Waldemar Machała
Znieczulenie do wybranych operacji kręgosłupa
i niektórych procedur radiologii interwencyjnej.
Znieczulenie do wybranych operacji kręgosłupa
i niektórych procedur radiologii interwencyjnej.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW Centrum Kliniczno-Dydaktyczne
Zachodniopomorskie Dni Neurochirurgii i Neuroanestezji Kołobrzeg, 21 listopada 2014 r.
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)… …źródła…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Generalnie zabiegi wewnątrznaczyniowe dla leczenia chorób naczyniopochodnych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego.
Synonimy:
Chirurgia neurointerwencyjna.
Neuroangiografia chirurgiczna.
Neurochirurgia wewnątrznaczyniowa.
…definicja…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Nie będę mówił o:
Dostępie do naczyń.
Technice obrazowania.
Materiałach służących embolizacji i infuzji.
Bezpieczeństwie radiacyjnym.
…nie jest to tematem wykładu…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Nie będę mówił o:
Znieczuleniu superselektywnym i badaniu czynnościowym SAFE.
Superselektywnej angiografii i terapeutycznej embolizacji wewnątrzczaszkowych AVM.
Embolizacji zmian w rdzeniu kręgowym.
Teście blokowania tętnicy szyjnej i terapeutycznym zamknięciu tego naczynia.
Ablacjach tętniaków.
Angioplastyce.
Trombolizie w leczeniu ostrego udaru mózgu.
Terapii kompresyjnego złamania kręgosłupa (wertebroplastyka/ kyfoplastyka).
…nie jest to tematem wykładu…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Oczekiwania w odniesieniu do anestezjologii:
Utrzymanie chorego w bezruchu.
Odpowiednie monitorowanie chorego w czasie zabiegu pozwalające na ocenę n-log. w czasie zabiegu.
Manipulowanie hemodynamiką w czasie zabiegu.
Zapewnienie szybkiego powrotu świadomości dla umożliwienia oceny neurologicznej po zabiegu.
Nadzorowanie antykoagulacji.
Leczenie (ograniczenie) skutków powikłań, np.
Krwawienia.
Skurczu naczyniowego,
przez oddziaływanie na ciśnienie tętnicze krwi.
Opieka nad chorym w czasie transportu.
Ochrona przed promieniowaniem jonizującym.
…oczekiwania…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Ustalenie planu postępowania pomiędzy INR, a anestezjologiem, ponieważ najczęściej:
Sedacja:
Angiografia diagnostyczna.
Wprowadzenie stentów do t. szyjnej.
Embolizacja mózgowych naczyniaków tętniczo-żylnych (AVM).
Znieczulenie ogólne:
Embolizacja tętniaków mózgu spiralkami.
Angioplastyka wewnątrzczaszkowa.
Embolizacja części AVM o wysokim przepływie.
Dzieci.
Osoby niewspółpracujące.
Długi czas zabiegu.
Zabiegi dotyczące rdzenia kręgowego.
…zasady współpracy…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Przygotowanie chorego przed zabiegiem:
Wywiad (w odniesieniu do dróg oddechowych, jeżeli sedacja).
Badania dodatkowe (ACT).
Premedykacja?
Podawanie blokerów kanału wapniowego (zapobieganie niedokrwieniu).
Aplikacja przezskórnej NTG (zmniejszenie odruchowego skurczu naczyń w odpowiedzi na kaniulację).
…przygotowanie do zabiegu…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Przygotowanie chorego przed zabiegiem:
Dostęp naczyniowy (optymalnie dwa obwodowe, ew. centralny i obwodowy)
Czujnik pulsoksymetru – na palcu kończyny poddanej kaniulacji (np. paluch – t. udowa) – dla wykrycia zakrzepicy tętnicy.
Monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi techn. inwazyjną (BP):
Wspólna droga – przez boczny dostęp w śluzie naczyniowej?
Niezależna droga – kaniulacja t. promieniowej.
Cewnik w pęcherzu moczowym.
Monitorowanie czynności OUN.
…przygotowanie do zabiegu…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Przygotowanie chorego przed zabiegiem:
Kontrast:
Ładunek osmolarny kontrastu i możliwe reakcje alergiczne.
Heparynizacja i protamina (ta ostatnia – reakcje alergiczne).
Jeżeli wywiad alergiczny:
Steroidy – dzień wcześniej.
Leki antyhistaminowe – bezpośrednio przed zabiegiem.
Jeżeli uczulenie w czasie zabiegu – adrenalina.
…przygotowanie do zabiegu…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Wybór techniki:
Sedacja - IV, ale z tlenoterapią prowadzoną przez cewnik donosowy (zalecenie ASA).
Znieczulenie ogólne.
…technika znieczulenia…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Wybór techniki:
Sedacja - IV, ale z tlenoterapią prowadzoną przez cewnik donosowy (zalecenie ASA).
Ocena np. w skali Ramsey’a.
…technika znieczulenia…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Sedacja dożylna:
Pozwala utrzymać chorego przez pewien czas w niewygodnej pozycji.
Uśmierza ból.
Zmniejsza niepokój.
Działa nasennie.
Czasami zaburza współpracę.
Drożność dróg oddechowych/ oddech/ krążenie/ przewód pokarmowy.
Wpływa na CBF, CMRO2. Wybór?
…technika znieczulenia…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)… …technika znieczulenia…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Wybór leków:
Leki:
Fentanyl/ remifentanyl.
Propofol (0,5 – 1,5 mg/kg/godz.).
Deksmedetomidyna.
Midazolam mniej chętnie.
…technika znieczulenia…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Sedacja dożylna:
Midazolam + FNT?
Propofol + FNT?
Propofol +RFNT?
RFNT?
Deksmedetomidyna?
…technika znieczulenia…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Wybór techniki:
Znieczulenie ogólne:
Bo chory się nie rusza (mało artefaktów/ dobra jakość obrazu).
Normo-, lub umiarkowana hipokapnia.
I:E – 1:1.
RR – wolne.
VT – względnie wysokie.
TIVA: MCI/ TCI.
Unikanie N2O:
W czasie INR – możliwość wprowadzenia pęcherzyków gazu.
Gorsze zejście po doświadczalnym uszkodzeniu mózgu.
…technika znieczulenia…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Znieczulenie ogólne i hiperwentylacja:
Hiperwentylacja zarezerwowana dla:
Zmniejszenia objętości krwi w mózgu.
Zmniejszenia objętości mózgu po otworzeniu czaszki – dla polepszenia warunków operacyjnych.
…technika znieczulenia…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)… …technika znieczulenia…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Podciśnienie kontrolowane - wskazania:
Zmniejszenie przepływu przez przetokę A-V w czasie wprowadzenia kleju.
Testowanie rezerwy naczyń mózgowych przed zaciśnięciem t. szyjnej.
…manipulacje hemodynamiczne i oddechowe…
Oczekiwania:
Ma być przytomny.
Ma mieć niskie ciśnienie tętnicze krwi.
Leki:
Esmolol 1 mg/kg – CIVI: 0,5 mg/kg/min.
Ondansetron – 4 mg.
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Zatrzymanie przepływu - wskazania:
Leczenie mózgowych naczyniaków A-V z wysokim przepływem met. embolizacji klejem NBCA.
…manipulacje hemodynamiczne i oddechowe…
Zasady bezpieczeństwa:
Znieczulenie ogólne.
Cewnik w żyle głównej.
Leki:
Adenozyna - bolus.
W przypadku hipertensji po… : Nitrogliceryna.
Esmolol.
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Indukowane nadciśnienie tętnicze - wskazania:
Dla leczenia skutków planowego, czy nieumyślnego zamknięcia t. mózgowej.
…manipulacje hemodynamiczne i oddechowe…
Zasady bezpieczeństwa:
Podwyższenie BP o 30-40%.
EKG i ST-T.
Leki:
Fenylefryna.
Dopamina.
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Indukowane hiperkapnia - wskazania:
Dla leczenia naczyniaków żylnych w obrębie głowy i szyi.
…manipulacje hemodynamiczne i oddechowe…
Zasady bezpieczeństwa:
Monitorowanie kapnograficzne.
Technika:
Zmniejszenie wentylacji.
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Antykoagulacja:
Heparyna.
Lub Inhibitory trombiny (lepirudin/ bivalirudin).
Leki przeciwpłytkowe.
Przerywanie działania antykoagulacyjnego.
…potencjalne problemy…
Zamierzone nadciśnienie (nawet o 40%
wart. wyjściowych):
Fenylefryna ? EKG/ ST-T?
Zamierzona hipotensja:
Test rezerwy naczyniowo-mózgowej (w czasie okluzji t. szyjnej).
„Wolny przepływ” przez odżywczą tętnicę przy AVM – przed podaniem
„kleju”.
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Wstępna resuscytacja:
Wezwać pomoc.
Drożność dróg oddechowych i wentylacja 100% tlenem.
Odpowiedź na pytanie: krwotok, czy zator?
…katastrofa wewnątrzczaszkowa…
Coś poszło źle…
Krwotok:
Przerwać działanie heparyny
(1 mg protaminy – 100 j. heparyny).
Normo-, w kierunku umiarkowanej hipotensji.
Okluzja:
Hipertensja odniesiona do: . Badania klinicznego.
Obrazu angiograficznego.
Obrazowania fizjologicznego.
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Dalsza resuscytacja:
Uniesienie wezgłowia o 15o, jeżeli możliwe?
Manipulacje z mechaniką oddechową i wentylacją (ETCO2 – normokapnia).
Mannitol – 0,5 g/kg (szybki wlew).
Wytłumienie salw w EEG – empirycznie:
Propofol + SFNT.
Hipotermia: 33 – 34oC.
Rozważenie wentrikulostomii (monitorowanie ICP).
Leki przeciwdrgawkowe: fenytoina/ fenobarbital.
…katastrofa wewnątrzczaszkowa…
Coś poszło źle…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Neuroradiologia interwencyjna (INR)…
Nadzór min. 24 godz. w warunkach OIT:
Badanie ogólne i neurologiczne.
Monitorowanie (BP/ SpO2/ EKG/ Temp.).
Wyjściowa wartość ciśnienia tętniczego krwi (autoregulacja!!!!).
…postępowanie pooperacyjne…
Znieczulenie do operacji kręgosłupa…
Znieczulenie do operacji kręgosłupa…
Bezpieczne.
Odpowiednio głębokie:
Nocycepcja (ból).
Sen.
Zwiotczenie mięśni.
Pozwalające na łagodną konwersję do analgezji pooperacyjnej.
Bez nudności i wymiotów w okresie pooperacyjnym.
…zasady…
AoA
Znieczulenie do operacji kręgosłupa…
Znieczulenie do operacji kręgosłupa…
Bezpieczne:
W kierunku zdiagnozowania ew. trudności w intubacji.
Kołnierz ortopedyczny/ odchylenie głowy.
…zasady…
Znieczulenie do operacji kręgosłupa…
Znieczulenie do operacji kręgosłupa…
Odpowiednio głębokie:
Nocycepcja (ból):
Remifentanyl.
Sufentanyl.
Fentanyl.
Sen:
Anestezja wziewna (sewo-/ izo-/ desfluran).
Anestezja dożylna (propofol).
Zwiotczenie mięśni:
Rokuronium.
Wekuronium.
Atrakurium.
Cis-atrakurium.
…zasady…
Znieczulenie do operacji kręgosłupa…
Znieczulenie do operacji kręgosłupa…
Pozwalające na łagodną konwersję do analgezji pooperacyjnej:
Opioidy dożylne (CIVI/ PCA).
NLPZ + metamizol/ ew. paracetamol.
Tramadol + NLPZ + metamizol/ ew. paracetamol.
Painfusor + tramadol + NLPZ + metamizol/ ew. paracetamol.
Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe?
…zasady…
Po dużych operacjach kręgosłupa – cewnik nad powięzią – 0,3-0,5% ropiwakaina – 5 ml/godz. – 48 godz.
FolFusor – pojemość zbiorniczka: 300 ml.
Znieczulenie do operacji kręgosłupa…
Znieczulenie do operacji kręgosłupa…
Bez nudności i wymiotów w okresie pooperacyjnym:
Ondansetron.
Wczesne żywienie i przyjmowanie płynów.
