N r w n i o s k u C 5 … . / 2 0 1 9
MODUŁ I
– p o m o c w z a k u p i e s k u t e r a i n w a l i d z k i e g o o n a p ę d z i e e l e k t r y c z n y m l u b o p r z y r z ą d o w a n i a d o w ó z k a r ę c z n e g oW yp e ł n i a W ni os k od a w c a w s w oi m i mi e n i u w e w n i os ku n a l e ży w yp e ł n i ć w s zys t ki e p ol a i r u b r yki , e w e n t u al n i e w p i s a ć ” n i e d ot yc zy” .
Informacje o Wnioskodawcy
D ANE PERSONALNE
Imię...Nazwisko...
Data urodzenia ...r.
Dowódosobisty seria ... numer ... wydanyw dniu ...r.
przez... ...
P ł eć: ko bi et a męż cz yz n a
P E S E L
S t an cyw i l n y: wol na/ y z am ęż na/ ż onat y
G o sp od arst w o d o mo w e Wn i o skod aw cy : sam odz i el ne ( osoba sam ot na) ws pó l ne
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (
ADRES)-
pobyt stałyKod pocztowy
- ...
( p o c z t a )
Miejscowość
...
Ulica
...
Nr domu ... nr lok. ... Powiat ...
Województwo
...
miasto wieś
ADRES ZAMELDOWANIA
(należy wpisać, gdy jest inny niż adreszamieszkania) Kod pocztowy
-
...
( p o c z t a )
Miejscowość
...
Ulica
...
Nr domu ... nr lokalu ...
Powiat
...
Województwo
...
Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)
...
Kontakt telefoniczny: nr kier. ...nr telefonu .../nr tel. komórkowego:...
e’mail (o ile dotyczy): ...
STAN PRAWNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji
znaczny stopień I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy umiarkowany
stopień
II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa
inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: ... bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
znaczny stopień niepełnosprawności orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku osób do 16 roku życia
Wn i osk od a wca n i e m oż e p or u sz a ć si ę sa m od z i el n i e z a p om o cą wóz k a o i n wa l i d z k i eg o o n a p ęd z i e r ęcz n ym
tak nie
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA
niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy
zatrudniona/y: od dnia:... do dnia: ...
na czas nieokreślony inny, jaki: ...
Nazwa pracodawcy: ...
...
...
Adres miejsca pracy: ...
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę
umowa cywilnoprawna
staż zawodowy
...
...
...
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:
...
działalność gospodarcza
Nr NIP:...
na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie: ...
inna, jaka i na jakiej podstawie:...
działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:...
ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE
podstawowe
gimnazjalne
zawodowe
średnie ogólne średnie zawodowe policealne
wyższe inne, jakie:
OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ
t ak □ nie □
ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM
SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka:
STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE
STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE nie dotyczy
NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA
Nazwa szkoły ... klasa/rok ... Kod pocztowy ...
Miejscowość ... ulica ... Nr domu ...
Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: ...
INFOR MACJE O KORZYST AN IU ZE ŚRODKÓW PFRON
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON
w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR ?
tak nie
Cel
(nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc)
Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON)
Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki
PFRON)
Numer i data
zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł)
Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł)
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...
………...
...
Uwaga!
za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
SPEC YFIK ACJA PR ZEDM IO TU DOFI NANSOWA NIA
S p ecyf i kacj a z aku p u WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM
M o d el ( n azw a) w ó z ka:
Do d at ko w e w yp o saż en i e wó z ka:
Wnioskowana kwota dofinansowania
Rodzaj przedmiotu dofinansowania
Orientacyjna cena brutto (w zł)
Kwota wnioskowana (w zł)
Wózek
Dodatkowe wyposażenie ŁĄCZNIE
INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy
1) Osoby z dysfunkcją 2 kończyn lub brakiem obu
kończyn górnych lub niewidome - tak - nie
2) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot.
niepełnosprawności)?
- tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie
3) Wnioskodawca realizuje obowiązek szkolny: - nie - nie dotyczy
- tak (proszę opisać):
U ZASA DNI EN IE WN IOSK U
( N a l e ż y w s k a za ć zw i ą ze k u d zi e l e n i a d ofi n a n s ow a n i a z m ożl i w oś ci ą r e a l i za cj i ce l ó w pr ogr a mu )
……… ……… ……… ……… ……… ……… ……
……… ……… ……… ……… ……….. ……… …
……… ……… ……… ……… …. ……… … …
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ………….………… … ……… ……… ……… …
OŚWIAD C ZEN IE Oświadczam, że:
1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
2. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej – co najmniej 35%. ceny brutto),
... ... dnia ... /... /20... r. ...
p od p i s Wn i os k od a w c y
Wymag ane załą c zni ki do wnio s ku:
1. ksero ko p ia akt ua lnego o rzecze nia o st o pniu nie pe łno spra w no śc i
2. o św ia dcz e nie Wnio sko daw c y do t . w yraż e nia z go d y na prz et warza nie d a nyc h o so bo w yc h prz ez ad min ist rat o ra danyc h .t j, sa mo rząd po w iat o w y, zgo dnie z ust awa z d nia 29 s ierp nia 19 97r. o o chro nie d a nyc h o so bo w yc h( Dz.U. Dz 200 2r Nr 101, po z 926 ze z m.) o raz dot. wyr aże nia zgo d y prz ez w nio sko dawc ę na udo st ępnie nie da nyc h o so bo w yc h przez R ea liz at o ra do PFRON.
3. Ośw ia dcz e nia o w yso ko śc i prz ec ięt nego mie s ię cz nego do cho du, w ro zu mie niu przep isó w o św iadc ze nia c h ro dz inn yc h , po dz ie lo nego przez licz bę o só b we wspó ln ym go spo dar st w ie do mo w ym, o blic zo nego za kwart a ł po przed za ją c y mie s ią c z ło ż e nia w n io sk u.
4. Zaświadczenie lekarskie
5. Oświadczenie Wnioskodawcy, że w bieżącym roku nie ubiega się i nie będzie się ubiegał odrębnym wnioskiem ośrodki PFRON na ten sam cel finansowy ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora.
⃰
W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich
rubryk formularza.
Oś wiadc ze nie o wyraże niu zgody na pr zetwar zanie danyc h os obowyc h pr ze z Realizator a pr ogramu oraz PFRON
W zw ią zku z prz yst ąp ie n ie m do p ilo t ażo wego pro gra mu „Akt yw ny sa mo rząd ” w yr aża m z go dę na przet warza nie mo ic h d a nyc h o so bo w yc h przez Realizatora programu tj.
Powiat Miechowski z siedzibą w Miechowie przy ul.Racławickiej 12 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie „Aktywny samorząd”.
Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.
...
Data i podpis osoby składającej oświadczenie
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Ja niżej podpisany(a) ...
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
zamieszkały...
(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby
(zg o d n ie z przyp ise m n r 1 ):
Średni miesięczny dochód netto 1. Wnioskodawca:
...
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy – poniżej należy wymienić
tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą:
x 2.
3.
4.
5.
RAZEM
Oświadczam, także że:
1) średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi ...zł.
(słownie złotych:
………...) (należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2);
2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
..., dnia...r. ...
miejscowość podpis Wnioskodawcy
Uwaga:
W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja,
na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w w ys ok oś ci ok r e ś l on e j j a k d l a za l e gł oś ci p od a t k ow yc h , l i cz on ymi od d n i a pr ze k a za n i a d ofi n a n s ow a n i a p r ze z R e a l i z a t or a p r ogr a mu .
Przypis nr 1
Dochód rodziny stanowią:
Przychody po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób, podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art.27,30b, 30ci 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2010r. Nr 51, poz 307, z późn.zm.) pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych , składki na ubezpieczenie społeczne nie zaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.
Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także
zgodę członków gospodarstwa domowego
na przetwarzanie ich danych osobowych(zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku).
Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej.
Przypis nr 2
– sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą:średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę
pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym
z Wnioskodawcą
=
łączny średni miesięczny dochód wykazany w wierszu „Razem”
w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
Oświadczenie
Oświadcza m, że związku z tym, że złożyłe m/a m wniosek do Powiatu Miechows kiego o środki PFR ON na pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, nie ubiegam s ię, ani nie będę ubiegał/a s ię o środki z PFRON na ten sam cel za pośrednictwe m innego Realizatora ( na terenie innego samorządu powiatowego).
..., dnia...r. ...
miejscowość podpis Wnioskodawcy
S t em p e l za k ła d u o p i ek i zd r o wo t n ej
l u b p r a kt y k i l ek a r s k i ej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
wy d a n e d o wn i o s k u o d o fi n a n s o wa n i e w r am a c h pi l o t a żo weg o p r o g r am u „ A k t y wn y s am o r zą d ” - p ro si my w yp eł n i ć cz yt el n i e w j ęz yku p ol ski m
1.
I m i ę i naz wi sk o P ac j ent a. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .
2.
P E S E L3.
Za kre s d ysfu n kcji n a rzą du ru ch u p a cje n ta wyklu cza ją cy sa mo d zie ln e po ru sza n ie się (o p is):... ... ...
...
... .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . .
4.
Na p o d st aw i e z g ro mad z on ej do ku men t acj i med ycz n ej st wi er dz a si ę, ż enie p e łn o sp ra wn o ść Pa cje n ta do tyczy (proszę za k re ślić wła śc iwe pole ora z potwie rdzić podpise m i pie c zą tk ą ):
Oso ba nie pe łno spr aw na nie ma mo ż liwo śc i s a mo dz ie lne go po ruszania s ię i prze mie szc ze nia s ię
Zakre s i ro dza j o gra nicz e ń ruc ho w yc h o so by u bie ga ją ce j s ię o po mo c, st ano w ią po waż ne ut rudnie nia w sa mo dz ie ln ym fu nk c jo no wa niu o so by nie pe łno spra w ne j
Ko rz yst a nie z prz ed mio t u do fina nso wa n ia je st wskaz a ne z pu nkt u w id ze nia pro ce su re ha bilit ac ji ( nie spo wodu je wst rz yma nia lu b po gorsze nia t ego pro cesu)
Ko rz yst a nie z prz ed mio t u do fina nso wa n ia nie wp łyn ie nie ko rz yst nie na spraw no ś ć ko ńcz yn
N ie ma przec iww ska za ń med yc z nyc h do ko rz yst a nia z przed mio t u do fina nso wa nia
... ...,
d n i a... ……… .
( m i e j s c o w o ś ć ) ( d a t a )
p i e c z a t k a , n r i p o d p i s l e k a r z
Wzó r k a r t y o ce n y me r yt or yc zn e j – p r os zę n i e w yp e ł n i a ć
KARTA OCENY MERYTOR YC ZNEJ W NIOSKU
Nr wnio sku… ………..
I mię N azw is ko Wnio sko daw c y………… … …..……… ………..
K R YT E R I A O C E N Y W N I O S K U - p u n k t a c j a s t a ł a
L i c z b a p u n k t ó w
M a k s ym a l n a l i c z b a p u n k t ó w
P u n k t a c j a w n i os k u
1 S t o p i e ń n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i l u b o r z e c z e n i e r ó w n o w a ż n e , z a k r e s n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i :
a )
s t o p i e ń n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i ( j e d e n s t o p i e ń d o w y b o r u )
z n a c z n y ( I g r u p a
i n w a l i d z k a ) 15
40
x
u m i a r k o w a n y ( I I g r u p a
i n w a l i d z k a ) 5
x
o r z e c z e n i e o n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i –
d o 1 6 r o k u ż y c i a . 15
x
b ) o s o b y z d y s f u n k c j ą 2 k o ń c z y n l u b z b r a k i e m o b u
k o ń c z y n g ó r n y c h l u b n i e w i d o m e 10
x
c ) o s o b y p o r u s z a j ą c e s i ę n a w ó z k u i n w a l i d z k i m , o s o b y
g ł u c h o n i e w i d o m e 5
x
d )
w y s t ę p u j e n i e p e ł n o s p r a w n o ś ć s p r z ę ż o n a ( w i ę c e j n i ż j e d n a p r z y c z y n a n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i w y n i k a j ą c a z p o s i a d a n e g o o r z e c z e n i a ) - i n n a n i ż w y m i e n i o n a w l i t a - c
10
x
2 A k t y w n o ś ć z a w o d o w a :
a ) o s o b a z a t r u d n i o n a ( b e z w z g l ę d u n a o k r e s i f o r m ę
z a t r u d n i e n i a ) 40 40 x
3 A k t u a l n i e r e a l i z o w a n y e t a p k s z t a ł c e n i a :
a ) s t u d i u j ą 10
10
x
b )
u c z ą s i ę 10
x
4 W y k s z t a ł c e n i e
b ) p o n a d g i m n a z j a l n e 10 10
x
5 M i e j s c e z a m i e s z k a n i a
a ) W i e ś 15 15
x
6 o s o b y p o s z k o d o w a n e w 2 0 1 8 l u b 2 0 1 9 r . , w y n i k u
d z i a ł a n i a ż y w i o ł u l u b z d a r z e ń l o s o w y c h 10 10
x
7 I n n e k r y t e r i a :
a )
W n i o s k o d a w c a a n i c z ł o n e k j e g o g o s p o d a r s t w a d o m o w e g o w c i ą g u o s t a t n i c h 3 l a t n i e u z y s k a l i
ż a d n e j p o m o c y z e ś r o d k ó w P F R O N 10
20
x
b ) W n i o s k o d a w c a p r o w a d z i s a m o d z i e l n e
g o s p o d a r s t w o d o m o w e 10
x
c )
d o d a t k o w e o s o b y n i e p e ł n o s p r a w n e w g o s p o d a r s t w i e d o m o w y m W n i o s k o d a w c y ( j e d e n p r z y p a d e k d o w y b o r u ) w y b o r u w y b o r u )
– w p r z y p a d k u j e d n e j o s o b y 5
x
– w p r z y p a d k u w i ę c e j n i ż j e d n a
o s o b a 10
x
RA Z E M O CE NA W NIO S K U ( P K T 1 - 7) M ax . 145 … … … …… .
M i n im a l n y p r ó g p u n k t ó w um o żl i wi a j ą c y b i e żą c e u d zi e l a n i e d o fi n a n s o wa n i a - 4 0
Dat a p rz ek az an i a w n i o sku do op i ni i eksp ert a . . . .. . . ./ .. . . .. . . ./ 2019 r. ( o ile d ot y c zy ) OCENA MER YTOR YCZNA W NIOSKU
p o z y t y w n a :
n e g a t y w n a :
L i c z b a p u n k t ó w
o g ó ł e m
P r o p o n o w a n a k w o t a d o f i n a n s o w a n i a
( w z ł o t y c h )
O p i ni a eksp ert a ( o i l e d o t y c z y ) w r a z z m e r y t o r y c z n y m , k r ó t k i m u z a s a d n i e n i e m
w z a k r e s i e n a j i s t o t n i e j s z y c h z a s t r z e ż e ń
Pieczątka imienna, data, podpis pracownika dokonującego oceny
merytorycznej
... ...
data i czytelny podpis eksperta
DE CY Z J A O P RZ Y Z NANI U DO F I NANS O W AN I A
p oz yt ywn a
□
n eg a t ywn a□
k wot a p r z yz n an eg o d o fi n a n sowa n i a
………..
wniosku
