregel huishoudelijk gereinigd, en aan het eind van het programma in een kast opgeborgen. Het instrument is
dan nog onvoldoende droog, zodat het geen verbazing wekt dat de volgende
morgen bij kweekproeven bakteriën (meestal gram-negatieve bakteriën of
staphylococcen) kunnen worden gekweekt. Op onze afdeling Gastro-enterologie
is in de afgelopen jaren een groot aantal proeven gedaan om na te gaan
welke faktoren van belang zijn bij een adekwate desinfektie. Het is gebleken
dat de verschillende kanalen zeer grondig dienen te worden gereinigd, het
liefst door perfusie met een desinfektans. De desinfektietijd is hierbij kritisch, en bedraagt minstens 20 minuten. In aansluiting aan de desinfektie is een zeer grondige droging van de apparatuur essentieel, om de kans zo klein mogelijk te houden dat bakteriën zich kunnen vermenigvuldigen. Met behulp van de Technische Afdeling van onze Ziekenhuis werd een zeer een-voudige opstelling vervaardigd, waardoor routinegewijs fiberendoscopen
kunnen worden gereinigd. De apparatuur is niet kostbaar en kan in principe
in de meeste ziekenhuizen zelf worden vervaardigd_-Als algemene regel wordt
gehanteerd: reiniging van fiberendoscopen aan het einde van het programma,
en eventueel aan het begin van ochtend-progamma voordat de eerste scopie plaats vindt.
Het is in de praktijk nog steeds niet goed mogelijk een volledig adekwate desinfektie tussen twee gastroscopieën te verrichten, kortdurend doorspoelen met een desinfektans van de verschillende kanalen lijkt echter in de praktijk al zeer afdoend resultaat te geven. Voor E.R.C.P. dienen de voorschriften echter strenger te zijn en is het te adviseren na ieder onderzoek een volledig desinfektieprogramma te volgen. Op grond van deze gegevens en
adviezen, zal in de naaste toekomst voor alle desinfektiecentra in Nederland
een algemeen advies worden uitgebracht door de Sectie Endoscopie van de Nederlandse Vereniging Gastro-enterologie en door de recent opgerichte werkgroep voor deze problematiek in de Gezondheidsraad.
REINIGEN VAN ENDOSCOPEN, VISIE VAN DE INDUSTRIE W.P. Lanting
product manager medische groep, Gebr. Paes b.v., Zoeterwoude.
Sinds 1964 worden in Nederland flexibele endoscopen gebruikt.
De toepassing hiervan voor diagnose en therapie bij aandoeningen van de
longen of het maag-darmkanaal is in het laatste decennium enorm
toege-nomen; hierdoor is thans routine geworden wat eerst zéér buitengewo~n was. De fiberendoscoop werd, evenals bijvoorbeeld de fiets, niet ineens in zijn
huidige vorm ontworpen, maar groeide daar in fasen naar toe.
Uitgaande van de "kale" glasvezel-beeldgeleider werden daar volgens
wensen der gebruiker lichtgeleiders, beweeg-mechanismen,
afzuiginstrumenta-tiekanalen, lucht- en vloeistof insufflatiekanalen e.d. achtereenvolgens aan toegevoegd. Echter de basis voor de huidige constructie werd al in 1968 gelegd.
In dit stadium bracht de arts-gebruiker de .wens tot desinfektie c.q.
sterilisatie nog niet naar voren; huishoudelijk reinigen achtte men ruim
voldoende. De vraag naar desinfektieprocedures ontstond pas in de tweede
helft van de jaren zeventig toen het gebruik van flexibele endoscopen een
tweede sterke groei doormaakte. Ook het toenemende gebruik van
duodeno-scoop en bronchoscoop had hier duidelijk invloed op. Men had derhalve te
maken met een instrument dat hier zeker niet op was afgestemd.
Sindsdien zocht Olympus naar een effektieve procedure, die zo praktisch
mogelijk was aangepast aan de bestaande endoscoop en het
endoscopie-gebeuren.
Het door de gebruiker niet altijd duidelijk kenbaar maken van zijn eisen
op dit terrein, en de nogal uiteenlopende meningen zowel regionaal als
wereldwijd, maakten het probleem niet eenvoudiger.
Gassterilisatie d.m.v. ethyleenoxyde duurde te lang, door het thermolabiele
karakter van de fiberscoop was ook sterilisatie door verhitting of met
verhitte stoom niet mogelijk. Het gedeeltelijk dompelen in een desinfektans
bleek een goede oplossing; Olympus noemt dan ook reeds jaren in haar
instruktie-boekje enkele bekende desinfektantia, die met minimale kans op
produktbeschadiging kunnen worden gebruikt. De buitenmantel en sommige
inwendige kanalen konden op deze wijze goed worden gedesinfekteerd. Er bleven echter een aantal inwendige plaatsen bestaan die moeilijk of niet bereikbaar; of door hun konstruktie of vorm zeer moeilijk te reinigen en desinfekteren waren.
Een andere voorwaarde hierbij is, dat de huishoudelijke
reinigings-procedure vooraf volgens voorschrift der fabrikant naar de letter wordt
uitgevoerd. Hier ligt nog een belangrijk knelpunt: veelal hielden
personeels- en instrumentbezetting geen gelijke tred met het snel groeiende
aantal onderzoeken. Door tijdgebrek konden alle schoonmaakhandelingen niet
altijd volledig worden uitgevoerd. Ook bleken door veelvuldige
personeels-verwisselingen op de endoscopie-afdelingen de instrukties lang niet overal
meer te worden gevolgd.
Het leek derhalve een nuttige zaak allereerst de assisterende
verpleeg-kundigen in te wijden in aard en opbouw der fiberscopen.
In ons bedrijf te Zoeterwoude volgden tot op heden ruim 1500 personen een
kursus betreffende omgaan met en onderhoud van fiberscopen. Ook aan des-infektie wordt hierbij ruim aandacht besteed.
alsook om menselijke fouten uit te sluiten, heeft men de laatste jaren ook met desinfektie-machines geëxperimenteerd. Hierbij zorgen rondpompende systemen voor het desinfekteren der buitenmantel, en voor het doorspoelen met desinfektantia der inwendige kanalen. Behalve hiertoe commercieel verkrijgbare installaties vielen enkele door de ziekenhuizen zelf gebouwde apparaten op door hun eenvoudige konstruktie. Het werd echter steeds
duidelijker dat de flexibele endoscoop met zijn huidige vorm en konstruktie een moeilijk te reinigen en desinfekteren instrument is.
Daarom bleek er maar één mogelijkheid over: een geheel nieuwe endoscoop ontwerpen, die volgens de thans geldende eisen gereinigd en gedesinfekteerd kan worden.
Dit heeft Olympus dan ook gedaan en hierdoor is het mogelijk om of met de hand of met behulp van een eveneens nieuw ontworpen reinigings- en desinfektie-automaat deze nieuwe Olympus endoscoop snel en volledig te reinigen en
desinfekteren.
Ook de dóór de fiberscoop te voeren accessoires, zoals proefexcisie-tangen, bleken zeker zo moeilijk te desinfekteren als de scoop zelf. De geringe diameter van I à 2 mm maakt immers demonteerbare konstrukties welhaast on-mogelijk: met ingang van eind 1983 kunnen alle gangbare hulp-instrumenten, mits van een kode voorzien, gesteriliseerd worden in een 1340 C. autoclaaf.
We mogen dus wel zeggen, dat de fabrikant, na op het probleem gewezen te zijn, samen met de gebruiker alles in het werk heeft gesteld om adekwate methoden te vinden en hier, de zeer delikate struktuur van het instrumenta-rium in aanmerking genomen, uitstekend in is geslaagd.
REINIGEN VAN ANESTHESIE- EN BEADEMINGSAPPARATUUR, VISIE VAN EEN GEBRUIKER Dr. V. Rejger, anesthesist
Zr. H.J. Beekman, hoofdverpleegkundige anesthesiologie H.R. van Dort, hoofd centrale sterilisatie dienst
Dr. J.M. Dunbar, chef centrale klin. parasieten laboratorium D. de Haas, medewerker technische dienst, instrumentatie groep
afdeling anesthesiologie, hoofd prof.dr. Joh. Spierdijk, Academisch Ziekenhuis Leiden.
De chirurgie is pas goed mogelijk geworden toen men de oorzaken van infekties is gaan begrijpen.
Omstreeks 1800 stierven 60 van de 100 patiënten die een beenamputatie hadden ondergaan aan infektie.
Het duurde lang voordat Joseph Lister (1827-1912) chirurg, duidelijk werd gemaakt dat veel geopereerde patiënten overleden aan sepsis, "ziekenhuis-gangreen" door hem genoemd.
Het sterftecijfer werd van 60% naar 45% verminderd, door voor de operatie alleen al de handen te wassen.
Nadat de bakterioloog Louis Pasteur (1822-1895) de micro-organisMen ontdekt had, werd duidelijk dat het bakteriën waren die een rol bij infekties speelden en dat de chirurg niet alleen moest zorgen voor een goede operatie-techniek, maar dat hij tevens tot taak had de wond te beschermen tegen de entree van bakteriën.
Zinkchloride, carbolzuur en anti-septische verbanden, geIntroduceerd door Lord Lister waren een enorme verbetering op het gebied van de a-sepsis. Tegenwoordig verkeren wij in de situatie dat wij moderne apparatuur ter beschikking hebben voor sterilisatie, dit met behulp van formalinedamp, stoom, gammastraling en ethyleenoxide.
In de operatiekamers wordt dure air-conditioning toegepast en cross-downing-flow is ook geen uitzondering meer.
Dit alles wordt gedaan om infekties te voorkomen, men vindt het zelfs normaal en discussies daarover behoren tot het verleden.
De situatie die nu in de moderne operatiekamer aangetroffen wordt is, dat terwijl men aan een en dezelfde patiënt werkt, het chirurgisch team alle maatregelen voor a-sepsis hanteert, terwijl het anesthesiologisch-team met niet gedesinfekteerde apparatuur en attributen werkt.
Zijn dezelfde maatregelen überhaupt noodzakelijk? Als wij weten dat:
De anesthesioloog "Springer" is, dat wil zeggen, hij loop van de ene naar de andere operatiekamer, verkoeverkamer en behandelt tegelijkertijd ver
-schillende patiënten.
Hij is permanent gekonfronteerd met bloed en excreties van patiënten. Zijn werkterrein is de nasopharynx van de patiënt, een van de meest ge-kontamineerde delen van het lichaam, waardoor manipuleren de slijmvlies
-barrière gemakkelijk beschadigd kan worden, maar waar de anesthesioloog ook de kans loopt zijn handen te besmetten en vervolgens de door hem gebruikte apparatuur en instrumenten.
Hij kan kruisinfekties veroorzaken.
Wij zijn heden ten dage in de operatiekamer met verschillende kategorieën patiënten gekonfronteerd:
- de verzwakte zieke patiënt
- de patiënt van een bekende of veronderstelde infektie, zoals hepatitis, tuberkulose, lues, pseudomonas en staphylococcus aureus
- de geriatrische patiënt - het te vroeg geboren kind - zuigelingen
\vij zijn gekonfronteerd met:
- langdurige operatieve ingrepen zoals open hart-, vaat- en neurochirurgische operaties, enzovoort.
- verminderde weerstand door langdurige ziekte, laag eiwit, cachexie - cortison en immunosuppressiva
- resistente micro-organismen
Om aan te tonen dat inderdaad het anesthesie-toestel en attributen in verband staan met kruisinfektie zijn verschillende onderzoekingen verricht, waar zowel positieve- als negatieve resultaten werden gekonstateerd.
Negatieve kweken zijn gevonden bij: - koper werkt anti-bakterieel (I, Z) - anesthetica zijn baktericide (3, 4, 5)
- verdamping/temperatuur verlagen de metabole funktie van bakteriën (6) Positieve kweken zijn gevonden in:
- maskers - tbc/vaccinia (7, 8) - COZ absorber - bakteriën (9)
- circle systeem - verschillen micr'o-organismen (10) - anesthesie - circuits - bakteriën (11)
Gezien de positieve en negatieve resultaten van de onderzoekingen waarbij niet duidelijk aangetoond wordt dat de anesthesie-apparatuur en attributen p,e-kontamineerd worden, hebben wij naar aanleiding daarvan, in het Academisch Ziekenhuis te Leiden een werkgroep geformeerd met als doelstelling, een antwoord te krijgen of bij de anesthesie dezelfde maatregelen voor a-sepsis gehanteerd moeten worden als bij de chirurgie.
Onze bakteriologische resultaten betreffende de kontaminatie van anesthesie-apparatuur zijn van dien aard, dat wij de resultaten van onderzoekers die beweren dat het anesthesie-toestel gekontamineerd wordt, nog niet kunnen
bevestigen. De resultaten van de onderzoekers die beweren dat geen kontaminatie plaatsvindt, kunnen wij eveneens niet bevestigen.
Het onderzoek hiernaar is zeer moeilijk en afhankelijk van vele faktoren. Omdat de resultaten zeer uiteenlopend zijn hebben wij de Desinfektie,
Onderhoud Anesthesie-apparatuur en Toebehoren (DOAT) ingevoerd, totdat duidelijk aangetoond is dat de getroffen maatregelen overbodig blijken te zijn.
De organisatie van de DOAT in het AcadeI'!lisc.h Ziekenhuis Leiden houdt het volgende in:
- elke patiënt heeft recht op gedesinfekteerde anesthesie-attributen - tussen twee operaties in wordt het anesthesie-toestel aan de buitenkant
gedesinfekteerd
- de gebruikte attributen worden voor desinfektie in een plastic zak verstuurd naar de sterilisatie-afdeling en gedesinfekteerd in de Purfactor
- in sets verpakt komen zij terug
- routinematig worden de anesthesie-toestellen één maal per week gedesinfek-teerd in de A-septor en verpakt in een dikke blauwe plastic hoes om bescha-diging tijdens het vervoer te voorkomen.
- bij een bekende infektie (tuberculose, hepatitis, klebsiella, enzovoort) wordt het toestel verpakt in een rode plastic hoes en direkt gestuurd voor
des-infektie in de A-septor
- de toestellen komen terug in een witte plastic hoes
Het frekwent wisselen van attributen en anesthesie-toestellen heeft tot gevolg dat het anesthesie-toestel in het funktioneren gevaren met zich mee gaat brengen (vast zittende kleppen, lekkage).
Deze gevaren kunnen een grotere bedreiging vormen voor de patiënt dan infektie.
Dat is het motto van verschillende auteurs die aan deze gevaren een hogere
prioriteit geven dan aan het gevaar van bakteriën.
Toch is dit probleem gemakkelijk op te lossen, want de funktie-veiligheid
hebben wij gecreëerd door een check-procedure:
- 's morgens voor het operatieprogramma wordt het toestel door de
anesthe-sioloog gecheckt aan de hand van een checklijst
- tussen twee operaties in wordt alleen de lektest gedaan
- aan het eind van het operatieprogramma kontroleert de anesthesie-verpleegkundige het toestel aan de hand van de checklijst
- dit alles wordt schriftelijk op een speciaal daarvoor bestemde lijst
vastgelegd.
Alvorens de DOAT in werking kon treden moesten allereerst een aantal
pro-blemen opgelost worden:
- het Academisch Ziekenhuis Leiden heeft een paviljoen-systeem met
19 operatiekamers en ongeveer 20 behandelkamers.
In de sterilisatie-hoofd-afdeling is de A-septor gestationeerd en in de
sub-afdeling de Purfactor.
- met de terrein-vervoersdienst z~Jn duidelijke afspraken gemaakt dat er op
bepaalde tijdstippen van de dag, de attributen en toestellen vervoerd
worden van de desbetreffende operatiekamer naar de sterilisatie-afdeling
en andersom
- twee reserve anesthesie-toestellen werden aangeschaft om het routinematig
desinfekteren van de toestellen te realiseren
- de voorraad attributen moest aanzienlijk uitgebreid worden
- deze uitbreiding had weer konsekwenties voor de bergruimten die groter
moesten worden
- bakken werden aangeschaft voor het vervoer van de attributen Diskussie
De DOAT is nu twee jaar in werking.
Tijdens de planning kwamen drie belangrijke probleemgroepen naar voren:
I. organisatorische problematiek
2. personele problematiek
3. ekonomische problematiek
ad I. QEg~g~~~E~E~~~~~_2E2~1~~~E~~~
In eerste instantie konden wij de DOAT niet in een gecentraliseerd systeem
uitvoeren, omdat wij een paviljoen-systeem hebben, dus een gedecentraliseerd
systeem.
De sterilisatie-afdeling bestaat uit een hoofdafdeling en een sub-afdeling. De A-septor en een autoclaaf zijn in de hoofdafdeling gestationeerd de Purfactor en een autoclaaf in de sub-afdeling.
wij waren in de veronderstelling dat er moeilijkheden zouden ontstaan in
verband met het transport van de anesthesie-attributen, beademings- en anesthesie-apparatuur.
geen moeilijkheden voorgedaan.
Wat betreft het wisselen van de attributen en het desinfekteren van het anesthesie-toestel tussen twee operaties in, waren wij van mening dat veel tijd in beslag zou gaan nemen, doch ,in de praktijk bleek dat erg mee te vallen. Het wisselen van attributen en desinfekteren van het anesthesie-toestel
neemt ongeveer 5 minuten in beslag.
g~!_~~~i~!~~!~!~~_~~~_~~_~~~~~~i~g~:_~~_~~~~!b~~i~:!~~~!~ll~~
Routinematig worden de toestelle~ één maal per week gedesinfekteerd in de A-septor.
Bij een toestel besmet met een bekende infektie ontstond een probleem in verband met een A-septor.
Met twee reserve anesthesie-toestellen konden wij een roulatie systeem invoeren en de vrees dat de dure toestellen tijdens het transport beschadigd zouden worden, bleek ongegrond, doordat het toestel beschermd wordt tijdens het transport met een dikke plastic hoes, zodoende wordt beschadiging zoveel mogelijk voorkomen.
Wat betreft de check-procedure waren wij van mening dat het checken van het toestel erg veel tijd in beslag zou nemen, doch dit bleek met ervaring
on-geveer 7 minuten te zijn.
Het is ons bekend dat andere ziekenhuizen na desinfektie van attributen en apparatuur, de toestellen direct checken in een speciaal daarvoor ingerichte ruimte.
Wij vinden dat de anesthesioloog zelf verantwoordelijk is voor het goed funktioneren van de apparatuur.
In ons ziekenhuis worden de anesthesiologen en anesthesie-verpleegkundigen uitgebreid geïnformeerd over het gebruik en het goed funktioneren van het anesthesie-toestel. Kontrole door technici is na desinfektie van het toestel daarom niet nodig. Voor eventuele kalamiteiten is de technische dienst overdag altijd aanwezig in het O.K.-komplex en met reserve-onderdelen kunnen storingen zonodig verholpen worden.
ad 2. ~~!~~~~~l~E!~~l~~~!i~~
Het invoeren van de DOAT heeft tot gevolg dat er een intensief beroep wordt
gedaan op de sterilisatie-afdeling.
Voor desinfectie in de Purfactor en het inpakken van de sets is een extra
medewerker aangesteld.
ad 3. ~~~~~~i~~b~_E!~~l~~~!i~~
Door het frequent desinfekteren van de attributen zijn zij Meer aan slijtage onderhevig, ongeveer 10%.
Een A-septor en een Purfacer waren voor ons voldoende in verband met het desinfekteren van alleen anesthesie-toestellen en attributen.
Dikwijls hebben wij behoefte aan nog een A-septor en een Purfactor.
Oorzaak: dagen met meerdere patiënten met een bekende infektie, service-beurt van de A-septor of Purfactor of het defekt zijn van deze apparatuur.
Onze ervaring is dat kleinere ziekenhuizen zeker met een Purfactor en een A-septor kunnen uitkomen.
Konklusie
'Naar aanleiding van de onderzoekingen van verschillende auteurs en onze bevindingen zijn wij van mening dat de DOAT in elk ziekenhuis n60dzakelijk is. Alle technische- en personele problemen kunnen met een goede organisatie worden opgelost. De huidige, vrij kostbare manier van desinfekteren kan
waar-schijnlijk met een andere konstruktie van de anesthesie-toestellen en bijvoorbeeld het gebruik van bakterie-filters, minder kostbaar worden gemaakt.
Onze visie is, dat de pati~nt zowel van chirurchische- als anesthesiolo-giesche zijde optimaal veilig behandeld dient te worden.
Literatuur
1. Nelson, E.J., M.B. Goyl and M.S. Silver
An evaluation of the antibactericide action of copper against aerosolized organisms.
Respiratory care ~ (1978) blz. 476-482. 2. Deane, R.S., E.L. Mills and A.J. Hamel
Antibacterial action of copper in respiratory apparatus. Ghest 58 (1970) blz. 373-377.
3. Melita, S., G. Behr e.a.
The effect of volatile anesthetics on common respiratory pathogens. Anaesthesia ~ (1974) blz. 280-289.
4. Horton, J.N. and M. Sussman
The antibacterial action of anaesthetic vapours. Br. J. Anaesth. ~ (1970) blz. 483.
5. Brynte, H., A.B. Johnson and E.L. Eger Bactericidal effects of anesthetics. Anesth. analg. 58 (1979) blz. 136-]38.
6. Ehrlich, R., S. Muller and R.L. Walker
Effects of atmospheric hurnidity and temperature on the survival of airborne Flavobacterium.
Appl. Microbiol. 20 (1970) blz. 884-887. 7. Livingstone, H.
Gross-infection from anesthetic face masks. Surgery ~ (1941) blz. 433-435.
8. Walter, C.l •• Cross-infections.
Anaesthesia 35 (1980) blz. 703-708. 9. Dryden, G.E.
Risk of contarnination from anesthesia circle absorber: an evaluation. Anesth. analg. 48 (1968) blz. 939-943.
10. Dryden, G.E.
Anesthesia equipment sterility, repeat of questionaire. Anesth. analg. (Cleve) ~ (1973) blz. 167-169.
11. Nielsen, H., J. Jacobsen, e.a.
Cross-infection from contaminated anaesthetic equipment. Anaesthesia 35 (1980) blz. 703-708.
REINIGEN VAN ANESTHESIE- EN BEADEMINGSAPPARATUUR, VISIE VÄ~ DE INDUSTRIE H. Hendriks
product manager medische apparatuur, Dräger Nederland b.v., Zoetermeer.
Het apparatuur service- en onderhoudcentrum, ten behoeve van het na gebruik
weer gereedmaken van medische-technische apparatuur en instrumentarium is
het onderwerp van mijn voordracht.
In het kader van de bestrijding van de hospitalismus en overig nosokomiale
infekties in de vakgebieden anesthesiologie en intensive care speelt de
desinfektie van de in dit specialisme gebruikte apparatuur een zeer
be-langrijke rol.
Het bereiken van een juiste voorbewerking en afdoende desinfektie- heeft
lange tijd voor grote problemen gezorgd. Denkt U bijvoorbeeld aan de
tijdelijke sluiting van een intensive care, omdat een bepaalde infektie
epidemiologische v~rmen aangenomen had welke met de eigen middelen niet
tot staan of onder kontrole te krijgen was.
Volgens Steuer dienen alle instrumenten en apparaten die bij of aan patiënten
gebruikt zijn, op zijn minst gedesinfekteerd te worden, alvorens ze opnieuw
in gebruik te nemen.
Ten eerste is er het gevaar voor de patiënt, hetzij door resten van achter-gebleven desinfektantia, hetzij door een niet volledige desinfektie van apparatuur en/of instrumenten.
Ten tweede is het gevaar voor het personeel dat men dit instrumentarium
en apparatuur moet werken in de vorm van bijvoorbeeld kruisinfekties en
recontaminatie.
Als derde moet dan genoemd worden het gevaar van kiemoverdracht door de
atmosfeer.
Kortom met alleen desinfekteren zijn we er (nog) niet.
Hier ligt dan ook een zeer belangrijke taak voor 'de ziekenhuishygiënist:
namelijk een kontinu onderzoek naar het effekt van een gekozen
desinfektie-procedure.
Veelal zal deze funktionaris gekonfronteerd worden met bezwaren van degenen
die de desinfektieprocedure moeten uitvoeren. Daarom is het te betreuren dat er nog steeds geen wettelijke regelingen zijn ten aanzien van het hoe
en wat desinfekteren van instrumenten en apparaten.
De in 1977 verschenen "Herziene richtlijnen ter preventie en bestrijding van ziekenhuisinfekties" geeft toe dat desinfektie van bepaalde apparaten soms op technische problemen stuit en niet altijd uitvoerbaar is, maar, en nu citeer ik: "Wel is de kommissie, op grond van hetgeen bekend is en op grond van logische redenering, ervan overtuigd dat met de meeste ernst naar de uitvoering van haar aanbevelingen gestreefd zal moeten worden."
Einde citaat.
Voor wat betreft beademings- en narcose apparatuur, die zowel tijdens de
anesthesie op de operatiekamer als elders wordt gebruikt, is speciale
aandacht vereist.
Deze apparatuur immers, wordt veelal achtereenvolgens voor verschillende
patiënten gebruikt. Hierdoor wordt het apparaat niet alleen in toenemende mate besmet, maar ook, door kondens water, vochtig.
De vochtige omgeving is uitermate gunstig voor de groei van gramnegatieve mikro-organismen. In tal van recente publikaties is sprake geweest van een
gramnegatieve infektie bij beademingspatiënten die herhaaldelijk letaal verliepen.
Hetzelfde geldt voor bevochtingsapparatuur, welke zowel in als buiten de
operatiekamer wordt gebruikt.
Het was dan ook niet verwonderlijk dat rond de jaren 55-60 een groot aantal
anesthesisten in zowel binnen- als buitenland een beroep op Dräger deden,
als fabrikant van narcose- en beademinp,sapparatuur, om nu eens een apparaat
of installatie te ontwikkelen waarin grote apparatuur afdoende kon worden
gedesinfekteerd.
Zo ontstond in 1959 de eerste desinfektiekamer voor grote apparaten, de
"Antifektor" genaamd.
Voor het eerst in de geschiedenis van de medische afdeling van het Dräger
concern, was er een installatie ontwikkeld die nu eens niet diende voor
de behandeling van de mensen maar voor de behandeling van de apparaten.
Met de ontwikkeling van een dergelijke installatie werd Dräger tevens
ge-konfronteerd met de organisatie in de operatiekamer, op het
operatiekamer-komplex en binnen de intensive-care-afdeling. Vooral een veilige- en ekonomische routing en handling van patiënten, personeel en apparatuur
vormde de hoofdmoot van het inmiddels in gang gezette onderzoek.
Daarna volgde de ontwikkeling van diverse apparaten voor reiniging en
droging van anesthesie-toebehoren. De bestaande apparaten werden
voort-durend verbeterd en aangepast aan de praktijk-behoeften.
De te treffen hygiënische maatregelen kwamen steeds meer op de voorgrond
toen men ontdekte dat door de deels profylaktische applikatie van
anti-biotika, in de loop der jaren resistente, nosokomiale kiemen ·ontstonden.
Het gevaar van de deels noodzakelijke therapeutische dosering van
anti-biotika, bewoog zich in vele gevallen, met dezelfde snelheden in dezelfde
orde-grootte als de infekties.
Teneinde deze situatie te verbeteren, was het noodzakelijk de applikatie
van antibiotika ten gunste van de hygiëne wat te beperken.
Rond 1973 kreeg Dräger weer een ware stortvloed aanvragen op dit gebied van
ziekenhuizen uit zowel binnen- en buitenland.
Terecht werd opgemerkt, dat er weliswaar hulpmiddelen voor de reiniging en
desinfektie beschikbaar waren, maar dat deze niet voldoende georganiseerd
konden worden ingezet.
Op het anesthesie-kongres in Erlangen 1974 werd voor het eerst een
totaal-koncept gepresenteerd voor de routing en handling van patiënten, personeel
en apparatuur binnen het OK-komplex en intensive care afdeling.
Uit de responsie die Dräger op dit koncept kreeg, bleek dat ze daarmee in
de roos geschoten had.
In deze voordracht zal ik mij terwille van de tijd beperken tot uitsluitend
de routing en handling van narkose- en beademingsapparatuur.
Over de noodzaak van desinfektie van deze komplexe apparatuur, zijn reeds
vele publikaties verschenen, o.a. die van Rejger, Janssen, Hubbels en
vele anderen.
De belangrijkeste komponenten van de behandeling na gebruik van
narkose-en beademingsmachines zijn:
- een Aseptor
- een Purfaktor
- een Siccator
- een gekombineerd Dräger/Hamo was systeem
- een ruimte waar na de desinfektie van het apparaat een funktiekontrole plaats heeft.
De Aseptor is een desinfektie-kamer, waarin bij omgevingstemperatuur en barometerdruk desinfektie van apparaten plaats heeft. Bijvoorbeeld de reeds genoemde narcose- en beademingsapparatuur, maar ook couveuses
drainage-inrichtingen, bevochtigers en patiënten-monitoren, alsmede bedden, meubilair en dergelijke.
Door middel van een injektor-systeem worden ook de inwendige, ademlucht voerende kanalen van de apparaten gedesinfekteerd.
In de hermetische afgesloten kamer wordt een waterige formaldehydeoplossing verdampt.
Het desinfekterende gas werkt in, onder gekontroleerde temperatuurverschillen en maximale relatieve vochtigheid, zodat er een kondensaat neerslaat op het te desinfekteren apparaat.
Na een inwerkperiode wordt het desinfekterende gas met verse, van buitenaf aangezogen en gefiltreerde lucht, uit de kamer gespoeld.
Eventuele residuen worden door het verdampen van een waterige ammonia-oplossing geneutraliseerd.
Door een volgende spoelfase met verse gefiltreerde lucht, wordt overbodig, voor de neutralisatie niet meer benodigde ammoniak, verwijderd.
De totale programma-duur bedraagt 2,5 respektievelijk 10 uren, naar keuze in te stellen.
De Purfaktor dient voor de behandeling van anesthesie-toebehoren zoals adem-slangen, gaszakken, maskers, tubes sekreetafzuigflessen en overige kleine onderdelen.
Wassen, desinfekteren en drogen verlopen in een gesloten systeem, volledig automatisch, zodat het behandelde materiaal met het speciale transport-en wasgestel naar etransport-en inpaktafel behoeft te wordtransport-en geredtransport-en, daar te wordtransport-en ingepakt en vervolgens weer klaar is voor gebruik.
De programma-duur van deze procedure bedraagt voor anesthesie-toebehoren, circa 2,5 uur.
De Purfaktor bespaart bij hoge kapaciteit aanzienlijk personeel. Een eko-nomisch verantwoorde inzet begint bij de behandeling van anesthesietoe-behoren uit minstens 40K's.
Het gekombineerde systeem Dräge~/Hamo is in feite geschikt voor de behandeling van hetzelfde materiaal, alleen met een wat lagere kapaciteit, nl. tot
maximaal de anesthesie-toebehoren uit 40K's.
De Siccator droogt en belucht ademslangen, gaszakken, volumeters en druk-meters na een natte reiniging respektievelijk na een chemische desinfektie. Gedroogd wordt met steriel gefilterde warme lucht.
Gelijktijdig kunnen 40 ademslangen aldus behandeld worden. De kontrole-ruimte.
Deze dient voor een afsluitende funktie-kontrole van de weer kompleet opge-bouwde apparatuur, en bestaat uit een plaats met meet- en kontrole-apparatuur alsmede de noodzakelijke gas- en energieaansluitingen.
Het geheel van Aseptor, Purfaktor, Siccator en/of Dräger/Hamo-systeem en de kontrole-ruimte noemt Dräger het Apparatuur- Service- en Onderhouds-Centrum, kortweg ASOC.
In het ASOC wordt door de genoemde komponent en in kombinatie met geschikt meubilair en overige hulpmiddelen de volgende systeem-gedachte verwezenlijkt:
Een dubbel ruimtesysteem, bestaande uit een schone en vuile zijde, welke beide door een tweedeurige, als doorlader werkende Aseptor, en eventueel Purfaktor, verbonden z~Jn.
en werkplekken, ontstaat een dwangmatige doorloop voor de belangrijkste funkties als reiniging, desinfektie en funktie-kontrole.
Door personele en ruimtelijke integratie is ook de verantwoordelijkheid vastgelegd en bovenal te overzien . .
Door de opbouw volgens het "keukenkastensysteem" is ten alle tijde aan-passing mogelijk aan de huisomstandigheden en persoonlijke wensen. Tevens zijn door dit systeem de mogelijkheden voor latere uitbreiding veilig gesteld.
Door een hoge kapaciteit van de komponenten en doelmatige werkplekken is een ekonomisch verantwoord gebruik en bedrijf gegarandeerd.
De aanschaf van een apparatuur-service en onderhoudscentrum betekend voor het ziekenhuis geenszins een onoverkomelijke investering, immers apparaten voor reiniging, desinfektie en funktie-kontrole zijn zo wie zo nodig, en reeds in de meeste huizen aanwezig. Het probleem is veeleer de organisatie en een gestroomlijnd gebruik ervan, doordat deze apparaten niet altijd even funktioneel zijn opgezet, en zich vaak ook nog in verschillende ruimten bevinden.
Een rationele materiaal-stroom in een apparatuur- service- en onderhouds-centrum is door een zinvolle opstelling van de individuele komponenten ten alle tijde te realiseren.
Aanvullend dient evenwel ook de kapaciteit van een dergelijk systeem vol-doende te zijn, om het dagelijks materiaal aanbod te kunnen verwerken. De vraag doet zich dan voor: "Waar moet men bij de planning van een ASOC aan denken?"
De ervaring die Dräger tot nu toe hiermee heeft opgedaan, heeft haar geleerd dat men het meest zinvol als volgt te werk kan gaan:
Vastellen van de disciplines, die door het ASOC verzorgt dienen te worden, zoals
- aantal operatiekamers
- aantal ingreep- en diagnostische ruimten met inhalatie-narcose - aantal intensive-care-bedden
- vaststellen van de behandelingsmethode en behandelingsritmen
Teneinde de planning zo nauwkeurig mogelijk te maken, dienen het gemiddelde aantal narcosen, beademingspatiënten en het aantal bezette kinder- en neonatenplaatsen bekend te zijn.
Aan de hand van deze gegevens is het dagelijks te behandelen volume te berekenen en daarmee de noodzakelijke apparatuur voor de reiniging, des-infektie en funktiekontrole.
Omdat er tot op de dag van vandaag nog geen wettelijke bepalingen bestaan voor behandelingsprocedures en dito ritmen, heeft Dräger door eigen onder-zoek in goed georganiseerde ziekenhuizen e.e.a. onderzocht en in tabellen samengevat.
Vanzelfsprekend kunnen deze tabellen slechts aanbevelingen ZLJn, die ter plekke samen met de ziekenhuishygiënist afgestemd zullen moeten worden op de eigen situatie en mogelijkheden.
Het weer opbouwen van de behandelde apparatuur mag men niet los zien van het geheel, maar moet gemeenschappelijk met de indirekte en flankerende maat-regelen verboden zijn.
De individuele procedures, zoals die in een ASOC routinematig plaatsvinden, zijn in dit schema samengevat, waarvan eigenlijk alleen de procedures 3 tot en met 7 in het ASOC plaatsvinden.
Een ander en vaak over het hoofd gezien detail bij de planning van een ASOC, vormt de routing van het materiaal.
De routing wordt namelijk in hoge mate beïnvloed en veelal vastgelegd door de bouwkundige omstandigheden.
Zo kan men 5 basissystemen onderscheiden:
1. Het OK-komplex ligt centraal, het ASOe maakt er deel van uit. 2. Het OK-komplex ligt centraal, het ASOe ligt erbuiten, bijvoorbeeld
maakt het deel uit van de centrale sterilisatie-afdeling. 3. Het OK-komplex ligt centraal, het Asoe maakt er deel van uit,
doch er wordt uitsluitend apparatuur behandeld. De anesthesie-toebehoren worden behandeld in de centrale sterilisatie-afdeling.
4. De operatiekamers bevinden zich verspreid over diverse gebouwen, het
zogenaamde paviljoen-principe.
Behandeling van de apparatuur en toebehoren geschiedt centraal,
bij-voorbeeld in de eSA.
5. Wederom het paviljoen-principe en de behandeling van apparatuur en toebehoren vindt decentraal plaats in de diverse gebouwen.
Bij het eerste systeem zijn er weLnLg transportproblemen. Bovendien is
het personeel er dwangmatig met de apparatuur bekend, zodat behandeling
ervan zonder extra training vakkundig kan verlopen. Bovendien is de kans op beschadiging door ondeskundig handelen uiterst gering.
Bij het tweede systeem moeten apparatuur en toebehoren vaak een lange weg
afleg-gen. Bovendien moet alles afgedekt worden, zodat kontaminatie met
de omgeving is uitgesloten. Voorts slijt de apparatuur sneller. Ook bij transport terug naar de OK moet alles weer afgedekt worden, opdat er geen vervuiling door de omgeving optreedt.
Bij het derde systeem heeft men met de apparatuur weinig transportproblemen.
De toebehoren dienen afgedekt naar en van de eSA getransporteerd te worden.
Beschikt men over een goed transportsysteem, dan zijn hiertegen weinig bezwaren.
Bij het vierde systeem gelden dezelfde kriteria als bij het tweede systeem. Als extra handicap heeft men hier te doen met het feit dat de apparatuur
in en uit transportwagens geladen moeten worden, met alle risiko's van dien.
Bij het vijfde en laatste systeem heeft men weliswaar geen transportproblemen, maar toch zou men zich kunnen afvragen of al die separate behandelingscentra optimaal gebruikt worden en hoe het derhalve met de effektiviteit gesteld is.
Tot slot wil ik Uw aandacht vragen voor de volgende stelling:
"~~~!_y~i:lig!:!~iL~22!_~Y~~~~!!!~~!!~~!!·"
In een tijd die meer en meer bepaald wordt door het "kosten-baten-denken" winnen technische en hygiënische veiligheid alsmede materiaalbehoud steeds meer aan belang.
Ondanks uitbreiding van het totale medische apparaten-bestand, mag ook het
personele vraagstuk niet over het hoofd worden gezien.
Teneinde alle problemen die hieruit resulteren in gelijke mate in de grip te krijgen, wordt systeemdenken een steeds belangrijker faktor bij de ont-wikkelingen van apparatuur:
Uit een intensive dialoog met ziekenhuisarchitekten en bouwers, artsen en verplegend personeel komen meningen en ervaringen naar voren, welke hun terugslag vinden in de konstruktie van apparaten en installaties en vormen aldus een medebepalend criterium van konstruktieve gezichtspunten onder één en dezelfde noemer:
een zo gunstig mogelijke kosten-baten verhouding voor zowel het ziekenhuis zelf alsook voor hen die er in werken.
ENKELE ASPEKTEN VAN DE TOEPASSING VAN DESINFEKTANTIA VOOR MENS EN MILIEU Ir. J. van der Kolk
inspekteur van de volksgezondheid, Staatstoezicht op de volksgezondheid, Leidschendam
Desinfektantia, welke worden gebruikt in ziekenhuizen, vallen onder de bepalingen van de Bestrijdingsmiddelenwet. Dit geldt niet voor produkten, welke worden toegepast op de menselijke huid.
Voor deze laatste geldt, dat zij, afhankelijk van hun claims en bestem-ming, vallen onder de \~et op de Geneesmiddelenvoorziening, de Warenwet of geheel vrij zijn. Onder de "vrije" middelen vallen bijvoorbeeld middelen voor pre-operatieve handendesinfektie van het operatiepersoneel.
Wel onder de Bestrijdingsmiddelenwet vallen de desinfektantia voor gebruik op oppervlakken en materialen, op instrumenten, in keukens, op was- en beddegoed en dergelijke.
In dit kader mogen desinfektantia alleen in de handel gebracht of gebruikt worden, wanneer zij door de Minister van Volksgezondheid zijn toegelaten. Belangrijkste criteria voor toelating zijn: het middel moet deugdelijk zijn voor het geclaimde doel en het mag bij gebruik overeenkomstig de bestemming geen schadelijke nevenwerkingen vertonen.
Onder die schadelijke nevenwerkingen worden onder meer gerekend "het schaden van de gezondheid" en "het in gevaar brengen van de veiligheid van degene die het middel .... toepast". Dit laatste dan natuurlijk wel mits gebruikt met de voorgeschreven veiligheidsvoorzieningen.
Desinfektantia worden in instellingen voor gezondheidszorg op een groot aantal plaatsen en in zeer verschillende situaties gebruikt, zij het bij ons overigens veel minder dan bijvoorbeeld in de Bondsrepubliek Duitsland. Ten aanzien van de desinfektie van vloeren, wanden en sanitair zijn er in het algemeen weinig problemen voor de toepas ser te verwachten. Alleen de omgang met het onverdunde produkt is soms riskant en bij het klaarmaken van de gebruiksoplossing is het dragen van handschoenen vaak noodzakelijk.
Sommige produkten, zoals chlooramine-T, kunnen daarnaast in stofvorm bij inademing hinderlijk zijn en zelfs tot overgevoeligheid leiden. Om die reden moet voorkomen worden, dat zich door herhaald gebruik een laagje fijn stof op de vloer vormt, dat kan stuiven.
De laatste jaren zijn produkt en op basis van aldehyden meer en meer in zwang gekomen, al dan niet in kombinatie met quaternaire ammonium-verbindingen. Van aldehyden, zowel formaldehyde als glutaaraldehyde, is bekend, dat zij bij vrij grote aantallen mensen tot overgevoeligheid-problemen kunnen leiden, zowel voor de huid als ook bij inademing. Dit wordt overigens sterk beïnvloed door de wijze van toepassing.
Met name de laatste jaren zijn bij de toepassing van glutaaralduhyde als instrumentendesinfektantia, bijvoorbeeld voor scopen, in een aantal ziekenhuizen problemen met overgevoeligheid ontstaan. Het voorschrift om voor een goede afzuiging te zorgen, heeft zeker niet alle problemen kunnen voorkomen of verhelpen.
Opvallende verschillen bestaan tussen verschillende ziekenhuizen. Bij navraag blijkt men in het ene ziekenhuis nog nooit problemen onder-vonden te hebben, terwijl in een ander ziekenhuis 80% van de bij de
des-infektie van scopen betrokken personeelsleden overgevoelig is geworden. In elk geval lijkt het beslist noodzakelijk op korte termijn te komen tot machinale desinfektie van deze apparatuur. In de handel bestaan nog geen
machines, welke uit het oogpunt van deugdelijke werking de toets der kritiek kunnen doorstaan.
Zeer in diskussie is de laatste tijd ook het gebruik van ethyleenoxide als koud sterilisatiemiddel voor medisch materiaal, dat niet met behulp van stoom kan worden gesteriliseerd. Niet alleen zijn daarbij geregeld problemen met residuen van ethyleenoxide in behandeld materiaal opge-treden - denk bijvoorbeeld aan een geval waar in een ziekenhuis baby's verbande lippen opliepen door met ethyleenoxide gesteriliseerde spenen met een restgehalte van 800 mg/kg. Met name bepaalde plastic materialen
staan residuen ethyleenoxide maar moeilijk aan de lucht af. Daarnaast wordt ook aandacht besteed aan de hoeveelheid ethyleenoxide, welke in de werkruimte vrijkomt en aan wat er "de pijp" (schoorsteen) uitgaat. Uit enkele voorlopige metingen is gebleken, dat de blootstelling in de werkruimte, kort na het openen van de autoclaaf, gering is, en bijvoor-beeld veel lager dan de MAC-waarde.
Ethyleenoxide is vooral in diskussie gekomen als gevolg van dierproeven, waarin bij langdurige blootstelling via de inade~ingslucht bij hoge doses neustumoren ontstonden.
Gezien de tot nu toe gekonstateerde blootstellingsniveau's in ziekenhuizen moeten de gevaren voor de daar aanwezigen uiterst klein worden geacht. Wellicht interesseert het U te weten, hoe de beoordeling van desinfektan-tia in het kader van de Bestrijdingsmiddelenwet plaatsvindt.
Voor dat doel wordt de minister geadviseerd door de Commissie Toelating Bestrijdingsmiddelen, vroeger bekend onder de naam Commissie voor Fy to-farmacie. Deze Commissie heeft een werkgroep Desinfektantia, waarin een aantal deskundigen van verschillende discipline: toxicologie, microbiologie, arbeidshygiëne, chemie e.d.
Speciale ziekenhuisaspekten worden bovendien besproken in een steuncommissie waarin o.a. ziekenhuisbacteriologen en ziekenhuisapothekers zijn vertegen-woordigd.
In deze werkgroep Desinfektantia komen de verschillende aspekten aan de orde: werkzaamheid, schadelijke nevenwerkingen voor personeel en patiënt, chemische conformiteit e.d.
Een aantal, deels ook internationaal geharmoniseerde testmethoden voor het bepalen van de deugdelijkheid is ontwikkeld.
Een aantal van U kent bijvoorbeeld nog de term S-S-S-test voor het onder-zoeken van de effektiviteit. In de nabije toekomst wordt deze vervangen door de zeer verwante z.g. Europese Suspensie Test (E.S.T.).
Het is in principe de fabrikant op wie de verantwoordelijkheid rust alle gegevens aan te dragen die nodig zijn voor het beoordelen van zowel deugdelijkheid als onschadelijkheid van het middel. Ten aanzien van het milieu horen hierbij als standaard gegevens ook enkele gegevens ten aanzien van giftigheid voor waterorganismen (vissen en daphinia's), en van afbreek-baarheid. Ten aanzien van de mens worden zowel als lange termijn toxiteits-gegevens vereist, via de meest in aanmerking komende blootstellingsroutes. In dat verband wordt met name aandacht besteed aan dermale giftigheid, aan mogelijke huidirritaties, oogirritatie en het veroorzaken van eventuele overgevoeligheidsreakties. Deze effekten komen zowel voor bij kontakt met het gekoncentreerde handelsprodukt alswel bij kontakt met de verdunde gebruiksoplossing.
Daarnaast moet van elke werkzame stof het algemene toxiteitsbeeld bekend zijn: acuut - orale toxiciteit, semi-chronische toxiciteit (dat wil meestal zeggen: 3 maanden voedingsonderzoek met ratten), mutageniteit voor bacteriën en zoogdiercellen. In het kader van de OECD zijn voor al deze onderzoekingen internationaal testprotocollen overeengekomen.
Het zijn met name de eigenschappen van het handelsmiddel, die uiteindelijk bepalend zijn voor de gevaarsindeling en overige gevaarsetikettering op het etiket. Op het etiket van een toegelaten desinfektiemiddel vindt men
een gevaarssymbool, bijvoorbeeld een Andreaskruis met als onderschrift "schadelijk", of een symbool voor bijtende stoffen. Daarnaast zijn er een
aantal waarschuwingszinnen en veiligheidsaanbevelingen, die de gebruiker de informatie geven welke nodig is voor een veilige omgang met het produkt. Van de ziekenhuizen veel gebruikte middelen noemde ik als de aldehyden, met de daaraan vaak verbonden huidproblemen in verband met allergie.
Daarnaast is een belangrijke groep die van de fenolen, welke in geconcen
-treerde vorm tamelijk agressief zijn voor de huid. Datzelfde geldt voor quaternaire ammoniumverbindingen in gekoncentreerde vorm.
In het algemeen kan echter worden gezegd, dat van een gebruik van des-infektantia volgens de voorschriften, die bij de toelating zijn vastgelegd
en die op het etiket zijn vermeld, geen gevaren voor de mens die ermee omgaat zijn te vrezen.
HET DESINFEKTEREN EN STERILISEREN VAN MEDISCHE APPARATEN EN INSTRUMENTEN EEN EKONOMISCH PROBLEEM ?
ASPEKTEN VAN KOSTEN EN EFFEKTIVITEIT Drs. C.B. Visinescu
stafmedewerker, Nationaal Ziekenhuis Instituut, Utrecht
In de laatste vijftien jaar is het medische instrumentatiebestand in ziekenhuizen in Nederland, evenals in de meeste geïndustrialiseerde landen, sterk toegenomen.
Mede als gevolg van technologische innovatie en een gunstig ekonomisch klimaat kon deze expansie in de jaren zeventig grote proporties aannemen. Niet zozeer de kosten van aan de hoogte van de aan de investeringen ge-relateerde afschrijvingen, als wel, de totale exploitatiekosten van de aan gebruik ~an instrumentatie gerelateerde medische produktie hebben in die periode in toenemende mate beslag gelegd op de ziekenhuismiddelen (zie fig. I en 2).
De kosten van deze produktie Z1Jn in algemene ziekenhuizen van ruwweg een vijfde van de totale ziekenhuis exploitatiekosten in 1971 gestegen naar bijna een kwart in 1980.
Deze verschuiving van zorgverlening heeft in die periode met name een aantal verschuivingen en vernieuwingen in het organisatorische en functio-nele concept van ziekenhuizen teweeggebracht.
Zo heeft de toenemende behoefte aan s.teriele apparatuur, instrumentarium en vooral medische middelen verschuivingen in de interne en externe voorziening van steriele goederen teweeggebracht.
Ekonomische overwegingen, waren vaak naast overwegingen van kwaliteit c.q. effektiviteit van belang bij de volgende ontwikkelingen:
- in toenemende mate werd het sterilisatieproces op ziekenhuisniveau gecentraliseerd
- voor een toenemend aantal produkten, waarbij steriliteit een rol speelt, werden (disposable) produkten gebruikt afkomstig van gespecialiseerde bedrijven.
De tweede ontwikkeling illustreert dat ekonomische overwegingen altijd moeten worden bezien in de context van sociaal-ekonomische randvoor-waarden. In veel ziekenhuizen vinden namelijk thans - nu de faktor arbeid ten opzichte van de faktor kapitaal op macroschaal wordt heroverwogen -op ziekenhuisniveau overwegingen plaats om het gestegen gebruik van disposable produkten af te remmen ten gunste van meermalig te gebruiken produkten. In zulke gevallen moet extra aandacht worden gegeven aan de noodzakelijke of gewenste effektiviteit van het sterilisatieproces. In dit licht moeten ook maatregelen van de overheid om regulerend op te treden worden gezien. Binnen het kader van de Wet op de Medische Hulp-middelen wordt niet alleen de handelaar en/of fabrikant verplicht
- via een registratieproces dat nu in volle gang is - extra aandacht aan sterilisatieprocedures te geven, maar ook de ziekenhuizen zijn verplicht sedert het Besluit gesteriliseerde medische hulpmiddelen in ziekenhuizen van 6 mei jongstleden extra aandacht te geven aan de procedures rond sterilisatie en aan kwaliteitsbewaking te geven.
De medische apparatuur vormt binnen de medische hulpmiddelen een aparte categorie met een specifieke problematiek. Alvorens hierop in te gaan zullen we eerst in verkennende zin ingaan op de geschatte kosten van
sterilisatie in het algemeen, afgezet tegen de (geschatte) kosten die een gevolg zijn van ziekenhuisinfekties. Deze infekties kunnen overigens maar voor een deel - een kwantitatief gegeven over welk deel ontbreekt op het ogenblik - worden toegeschreven aan het gebruik van niet steriele hulpmiddelen, en de apparatuur maakt hier ~ok maar een, waarschijnlijk klein, deel van uit.
Gesteld moet worden dat ook kwantitatief inzicht ontbreekt - gebaseerd op klinische en/of epidemiologische studies - over de relatie tussen gewenste effektiviteit van het sterilisatieproces en de hieraan te re-lateren effekten op de ziekenhuismorbiditeit.
Bij gebrek van kwantitatieve relaties zullen voor wat betreft de kosten-gegevens in enkele gevallen schattingen worden gebruikt. Anderszins kunnen we door ontbrekende gegevens niet tot een sluitende kosteneffek-tieviteitsafweging komen en zijn de genoemde bedragen alleen een indikatie voor de financiële omvang van de te beheersen processen.
Eventuele financiële konsekwenties van op instellingsniveau of macro-niveau af te nemen maatregelen kunnen dan tegen dit kader worden bezien. De kosten van de centrale sterilisatieafdelingen ingedrukt per verpleeg-dag in algemene en academische ziekenhuizen in de jaren 1979 t/m 1981 worden gepresenteerd in figuur 3.
In het bijzonder in de kleinere instelling is naar eigen waarneming vaker een gedeelte van het sterilisatieproces niet gecentraliseerd.
Om een indruk te krijgen van de totale kosten van sterilisatie in de ge-noemde jaren is voor de algemene ziekenhuizen het bedrag voor de direkte kosten per verpleegdag van de grotere (~ 400 bedden) huizen vermenig-vuldigd met het totale aantal verpleegdagen (figuur 4).
Bij ~e kosten, gemaakt voor sterilisatie en desinfektie in ziekenhuizen dienen voor een kosten-effektiviteitsafw.eging op macro-niveau de kosten te w.orden opgesteld die in de toeleveringsbedrijven worden gemaakt voor steriliseren van produkten, evenals de kosten voor kwaliteitsbewaking in bedrijfsleven en bij de overheid.
Hierover zijn geen gegevens bekend.
Om een indruk te krijgen over de omvang van de kosten van het steriliseren van apparatuur is aan een vijftal instrumentatiedeskundigen en tevens aan een vijftal hoofden centrale sterilisatie het percentage gevraagd, dat het steriliseren van apparatuur uitmaakt van de totale sterilisatie-kosten (aan de hand van schattingen van produktie). Deze schattingen geven aanleiding tot de veronderstelling dat dit aandeel klein is. Getallen van ] % tot 5% werden genoemd waarbij de grens tus.sen apparatuur en andere hulpmiddelen soms verschillend werd geinterpreteerd.
De medische hulpmiddelen in het alge~een maken een veelvoud van deze kosten uit, maar ook hiervoor is - mede door het definitieprobleem - geen kwanti-ficering mogelijk.
Voor wat betreft de totale kosten van desinfektie, gerelateerd aan de totale kosten van sterilisatie werden schattingen rond 10% afgegeven. Uit de litteratuur is bekend dat
n
8,5% van alle operaties post-operatieve infektie optreedt, wa.arbij naar schatting een gemiddelde extra verpleeg-duur van + 4 dagen ter genezing hiervan gegeneerd wordt.Voor 1981-betekent dit dat de volgende kosten in de Nederlandse algemene en Academische ziekenhuizen worden gegeneerd:
Algemene Ziekenhuizen: 8,5% • 880.000 • 4 • 413,85 Academische " 8,5%. 86.000. 4 • 870,90 Totaal 124 milj
.n.
- Ë
milj .fl. 149 milj.n.Voor deze benadering, die slechts als een ruwe schatting mag worden g e-zien, is uitgegaan van de gemiddelde kosten van een verpleegdag in 1981 en het uit de Produktiestatistiek NZI bekende aantal klinische operaties. Het geval van + 150 milj.fl. voor de totale kosten moet als een onder-schatting worden gezien omdat, bij gebrek aan gegevens, de bijkomende kosten van de behandeling niet zijn meegerekend. Ook is afgezien van het berekenen van de zogenaamde sociale kosten (verlies arbeidsproduktiviteit, enzovoort).
Zoals reeds opgemerkt is waarschijnlijk slechts een klein gedeelte van het totale aantal infekties het gevolg van het gebruik van niet steriele ap-paratuur. Vaker vindt men in de litteratuur vermelding van epidemiologisch vastgestelde relaties tussen het gebruik van bepaalde (niet steriele) medische hulpmiddelen (bijv. catheters) en postoperatieve infekties.
Meer onderzoek op dit terrein is geboden indien een effektief, goed geschikt gericht beleid moet worden ontwikkeld.
Hierbij verdient de gewenste of noodzakelijke effektiviteit van het ste ri-lisatieproces extra aandacht. De indruk bestaat dat door het streven naar het volledig kiemvrij merken van alle te steriliseren produkten vaak on-nodig zware procedures worden gebruikt, omdat het hele sterilisatieproces op dat niveau is gestandaardiseerd.
Een meer realistische benadering (o.a. gevolgd door de Europese Pharmacopee) is een niveau van 1 niet steriel produkt op de miljoen te gebruik produkten. Om dit niveau te bereiken, en toch flexibiliteit in de te gebruiken proce-dures te houden, verdienen een aantal koncepten en recente ontwikkelingen nadere beschouwing:
h~~_t~~li~~i~~_~~~~ti~g~t2~~~E~
in de industrie is kwaliteitsbewaking aan een aparte organisatorische eenheid opgedragen, die bewust is losgemaakt uit de produktie-organisatie. Zonder dat dit extra mankracht hoeft te kosten, worden hogere kwaliteits-niveau's behaald. In de Verenigde Staten van Amerika is met deze benadering ook voor sterilisatie in ziekenhuizen gewerkt.
h~~_~2~~~E~_y~g_EE2~~~~~~~~i~g_~~~~~_~ig~~2g~E§1~
Dit proces 'kan worden gekombineerd met een flexibere benadering van de gewenste zwaarte (bijv. temperatuur tijdens de duur van het proces) van de sterilisatieprocedure.
Dit koncept van "sterilisatie op maat" wordt thans uitgewerkt bij het Rijkskontrolelaboratorium van het Rijks Instituut voor de Volksgezondheid. Dit laboratorium is ook belast met de uitvoering van de registratie van de steriele produkt en die in Nederland op de markt worden gebracht.
In dit verband kan worden opgemerkt dat effektief kan worden gesteriliseerd met mildere kondities. Dit is in bijzonder voor kostbare apparatuur een
insteressant spoor om te volgen.
De traditionele sterilisatieapparatuur zou dan flexibele programmering mogelijk moeten maken. Als ik goed ben geïnformeerd zal op deze tentoon-stelling dergelijke apparatuur worden getoond.
De techniek maakt het mogelijk om flexibiliteit te kombineren met strikt-heid van procedure. In de Verenigde Staten van Amerika worden eenmaal uit-gewerkte sterilisatiekondities op magneetkaarten vastgelegd. Bij het be-paalde te steriliseren produkt en wordt de programmering van de sterilisator gedaan door het invoeren van de bijbehorende kaart.
~!~_~~E~~_~~~~~E~_~~E~~~~~_~~_~i~~~~~~_i~~_~~~E~if~~~~~~~~~~~_~~
~~~!~~~~~~K_~E~~~~~l_~~~~_~~~_~~~~E~!~~~~i~_~~~_~~~_EE~~~~_~~~~!~_~~~~~~~~
Enerzijds zien we een ontwikkeling waar kleine gas-sterilisatoren die
decentraal steriliseren mogelijk maken. Vaak wordt hierbij echter
ge-waarschuwd tegen de gevaren van gas-sterilisatie.
Anderzijds verdient met de komst van de regionalisatie ook verdere
centralisatie enige aandacht. Door het principe van "economy of
scale" kan effektief en rationeel worden gewerkt, waardoor de extra
kosten van vervoer en hogere voorraden wellicht kunnen worden goedgemaakt.
~~_~~~E!~~!~~!~_~~~_~~_~~~~Eg~_~EE~E~~~~E
en de daaruit voortkomende zwaarte van sterilisatie- c.q.
desinfektie-procedures - deze laatste worden dan vaak door niet speciaal opgeleide ziekenhuismedewerkers op de plaats van gebruik uitgevoerd omdat
steri-lisatie niet mogelijk wordt geacht - impliciet voortdurende aandacht voor
training en opleiding van de betrokken medewerkers. Dit betreft zowel
de fabrikant (training geven) als het management van instellingen (toezien
op scholingsgraad medewerkers), als de betrokken medewerker zelf (discipline om het geleerde ook dagelijks in de praktijk te brengen).
Er is reden om te vermoeden dat een groot aantal infekties en komplikaties
Schatting direkte kosten, gerelateerd aan medische produkties op basis van medische apparatuur in algemene
ziekenhuizen (in miljoenen guldens)
1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979
A) Afschrijving,
kapitaal-lasten medische inventaris 58.5 67.2 80.7 96.6 105.6 121.9 134.5 167.1
B) Onderhoud en aanvulling
medische inventaris 37.8 39.7 48.2 60.7 69.5 80.3 92.5 106.1
C) Medische en verzorgings- 204.6 226.7 260.3 304.9 378.0 440.6 501.1 572.3
middelen
D) Salarissen + soc. lasten
medische en paramedisch
hulppersoneel 199.7 242.1 292.0 358.2 435.6 501.4 572.4 633.4
Totaal A tlm D 501.6 525.7 681.2 820.4 988.7 1144.2 1290.5 1478.9
Totale kosten alg.zhs. 2527 2941 3447 4169 4779 5306 5902 6461
% direkte kosten
medische technologie 19.9% 19.6% 19.8% 19.7% 20.7% 21.6% 21.9% 22.9%
Bron: Financiële Statistiek NZI
1980 187.3 120.4 681.1 689.4 1678.2 7015 23.9% I IV ol:>. I
