Definicje i kryteria rozpoznaniazakażenia szpitalnego oraz zakażeniaw instytucjonalnej opiecedługoterminowej*

(1)

Adres do korespondencji:

dr n. biol. Jadwiga Wójkowska-Mach Katedra Mikrobiologii CM UJ ul. Czysta 8, 31–121 Kraków

tel.: (12) 633 00 60, faks: (12) 423 39 24

Jadwiga Wójkowska-Mach

¹

, Barbara Gryglewska

²

, Tomasz Grodzicki

²

, Piotr. B. Heczko

¹

1Katedra Mikrobiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

2Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Definicje i kryteria rozpoznania

zakażenia szpitalnego oraz zakażenia w instytucjonalnej opiece

długoterminowej*

Definitions of infection in acute care hospitals and in long term care facilities

Abstract

Residents of long-term care facilities (LTCFs) are at great risk for infection. Most of them are very old and have multiple comorbidities that complicate recognition of infection. Paper presents analysis of accessible data about definition of infection in LTCFs and demonstrates short characteristics of such infections.

Gerontol. Pol. 2010; 18, 1: 10–15 key words: nosocomial infections, surveillance, nursing homes

Wstęp

Jednym z priorytetów nowoczesnej medycyny jest nadzór nad zakażeniami, rozumiany jako aktywna profilaktyka i ograniczanie ryzyka rozwoju zakażeń u pacjentów. Nadzór ten jest szczególnie ważny na wysokospecjalistycznych oddziałach zabiegowych, oddziałach intensywnej terapii, oddziałach neonato- logicznych czy dializacyjnych i internistycznych.

W wielu polskich szpitalach od wielu lat podejmuje się działania z zakresu kontroli zakażeń: wykrywanie i rejestrację zakażeń, ich analizę i wykorzystanie danych z nadzoru do codziennej, efektywnej profilak- tyki zakażeń. Obecnie jest to także wymóg wynikający z przepisów prawa [1, 2]: zgonie z zapisami Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych

ze środków publicznych, potwierdzeniem jakości świadczonych usług może być certyfikat jakości lub akredytacja, których uzyskanie jest uzależnione od różnych aspektów, a jednym z nich jest kontrola za- każeń. Natomiast Ustawa o zapobieganiu oraz zwal- czaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi szczegó- łowo reguluje obowiązki kierownika jednostki udzie- lającej świadczeń medycznych w zakresie kontroli zakażeń. Niestety, powyższe zasady nie są powszech- nie stosowane w stacjonarnych jednostkach opieki dłu- goterminowej, do których trafiają pacjenci o szczegól- nie wysokim ryzyku rozwoju zakażeń.

Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w warunkach stacjonarnych są przeznaczone dla osób obłoż- nie i przewlekle chorych niewymagających hospitali- zacji, u których występują istotne braki w samoopie- ce i którzy wymagają całodobowej, profesjonalnej, intensywnej opieki oraz pielęgnacji, a także konty- nuacji leczenia. Zgodnie z danymi Głównego Urzę- du Statystycznego w 2007 roku na 15 828 pacjen- tów przebywających w ZOL ponad 1/3 stanowili cho-

(2)

rzy leżący, a osoby po 60. roku życia — prawie 70%

[3]. Wśród osób starszych co druga jest niepełnospraw- na [4].

Minimalizacja zakażeń wśród takich chorych wyma- ga przede wszystkim wypracowania skutecznych procedur w zakresie systematycznego, szczegółowego gromadzenia oraz przetwarzania danych, a także wprowadzenia aktywnej rejestracji zakażeń. W warunkach szpitalnych utworzono Zespoły i Komitety ds. Kontroli Zakażeń Zakładowych, często wykorzystuje się komputerowe programy ułatwiające reje- strację i szybką analizę danych. Poprawiło to znacznie efektywność i możliwości zapobiegania zakażeniom szpitalnym. Niestety, podobnego systemu rozwiązań nie stosuje się w przypadku zakładów opiekuńczo- -leczniczych (ZOL). Problemem jest już samo zdefi- niowanie zakażenia w tych placówkach.

Problemy z definicją zakażenia i jego form klinicznych

Definicja zakażenia szpitalnego obejmuje każde za- każenie, które wystąpiło w związku z udzieleniem świadczeń zdrowotnych, w przypadku gdy choroba nie pozostawała w momencie udzielania świadczeń zdrowotnych w okresie wylęgania lub wystąpiła po udzieleniu świadczeń zdrowotnych, w czasie nie dłuż- szym niż najdłuższy okres jej wylęgania.

Świadczenia udzielane w ramach ZOL można trakto- wać jako zdrowotne, a więc tu także można zasto- sować taką ogólną definicję zakażenia. Jednak jest to tylko wstęp do szczegółowego opracowania, po- nieważ podczas wprowadzania nadzoru nad zaka- żeniami koniecznie należy przyjąć jednolite, akcep- towalne definicje i kryteria rozpoznania zakażeń oraz ich form klinicznych. Wzorem przygotowania definicji, które już funkcjonują w wielu krajach, są definicje stosowane w opiece szpitalnej. Definicje te po raz pierwszy zebrano i usystematyzowano w ramach amerykańskiego programu National Nosocmial Sur- veillance System (NNIS) w 1988 roku [5] i zazwyczaj opisuje się je jako definicje Centers for Disease Con- trol and Prevention (CDC). Podlegały one systema- tycznie poprawom i zmianom. W 1992 roku wpro- wadzono pojęcie zakażenia miejsca operowanego, zamiast stosowanego wcześniej zakażenia rany ope- racyjnej i wykreślono określenie zakażenie jamy brzusznej. Dlatego od tego czasu wśród pacjentów po zabiegach operacyjnych są opisywane różne ka- tegorie zakażeń narządowych (jam ciała), a wśród nich, na przykład zakażenie śluzówki macicy u pa- cjentek po cięciu cesarskim czy zapalenie wsierdzia u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych [6].

W 2002 roku zmieniła się definicja i kryteria rozpoznania szpitalnego zapalenia płuc — obecnie roz- różnia 3 różne stany opisane kodem PNU1, PNU2, PNU3. Pod PNU1 rozumie się zapalenie płuc rozpoznane klinicznie bez informacji o czynniku etiologicz- nym w związku z brakiem badania mikrobiologicznego bądź ujemnym jego wyniku. Zapalenie płuc rozpoznane kliniczne i potwierdzone dodatnim wy- nikiem badania mikrobiologicznego albo histopato- logicznego to PNU2, bez względu na etiologię (czyli zakażenie bakteryjne, grzybicze albo inne — wiruso- we, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma). Mikrobio- logicznie lub histopatologicznie potwierdzone zapalenie płuc u pacjentów z obniżoną odpornością to PNU3, a wśród grzybiczych czynników etiologicznych wymienia się w nim, oprócz grzybów drożdżopodob- nych, również Pneumocystis jiroveci (dawna nazwa:

Pneumocystis carinii) [7].

Przyjęte w systemie NNIS definicje są obecnie najpo- pularniejszymi spośród stosowanych zarówno w re- gionalnych, jak i narodowych czy międzynarodowych programach badawczych. Nie znaczy to, że są bez- krytycznie stosowane bez względu na zakres nadzoru czy badaną populację. Przykładem jest realizowany w Niemczech system nadzoru na oddziałach neo- natologicznych Neo-KISS (Krankenhaus-Infektions- -Surveillance-System), który dla grupy najmniejszych noworodków (z masą urodzeniową £ 1500 g) opra- cował własne definicje wybranych form zakażeń [8].

Niekiedy można zauważyć pewną niechęć do akceptacji zaproponowanych definicji. Wilson i wsp.

z Wielkiej Brytanii — kraju z długą tradycją kontroli zakażeń (tam po raz pierwszy w 1959 roku powoła- no pierwszą pielęgniarkę epidemiologiczną, która badała stopień akceptacji definicji zakażenia miejsca operacyjnego) — wykazali w badaniu, że wśród chi- rurgów pełną akceptację definicji i kryteriów rozpoznania deklarowało 46%, natomiast 7% całkowicie jej nie akceptowało [9].

W Polsce dotychczas nie oceniano znajomości i akceptacji definicji pochodzących z CDC, chociaż w polskich czasopismach wielokrotnie je omawiano i stanowiły one podstawę wdrożenia kilku systemów nadzoru nad zakażeniami w szpitalach, między in- nymi Systemu Czynnej Rejestracji Zakażeń Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych (PTZS) [10]. Dane udostępniane przez PTZS wskazują na istotną zmia- nę w możliwości stosowania definicji. Zmiana doty- czy głównie wykorzystania diagnostyki mikrobiologicznej: w pierwszym z programów nadzoru (lata 90. ubiegłego wieku) wykonano 140 badań mikro- biologicznych w grupie 1843 pacjentów z objawami

(3)

zakażenia krwi (7,6% przypadków) [11]. Ale już w latach 2002–2004 w drugim ogólnopolskim pro- gramie PTZS badanie wykonano ogółem w 77,8%

przypadków zakażeń krwi [12].

Identyfikacja i kwalifikacja przypadków zakażeń krwi to nie tylko problem kliniczny, ale również językowy.

Definicja CDC (również w opracowaniu z 2008 roku, Horan i wsp. [7]) posługuje się 2 pojęciami: labora- tory-confirmed bloodstream infection (BSI-LCBI) oraz clinical sepsis (BSI-CSEP). W polskich podręcznikach zazwyczaj nie pojawia się tak jasno napisany roz- dział epidemiologiczny, gdzie w zależności od wyniku badania mikrobiologicznego mówi się o labora- toryjnie potwierdzonym zakażeniu krwi lub o klinicznej sepsie o nieznanej etiologii mikrobiologicznej.

Przykładem może być najważniejsze na polskim ryn- ku podręczników opracowanie Dzierżanowskiej [13], w którym zastosowano podział kliniczny, opisując populację z przeprowadzoną procedurą cewnikowa- nia centralnej linii naczyniowej oraz pacjentów z objawami zakażenia uogólnionego, opisywanego w za- leżności od stanu pacjenta jako: zapalenie, zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS, systemic in- flammatory response syndrome), sepsa, ciężka sep- sa, wstrząs septyczny. Sprawia to, że polska pielę- gniarka epidemiologiczna jest zobowiązana do po- dejmowania trudnej decyzji klinicznej, niemożliwej do podjęcia przez osobę z wykształceniem pielęgniar- skim. Pielęgniarka, bez względu na zakres obowiąz- ków — czy pracuje jako pielęgniarka epidemiologiczna, odcinkowa, anestezjologiczna, oddziałowa — nie jest uprawniona do stawiania diagnozy klinicznej, a ponadto nie jest to konieczne do nadzoru epide- miologicznego [13].

Jeszcze inaczej jest w przypadku definicji i kryteriów rozpoznania zakażeń obserwowanych u pacjentów zinstytucjonalizowanej opieki długoterminowej (LTCF, long-term care facilities). W tym przypadku nie sto- suje się opracowań CDC, a w codziennej pracy w nadzorze można wykorzystać kryteria przygotowa- ne i opublikowane przez Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) [14].

Podobnie jak definicje CDC definicje w opiece długo- terminowej powinny się opierać na szczegółowej spe- cyfikacji kilku wybranych, najczęstszych bądź naj- ważniejszych form klinicznych zakażeń. Zasady ogól- ne wymagają, aby u pensjonariusza wystąpiły nowe objawy zakażenia bądź pogorszenie wcześniej ob- serwowanego stanu, należy wykluczyć inne nieinfek- cyjne źródła objawów (np. alergie), a rozpoznanie i kwalifikacja zakażenia nie powinny opierać się na pojedynczych objawach. Chociaż decyzję o rozpo-

znaniu przypadku zakażenia można podjąć na podstawie różnorodnych objawów klinicznych, to d od od od od o jego potwierdzenia wskazane jest uzyskanie do- jego potwierdzenia wskazane jest uzyskanie do-jego potwierdzenia wskazane jest uzyskanie do- jego potwierdzenia wskazane jest uzyskanie do- jego potwierdzenia wskazane jest uzyskanie do- datniego wyniku badania mikrobiologicznego datniego wyniku badania mikrobiologicznegodatniego wyniku badania mikrobiologicznego datniego wyniku badania mikrobiologicznego datniego wyniku badania mikrobiologicznego albo radiologicznego.

albo radiologicznego.albo radiologicznego.

albo radiologicznego.

albo radiologicznego. Należy podkreślić, że poniż- sze definicje nie odnoszą się bezpośrednio do typu opieki i mogą być zastosowane również w analizie epidemiologii zakażeń związanych na przykład z opieką domową [14].

Propozycje definicji podstawowych postaci klinicznych zakażeń w warunkach stacjonarnej opieki długoterminowej

Zakażenia układu oddechowego Przeziębienie/zapalenie gardła.

Przeziębienie/zapalenie gardła.Przeziębienie/zapalenie gardła.

Przeziębienie/zapalenie gardła.

Przeziębienie/zapalenie gardła. Pensjonariusz musi mieć co najmniej 2 nowe objawy: (a) katar, kichanie;

(b) nieżyt nosa; (c) ból gardła, chrypka, trudności z przełykaniem; (d) suchy kaszel; albo (e) spuchnię- te, obolałe szyjne węzły chłonne. U pacjenta może wystąpić podwyższona temperatura ciała.

Grypa i choroby grypopodobne.

Grypa i choroby grypopodobne.Grypa i choroby grypopodobne.

Grypa i choroby grypopodobne.

Grypa i choroby grypopodobne. Wymagane są za- równo wystąpienie gorączki (≥ 38°C), jak i 3 z po- niższych objawów: (a) dreszcze; (b) ból oczu lub gło- wy; (c) bóle mięśni; (d) złe samopoczucie, apatia albo brak apetytu; (e) ból gardła lub (f) suchy kaszel. Decy- zję o wystąpieniu choroby grypopodobnej można pod- jąć tylko w sezonie występowania grypy (listopad, kwie- cień). Jeżeli w tym samym czasie prawdopodobne jest rozpoznanie choroby grypopodobnej oraz innego za- każenia górnych dróg oddechowych, taki przypadek należy zakwalifikować jako chorobę grypopodobną.

Zakażenie dolnych dróg oddechowych, z wyjąt- Zakażenie dolnych dróg oddechowych, z wyjąt-Zakażenie dolnych dróg oddechowych, z wyjąt- Zakażenie dolnych dróg oddechowych, z wyjąt- Zakażenie dolnych dróg oddechowych, z wyjąt- kiem zapalenia płuc

kiem zapalenia płuckiem zapalenia płuc kiem zapalenia płuc

kiem zapalenia płuc (zapalenie oskrzeli, zapalenie tchawicy i oskrzeli). U pensjonariusza obserwuje się co najmniej 3 z następujących objawów: (a) nowy albo narastający kaszel; (b) pojawiło się wykrztusza- nie lub nastąpiła zmiana charakteru plwociny; (c) gorączka (≥ 38°C); (d) ból w klatce piersiowej; (e) nowe bądź narastające zmiany w płucach obserwo- wane podczas badania fizykalnego (furczenia, świ- sty, zaostrzenie szmeru pęcherzykowego); (f) jeden z następujących objawów: duszność albo przyspie- szony oddech (> 25 oddechów na minutę) albo pogorszenie się stanu pacjenta. Kwalifikacja może byćKwalifikacja może byćKwalifikacja może byćKwalifikacja może byćKwalifikacja może być również dokonana, jeżeli nie wykonano zdjęcia również dokonana, jeżeli nie wykonano zdjęciarównież dokonana, jeżeli nie wykonano zdjęcia również dokonana, jeżeli nie wykonano zdjęcia również dokonana, jeżeli nie wykonano zdjęcia rentgenowskiego albo wykonane zdjęcie nie po- rentgenowskiego albo wykonane zdjęcie nie po-rentgenowskiego albo wykonane zdjęcie nie po- rentgenowskiego albo wykonane zdjęcie nie po- rentgenowskiego albo wykonane zdjęcie nie po- twierdza zapalenia płuc.

twierdza zapalenia płuc.twierdza zapalenia płuc.

twierdza zapalenia płuc.

Zapalenie płuc.

Zapalenie płuc.Zapalenie płuc.

Zapalenie płuc.

Zapalenie płuc. Badanie radiologiczne klatki piersiowej wykazuje obecność zapalenia płuc albo wy- sokie prawdopodobieństwo zapalenia płuc: nowe nacieki zapalne ścian pęcherzyków płucnych lub na-

(4)

silenie występujących wcześniej nacieków, zacienie- nie, płyn w szczelinie międzypłatowej lub opłucnej.

U pacjenta można także zaobserwować co najmniej 2 objawy opisane w punkcie Zakażenie dolnychZakażenie dolnychZakażenie dolnychZakażenie dolnychZakażenie dolnych dróg oddechowych.

dróg oddechowych.dróg oddechowych.

dróg oddechowych.dróg oddechowych. Należy wykluczyć inne niein- fekcyjne przyczyny obserwowanych objawów, na przykład zastoinową niewydolność serca.

Zakażenia układu moczowego

U pensjonariuszy rejestracji podlegają (i są uwzględ- niane w praktyce klinicznej) tylko zakażenia objawowe. Nadzór nad bezobjawową bakteriurią, definio- waną jako obecność bakterii w moczu bez objawów klinicznych choroby, nie jest rekomendowany, jako że w opisywanej populacji jest to zjawisko bardzo częste. Objawowe zakażenie układu moczowego (ZUM) musi spełniać jeden z poniższych warunków:

Pensjonariusz, u którego nie stosuje się cewnika Pensjonariusz, u którego nie stosuje się cewnikaPensjonariusz, u którego nie stosuje się cewnika Pensjonariusz, u którego nie stosuje się cewnikaPensjonariusz, u którego nie stosuje się cewnika do pęcherza moczowego,

do pęcherza moczowego,do pęcherza moczowego,

do pęcherza moczowego,do pęcherza moczowego, zgłasza co najmniej 3 z następujących objawów: (a) gorączka (≥ 38°C) albo dreszcze; (b) nowy lub narastający ból podczas oddawania moczu, częstomocz, skąpomocz; (c) ból albo tkliwość uciskowa w okolicy nadłonowej; (d) zmiany cech moczu: kliniczne (obecność krwi, zmiana zapachu, zmętnienie, ropomocz) lub laboratoryjne (leukocyturia, mikroskopowy krwinkomocz); (e) pogorszenie stanu pacjenta (np. nietrzymanie moczu).

U pensjonariusza, u którego stosuje się cewni- U pensjonariusza, u którego stosuje się cewni-U pensjonariusza, u którego stosuje się cewni- U pensjonariusza, u którego stosuje się cewni-U pensjonariusza, u którego stosuje się cewni- kowanie pęcherza moczowego,

kowanie pęcherza moczowego,kowanie pęcherza moczowego,

kowanie pęcherza moczowego,kowanie pęcherza moczowego, obserwuje się co najmniej 2 z następujących objawów: (a) gorączka (≥ 38°C); (b) ból albo tkliwość uciskowa w okolicy nadłonowej; (c) zmiany cech moczu: kliniczne (obec- ność krwi, zmiana zapachu, zmętnienie, ropomocz) lub laboratoryjne (leukocyturia, mikroskopowy krwinkomocz); (d) pogorszenie stanu pacjenta.

Ponieważ u osób z cewnikiem moczowym gorączka wraz z pogorszeniem się stanu pacjenta najczęściej jest objawem ZUM, zawsze należy wziąć pod uwagę również inne możliwe przyczyny obserwowanych objawów, w tym innych zakażeń. Dlatego przed pod- jęciem decyzji o rozpoznaniu nowego przypadku ZUM należy wykluczyć inne możliwe schorzenia.

Zakażenia oka, ucha i jamy ustnej Zapalenie spojówek.

Zapalenie spojówek.Zapalenie spojówek.

Zapalenie spojówek.Zapalenie spojówek. Pensjonariusz spełnia jeden z 2 warunków: (a) ropny wyciek z jednego lub obojga oczu trwający minimum 24 godziny; (b) zaczerwienie, pieczenie, świąd albo ból oczu trwający od co najmniej 24 godzin. Objawy nie mogą się wiązać z reakcją alergiczną bądź urazem oka.

Z a k a ż e n i e u c h a . Z a k a ż e n i e u c h a .Z a k a ż e n i e u c h a .

Z a k a ż e n i e u c h a .Z a k a ż e n i e u c h a . Pensjonariusz spełnia jeden z 2 warunków: (a) diagnoza lekarza prowadzącego;

(b) wyciek z ucha albo obu uszach, w przypadku wy- cieku nieropnego konieczny jest dodatkowy wskaź- nik stanu zapalnego: zaczerwienie bądź ból ucha.

Zakażenie okołoustne lub jamy ustnej Zakażenie okołoustne lub jamy ustnejZakażenie okołoustne lub jamy ustnej Zakażenie okołoustne lub jamy ustnej

Zakażenie okołoustne lub jamy ustnej (w tym rów- nież grzybami drożdżopodobnymi): diagnoza powinna być postawiona przez lekarza prowadzącego bądź dentystę.

Zapalenie zatok.

Zapalenie zatok.Zapalenie zatok.

Zapalenie zatok.

Zapalenie zatok. Diagnoza powinna być postawiona przez lekarza prowadzącego.

Zakażenia skóry

Kategoria ta obejmuje kilka form zakażeń oraz ich różną etiologię. Należy zwrócić uwagę, czy obser- wowane objawy, na przykład wysypka, nie wiążą się z reakcją alergiczną.

Zakażenie tkanki podskórnej, tkanek miękkich Zakażenie tkanki podskórnej, tkanek miękkichZakażenie tkanki podskórnej, tkanek miękkich Zakażenie tkanki podskórnej, tkanek miękkich Zakażenie tkanki podskórnej, tkanek miękkich bądź rany

bądź ranybądź rany bądź rany

bądź rany (również zakażenie miejsca operowanego), odleżyny. Pensjonariusz spełnia jeden z 2 wa- runków: (a) ropny wyciek; albo (b) obecność 4 lub więcej z następujących objawów: gorączka (≥ 38°C) albo pogorszenie stanu pacjenta (i/ lub miejsca zainfe- kowanego miejsca); ocieplenie okolic rany; zaczerwie- nienie; obrzęk; tkliwość uciskowa, ból; wyciek ropny.

Grzybicze zakażenie skóry.

Grzybicze zakażenie skóry.Grzybicze zakażenie skóry.

Grzybicze zakażenie skóry.

Grzybicze zakażenie skóry. U pensjonariusza obserwuje się grudkowo-plamkową wysypkę i (a) uzyskano potwierdzenie mikrobiologiczne (metoda hodowlana bądź w bezpośrednim preparacie mikroskopowym) albo (b) lekarz postawił diagnozę.

Zakażenie wirusem opryszczki albo półpaśca.

Zakażenie wirusem opryszczki albo półpaśca.Zakażenie wirusem opryszczki albo półpaśca.

Zakażenie wirusem opryszczki albo półpaśca.

U pensjonariusza występuje wysypka w postaci pę- cherzyków i uzyskano potwierdzenie mikrobiologiczne (metoda hodowlana bądź preparat w mikrosko- pie elektronowym) albo lekarz postawił diagnozę.

Świerzb.

Świerzb.Świerzb.

Świerzb.

Świerzb. U pensjonariusza pojawiła się grudkowo- plamkowa wysypka albo świąd i uzyskano potwierdzenie mikrobiologiczne (w bezpośrednim preparacie mikroskopowym) bądź lekarz postawił diagnozę.

Zakażenia układu pokarmowego

Pensjonariusz spełnia jeden z warunków: (a) dwa lub więcej luźnych lub wodnistych stolców w ciągu 24 godzin, (b) wymioty: 2 bądź więcej epizodów w cią- gu 24 godzin, (c) obecność jednego z 2 wyników:

dodatni wynik mikrobiologicznego badania kału (Sal- monella, Shigella, Escherichia coli O157:H2, Campy- lobacter) albo dodatni wynik testu na obecność tok- syn Clostridium dificile lub obecność co najmniej jed- nego z objawów zakażenia układu pokarmowego (nudności, wymioty, ból brzucha, tkliwość uciskowa, biegunka).

Jednocześnie należy wykluczyć wpływ innych, niein- fekcyjnych źródeł powyższych objawów, na przykład

(5)

dolegliwości ze strony pęcherzyka żółciowego, zmiana diety czy wprowadzenie nowych leków mogą wy- wołać biegunkę bądź wymioty.

Pierwotne zakażenie krwi

Zakażenie krwi związane z innym rozpoznanym za- każeniem (np. układu moczowego) nie jest kwalifi- kowane jako pierwotne zakażenie krwi. Do rozpoznania zakażenia krwi u pensjonariusza musi zostać spełniony jeden z warunków: (a) uzyskano 2 lub wię- cej dodatnich, takich samych (jeden drobnoustrój) wyników badania mikrobiologicznego; (b) uzyskano pojedynczy dodatni wynik badania mikrobiologicznego oraz obserwuje się co najmniej 1 z następują- cych objawów: gorączka (≥ 38°C); hipotermia (< 34,5°C); spadek skurczowego ciśnienia tętnicze- go powyżej 30 mm Hg w porównaniu z wartością wyjściową; pogorszenie stanu pacjenta.

Gorączka o nieustalonej przyczynie

U pensjonariusza stwierdzono 2-krotne bądź wielo- krotne epizody gorączki (≥ 38°C) w odstępie do 12 godzin w ciągu 3 dni, a nie stwierdzono jej przyczyny (infekcyjnej czy nieinfekcyjnej).

Jednym z ważnych elementów wszystkich powyższych definicji jest wysokość temperatury ciała (obecność gorączki). Niektórzy z autorów wskazują, że w oma- wianej populacji osób starszych prawidłowa temperatura ciała może wahać się w szerszych granicach niż u młodszych osób [15]. W badaniach Castle i wsp.

[16] średnia temperatura mierzona wśród pensjonariuszy zakładu opiekuńczego dla mężczyzn wyniosła 38,3°C, podczas gdy objawy jakiejkolwiek infekcji obserwowano u 40% osób badanych. Dlatego należy w tym przypadku zachować szczególną ostrożność i stosować na przykład zasadę wzrostu temperatury o 1–1,5°C w porównaniu z normalną temperaturą badanego pensjonariusza oraz obser- wacji temperatury z zastosowaniem zawsze tego samego miejsca anatomicznego [17–19]. Natomiast w zaleceniach American Geriatrics Society stwier- dzono, że w praktyce w nadzorze nad zakażeniami znacząca wartość temperatury ciała powinna wy- nosić 37,2–37,5°C [16].

Nietypowy obraz schorzeń w podeszłym wieku

Zaproponowane definicje rozpoznania zakażeń mają ułatwić postawienie prawidłowej diagnozy persone- lowi medycznemu. Trzeba jednak pamiętać, że w przypadku chorych geriatrycznych dość często wy- stępuje nietypowa manifestacja wielu schorzeń,

w tym przede wszystkim zakażeń [20]. Taki nietypowy obraz chorobowy jest szczególnie często obser- wowany u osób z wielochorobowością, zespołem sła- bości, zaburzeniami funkcji poznawczych, trudno- ściami w poruszaniu, a więc typowej populacji chorych ZOL. Infekcje dróg oddechowych i zapalenie płuc w starszym wieku mogą przebiegać bez typowej go- rączki, rzadko pojawiają się dreszcze, kaszel często występuje przewlekle, w związku ze stwierdzanymi u pacjenta zaburzeniami, takimi jak niewydolność serca czy obturacyjna choroba płuc. Zalegająca wydzie- lina, w związku z obecnością osłabienia, często nie jest wykrztuszana, dlatego trudno ocenić zmianę jej charakteru. Z tego powodu na przykład nowe zale- cenia The Infectious Diseases Society of America (IDSA) wskazują, że decyzję o rozpoznaniu PNEU można podjąć na podstawie wystąpienia objawów (przyspieszenie oddechu > 25/min oraz zmniejszenie wysycenia krwi tlenem < 90%) wraz z podjęciem leczenia w kierunku PNEU w warunkach szpitalnych [21].

U chorych z zaburzeniami funkcji poznawczych pierwszym objawem zakażenia może być majacze- nie, a u osób ze schorzeniami układu kostno-stawo- wego — upadek. Oznaczenie leukocytozy jest rzadko przydatne, gdyż najczęściej nie ulega ona wyraźne- mu podwyższeniu. Nawet obraz radiologiczny klatki piersiowej może w początkowym okresie choroby być prawidłowy, zwłaszcza u odwodnionych chorych. Po- dobnie cechy ostrego ZUM rzadko przebiegają w spo- sób typowy, a typowym zaburzeniem, zwłaszcza u kobiet starszych, jest bezobjawowy bakteriomocz.

W diagnostyce osób starszych wskazana jest zatem wyjątkowa czujność, a w procesie diagnostyczno- terapeutycznym często wykorzystuje się elementy kompleksowej oceny geriatrycznej (KOG), ujmowa- nej jako wielokierunkowy proces diagnostyczny, któ- rego celem jest określenie wydolności czynnościowej, poznanie potrzeb zdrowotnych, psychologicznych i socjalnych osób starszych. Poza wywiadem lekar- skim i badaniem podmiotowym KOG obejmuje ocenę stanu czynnościowego, badanie psychometryczne, a często także ocenę specjalistyczną. Zastosowanie KOG zdecydowanie zwiększa dokładność diagno- styczną, poprawia wyniki leczenia i opiekę nad cho- rym oraz przyczynia się do zmniejszenia umieralno- ści wśród osób starszych.

Podsumowanie

Proponowane definicje nie obejmują wszystkich możliwych nieprawidłowości, a nie uwzględniają zwłaszcza nietypowego obrazu schorzeń w wieku podeszłym. Jednak do poprawy ścisłej kontroli i pro-

(6)

filaktyki zakażeń w warunkach opieki długotermino- wej są konieczne pewne uproszczenia. Niektóre z pro- ponowanych definicji zapewne nie usatysfakcjonują osób pragnących prowadzić aktywny i efektywny nadzór nad zakażeniami wśród pensjonariuszy ZOL.

Niestety, populacja ta jest grupą najmniej poznaną w zakresie prowadzenia kontroli i możliwości profi- laktyki zakażeń, a powyższe propozycje opierają się w dużej mierze na doświadczeniach ze szpitali. Przy- kładem może być szczegółowo opisane pierwotne zakażenie krwi w warunkach szpitalnych, podczas gdy w realiach opieki długoterminowej rzadko je można

obserwować i rejestrować, gdyż osoba z objawami zakażenia krwi szybko stanie się pacjentem szpitala z powodu konieczności leczenia w warunkach spe- cjalistycznej opieki ciągłej tak ciężkiego zakażenia.

Zapewne wiele instytucji zapragnie modyfikować oraz poprawiać niniejszą propozycję definicji i być może, stanie się to podstawą do rozpoczęcia dyskusji nad możliwością i celowością kontroli zakażeń w zinstytucjonalizowanej opiece długoterminowej.

*Praca częściowo finansowana ze środków na naukę w latach 2009–2012 jako projekt badawczy.

Streszczenie

Pensjonariusze domów opieki długoterminowej są szczególnie narażeni na ryzyko rozwoju zakażeń, jednak za- równo podeszły wiek, jak i wiele chorób współistniejących utrudniają rozpoznanie zakażenia. Artykuł przedsta- wia analizę dostępnych w piśmiennictwie definicji zakażeń w opiece długoterminowej, prezentuje także ich krótką charakterystykę.

Gerontol. Pol. 2010; 18, 1: 10–15 słowa kluczowe: zakażenia szpitalne, nadzór nad zakażeniami, domy opieki

PIŚMIENNICTWO

1. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.

Dz. U. 2008 r., nr 164, poz. 1027 z późn. zm.)

2. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwal- czaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. 2008 r., nr 234, poz. 1570).

3. GUS. Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w 2007 r.

http://www.stat.gov.pl/ (pobrano: 2 marca 2009 r.).

4. GUS. Stan zdrowia ludności Polski w 2004 r. http://

//www.stat.gov.pl/ (pobrano: 2 marca 2009 r.).

5. Garner J.S., Jarvis W.R., Emori T. G. i wsp. CDC definitions for nosocomial infections. Am. J. Infect. Control 1988; 16: 128–140.

6. Horan T.C. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical would infections. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1992; 13: 606–608.

7. Horan T.C., Andrus M., Dudeck M.A. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. AJIC 2008;

36: 309–332.

8. Gastmeir P., Geffers C., Schwab F., Fitzner J., Obladen M., Ru- den H. Develop of a surveillance system for nosocomial infections: the component for neonatal intensive care units in Ger- many as an example. J. Hosp. Infect. 2004; 57: 126–131.

9. Wilson J.A., Ward V.P., Cello R., Charlett A., Pearson A. A user evaluation of the National Infection National Surveillance System:

surgical site infection module. J. Hosp. Infect. 2002; 52: 114–121.

10. Heczko P., Bulanda M., Wójkowska-Mach J., Jeljaszewicz J.

Nadzór nad zakażeniami w Polsce — stan aktualny i możliwo- ści rozwoju. Przegl. Epidemiol. 2000; 54: 247–257.

11. Wójkowska-Mach J., Siewierska M., Bulanda M., Różańska A., Grabowski M.L., Heczko P. Epidemiologia zakażeń krwi w polskich szpitalach. Przeg. Epidemiol. 2004; 58: 253–264.

12. Rózańska A. Zakażenia szpitalne — analiza sytuacji epidemio- logicznej oraz kosztów na przykładzie wybranych szpitali. Pra- ca doktorska, Kraków CM UJ, 2007; 59–62.

13. Dzierżanowska D. (red.). Zakażenia szpitalne. Alfa-medica Press, Bielsko-Biała 2008; 227–344.

14. McGeer A., Campbell B., Emori T.G. i wsp. Definitions of infection for surveillance in long-term care facilities. Am. J. Infect.

Control. 1991; 19: 1–7.

15. Howell T.H. Oral temperature range in old age. Gerontol. Clin.

(Basel) 1975; 17: 133–136.

16. Castle S.C., Yeh M., Toledo S. i wsp. Lowering the temperature criterion improves detection of infections in nursing home residents. Aging Immunol. Infect. Dis. 1993; 4: 67–76.

17. Castle S.C., Norman D.C., Yeh M. i wsp. Fever response in elderly nursing home residents: are the older truly colder? J. Am.

Geriatr. Soc. 1991; 39: 853–857.

18. Norman D.C., Yoshikawa T.T. Fever in the elderly. Infect. Dis.

Clin. North Am. 1996; 10: 93–99.

19. Darowski A., Najim Z., Weinberg J.R. The febrile response to mild infections in elderly hospital residents. Age Ageing 1991;

20: 193–198.

20. Abrams W.B., Beers M.H., Berkow R. MSD podręcznik geriatrii (tłum. pol.). Urban & Partner, Wrocław 1999.

21. High K.P., Bradley S.F., Gravenstein S. i wsp. Clinical practice guideline for the evaluation of fever and infection in older adult residents of Long-Term Care Facilities: 2008 update by the In- fectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2009; 48:

149–171.