Znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Waldemar Machała

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Centralny Szpital Kliniczny

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich

szpitalach”

Technika znieczulenia, a rodzaj szpitala…

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach”

88%

67%

50%

50%

59%

9%

26%

46%

48%

37%

3%

7%

4%

2%

4%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

instytut (N=273)

kliniczny (N=790)

miejski (N=638)

powiatowy (N=290)

wojewódzki (N=1477)

ogólne regionalne ogólne i regionalne

Wynik testu istotny statystycznie (Chi-kwadrat=176,331; df=8; p<0,001)

Stan fizyczny wg ASA, a technika znieczulenia…

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach”

Wynik testu istotny statystycznie (Chi-kwadrat=38,555; df=6; p<0,001 )

Znieczulenie zewnątrzoponowe

1885 r. Corning (psy).

1901 r. Sicard i Cathelin (dostęp krzyżowy).

1921 r. Pages (ZOP z dostępu lędźwiowego).

1931-1933 r. Dogliotti (zniknięcie oporu).

1933 r. Gutierrez (wisząca kropla).

1949 r. Curbello (techn. ciągła).

Przestrzeń zewnątrzoponowa

Przestrzeń zewnątrzoponowa zawarta jest pomiędzy:

Dwiema blaszkami opony twardej rdzenia kręgowego:

Wewnętrzną – łączącą się z pajęczynówką.

Zewnętrzną – wyściełającą kanał kręgowy.

Biegnie:

Od otworu potylicznego wielkiego.

Do zamknięcia otworu krzyżowego przez więzadło krzyżowo-guziczne.

• Worek opony twardej kończy się w połowie długości

kanału kości krzyżowej na dolnej krawędzi S

.

Znieczulenie zewnątrzoponowe vs ogólne

Parametr Czynniki LEA vs GA stres

Odpowiedź

neuroendokrynna ACTH, wazopresyna,

hormon wzrostu, kortyzol, renina, glukagon,

katecholaminy, insulina, mleczany.

Stężenie w osoczu nie zmienia się, lub zmniejsza się w odpowiedzi na stres.

Metabolizm glukozy Zmniejszona

insulinooporność.

Prawidłowy test tolerancji glukozy. Prawidłowe

stężenie glukozy w surowicy.

Zmniejszenie hiperglikemii w

odpowiedzi na stres wywołany zabiegiem operacyjnym.

Bilans azotowy Modyfikacja odpowiedzi

neuroendokrynnej. Zmniejszona utrata związków azotowych.

Równowaga wodno-

elektrolitowa Zwiększone wydalanie sodu. Zmniejszone wydalanie potasu.

Zmniejszona retencja wody . Mniejsze wahania elektrolitowe.

Koagulacja/ fibrynoliza Brak hamowania

fibrynolizy. Hamowanie agregacji płytek.

Zmniejszenie nadkrzepliwości i

skłonności do tworzenia zakrzepów.

Zalety znieczulenia zewnątrzoponowego

Poprawę układowego przepływu krwi, zmniejszoną agregację płytek krwi, zahamowanie fibrynolizy.

Zmniejszoną okołooperacyjną utratę krwi.

Poprawę przepływu krwi przez tętnice wieńcowe.

Zmniejszone zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.

Krótszy czas trwania niedrożności porażennej jelit.

Zmniejszone ryzyko depresji ośrodka oddechowego, lepsza wentylacja.

Zmniejszenie liczby incydentów zakrzepicy żyły głębokich.

Zmniejszenie ryzyka wystąpienia zatoru tętnicy płucnej.

Zmniejszenie częstości przetoczenia krwi.

Zmniejszone ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego.

Mniejsza częstość występowania pooperacyjnych nudności i wymiotów (PONV), wczesny powrót prawidłowej funkcji jelit.

Wyższa prężność tlenu we krwi tętniczej, wcześniejsza

ekstubacja (jeżeli prowadzono znieczulenie zbilansowane – czyt. dalej), zmniejszenie częstości infekcji płucnych.

Zalety znieczulenia

zewnątrzoponowego

Rzadsze incydenty związane z dolegliwościami bólowymi:

Niższa punktacja w skali oceny bólu (VAS i VRS).

Krótszy czas leczenia w sali nadzoru poznieczuleniowego.

Dłuższy czas dzielący ostatnią dawkę leku przeciwbólowego i dawkę następną.

Mniejsza częstość analgezji „na ratunek” i mniejsza całkowita dawka leku uśmierzającego ból.

Mniej czasu poświęcanego przez pielęgniarki i

mniejsza zależność od pomocy pielęgniarek w sali nadzoru poznieczuleniowego.

Zalety znieczulenia

zewnątrzoponowego

Mniejsza liczba objawów ubocznych po opioidowych lekach uśmierzających ból:

Senność/ dysforia.

Depresja ośrodka oddechowego.

Nudności i wymioty.

Niedrożność jelit.

Wcześniejsze wypisanie do domu z oddziałów chirurgii jednego dnia.

Zmniejszenie liczby nieplanowanych przyjęć pacjentów do oddziału chirurgii jednego dnia.

Satysfakcja pacjentów.

Zalety znieczulenia

zewnątrzoponowego

Przeciwwskazania znieczulenia zewnątrzoponowego

Brak zgody chorego.

Zakażenie skóry w okolicy miejsca wkłucia.

Wstrząs hipowolemiczny.

Zaburzenia krzepnięcia.

Leczenie lekami przeciwzakrzepowymi.

Czynne i przebyte schorzenia układu nerwowego.

Przerost gruczołu krokowego.

Brak współpracy ze strony chorego.

Igła zewnątrzononowa Tuohy

Pozycja do nakłucia przestrzeni ZOP

Identyfikacja przestrzeni ZOP

oporu

Identyfikacja przestrzeni ZOP

Ciągłe znieczulenie

zewnątrzoponowe

Znieczulenie CSE

Znieczulenie CSE

Pozycja ciała w czasie rozwijania się

blokady

SVR, CO, MAP

Hemodynamika

Cechy idealnego LZP

Szybki początek działania.

Długi czas działania.

Silne działanie w małym stężeniu.

Dobra penetracja tkanek.

Mała toksyczność.

Brak drażniącego wpływu.

Dobra rozpuszczalność w wodzie i 0,9%

NaCl.

Stabilność w roztworze.

Brak wywoływania uzależnienia.

Mechanizm działania LZP

Leki znieczulenia przewodowego mają zdolność czasowej stabilizacji błony komórkowej. Blokują one szybkie prądy

jonowe, przez co zostaje zachowany spoczynkowy potencjał czynnościowy. Dzięki temu, kiedy dociera do nich impuls, komórki nie ulegają depolaryzacji. Wszystkie LZP są słabymi zasadami (o wysokim pKa). Są jednak stabilizowane solami silnych kwasów (HCl), przez co są dobrze zdysocjowane w roztworze i dobrze rozpuszczalne w tłuszczach.

Po zdeponowaniu LZP w tkankach (w pobliżu struktury nerwowej) jedynie 3-10% środka przechodzi w formę niezdysocjowaną (tzw. wolną zasadę rozpuszczalną w

tłuszczach). Dzieje się to pod wpływem aktywnych układów buforowych tkanek (pH: 7,35-7,45) i jest zależne od pKa LZP.

Jedynie wolna zasada rozpuszczalna w tłuszczach (zatem 3- 10% podanego środka) przenika przez błony komórkowe do wnętrza komórek, gdzie jej część ulega wtórnej dysocjacji. I to jedynie ta wtórnie zjonizowana część wnikając do

wewnętrznej części kanału sodowego błony aksonu działa,

„zatykając go”. Skutkiem tego jest blokada przewodnictwa nerwowego.

Mechanizm działania LZP

Środki znieczulenia przewodowego mają mniejszą

efektywność w warunkach obniżonego pH (np. w przebiegu miejscowego procesu zapalnego). Powód jest prosty –

obniżenie pH zmniejsza ilość aktywnej wolnej zasady.

Aby środek znieczulenia przewodowego działał – konieczne jest zablokowanie aksonu na długości ok. 0,6-1 cm, co

odpowiada blokadzie 2-3 przewężeń Ranviera (wcięć w osłonce mielinowej nerwu).

Podawanie leków do ZOP – pooper.

Droga Badanie oparte na

faktach (EBM)

Cechy

Dożylna Ib, IV • Dawka nasycająca

• Wlew ciągły, także w systemie PCA (albo bolusy w stałych odstępach czasu).

• Konieczność monitorowania.

• Ryzyko wystąpienia depresji oddechowej.

PCA (analgezja sterowana przez

pacjenta)

Ia, IV • Dawka nasycająca

• Wlew ciągły.

• Dawki „na żądanie” (ściśle określone, z tzw. czasem bezczynności).

• Polecana droga dożylna, ew. podskórna.

Zewnątrzoponow a.

Podpajęczynówko wa.

Ia, IV

Ia, IV • Wysoka skuteczność.

• Konieczność posiadania specjalnych pomp i przeszkolenia personelu (cena).

• Znaczące ryzyko wystąpienia depresji oddechowej (czasami opóźnione w czasie… związki hydrofilne).

• Konieczność stałego monitorowania czynności życiowych.

• Możliwość skojarzenia z LZP (ryzyko hipotensji, omdlenia, bradykardii.

Podawanie OLUB do ZOP – pooper.

Zalety zewnątrzoponowego podawania opioidów:

• Wysoce selektywny charakter blokady nocyceptywnej.

• Długi czas działania blokady.

• Potencjalizacja działania przez skojarzenie z lekami znieczulenia przewodowego.

• Dystrybucja miejscowa.

• Mniejsza dawka zapewniająca skuteczność, w stosunku do podania systemowego (20-25%).

• Mniejsza częstość występowania objawów ubocznych.

Podawanie leków do ZOP – pooper.

Siła (efektywność), czas działania i występowanie ew. działań niepożądanych zależą od:

• Powinowactwa do receptora opioidowego.

• Lipofilności (stopnia rozpuszczalności w tłuszczu); im wyższy tym lek szybciej przenika przez oponę twardą i kumuluje się w rdzeniu kręgowym.

• Hydrofilności (stopnia rozpuszczalności w wodzie); im lepiej się rozpuszcza w wodzie, tym dłużej przechodzi przez oponę twardą.

• Masy cząsteczkowej.

• Czasem wiązania z receptorami opioidowymi.

Podawanie leków do ZOP i pp.

Porównanie:

• Początku działania.

• Czasu działania.

opioidów podawanych do przestrzeni zewnątrzoponowej.

Podawanie leków do ZOP – pooper.

Opioid Nazwa

handlowa

Średnia dawka podawana do przestrzeni zewnątrzoponowej

(mg/70 mg)

Buprenorfina Buprenex 0,15-0,3

Diamorfina Heroin 5

Fentanyl Sublimaze 0,1-0,35

Hydromorphone Dilaudid 1

Methadone Polamidone 5

Pethidine Meperidine 100-200

Morphine sulphate

Morphine 2-5

Sufentanyl Sufenta 0,01-0,05

Leczenie bólu pooper. – ZOP i

Objawy uboczne po zewnątrzoponowym podaniu

pp

opioidów (morfina – silnie hydrofilna):

• Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi (u 11,5%

pacjentów).

• Bradykardia (u 1,6% pacjentów).

• Miorelaksacja (u 7% pacjentów).

• Depresja oddechowa.Droga podania morfiny Początek depresji oddechowej

Dożylna 2-5 min.

Domięśniowa >30 min.

Zewnątrzoponowa >8 godz.

Podpajęczynówkowa >8 godz.

Leczenie bólu pooperacyjnego… ZOP i pp

Objawy uboczne po zewnątrzoponowym podaniu opioidów (sufentanyl – silnie lipofilny):

• Świąd skóry.

• Nudności i wymioty.

• Depresja oddechowa (u 0,6% pacjentów).

KAŻDY CHORY U KTÓREGO PODANO SUFENTANYL DO PRZESTRZENI ZEWNĄTRZOPONOWEJ MUSI MIEĆ

MONITOWANY ODDECH!!!

ZOP – dawka próbna u dorosłych

ZOP – LZP + opioidowy lek uśmierzający ból

Połączenie opioidu z LZP pozwala:

• Przyspieszyć czas wystąpienia blokady.

• Zmniejszyć dawki podawanych leków (o ok.

25%).

• Zmniejszyć częstość wystąpienia blokady ruchowej.

• Zmniejszyć ryzyko występowania działań ubocznych (w stosunku do matki i płodu).

ZOP – LZP + opioidowy lek uśmierzający ból

Bolus:

• 1,5 ml 1% ropiwakainy.

• 2-4 ml Sufentanylu (5 µg/ml).

• 11,5 – 9,5 ml 0,9% NaCl.

Wlew ciągły:

• 5 ml 1%

ropiwakainy.

• 2-3 ml Sufentanylu (5 µg/ml).

• 43 – 42 ml 0,9%

NaCl.

ZOP – LZP + opioidowy lek uśmierzający ból

Bolus:

• 1,25 - 2,5 ml 0,5%

bupiwakainy.

• 2 - 4 ml Sufentanylu (5 µg/ml).

• 6,75 – 3,5 ml 0,9% NaCl.Wlew ciągły:

• 6,25 - 12,5 ml 0,5%

bupiwakainy.

• 2 - 3 ml Sufentanylu (5 µg/ml).

• 42,75 – 34,5 ml 0,9% NaCl.

Dawkowanie leków do ZOP u małych dzieci

Leki znieczulenia przewodowego, np. 0,5% bupiwakaina (w ml):

Masa ciała (w kg) x 2 5

Uwagi:

•Przestrzeń zewnątrzoponowa jest b. płytko (nawet 4 mm).

•Blokada występuje b. szybko (już w czasie podawania).

•Spadki ciśnienia są praktycznie nieobserwowane.

Możliwe powikłania znieczulenia przewodowego

Auroya (2002) wykazał, że:

• Powikłania w czasie znieczulenia

przewodowego wynosiły 3,5 na 10 000 znieczuleń.

• Do zgonów w czasie znieczulenia

podpajęczynówkowego doszło w 2,7 przypadkach na 10 000 znieczuleń.

• W trakcie blokady splotu lędźwiowego do zgonu doszło w 80 przypadkach na 10 000 znieczuleń.

• Dodatkowo zespół zaobserwował różnicę w występowaniu objawów toksycznych,

spowodowanych lekami podanymi do przestrzeni podpajęczynówkowej; i tak:

• Lignokaina powodowała ich wystąpienie w 14,4 przypadkach na 10 000 znieczuleń.

• Bupiwakaina powodowała ich wystąpienie w

2,2 przypadkach na 10 000 znieczuleń.

Jak podawać leki w sposób ciągły?

• Pompa strzykawkowa.

• LEPIEJ – pompa elastomerowa.

Możliwe powikłania znieczulenia przewodowego

Możliwe powikłania:

Irita (2005), częstość wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia oraz liczby zgonów, które były skutkiem nieefektywnych działań

resuscytacyjnych.

Możliwe powikłania znieczulenia

zewnątrzoponowego

Możliwe powikłania znieczulenia

zewnątrzoponowego

Postępowanie przy przedawkowaniu

• Natychmiast przerwać ekspozycję na lek, tzn. przestać go podawać.

• Jeżeli chory oddycha spontanicznie – należy go zachęcić go do względnie głębokiego oddychania. Zasadowica oddechowa zmniejsza toksyczność LZP.

• Podać dożylnie emulsję tłuszczową (20% Intralipid):

• Usuwaniu lipofilnych LZP z osocza oraz tkanek.

• Przeciwdziałaniu blokowania utleniania kwasów

tłuszczowych w miokardium przez LZP. Leki znieczulenia przewodowego usuwane są z osocza przez „wiązanie” z lipidami podawanymi dożylnie.