Huisarts en computer

Mei 1985

i

-Technische Hogeschool Delft

Huisarts

en

Computer

Symposium ~ \ I ~ , -..: . \' l' \

n 0 ... CDO -i)

n

No> ~ -.0

HIIII lilll II!HIIIIIIII'j'II'111I1 11111111 11 1It! 11 11 I 111,11 1'1',1111 11111 :iil!liillilllllli:ll

llill tlll !I IIn 11 11 I! ,11111,11

HUISARTS

en

COMPUTER

111111 'I!IIIIIII 111111

111111 1i!llIiillr ,jI'li!H! 11111 i '!i!II'11I1 ,HIIH!!!I

BIBLIOTHEEK TU Delft

c

890892

symposium gehouden op 2 mei

te Delft

redactie:

J.W. Smeets

L.F. Hamers

Uitgegeven door:

Delftse Universitaire Pers Mijnbouwplein 11

2628 RT Delft

telefoon: (015) 783254 In opdracht van:

Centrum Medische Techniek Technische Hogeschool Delft Stevinweg 1

2628 CN Delft

telefoon: (015) 784066

Tekstverzorging: Centrale Tekstverwerking THD Omslagillustratie: ir. J.M. Ewalds

CIP-gegevens Koninklijke Bibliotheek, Den Haag Huisarts

Huisarts en computer: symposiumverslag/Centrum Medische Techniek. - Delft: Delftse Universitaire Pers

ISBN 90-6275-188-1

SISO 365.5 UDC 681.31:614.2(063)

Trefw.: computers in de huisartsenpraktijk. Copyright © 1985 by Centrum Medische Techniek

No part of this book may be reproduced in any form by print, photoprint, microfilm or any other means without written permission of the publisher: Delft University Press, Delft, The Netherlands.

Het gebruik van personal computers in de huisartspraktijk en de datacommunicatie tussen eerste en tweede

lijnsgezondheidszorg staat sterk in de belangstelling. Vanuit de beroepsorganisaties en wetenschappelijke instellingen houden diverse groeperingen zich met de problematiek bezig en treden met onderzoekvoorstellen,

proefprojecten en programma's van eisen naar buiten.

Daarnaast begint ook de industrie in te spelen op het feit dat de toenemende automatisering ook de huisartsen niet ongemoeid zal laten.

Uit onderzoekingen blijkt de automatiseringsgraad onder huisartsen zeer gering ondanks de vlucht die het gebruik van micro- en minicomputers in de samenleving heeft genomen. In de visie van artsen lijken technische hulpmiddelen niet altijd bij voorbaat geschikt om een bijdrage aan de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt te leveren. Is men eenmaal tot gebruik van de computer overgegaan, dan wordt zijn hulp als onmisbaar bij admistratieve taken ervaren en wordt uitgekeken naar de rol die hij zou kunnen gaan spelen bij meer geavanceerde toepassingen zoals medicatiebewaking, gegevensuitwisseling en zelfs diagnose. Het door het Centrum Medische Techniek van de Technische Hogeschool Delft - in samenwerking met een breed

samengestelde voorbereidingscommissie - georganiseerde symposium richtte zich met name op het verstrekken van praktische informatie en het bijeenbrengen van de bij het onderwerp betrokken groeperingen.

Naast de lezingen vonden gedurende de gehele dag

demonstraties plaats van hard- en software. Aanwezig waren de leveranciers van de belangrijkste microcomputersystemen en op huisartsen gerichte softwarepaketten.

i • .,t.' I'S". I!! _ • • rv

Een gedeelte van de hard & software demonstraties tijdens het

'INHOUD

Opening "HUISARTS en COMPUTER" 1

prof.dr.ir. E. Backer, voorzitter CMT, T.H. Delft

Inleiding: de computer als instrument 3

drs. W.G. van den Berg, afdeling Informatica, T.H. Delft.

Administratieve automatisering in de huisartsprak- 14 tijk: het huisarts informatie systeem (HlS)

ir. F.M.H. Krutzen, projectleider RIVOG, Heerlen

Gebruikservaring van een huisarts 28

J.A. Kersseboom, arts, Kortgene

Informatievoorziening in de eerstelijns gezondheids- 40 zorg: overheidsbeleid

drs. Y. Berkouwer, Min. van Welzijn, Volksge-zondheid en Cultuur, Rijswijk

Gegevensuitwisseling met ziekenhuizen 44

mw. drs. G.E. Geurts-de Haas, Nederlands Ziekenhuis Instituut, Utrecht

De microcomputer als hulpmiddel bij wetenschappelijk 49 onderzoek in de huisartspraktijk

prof.dr. E. van der Does, afdeling huisarts-geneeskunde, E.U. Rotterdam

ir. P.I.M. Schmitz, Instituut voor Biostati-ca, E.U. Rotterdam

Integratie van geografisch verspreide gegevensverza- 51 melingen

L. Jetten, arts, Stichting Medische Telematica, Rotterdam

OPENING SYMPOSIUM wHUISARTS KN COKPUTKllw

Prof.dr.1r. K. Backer. T.R.D.

Dames en Heren,

In de reeks workshops en symposia georganiseerd door het Centrum Medische Techniek stel ik ook deze keer met groot genoegen vast dat u in groten getale bijeen bent kunnen komen. Mijn verwelkoming geldt in de eerste plaats u, dames en heren huisartsen, of beter gezegd u allen die op een of andere wijze te maken hebben met de eerstelijnsgezondheids-zorg. u bent het waarnaar de vandaag te genereren praktische informatie over de automatisering van uw praktijk in de eer-ste plaats zal uitgaan.

U kent de gebruikelijke "setting" van het probleem: de auto-matiseringsgolf (explosie) zal in de nabije toekomst ook u niet ongemoeid laten (alsof een naderend onheil onafwendbaar schijnt). Natuurlijk zijn er nog wel een paar problemen (als

bijvoorbeeld de vertrouwensrelatie tussen arts en pati~nt).

Maar het staat vast (voor wie?) dat de computer een onmisbare steun zal gaan worden bij uw administratie, diagnose, medi-catiebewaking en gegevensuitwisseling.

Wie daar niet in gelooft wordt bestempeld als hij of zij die de boot gaat missen, op grote achterstand komt te liggen en wat dies meer zij. In ieder geval: het prototype van een computeranalfabeet, iemand die door toetsenbordangst zijn kinderen weldra niet meer zal begrijpen.

Ook al is u het WAAROM en HOE volstrekt onduidelijk, op den duur moet u er aan geloven!

Natuurlijk, dames en heren, is dit een karikatuur en de auto-matiseringsvoorzieners zullen ook best gelijk kunnen krijgen voor wat de uitoefening van uw professie betreft.

En om eerlijk te zijn, ook ik zou gemakkelijk geschaard kun-nen worden onder diegene die uw bezigheden reeds geïntegreerd denkt in een computernetwerk waarin niet alleen uw lokale gegevensverwerking maar ook de Ie lijns-2e lijns gegevens-stroom zijn geïncorporeerd.

Maar voor het moment bent u wellicht slechts geïnteresseerd en in ieder geval kritisch. U bezint eer ge begint!

Voor velen bestaat er een geweldig doolhof van problemen: (ik noem er een paar)

...

2

-*

verdient een computer zich terug, (in tijd of in geld)

*

is de schaal van mijn praktijk geschikt,

*

is de keuze van de computer kritisch,

*

hoe goed is de verkrijgbare programmatuur,

*

hoe betrouwbaar zijn de gegevens,

*

wat kan er allemaal fout gaan,

*

wat zijn de privacy-aspecten,

*

wat is de investering,

*

welke energie moet ik er zelf instoppen,

*

is er een adequate (na)scholing op dit gebied, en zo kan ik nog een hele tijd doorgaan.

Het symposium beoogt door middel van een aantal uiteenlopende voordrachten diverse problemen te belichten. Mogelijk worden direct al enige vragen opgelost, maar even waarschijnlijk is dat door middel van het gepresenteerde uw gedachtenproces wordt geordend en uw eigen concrete situatie en de daarbij behorende mogelijkheden van automatisering steeds helderder voor ogen kom te staan. Daarbij voegt de expositie van hard-ware en softhard-ware een dimensie toe, namelijk een directe kon-frontatie met mogelijkheden en uw eigen behoeften.

Tenslotte, en dat is de kracht van vele symposia, is er de discussie, de gesprekken, de contacten welke in zo vele gevallen van grote betekenis bleek voor de uiteindelijke bepaling van mening of standpunt.

Op het punt van het openen van dit symposium wens ik u een vruchtbare middag en avond toe.

INLEIDING: DE COMPUTER ALS INSTRUMENT Drs. W.G. van den Berg. T.R.D.

Het doel van deze bijdrage is in de eerste plaats het intro-duceren van het begrip computersystemen, zoals zich dat aan de niet zelf programmerende eindgebruiker voordoet. In minde-re mate zal belicht worden hoe daartoe eerst programmatuur moet worden ontwikkeld om de apparatuur te laten doen, wat de eindgebruiker verlangt. Van de apparatuur worden alleen die aspecten getoont die voor de gebruiker van belang zijn, zodat U niet lastig gevallen zult worden met details die slechts de bouwers van de computer hardware behoeven te kennen.

Laten we ons als voorbeeld de werksituatie van een admini-stratief functionaris voor ogen toveren (zie f1guur).

inkomende

~

administratief

r--->

uitgaande

post

_functionaris

post

~

I

~

lijst met klad- dossiers in

opdrachten blok ladenkast

In een gelijkvormig schema (zie de volgende figuur) wordt de aktieve rol gespeeld door een verwerkingseenheid of proces-sor, invoer-apparaat

centrale

verwerkings-eenheid

programma (opdraChten + gegevens) uitvoer-apparaat

die eveneens in- of uitvoer pleegt, maar waarvoor de papieren geheugens uit het eerste voorbeeld vervangen zijn door elek-tronische geheugens, waarin de instrukties, de

tussenresulta-iNi . . . + _"'1

-

'

4

-ten en de voor kortere tijd te bewaren gegevens worden opge-slagen. Als pendant van de archiefkast doet het achtergrond-geheugen dienst, dat onder meer voor de lange-termijn opslag van gegevens en programmatuur zorgt en waarvan de apparatuur bestaat uit magnetische schiJf- of bandeenheden.

Technisch aantrekkelijker is het om de geheugens voor

instrukties en korte-termijn gegevens tot een enkel geheugen te combineren: allereerst is dat goedkoper en bovendien is men zodoende flexibeler omdat men zowel veel instrukties en weinig gegevens als weinig instrukties en veel gegevens in het geheugen kan bergen. Instrukties en gegevens samen noemen we een computerprogramma.

1. De anatomie van een computer.

Heel globaal bestaat een computersysteen uit een combinatie

van apparatuur (hardware) en programmatuur (software). De

apparatuur kunnen we ons voorstellen te bestaan uit drie delen:

centrale

I 1

verwerkings-eenheid

werkgeheugen randapparatuur

de centrale verwerkingseenheid (central processing unit,

epU) ofwel processor, die zorg draagt voor de uitvoering van de opdrachten (instrukties) die samen een programma vormen,

- het werkgeheugen (hoofdgeheugen, main memory, primair geheugen), dat bestaat uit een, meestal groot, aantal geheugenplaatsen waarin binaire (tweetallige) getallen, ook wel woorden genoemd, kunnen zijn opgeslagen; deze woorden kunnen ofwel opdrachten, ofwel gegevens voorstellen, waar-bij gegevens numerieke getallen kunnen zijn of coderingen voor de letter-, cijfer- of leestekens,

de randapparatuur (peripherals), waaronder zowel in- en/of uitvoereenheden zoals terminals en printers vallen, als achtergrondgeheugen (magneetschijfeenheden).

Zonder programmatuur kan een computersysteem totaal niets

doen. Ook de programmatuur kan men in categorie~n

- de applicatieprogrammatuur, geschreven voor een bepaalde toepassing; het is deze programmatuur waar een eindgebrui-ker rechtstreeks mee te maken krijgt en het beeld bepaalt dat hij van zijn computersysteem heeft,

- programmeergereedschappen; dit zijn de programma's die een programmeur in staat stellen nieuwe programmatuur te ont-wikkelen,

- het operating system, ook wel genoemd de "harde programma-tuur", dat zowel de programmeur als de eindgebruiker de mogelijkheid biedt zonder alle detaillistische ingewikkeld-heden van de apparatuur te kennen daarvan op een voor hem of haar geschikte manier gebruik te maken.

2. De centrale verwerkingseenheid en het werkgeheugen.

De CPU haalt gedurig een volgende instruktie op uit het

werk-geheugen en houdt daartoe zelf bij waar die volgende instruk-tie vandaan moet komen. Voor verschillende soorten computers zal de verzameling van mogelijke instrukties ook verschillend zijn. Dit betekent dat een programma dat werkt op het ene systeem in het algemeen niet zonder meer zal kunnen draaien

op een ander systeem. De CPU kan in diverse vormen worden

gerealiseerd: bijvoorbeeld als een met elektronische schake-lingen gevulde kast, als een printplaat met gedrukte bedra-ding, of als een enkele getntegreerde schakeling (integrated circuit, IC, chip). In dit laatste geval spreken we van een microprocessor. Een configuratie waarin de rol van de CPU door een microprocessor wordt vervuld noemt men wel een microcomputer. Voor een eindgebruiker is het echter geenszins belangrijk of de functie van de CPU van zijn systeem nu wordt vervuld via een, twee, drie of veel meer IC's, behalve dat een praktijkgegeven is dat een uitvoering met één micropro-cessor minder kost dan andere realisatievormen.

Het werkgeheugen, dat door de CPU en dus door het door de CPU op dat moment in behandeling zijnde programma rechtstreeks benaderd kan worden, bestaat uit een aantal via een adres

(een nummer) bereikbare plaatsen. De plaatsen zelf bestaan

uit een rijtje binaire grootheden (binary digits, of kortweg bits). Hoe groter het geheugen, hoe groter de programma's kunnen zijn, maar uiteraard ook hoe hoger de prijs. Afhanke-lijk van het type computer is zo'n geheugenplaats bijvoor-beeld 8, 16, 32 of meer bits groot. De omvang van het geheu-gen wordt opgegeven in hoeveelheden van IK, ofwel 1024, dus 2

tot de macht 10. De eenheden daarbij kunnen woorden zijn,

waarvan de woord breedte (het aantal bits) afhankelijk is van (de architectuur van) de betreffende computer, of in het

6

-andere geval bytes, dat wil zeggen eenheden van 8 bits, waar-in bijvoorbeeld handig een karakter kan worden opgeslagen. Bij meer geavanceerde computers is het niet meer noodzakelijk dat een uit te voeren programma in zijn geheel in het

werkge-heugen aanwezig is. De zogeheten virtuele geheugenorganisatie

maakt het mogelijk een programma uit te voeren dat slechts gedeeltelijk in het werkgeheugen staat terwijl de rest vanaf het achtergrondgeheugen (schijf) kan worden bijgeladen zodra zulks nodig blijkt. Noodzakelijk is daarbij de aanwezigheid van speciale hardware om bij te houden waar in het werkgeheu-gen de wel geladen delen van het programma zich bevinden, en bovendien software om voor het laden en terugschrijven zorg te dragen.

epu

3. De randapparatuur.

werk-eheugen

Randapparatuur van een computersysteem kan worden onderschei-den in ruwweg de volgende groepen:

- Randapparatuur voor communicatie met de menselijke gebrui-ker, waarbij de in- of uitgevoerde gegevens meestal bestaan uit tekst, zoals bijvoorbeeld bij alfanumerieke beeldbuis-stations en afdrukeenheden (printers) het geval is; grafi-sche terminals beschikken over de mogelijkheid ook figuren, schema's en grafieken weer te geven.

- Randapparatuur voor meting of besturing van een of ander extern proces (bijvoorbeeld de bepaling van een chemische of fysische grootheid, het bewaken van intensive care

pati~nten) dat wel met de computer in wisselwerking moet

kunnen treden, maar waarbij de communicatie niet in de vorm van tekst plaats vindt. Invoer houdt dan in het algemeen in dat een extern analoog signaal wordt omgezet in het voor de computer noodzakelijke daarmee overeenkomende digitaal gecodeerde equivalent.

waarop, via het operating system, gegevens kunnen worden opgeslagen om na korte of juist na lange tijd weer te wor-den teruggelezen, uiteraard ook door bemiddeling van het

operating system. Om gegevens snel te kunnen bereiken is

een magneetband te langzaam: deze is slechts geschikt als medium voor transport naar een andere computer of voor niet aan de computer gekoppelde opslag in de kast (in verband met de veiligheid in de brandkast of in een aantal kasten

elders). Om gegevens sneller te bereiken moet men een

schijf gebruiken. De snelheid van werken wordt hierbij voornamelijk bepaald door de tijd die nodig is om de lees/ schrijfkop boven het juiste spoor op de schijf te brengen en in tweede instantie door de rotatiesnelheid. Gangbare typen schijven zijn:

- floppy disks: verwisselbaar, langzaam, goedkoop, lage schijfdichtheid en dus matige capaciteit;

- harde verwisselbare schijven: duur, snel, grote capa-citeit;

- Winchester schijven: niet verwisselbaar, snel, tot zeer grote capaciteit, van matig tot duur geprijsd; Andere computersystemen, waarbij dan in de communicerende computers programmatuur aanwezig moet zijn om gegevens via de getroffen verbinding, hetzij een direkte koppeling, hetzij een datacommunicatieverbinding via een telefoonlijn, uit te kunnen wisselen.

Icomputei~---~

4. Datacommunicatie.

Wanneer men de afstand tussen terminal en computer groot wil kunnen kiezen, is een telefoonverbinding een daartoe voor de hand liggende oplossing. Over een telefoonkanaal kan men echter slechts geluiden versturen, waartoe aan de kant waar de data vandaan komen het digitale signaal wordt omgevormd naar een signaal dat overeenkomt met een mogelijk geluidssig-naal. Deze omvorming heet modulatie, de omvorming terug naar de digitale vorm heet demodulatie. Deze beide omzettingen

8

-worden verricht door zogeheten modems: modulator/demodulator-schakelingen. Aan elk einde van de telefoonverbinding moet zo'n modem worden geplaatst. Uiteraard kan men ook twee com-puters via een modemverbinding met elkaar laten communiceren. Het kiezen van het telefoonnummer moet men zelf met de hand doen tenzij het modem beschikt over de mogelijkheid om dat programmatisch bestuurd te doen. Ook aan de kant van de com-puter waarmee gecommuniceerd gaat worden zou men hardmatig de verbinding tot stand kunnen brengen maar beter is het dat automatisch te laten doen door een zogeheten auto-answer modem, dat dus steeds met een telefoonaansluiting verbonden moet zin. Hierbij moet men er wel voor waken dat geen

onbe-voegden zich via de telefoon toegang tot het systeem ver-schaffen en daar vertrouwelijke informatie lezen of nog erger veranderen of toevoegen.

5. Het operating system.

Om verschillende redenen is het ongewenst dat een gebruiker van een computer zelf de programmatuur zou ontwerpen en tot stand brengen die noodzakelijk is om de in zijn configuratie aanwezige randapparaten automatisch, dat wil zeggen via een programma bestuurd, te kunnen gebruiken:

hardware (kale machine) operating system toepassings- gebruiker programma's

- het is ongewenst dat een gebruiker zich ingewikkelde kennis en ervaring zou moeten eigen maken die totaal ligt buiten zijn direkte behoeften en interessen, waar hij dan navenant minder tijd voor zou overhouden zo die er helemaal nog zou

zijn (separation of concerns),

- mocht men die kennis en ervaring wel bezitten dan is het nog ongewenst die programmatuur zelf te vervaardigen omdat het veel tijd kost en daarmee meer geld dan de aanschaf via de leverancier van de computer of een software house zou hebben gevergd,

- als belangrijkste bezwaar moet worden genoemd het feit dat die programmatuur van verschillende ontwikkelaars zich hoogstwaarschijnlijk verschillend zal gedragen, en als we bij wijze van voorbeeld denken aan het programma dat zorgt voor het lezen en schrijven van gegevens op een magnetische

schijf, dan zou het betreurenswaardige resultaat zijn dat een op het ene computersysteem beschreven schijf vervolgens niet zou kunnen worden gelezen op een ander systeem.

Net zoals dat geldt voor de besturing van randapparaten, geldt ook voor onder meer het bijhouden van gegevens op het achtergrondgeheugen (een bij elkaar behorende hoeveelheid gegevens heet een bestand ofwel file), het beheer van het werkgeheugen, het communiceren met andere computers, het opvangen van foutmeldingen, het communiceren met de gebruiker of gebruikers, dat dat op een uniforme manier dient te

gebeu-ren. Het programma dat al deze functies op het gebied van het beheer verricht heet het operating system. Ook wanneer meer dan een enkele gebruiker de computer tegelijk moet kunnen gebruiken is het operating system de instantie die dat gemeenschappelijk gebruik van het systeem mogelijk moet maken.

6. Programma-ontwikkeling en programmeertalen.

Het kan niet genoeg benadrukt worden dat de voor een computer onontbeerlijke programmatuur een dominante invloed heeft op de kwaliteit van het informatieverwerkende systeem waaraan de gebruiker behoefte heeft, en in steeds belangrijker mate op de prijs van het gehele systeem, daar immers de verhouding van de kosten voor hardware en software wijzigt in de rich-ting van duurdere software bij afnemende prijzen voor het totale systeem en vooral de hardware.

applicaties

operating system

functions

(hogere)

program mertaal

==

~l

'!II" • 1\ r tw ! _ • . JI I' c=

10

-De reden dat men bij het schrijven van programma's voor een computer gebruik maakt van programmeertalen, waarna men de in zo'n taal geschreven programma's moet omzetten (vertalen) naar machinecode ligt in het feit dat de computer hardware nu eenmaal werkt met patronen van nullen en enen (zo'n tweewaar-dig signaal, dat dus of 0 of 1 is, noemt men een bit) om instrukties, gegevens (getallen of codes voor karakters) en adressen van geheugenplaatsen of randapparaten mee aan te geven, terwijl de menselijke gebruiker van een computersys-teem terecht prefereert op een meer gebruikersvriendelijke manier zijn probleemoplossing in de vorm van een in een hoge-re programmeertaal (bijvoorbeeld Pascal, Basic, Fortran of Cobol) geschreven proramma aan te bieden. Het is immers veel gemakkelijker om te schrijven:

totaal: = ( prijs

*

aantal - korting)

*

B.T.W.

dan zich te verdiepen in de details van de computer waarop zijn programma moet draaien om zelf de binaire code te

leve-ren die de CPU uiteindelijk kan interpreteleve-ren. In een

pro-grammeertaal geschreven programma's worden naar machine-taal vertaald door speciale vertaalprogramma's, compilers genoemd. Voor een eindgebruiker zal in het algemeen ook het programme-ringsaspect onzichtbaar zijn, daar hij of zij slechts heeft te maken met de manier van wisselwerking die de ontwerper van het programma voor hem of haar heeft mogelijk gemaakt. Dit betekent ook dat op een computer zoals die bijvoorbeeld door een huisarts in zijn of haar praktijk gebruikt kan worden meestal geen ver taal programma tuur voor programma-ontwikkeling aanwezig behoeft te zijn.

7. Keuzecriteria voor een computersysteem.

Bij het grote aanbod aan computersystemen doet zich voor een potentilHe gebruiker een "embarras du choix" voor. Een compu-tersysteem voor gebruik in de huisartsenpraktijk zal, zeker de eerstkomende jaren, alleen een administratieve en organi-satorische rol vervullen. De volgende mogelijkheden doen zich voor:

de home of hobby computer: zeer goedkoop, als weergave eenheid doet een TV-monitor dienst, de capaciteit in geheu-genruimte en snelheid is beperkt, de uitbreidbaarheid is minimaal: wellicht leuk als hobby, maar niet geschikt voor serieuze toepassingen;

- het service-bureau, ofwel een computersysteem waarmee op afstand en alleen niet-rechtstreeks (niet-interaktief, maar bijvoorbeeld via de post) kan worden gewerkt: voor

finan-. ci~le administraties wordt dit wel toegepast, maar voor

pati~ntenadministraties is deze, wat ouderwetse, methode ongeschikt;

- time-sharing, dat wil zeggen het met meer gebruikers gelijktijdig communiceren met hetzelfde computersysteem, via telefoonverbindingen; de gebruikers hoeven alleen over een terminal en een modem te beschikken terwijl de bestan-den centraal op achtergrondgeheugen worbestan-den opgeslagen; de zorg voor het regelmatig maken van kopie~n van de bestanden om in het onverhoopte, maar principieel in geen van de hier gegeven voorbeelden uit te sluiten, geval van storing in de hardware of gewoon een door de gebruiker gemaakte fout het bestand weer te kunnen herstellen, berust daarbij geheel bij de beheerder van de gemeenschappelijke machine; deze methode werkt prima, maar als nadeel kan gelden dat men gedurig een telefoonaansluiting beschikbaar moet hebben en ook dat het gebruik daarvan niet-verwaarloosbare kosten met zich meebrengt; vereist is uiteraard dat de vertrouwelijk-heid van als vertrouwelijk bedoelde gegevens gewaarborgd is;

- een personal computer, dat wil zeggen een single-user sys-teem in op dit moment de prijsklasse van ruwweg 5 tot 30 duizend gulden met behalve CPU en werkgeheugen minimaal een floppy disk als achtergrondgeheugen en de aanwezigheid van een printer; extra's kunnen zijn: meer werkgeheugen, een Winchester disk (waarbij de floppy eenheid niet overbodig is geworden vanwege de noodzaak back-ups te kunnen maken van bestanden), en voor de communicatie met andere

compu-ters (apotheek, specialisten, waarnemers) een modem waar-voor dan alleen af en toe de telefoonverbinding nodig zal

zijn; bovendien kan men zo'n systeem eventueel ook gebrui-ken voor real-time toepassingen waarin de snelheidseisen niet al te hoog zijn, zoals het opnemen van hart signalen of het besturen van meetapparatuur;

een lokaal geplaatst klein multi-user systeem zal dienstig zijn in situaties waarin meer personen via time-sharing van hetzelfde systeem gebruik moeten kunnen maken, zoals bij-voorbeeld bij groepspraktijken; een nog niet uitgemaakte

zaak is of zo'n systeem zal bestaan uit een enkele iets krachtiger CPU met een aantal terminals, of dat het moet worden geconfigureerd als een lokaal netwerk bestaande uit een aantal eenvoudige personal computers.

De algemene eisen die men zou moeten stellen aan een computer voor de huisartspraktijk, waarbij men eerst terdege moet nagaan of er eigenlijk wel de behoefte dan wel de noodzaak bestaat om zo'n systeem te introduceren, zijn:

12

-- gebruikersvriendelijkheid: dit slaat behalve op de keuze van de apparatuur en het operating system vooral op de kwaliteit van de toepassingsprogrammatuur,

- bedrijfszekerheid: het is onaanvaardbaar dat een storing in de computer de praktijkvoering, als die in sterke mate van de computer afhankelijk zou zijn geworden, serieus zou blokkeren en het is ongewenst dat veel hinder zou worden veroorzaakt,

- uitbreidbaarheid: zonder dat eerdere investeringen in appa-ratuur en programmatuur daardoor waardeloos worden moet een comutersysteem geleidelijk kunnen worden uitgebreid met nieuwe apparatuur en programmapakket ten ,

- een lage prijs, mits voldoende faciliteiten worden geboden, is plezierig maar komt stellig op de laatste plaats; bij de prijs moeten we bepaald niet alleen letten op de kosten bij aanschaf van het systeem, maar ook op de prijs van onder-houdskontrakten, de vraag of er gekozen kan worden uit meer leveranciers (hetgeen een beperkend effekt op de prijs heeft en ook bij leveringsproblemen of, a fortiori, fail-lissement van de leverancier een voor de klant veiliger situatie is), en de economische levensduur die voor compu-ters in de ordegrootte van enkele jaren ligt.

Uit de algemene eisen kunnen we als belangrijkste conclusie afleiden dat gestreefd moet worden naar compatibiliteit op de verschillende niveaus die in de laatste figuur voorkwamen. Twee apparaten of twee programma's heten compatibel als ze bij identiek gebruik hetzelfde effekt sorteren. Dit laat uitwisselbaarheid van gegevens en programmatuur tussen ver-schillende systemen toe. Voor zowel gebruikers als leveran-ciers van hardware of software is het zeer belangrijk dat goede standaard-afspraken worden gemaakt over de apparatuur die men wenst te gaan ondersteunen dan wel te gebruiken, over het te hanteren operating system, waarvoor men het best een der populaire bestaande systemen kan nemen, in iets mindere mate over de programmeertaal of -talen die men voor de ont-wikkeling zou willen aanbevelen maar weer wat sterker over de manier van dataopslag als men de toepassingsprogramma's gebruik wil laten maken van een zogeheten data base voor de gestruktureerde opslag van gegevens, en uiteraard over het gezicht dat de toepassingsprogrammatuur naar de eind- gebrui-ker moet tonen. Bij een relatief hecht georganiseerde groep gebruikers als de huisartsen vormen, moet het mogelijk zijn

door het defini~ren van standaarden niet alleen een mogelijke

wildgroei in het aantal te bieden oplossingen te voorkomen en daarmee de overzichtelijkheid en beheersbaarheid te bevorde-ren, maar ook als gevolg daarvan de ontwikkelingskosten te

drukken door deze over meer deelnemers te spreiden, quantum-kortingen te bedingen op het gebied van hardware, software en onderhoud, terwijl tegelijk de uitbreidbaarheid via de door de standaardisatie geboden modulariteit voorkomt dat een gebruiker steeds weer van voren af aan moet beginnen.

..

14

-ADMINISTRATIEVE AUTOMATISERING IN DE BUISARTSPRAKTLJK: HET HUISARTS INFORMATIE SYSTEEM (HlS)

Ir. F.K.H. Krutzen. projectleider RIVOG

1. Inleiding.

Het gezondheidszorgsysteem in Nederland is sterk in beweging. Ook voor huisartsen is het noodzakelijk ontwikkelingen actief te volgen en zonodig daarin te participeren. Een effectieve betrokkenheid vergt evenwel een adequaat gelnformeerd zijn over wat in de gezondheidszorg gebeurt en welke zorgbehoeften er zijn. Dat wil zeggen, dat huisartsen over goede informatie dienen te beschikken. Dit stelt eisen aan de

informatievoor-ziening.

RIVOG (RegionaalInformatievoorzieningssysteem Gezondheids-zorg) is een door het Ministerie van WVC tezamen met het Medisch Regionaal Centrum in Maastricht (regionaal samenwer-kingsverband van het veld) in 1980 ingesteld project om de informatievoorziening in de gezondheidszorg op regionaal niveau te ontwikkelen. Bij de uitvoering van het project is geconstateerd, dat de eerste lijn qua informatievoorziening sterk achterloopt bij de tweede lijn. In dit verband consta-teert Van Es (Medisch Contact 47, 1984) dat van alle voorko-mende klachten 85% in de eerste lijn worden afgehandeld,

terwijl hier over vrijwel niets in statistieken is terug te vinden. Zeker nu beleid steeds meer wordt gebaseerd op cij-fers is dat slecht voor de eerste lijn, de eerstelijnswerker en de eerstelijnspati~nt. Een belangrijke oorzaak voor het achterlopen van de eerste lijn acht Van Es het vaak niet bij onder andere huisartsen beschikbaar zijn van die

organisato-rische en administratieve ondersteuning, die voor een goede registratie nodig is.

Gelijktijdig moet worden geconstateerd, dat de automatise-ringsgolf ook niet aan de huisarts voorbij lijkt te trekken. Reeds nu is de belangstelling voor automatisering bij huis-artsen groot. Het bedrijfsleven probeert actief op deze markt in te spelen. Voorkomen moet worden dat deze ontwikkeling leidt tot een zodanige situatie dat gegevensuitwisseling binnen de huisartsensector en met andere sectoren sterk wordt bemoeilijkt door gebrek aan uniformiteit. Coördinatie en standaardisatie is wenselijk.

Voorgaande constateringen zijn voor RIVOG aanleiding geweest om het HlS-project in uitvoering te nemen. Doel daarvan is te onderzoeken op welke wijze de computer de informatievoorzie-ning in de huisartsensector kan ondersteunen, in het bijzon-der de praktijkvoering, en hoe de minimaal vereiste uniformi-teit en standaardisering kan worden verkregen. Het project is in nauwe samenwerking met huisartsen, het NHG en de Rijksuni-versiteit Limburg uitgevoerd en eind 1984 afgesloten. Op

basis van de projectresultaten hebben LHV en NHG gezamenlijk besloten de coördinatie van de automatisering in de huis-artsensector op zich te nemen middels een daartoe ingestelde Werkgroep Coördinatie Informatie Automatisering (WCIA). Vanuit de ervaringen verkregen in het RIVOG/HIS-project en de WCIA zal navolgend worden ingegaan op het probleemveld, het modulaire HlS-concept, de veranderingen ten gevolge van een HlS en het invoeren van een HlS in de huisartspraktijk.

2. Karakterisering van het probleemveld.

"De" huisartspraktijk bestaat niet. Huisartspraktijken

ver-schillen onderling niet alleen sterk qua organisatievorm (solo, duo, groepspraktijk, gezondheidscentrum, eventueel apotheekhoudend) doch ook qua takenpakket, werkwijze, produc-tie-omvang, etc. Binnen de beroepsgroep wordt gestreefd naar meer uniformiteit door middel van onder andere een

basis-takenpakket, de coördinatie van nascholing en toetsing, de aanbeveling van een beperkt aantal registratie systemen. Een inperking van de huidige diversiteit is zeker ook nodig voor een betaalbare toepassing van de computer in de huisartsprak-tijk. Indien de vele verschillen buiten beschouwing worden gelaten, kunnen de binnen een huisartspraktijk relevante taken, waarbij informatie een rol vervult, als volgt worden geordend:

1. Zorgverlenende taken (hulpverlening, selectieve preventie,

voorlichting en instructie, beheer administratieve pati~n­

tengegevens, beheer medisch dossier)

2. Bedrijfsvoering (debiteurenverwerking en facturering,

financi~le administratie, agendabeheer, personeelsbeheer

en salarisadministratie, middelenbeheer)

3. Extere participatie (taken uitgevoerd ten behoeve van de omgeving van de huisarts, zoals waarneming, onderzoek, gegevensverstrekking)

4. Kennisvergaring en -beheer (literatuurbeheer, raadplegen externe informatiebronnen, nascholing).

Bij al deze taken speelt het verzamelen, ordenen, bewerken,

opslaan, (her)gebruik en doorgeven van informatie een

essen-ti~le rol. Niet alle taken zijn evenwel specifiek voor de

huisartsenpraktijk (bijvoorbeeld salarisadministratie). Andere taken vergen in het algemeen zeer weinig tijd en aan-dacht (bijvoorbeeld personeelsbeheer). In het navolgende

zullen deze taken buiten beschouwing blijven. De wel

beschouwde taken zijn in figuur 1. nader uitgewerkt. Deze illustreert de veelheid van taken waarbij informatie wordt gebruikt en de veelheid aan gegevens die daarbij een

rol spelen. Indien ook het aantal pati~nten per praktijk en

de bewaartermijn voor gegevens hierin worden betrokken, blijkt de huisarts tevens over een omvangrijke

gegevensverza-proces zorgverlening

bed rij fsvoering

taakgroep

hulpverlening: anamnese, onderzoek,

diagnoaestelling, behandeling, ver-strekking, verwijzing

selectieve preventie: opsporen

risi-cogroepen, oproepen, controleren, be-waken

beheer algemeen patientdosa1ers

beheer medisch patientdossiers

debiteurenverwerlting, facturering

agendabeheer

benodigde gegevens

hulpvraag, medische historie, naslagwerken

algemeen en medisch patien-tendossiers. selectiecrite-r1a

mutatie patientgegevens

te produceren gegevens probleemformulering, onderzoeks-resultaten, bevindingen, conclu-sies, therapieverslag, medicatie, recept, verwijzingsbrief ,

aan-vraag extern onderzoek,

registra-tie contact/verrichtingen geselecteerde patienten, oproepen

actueel algemeen patientdossier

resultaten n.a.v. hulp- actueel medisch patientdossier

verlening, resultaten extern onderzoek en hulpverlening tarieven, richtlijnen, con-tacten/verrichtingen. be-talingen

debiteurenoverzicht • declara-ties, herinneringen, aanmanin-gen, boekingen

gegevens lledewerkers, perio- spreekuurplanning , planning

dieke activiteiten, actuele visites, dagagenda hulpvraag

externe participatie onderzoek, externe gegevensverstrekking algemeen en medisch patient- geselecteerde gegevens

dossiers, selectiecriteria

waarneming zie hulpverlening (gegevens

extern aanwezig)

zie hulpverlening (gegevens over te dragen)

Figuur I: belangrijkste door een huisarts uit te voeren taken in relatie tot daarbij benodigde en te produceren gegevens

...

meling te (moeten) beschikken. De bij het beheer daarvan gebruikte hulpmiddelen stijgen in het algemeen niet uit boven het niveau van potlood en papier. De beperkte mogelijkheden van dit hulpmiddel in combinatie met de complexe informatie-voorziening en de hoge werkbelasting in de huisartspraktijk leiden welhaast onontkoombaar tot knelpunten. Ook het feit, dat de huisarts niet is opgeleid tot "informatiebeheerder" , speelt hierbij een rol. Toch moet het woord "knelpunt" niet te zwaar worden genomen: ook nu is een goede medische zorg en een adequate bedrijfsvoering mogelijk. Een critische beschou-wing leert evenwel, dat de huidige informatievoorziening in en rond de huisartspraktijk niet altijd optimaal is. De vol-gende knelpunten kunnen daarbij met name worden genoemd: - Het chronologisch geordende medisch pati~ntendossier is

onvoldoende toegankelijk naar verschillende gezichtspunten (medicatie, diagnoses, etc.).

- Het opsporen van recente (medische) kennis in naslagwerken of externe informatiebronnen is vaak moeilijk en vergt te veel tijd.

- Financieel-administratieve taken vergen veel tijd en kunnen aanzienlijke accountantskosten veroorzaken.

- Informatie omtrent het verloop of het resultaat van externe hulpverlening wordt soms onvolledig of (te) laat ont-vangen.

- Ten behoeve van toetsing, onderzoek en beleid vindt de registratie van gegevens onvoldoende gestandaardiseerd plaats.

- De beveiliging van pati~ntdossiers tegen brand, etc. is meestal onvoldoende.

Navolgend zal worden ingegaan op de vraag, hoe de computer behulpzaam kan zijn bij verbetering van de informatievoorzie-ning. Een waarschuwing is hier evenwel op zijn plaats: auto-matisering is geen oplossing voor alle problemen! Een betere praktijkorganisatie, (na)scholing, minder vrijblijvende samenwerking tussen disciplines etc. dienen eveneens en soms als enige te worden overwogen. Automatisering kan slechts succesvol zijn indien de praktijk en de externe communicatie systematisch en eenduidig zijn georganiseerd. Als daaraan is voldaan, vormt automatisering een nuttig hulpmiddel voor zorgverlening, bedrijfsvoering, kennisvergaring en externe participa tie.

Dos(s",odulc

FiI\lur 2: het INdut. ir_ RIS-concept

i

_di.eh ", ••

M.:

Qpo~h

..

k modolt

l

"I.O"''''I.","dol·1 OY .... ,.. •••• u ••

I

I

I

I

I ...

-1..

I

I . __ " __

1 I

I

...

3. Beuwstenen voor een HlS: het modulaire HlS-concept. Hoe kan een HlS ondersteuning bieden? Eerder is geconsta-teerd, dat veel verschillen bestaan tussen huisartsen. Een standaard-oplossing voor een HlS bestaat dan ook niet. Het voor iedere huisarts bouwen van een HlS is onbetaalbaar. Als compromis dient gestreefd te worden naar een standaard HIS-concept, waarbinnen zoveel mogelijk ruimte is voor aanslui-ting op de eigen praktijksituatie. Het standaard HlS-concept dient tevens een uniforme uitwisseling van gegevens te waar-borgen tussen huisartsen onderling en met anderen ten behoeve van zorgverlening, onderzoek en beleid. Deze uitgangspunten

hebben geleid tot het defini~ren van standaard HIS-modulen,

die naar keuze binnen een HlS kunnen worden toegepast, afhan-kelijk van de organisatievorm, de wensen en de bestedingsmo-gelijkheden van de huisartspraktijk. Binnen het raamwerk van de standaard modulen is zoveel mogelijk ruimte gelaten voor afstemming op de eigen werkwijze. Overbodige uniformiteit wordt derhalve niet afgedwongen.

In figuur 2 zijn modulen van het HlS-concept aangegeven. Per module zijn de ondersteuningsmogelijkheden in de vorm van

schermbeelden en de belangrijkste overgangen daartussen sche-matisch vermeld. Een uitputtende behandeling daarvan is hier

onmogelijk. Volstaan wordt met de vermelding van enige belangrijke faciliteiten:

- op een adres wonende pati~nten, die een voor de huisarts

belangrijke groep vormen (bijvoorbeeld gezin), kunnen als woonverband worden geregistreerd.

- alle in het HlS gedefinieerde gegevens kunnen in willekeu-rige combinaties worden geselecteerd ten behoeve van onder-zoek en selectieve preventie.

- de journaalregistratie legt klachten, diagnoses, verrich-tingen, verstrekkingen en onderzoek vast in vrije tekst of gecodeerd.

voorzien is in een medicatiebewaking op interacties, con-tra-indicaties, doseringen, herhalingen en therapietrouw. - ten behoeve van onderzoek is een beperkt aantal

statis-tische functies opgenomen men waarmee geselecteerde gege-vens kunnen worden bewerkt.

- alle classificaties, codes, teksten, tarieven, toelichtin-gen etc. kunnen aan de eitoelichtin-gen praktijksituatie worden aange-past.

B. ~a~is~(oIcmocluL. 1. plannin~mocIuL. 6. c_unicaH. JnOCIut. s. ~~lft9..,,,,,dul.t 4. finand •• l-acl.nlftlmo.l:ioj' inaclul. 3. ~huk tnoduL. ?. ",.elisch noodul. I. ba.i~tnodul. lc!!!t~2".e"~: prod!old~ __ i· c<jnpQ'pco<~ on I.Hl<oll ... huLf-ltnin~ pt'"oduee.rc'n oprocptn cQ"'m.~ti.l.l\ RUC8-lljn cod ... ~"'l'­ vena, nu)til:io.liI rosuUoJ: .... d. huh.",rlonln plQn.ln~ sprak_ uur /",,(ha/peri-',,<11," afcprQ'"

,.lteli.v. pn_1

ba.

Q"' ...

ldobI~n_londtrzool<.M. Ibth .... ",tcI"eh I ~bth ... ""*10 pahl,*elossior k1"'l.focb.rrrln, 'l"Jt""'"",*",- po~l .. ~dossl ..

k1"'l

~: ond.rataunlnsa.o.allJkh,ad •• .,.a HIS-eodule. per taak'J"oapI 0 - 1 . 1 . . . 1 ballodi,d. aodul •• ; Cl.dditonale 1104\11.11

_<lrocM ~nsnQQot wn oollo~ eol\tot'"l'ft ~QQk~to<tp h..lp""tI..ni~ conf ... ~QQ~~p hulpvorlt1\l .. ~ c:onfonn l:ook'fO"p hulpu.tl ... ln~ eon!or"tn ~QQ ~ratp hulfvOtl. .... ~ ~ N o

De keuze van HIS-modulen moet worden afgestemd op de gewenste ondersteuning per taakgroep (zie figuur 1). De

zinvolle keuzemogelijkheden zijn in figuur 3 aangegeven. Per taakgroep is vermeld, welke modulen minimaal noodzakelijk zijn en welke combinatie met additionele modulen mogelijk is. De geboden ondersteuning is per module en per taakgroep kort aangeduid. Indien bijvoorbeeld een huisarts uitlsuitend

ge!nteresseerd is in een geautomatiseerde financi~le

administratie, dan dient zijn HlS tenminste module 1 te bevatten en voorts eventueel module 4 (grootboek), module 3 (indien apotheekhoudend) en module 6 (ten behoeve van gegevensoverdracht aan ziekenfondsen via floppy disks of

telefoonlijn). Aldus kan iedere huisarts - binnen zekere grenzen - een op zijn praktijksituatie afgestemd HlS

samenstellen, waarbij de voor gegevensuitwisseling vereiste minimale uniformiteit gehandhaafd blijft.

4. Een korte wandeling door het HlS.

Een nadere kennismaking met het HlS-concept en de ondersteu-ningsmogelijkheden die het biedt, is eigenlijk alleen moge-lijk via het directe contact met toetsenbord en beeldscherm. Navolgende wandeling beoogt dan ook slechts een globale indruk te geven van de ondersteuningsmogelijkheden. Wij vol-gen een solopraktijk met apotheekhoudend huisarts en assis-tente, die van alle HlS-functies gebruik maken. Een dag zou daar als volgt kunnen verlopen.

De dag begint. Arts en assistente melden zich via hun per-soonlijke gebruikercode aan het HlS, dat na controle en

her-kenning toegang verleent. De huisarts via het beeldscherm

zijn agenda, die alle geplande activiteiten voor deze dag bevat (spreekuurafspraken, visites en periodiek terugkerende afspraken). Nieuwe afspraken, die gedurende de dag zullen worden gemaakt, worden toe- of tussengevoegd danwel in de agenda voor de volgende dag opgenomen.

Het spreekuur begint. De pati~nten melden zich bij de

assis-tente, die de in het HlS aanwezige pati~nt- en

woonverbandge-gevens controleert en zonodig wijzigt of aanvult. Passanten

worden als tijdelijke pati~nten opgenomen; hen kan een ad-hoc

factuur na het consult worden verstrekt. Intussen is de arts zijn spreekuur begonnen.

Het consult. De pati~nt bezoekt de spreekkamer. De huisarts

beschikt via zijn beeldscherm en toetsenbord over alle aanwe-zige gegevens. Het journaal bevat het medisch verslag en legt per journaal regel eventuele relaties naar de probleemlijst, medicatie, aangevraagde externe zorg en diagnostisch

onder 22 onder

-zoek. Gedetailleerde informatie over deze laatste aspecten kan via de betreffende schermbeelden worden verkregen. Het journaal biedt derhalve een centraal overzicht van de

medi-sche historie van de pati~nt. Naar behoefte kan de huisarts

daaruit delen selecteren, die behoren bij een bepaald pro-bleem, periode of journaalcode of combinaties daarvan. Nieuwe journaalaantekeningen kunnen zowel in tekst als gecodeerd door de arts worden ingebracht. Via het medicatie-scherm kan een voor te schrijven medicijn worden ingevoerd, waarna het HlS de standaard hoeveelheid, afleveringsvorm, dosering, gebruiksvoorschrift en prijs aangeeft. Na - eventueel gewij-zigde acceptatie door de arts - worden controles op interac-tie, contra-indicainterac-tie, dosering en herhaling door het HlS

uitgevoerd en de resultaten daarvan gemeld. De huisarts kan

de medicatie aanpassen doch noodzakelijk is dat niet. Op basis van de gefiatteerde medicatie produceert het HlS een recept, een etiket en een actueel medicijnpaspoort. Voor aanvragen voor externe zorg en/of extern diagnostisch onder-zoek kan de vraagstelling worden ingevoerd; op basis daarvan kunnen via tekstverwerking (eventueel standaard) brieven worden geproduceerd.

De visite. De te bezoeken pati~nten zijn in de afsprakenlijst

opgenomen. Zij worden door het HlS per wijk gesorteerd en tezamen met relevante administratieve en medische gegevens op

papier afgedrukt. De tijdens de visite gemaakte aantekeningen

worden bij terugkomst in de praktijk door de arts of assis-tente in het HlS opgenomen.

Overige activiteiten. De assistente heeft aan de passanten

ad-hoc facturen verstrekt en betalingen gelncasseerd en in het HlS ingevoerd. Aanvraagbrieven voor extern onderzoek

alsmede verwijsbrieven zijn door het HlS afgedrukt. De

overi-ge niet-standaard brieven worden later door de huisarts via tekstverwerking geformuleerd. Ook de ontvangen corresponden-tie (specialistbrieven. resultaten van onderzoek) wordt

beke-ken en in samengevatte vorm per pati~nt in het HlS

geregis-treerd. Oproepen voor griepvaccinaties, pilcontroles etc. worden via gegevensselectie en tekstverwerking door de assis-tente aangemaakt en verzonden. Eveneens selecteert zij de in

ziekenhuizen opgenomen pati~nten en laat zij voor deze een

lijst afdrukken met locatiegegevens ten behoeve van een bezoek door de arts.

De financi~le afwikkeling. Contacten, verrichtingen en ver-strekte medicijnen zijn in het HlS vastgelegd. Op basis

daar-van maakt het HlS naar keuze per pati~nt, woonverband of

ziekenfonds facturen en eventuele herinneringen. Een

debiteu-renbestand wordt geactualiseerd. De RUCB-lijst wordt

"

,

23

-Het einde van en dag. Huisarts en assistente be~indigen hun

werkdag. Het HlS heeft hen veel routinewerk uit handen geno-men en hen door middel van goede informatie in staat gesteld een optimale dag te verlenen. Voor hij naar zijn bridge-avond gaat, maakt de arts nog even via gegevensselectie en statis-tische verwerking een analyse van zijn voorschrijfgedrag. Het HlS heeft de planning voor morgen reeds gereed.

5. Veranderingen ten gevolge van een HlS.

De toepassing van een HlS veroorzaakt veranderingen binnen de huisartspraktijk. Een aantal daarvan wordt door introductie van het HlS bewust nagestreefd. Ook niet direct bedoelde en

soms zelfs minder positief te waarderen effecten kunnen optreden. Een besluit tot toepassing van een HlS dient dan ook vooraf te worden gegaan door een objectieve vaststelling en afweging van te verwachten positieve en negatieve verande-ringen. De bestaande situatie in de huisartspraktijk, de taakgroepen waarbij het HlS zal worden gebruikt en de toe te passen HIS-modulen bepalen de veranderingen. Zij kunnen betrekking hebben op:

- de praktijkorganisatie: nieuwe taken ontstaan met betrek-king tot het technisch beheer (onderhoud, maken back-up bestanden, opschonen bestanden). Deze dienen te worden gedefinieerd (wie doet wat). De beveiliging vergt een externe opslag van back-up bestanden en een expliciete toewijzing van bevoegdheden. Ook de privacy-organisatie verdient speciale aandacht. In geval van computerstoring dient op een georganiseerde noodprocedure te worden overge-gaan.

- de werkwijze: een goed HlS mag niet dwingen tot onlogische of ongebruikelijke werkwijzen en werkvolgorden. Enige aan-passing van de werkwijze aan het standaard HlS-concept kan echter noodzakelijk zijn. Daarenboven dwingt de computer

tot gestructureerd en soms foutloos werken (een code moet bestaan!). Hoewel aanvankelijk wellicht hinderlijk, schui-len hierin juist ook grote voordeschui-len. De werkwijzen tijdens consulten (verslaglegging gedurende, tussen of na afloop van consulten) en visites kan door het HlS worden be!n-vloed. Codering van het journaal voegt hieraan een extra dimensie toe.

- de praktijkinrichting: het HlS vergt ruimte voor opstelling van beeldscherm(en) en toetsenbord(en); evenzo van computer en printer waarbij de geluidsproductie een afzonderlijke ruimte wenselijk maakt. Maximaal toegestane kabellengte kunnen de inrichting belnvloeden. Ook back-up bestanden en

24

-papier dienen een (veilig) plaatsje te krijgen.

- de relatie met pati~nten: deze mag en behoeft niet nadelig te worden beïnvloed, mits het HlS zorgvuldig wordt geïntro-duceerd. Het nut van het HlS voor de pati~nt zal kunnen blijken uit een beter op afspraak werken, medicatiebewaking en prijsbewustheid, goed en snel gelnformeerd zijn van de arts over medische historie, een gezondheidsbegeleiding via selectieve preventie, leesbare recepten en medicijnpaspoort etc.

- de kosten: de aanschaf van een HlS veroorzaakt investe-rings- en exploitatiekosten. Deze worden verminderd door de WIR-premie, fiscaal voordeel en besparing op accountants-kosten. De netto extra lasten zijn sterk afhankelijk van de omvang van de HlS-configuratie en persoonlijk omstandighe-den.

- de baten: tegenover de extra maandlast staan voordelen van het HlS: de aan de financi~le administratie te besteden tijd wordt tot een enkel uur per jaar gereduceerd, het overschrijven van gegevens in formulieren, brieven, recep-ten etc. wordt sterk verminderd, een betere medicatie is mogelijk met besparingen op medicijngebruik en op medische en maatschappelijk kosten als gevolg van vergiftigingen, bewaking van kwaliteit, doeltreffendheid en doelmatigheid is mogelijk door evaluering van het eigen handelen, voor onderzoek en beleid kunnen goede gegeven worden geleverd. Deze baten kunnen vaak niet in guldens worden uitgedrukt. Ook komen zij niet alleen de huisarts zelf ten goede. Een aanpassing van het honorarium door verzekeraars is dan ook wenselijk en zou de extra maandlast kunnen compenseren.

6. Uw interesse voor een HlS is gewekt: hoe verder?

De keuze yan een auto blijkt vooral op basis van uiterlijke kenmerken te geschieden. Desondanks zijn vele kopers tevreden rijders. Bij computers ligt dit duidelijk anders. Een wel-overwogen keuze op basis van zorgvuldige ori~ntatie en

afwe-ging is noodzakelijk om een tevreden HlS-gebruiker te kunnen worden. De invoering van een HlS kan het beste volgens navol-gend stappenplan geschieden.

*

vaststellen behoeften: in samenspraak met de assistente moet de huisarts vaststellen welke HIS-modulen zullen worden toegepast en welke ondersteuning daarvan wordt verwacht. Het is essentieel daarbij de realiteit in het oog

te houden en wensen af te stemmen op de toelaatbaar geachte veranderingen binnen de praktijk, de voor invoering van het

I1 !I

HlS beschikbare tijd, de te verwachten baten en kosten en de bestedingsmogelijkheden. Gelijktijdig met het

vaststellen van de behoefte dient de arts zich te

ori~nteren naar de beschikbare HIS-produkten, de ervaringen

daarmee en de ontwikkelingen die gaande zijn. Literatuur, demonstraties en vooral ook gesprekken met ervaren

collegae, informatie vanuit de beroepsgroep en voorlichtingsbijeenkomsten zijn daarbij essentieel. Geleidelijk zal het beeld van wensen en mogelijkheden groeien tot een "weten wat u wilt". Daarmee is het fundament gelegd voor een succesvolle HlS-toepassing.

*

vaststellen aanpak: behalve een individuele aanpak van de

invoering van een HlS is een gezamelijke aanpak van colle-gae, bijvoorbeeld binnen een waarneemgroep, zeker ook te overwegen. Men kan dan niet alleen ervaringen uitwisselen en wederzijds steun verlenen, ook kan zonodig een grotere druk op leveranciers worden uitgeoefend, kunnen kwantumkor-tingen worden bedongen en zal het gezamenlijk benaderen van ziekenhuis, apotheek, ziekenfonds etc. terzake van de gege-vensuitwisseling sneller tot resultaten leiden.

* keuze van het HlS: het HlS bestaat uit apparatuur en

pro-grammatuur. Uit het marktaanbod dient een keuze te worden gemaakt, die zo goed mogelijk beantwoordt aan de te vervul-len behoeften. Ook een "goede" leverancier dient te worden gekozen: deskundigheid en ervaring met automatisering in huisartspraktijken of vergelijkbare omgevingen is zeer wenselijk, evenals evenwichtige contractbepalingen en een solide positie ten behoeve van de continutteit. Bedenk, dat van geen enkele leverancier objectiviteit verwacht kan worden, doch wel deskundigheid! Leg alle afspraken schrif-telijk vast, met name wat wanneer wordt geleverd tegen welke prijs, hoe opleiding en ondersteuning geregeld zijn, hoe problemen en storingen gemeld kunnen worden en hoe het onderhoud is geregeld, Een allesomvattende activiteiten-planning, inclusief door arts en assistente uit te voeren taken, moet worden opgesteld. Een op de eigen situatie afgestemde capaciteitsberekening met uitbreidingsmogelijk-heden moet worden gevraagd. Tenslotte dienen ook de accep-tatie en overdracht, de verzekering en de financiering te worden geregeld. Eerst nadat aldus duidelijkheid is verkre-gen, kan een definitieve keuze voor een HlS worden

gemaakt.

*

uitvoering planning: nadat contracten zijn getekend, zal de

leverancier de bestel- en leveringsprocedure in gang zet-ten. Ook voor de huisarts en assistente breekt een drukke

tijd aan. De in het HlS te gebruiken tabellen,

classifica-tiestelsels, codes, teksten, facturen, overzichten etc. 1I

II

il

26

-dienen te worden opgesteld. De inpassing in de bestaande

organisatie moet worden geregeld, evenals de introductie

van het HlS bij assistente, pati~nten en waarnemers, de

privacyregeling en -beveiliging en een eventueel aangepaste werkwijze en -inrichting. Vastgesteld moet worden wie op

welke wijze de pati~ntdossiers converteert. Een test moet

worden gedefinieerd teneinde een correcte oplevering van het HlS door de leverancier te kunnen vaststellen.

*

acceptatie en overdracht: na installatie van apparatuur en

programmatuur door de leverancier dient de huisarts formeel vast te stellen of het HlS correct functioneert. Het

cor-rect uitvoeren van de acceptatietest is daarvoor het crite-rium. Eerst daarna kan het HlS formeel door de leverancier worden overgedragen aan de huisarts ten behoeve van:

*

operationeel gebruik: het effectief leren gebruiken van het

HlS zal aanvankelijk in deze fase aandacht vragen. Dit

geldt ook voor de introductie bij pati~nten. De conversie

van de pati~ntdossiers zal nog geruime tijd voortduren. Het

aanleggen van een logboek, waarin de arts, assistente en waarnemers problemen, wensen en ervaringen vastleggen, moet worden aanbevolen.

Voorgaande activiteitenlijst gaat uit van de invoering van een volledig HlS. Bij toepassing van minder modulen zijn vereenvoudigingen mogelijk. Toch kan het invoeren van een HlS niet "even" geschieden. Ondersteuning zal vaak wenselijk zijn. Vooral in het traject tot en met de keuze van het HlS alsmede bij de acceptatie kan deze steun het beste verkregen worden bij de beroepsgroep (WCIA: minimumeisen, keurmerk, voorlichting, raamcontracten), bij collegae (vorming gebrui-kersgroep) en bij onafhankelijk informaticadeskundigen. In de fasen uitvoering, planning en operationeel gebruik zal de ondersteuning met name door de leverancier moeten worden gegeven.

7. Een praktische handreiking.

- Indien u in een HlS ge!nteresseerd bent, raadpleeg dan vroegtijdig uw beroepsorganisatie (WCIA tel. 030 516741); volg voorlichtingsprogramma's.

- Begin niet met een voledig HlS; begin klein (basismodule) ,

doe daarmee ervaring op en breidt dan geleidelijk uit met meer modulen.

- Wantrouw leveranciers en anderen, die zeggen dat alles kan.

- Doe geen impulsieve koop; neem afstand tot het getoonde; beslis eerst na bedenktijd; houdt zelf het initiatief; laat

. u niet tot besluiten forceren.

- Vraag van een aangeboden HlS de gebruikershandleiding ter inzage; is die voor u duidelijk? Ook de meer technische activiteitein (systeem(her)start uitvoeren, back-up maken, bestanden reorganiseren en schonen)? Zijn de naar aanlei-ding van foutmelaanlei-dingen te ondernemen acties duidelijk? - Vraag het HlS tenminste twee weken op proef; speel ermee!

Probeer alles, ook wat niet in de handleiding staat!

Tot slot: bedenk, dat de moeilijkste stap die over de drempel is; neem daarvoor dan ook de tijd! Ik wens u veel succes met uw HlS!

(:; (:; Cl) Cl) .... .... Cl) Cl) ,~ ,~ b.C

....

bil

...

(:; al (:; al 'L! E 'L! E Cl) 0. 0 Cl) _0. 0 "0 ~

...

"0 _,~

...

.... :l _.... :l al al al

-

al al .... al ....

activiteiten van mij ~ Cl) Cl) _{activiteiten van mijn vrouw} Cl) Cl)

>

....

~ _>

...

telefoon beantwoorden + + telefoon beantwoorden +

_/

spreekuren/ visites + _{/ /} afspraken maken co/vis/verrichting + +

00 _{probleem georiënteerde registratie + / + helpen bij de spreekuren + +}

<'ol

laboratorium onderzoek + / lab. onderzoek, urine, sed. eet +

afspraken regelen 2e lijn + + uitschrijven verwijskaarten, taxi / +

, brieven schrijven / + herhalingsrecepten / + +

specialistenbrieven onderstrepen + + registr. medicament op verg.lijst / + +

controle herhalingsrecepten / + bereiden medicament + +

helpen bij bereiden + uitreiken / uitdelen medicament + +

nota's schrijven + voorraad beheersing + + +

zkfs lijsten berekenen + brieven/ uitslagen inschrijven / + +

boekhouding + schoonhouden praktiik

afspraken maken 2e li.in + +

lab/ro uitslagen aan patiënt + +

ehbo + +

GEBRUIKSERVARING VAN EEN HUISARTS

J.A. Kersseboom, arts

Dames en heren, ik ben Jan Kersseboom, apotheekhoudend huis-arts in Kortgene, een dorp aan het Veersemeer. Een echte plattelandsgemeente waar 's zomers een aanzienlijk aantal toeristen verblijft.

Ik wil u vanmiddag over mijn ervaringen als gebruiker van een computer vertellen. Ik hoop dat u als mogelijk toekomstig gebruiker er uw voordeel mee kunt doen.

Om te automatiseren behoeft u geen automatiseringsdeskundige

te zijn. Als u wilt automatiseren bedenk dan eerst: "Heeft het voor mij nut om te automatiseren?", ten tweede: "Wat wil ik automatiseren?", ten derde: "Wat heb ik er financieel voor over?", ten vierde: "Kan ik de beperkingen die de computer met zich mee zal brengen accepteren?".

Ik wil u dit laten zien aan de hand van de automatisering zoals die bij mij in de praktijk is verlopen.

Na 3/4 jaar praktijkvoering in Kortgene bemerkte ik dat mijn

medicatie bewaking onvoldoende was. Mijn financi~le

admini-stratie hield ik slecht bij omdat het niet een van mijn favo-rieten was. Ik ben toen gaan afwegen of ik er een assistente bij zou nemen of een gedeelte van de administratieve werk-zaamheden in de breedste zin zou laten automatiseren. Door mijn hobby als radio-zendamateur was ik al enigszins op de hoogte van de mogelijkheden van een computer. Ik las alles wat er maar over computers te lezen viel. Op dat moment waren er nog niet veel mensen met de automatisering van een huis-artsenpraktijk bezig. Wel was er een werkgroep van het NHI die zich met automatisering van de huisartspraktijk bezig hield. Deze adviseerden mij te wachten. Ik ben toen maar op mijn eentje gaan pioneren.

Ik ben een analyse van mijn praktijkvoering gaan maken. Allereerst werd er een lijstje gemaakt van de meest voorko-mende activiteiten welke door mij of mijn vrouw, die mij in de praktijk assisteert, werden verricht.

In figuur 1 ziet u een overzicht van deze activiteiten. Met een plus of een min wordt de waardering van de betrokken persoon voor die acitiviteit weergegeven in de eerste kolom; of de activiteit goed verliep in de tweede kolom. U ziet duidelijk dat een aantal activiteiten niet te automatiseren vallen. Het schoonmaken van de praktijk, afspraken maken en het uitreiken van medicamenten bijvoorbeeld.

Een aantal activiteiten vallen goed te automatiseren: de

herhalingsrecepten, de medicatiebewaking en de financi~le

....,

...

.

llQ N -vast direct -nieuw -tijdelijk brief

j

2e lijn tel. andere contacten: maatschappelijk werk, fysiotherapie, ect Financiële administratie zkts patiënten part. patiënten tijd. patiënten vervolgefspreek ,verwijzing recept afspraak spreekuur--"WO--... _ .... I---afspraak visite---~..,....!~~~_J -probleem lijst -familie anamn.-. -chrono diegn. -allergiëen -vaccinaties -journeal -semenvatting -spec. brieven -(gezinsmep) Debiteuren beheer BTW + Balans Budget w o --1

administratie.

Dit lijstje kan in een andere praktijk er anders uitzien

omdat bijvoorbeeld de arts de financi~le administratie leuk

vindt om te doen of omdat de assistente dit geheel voor haar rekening neemt en naar volle tevredenheid uitvoert.

-In mijn situatie komen er drie punten naar voren waarbij de automatisering de kwaliteit zal verbeteren en mijn taak zal

veriichten; de medicatiebewaking, de financi~le administratie

en de medische registratie.

Echter om met de computer optimaal te kunnen werken, zal je de wegen waarlangs hij moet gaan werken, voor jezelf al dui-delijk voor ogen moeten hebben.

Om deze lijnen voor mezelf te zien moest ik dus schematisch vastleggen hoe de verschillende handelingen in mijn praktijk met elkaar verbonden waren. De pati~nt is in dit schema de eerste schakel.

Op figuur 2 ziet u voornamelijk de handelingen zoals ze bij mij verlopen en hoe ze met elkaar verweven zijn. In figuur 3

ziet u wat er in de apotheek plaatsvindt.

Vanuit de pati~nt kunnen op verschillende manieren contacten

met de praktijk gelegd worden. Ook kan dit indirect via bij-voorbeeld recept, fysiotherapie of maatschappelijk werk. Mijn vrouw fungeert als een buffer of zeef in dit geheel. U ziet dat hier weinig handelingen te automatiseren vallen. Dit zijn allen intermenselijke contacten. Verder ziet u dat het cen-trum gevormd wordt door het spreekuur. Van hieruit lopen de

lijnen naar de financi~n, de apotheek en de medische

gege-vens. In dit gedeelte kunnen een aantal routine werkzaamheden

~eautomatiseerd worden.

nota voor tijd. patiënten

inschrijven vergoedingslijste,rI--+-bart maandelijks uitrekenen

. nota's toevoegen fig. 3 etiket uitschrijv"n inschrijven op de patiënten-rnedicatiek88rt uitvullen medicamenten uitreiken medicamenten zkts maandelijks uitrekenen opsturen arts: controle medicatiekaart voorraadbeheersing stempelkaart + ! 2.50