Etiologia
Czynnikiem etiologicznym toksoplaz- mozy jest pierwotniak Toxoplasma gondii. Po raz pierwszy opisali go Ni- colle i Manceaux w 1908 roku na pod- stawie badań afrykańskiego gryzonia Ctenodactylus gondii. Występuje on w 3 postaciach rozwojowych: trofozo- itu, cysty i oocysty.
TrofozoityT. gondii są pasożytami wewnątrzkomórkowymi. Możliwość rozsiewu trofozoitów drogą krwiono- śną lub limfatyczną jest niewielka, gdyż pozakomórkowo są szybko nisz- czone. Cysty T. gondii rozwijają się w tkankach i narządach, takich jak mózg, mięsień sercowy i mięśnie szkieletowe. Zawierają one bradyzoity, które mają zdolność inwazji tego sa- mego żywiciela po rozpadzie cysty lub innych żywicieli po spożyciu cysty.
OocystyT. gondii powstają w entero- cytach kota. Zarażony kot wydala oocysty z kałem. Oocyty, wykształca- jąc wewnątrz sporozoity, są formą za- kaźną dla człowieka i innych ssaków.
Cykl rozwojowyT. gondii przedstawia rycina 1.
Transmisja zakażenia
Człowiek zaraża sięT. gondii przez:
pożywienie, wodę, ręce zanieczysz- czone oocystami wydalonymi przez kota
spożywanie mięsa zawierającego cysty
przenikanie trofozoitów T. gondii od matki do płodu (toksoplazmoza wrodzona)
rzadko drogą krwionośną – przez transfuzję krwi i preparatów krwio- pochodnych oraz transplantację na- rządów z trofozoitamiT. gondii
Epidemiologia
Toksoplazmoza należy do najbardziej rozpowszechnionych chorób odzwie- rzęcych na świecie. Największą czę- stość występowania stwierdzono w Indiach, Chinach, Afryce Środkowej, we Francji, Włoszech, Niemczech i Pol- sce – 42-55% osób zarażonych.1,2Naj- niższy odsetek osób zarażonych odnotowano w Norwegii – 7%,3Wiel- kiej Brytanii – 10%4 oraz Szwecji – 12%.5 Częstość zachorowań we wszystkich krajach wzrasta wraz z wiekiem.
Patogeneza
Postać wegetatywna pierwotniaka – trofozoit – ma wymiary 7×3 µm i jest pasożytem wewnątrzkomórkowym. Ma kształt sierpowaty o jednym końcu za- okrąglonym, a jednym ostro wydłużo- nym. To dzięki niemu możliwe jest aktywne wnikanie pasożyta do komó- rek żywiciela. W procesie penetracji główną rolę odgrywają uwalniane przez pasożyta enzymy – lizozym i hialuroni- daza − dzięki którym uszkadzają błonę komórkową żywiciela. Po wniknięciu do organizmu żywiciela trofozoity szybko mnożą się w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego i entero- cytach. Wewnątrz komórki lokalizują się w wakuolach, które chronią je przed enzymami lizosomalnymi żywi- ciela. Tam dzielą się aż do rozpadu ko- mórki i powstania drobnych ognisk martwicy. Uwolnione do krwi trofozoity ulegają szybkiemu niszczeniu: albo są
opłaszczane przez przeciwciała i fago- cytowane przez makrofagi albo przy udziale limfocytów CD4 i CD8. Limfo- cyty te mogą działać bezpośrednio cy- totoksycznie lub pośrednio, aktywując makrofagi oraz uwalniając prozapalne cytokiny, zwłaszcza interferon γ.
Reakcje odpornościowe zmierzają- ce do wyeliminowania pasożyta są utrudnione w przypadku płodów i no- worodków z powodu niedostatecznie wykształconego układu immunologicz- nego oraz u osób z osłabioną odporno- ścią, na przykład w przebiegu AIDS.
Ponadto niszczenie trofozoitów jest osłabione w ośrodkowym układzie ner- wowym oraz w gałce ocznej, ze wzglę- du na utrudniony dostęp przeciwciał.6
Obraz kliniczny
Wyróżnia się następujące postacie toksoplazmozy:
nabytą i wrodzoną
ostrą, podostrą i przewlekłą
objawową i bezobjawową
pierwotną i nawrotową
narządową lub układową uogól- nioną
Toksoplazmoza nabyta
Toksoplazmoza nabyta zwykle ujawnia się pod postacią limfadenopatii. Okres od zakażenia do pojawienia się pierw- szych objawów wynosi kilka tygodni.
Powiększony może być jeden lub kilka węzłów, a czasami większość węzłów obwodowych. Najczęściej powiększo- ne są węzły chłonne szyjne lub karko- we, w rzadkich przypadkach wnękowe i krezkowe. Węzły na ogół nie przekra- czają 3 cm, są twarde, przesuwalne, rzadko tkliwe, z reguły nie ropieją.
U 25% chorych powiększeniu węzłów towarzyszą stany podgorączkowe, bó-
Toksoplazmoza a ciąża
Anna Markowska, Emilia Połczyńska-Kaniak
Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu.
le mięśniowe, uczucie osłabienia, ła- twe męczenie się, a niekiedy bóle gło- wy lub zapalenie gardła. U niektórych chorych obserwuje się postać mono- nukleozopodobną (gorączka, bóle gar- dła, głowy i mięśni, powiększenie szyjnych węzłów chłonnych) lub brzuszną (brak łaknienia, bóle brzu- cha, wymioty, powiększenie węzłów chłonnych krezkowych, hepatospleno- megalia, żółtaczka). Najczęściej jed- nak limfadenopatia jest tak słabo wyrażona, że nie zauważa jej sam cho- ry, a ponieważ inne objawy kliniczne są również zwykle słabo wyrażone, je- dynym dowodem zakażenia jest sero- konwersja.
Wyjątkowo w przebiegu toksoplaz- mozy nabytej dochodzi do uogólnione- go zakażenia z objawami zapalenia wątroby, płuc, mięśnia sercowego, mięśni szkieletowych i mózgu.7 Toksoplazmoza u chorych z osłabioną odpornością
W tej grupie chorych toksoplazmoza jest zwykle aktywacją przebytego już zakażenia. U tych pacjentów choroba może przybierać bardzo agresywną postać, najczęściej neurotoksopla- zmozy czy toksoplazmozy uogólnionej
z zapaleniem mięśnia sercowego ipneumonitis.
Neurotoksoplazmoza przybiera 3 po- stacie kliniczne:
1. Zespołu rozlanej encefalopatii (splątanie, majaczenie, śpiączka) 2. Zespołu mózgowego lub mózgowo-
-oponowego (bóle głowy, objawy oponowe)
3. Zespołu zmian ogniskowych (pora- żenia, drżenia, afazja)
Toksoplazmoza wrodzona
Spowodowana jest transmisją wertykal- ną od matki, która w czasie ciąży uległa zarażeniu T. gondii. Według różnych danych z piśmiennictwa w Polsce do- chodzi do toksoplazmozy wrodzonej w 1-4 przypadkach na 1000 ciąż.6,8
Sporadycznie opisywane są przy- padki zarażenia płodu przez matki z przewlekłą toksoplazmozą.
W związku ze zwiększaniem się przepuszczalności łożyska wraz z cza- sem trwania ciąży wzrasta również ryzyko zarażenia płodu. W pierwszym trymestrze ciąży T. gondii przenika do płodu zaledwie w 17% świeżych zakażeń matki, ale najczęściej do- prowadza do ciężkiego uszkodzenia płodu lub poronienia. W drugim try-
mestrze zarażeniu ulega około 50%
płodów, a infekcja ta objawia się u oko- ło 28% z nich wewnątrzmacicznym uszkodzeniem układu nerwowego – małogłowie, wodogłowie, zwapnienia wewnątrzczaszkowe, padaczka, niedo- rozwój psychomotoryczny, małoocze, uszkodzenia gałki ocznej (ryc. 2, 3). Je- żeli pierwotna inwazjaT. gondii nastą- pi u kobiety w trzecim trymestrze ciąży, ponad 80% noworodków ule- ga zarażeniu, ale tylko około 10%
z nich wykazuje objawy uogólnione- go zakażenia (hepatosplenomegalia, pneumonitis, zapalenie mózgu, żół- taczka, biegunka) lub zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym i w gałce ocznej. Niekiedy zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym i w narządzie wzroku manifestują się dopiero po 10-20 latach.
Obraz kliniczny toksoplazmozy wrodzonej jest więc niejednolity: od zakażenia bezobjawowego, rozpozna- nego stwierdzeniem przeciwciał w ba- daniu laboratoryjnym, do ciężkiego uszkodzenia płodu, określanego jako triada Sabina-Pinkertona:
wodogłowie lub małogłowie
zapalenie siatkówki i naczyniówki
zwapnienia śródmózgowe
RYCINA 1.
Cykl rozwojowy T. gondii
Koty
Owce, świnie, myszy, szczury, inne ssaki i ptaki
Oocysty
Człowiek Kobieta ciężarna
Płód Sporozoity (ziemia, rośliny, woda)
Mięśnie myszy,
szczurów, ptaków Cysty z bradyzoitami Mięśnie owiec i świń
Zmianom tym towarzyszy opóźnie- nie rozwoju fizycznego i umysłowego dziecka.
W przypadku ciężkiego uszkodzenia płodu zmiany widoczne są w badaniu ultrasonograficznym w postaci:
poszerzenia komór mózgu
zwapnień wewnątrzczaszkowych
torbieli mózgu
wodobrzusza
hepatosplenomegalii
obrzęku łożyska9,10 Toksoplazmoza oczna
Postać ta jest najczęściej skutkiem toksoplazmozy wrodzonej. Może poja-
wiać się w wieku 10-20 lat. Zazwyczaj objawia się uszkodzeniem siatkówki i naczyniówki, w postaci nieregular- nych zmian atroficznych i bliznowa- tych. Może też wyrażać się jako małoocze, zmiany wielkości i kształtu rogówki, zanik nerwu wzrokowego.
Towarzyszą temu zaburzenia widzenia w postaci światłowstrętu, mroczków, bólu gałki ocznej, nadmiernego łza- wienia.
Najczęstszym mechanizmem powo- dującym powstawanie zmian w narzą- dzie wzroku jest pękanie cystT. gondii zlokalizowanych w siatkówce i naczy- niówce, co tłumaczy późne pojawianie się tych zmian po zarażeniu.
Diagnostyka
Diagnostyka serologiczna
Większość zarażeńToxoplasma gondii u ciężarnych ma przebieg bezobjawo- wy lub niespecyficzny skąpoobjawo- wy. Stąd diagnostyka w tej grupie pacjentów opiera się przede wszyst- kim na metodach serologicznych, przeważnie przeprowadzanych jako badania skriningowe. Polega ona na oznaczaniu swoistych przeciwciał przeciwkoT. gondii w klasie IgM i IgG.
Początkowo wynik ujemny, a następ- nie dodatni oznaczeń IgM/IgG, czyli wykazanie serokonwersji, pozwala po- twierdzić świeże zakażenie. Interpre- tacja wyników badań serologicznych nie zawsze jest jednak prosta (tabela).
Przeciwciała IgG przeważnie pojawia- ją się po 2 tygodniach od zachorowa- nia, maksymalne stężenie osiągają po 6-8 tygodniach, a następnie utrzy- mują się na wysokim poziomie przez czas bliżej nieokreślony. Potwierdze- niem serokonwersji jest przynajmniej czterokrotny wzrost poziomu IgG w ciągu 2 tygodni lub stwierdzenie stężenia przekraczającego 250 IU/ml.
Przeciwciała IgM uważane są za wy- raz świeżej infekcji, pojawiają się jako pierwsze, w ciągu 2 tygodni, a na- stępnie przeważnie obserwuje się stopniowe obniżanie ich stężenia.
W niektórych sytuacjach mogą jednak przetrwać nawet przez kilka lat.11,12
W tabeli cytujemy za FDA (Food and Drug Administration) ogólne wskazówki dotyczące interpretacji
RYCINA 2.
Toksoplazmoza wrodzona − wodogłowie u płodu, widoczne liczne zwapnienia w obrębie mózgu (materiał własny)
RYCINA 3.
Toksoplazmoza wrodzona – obrzęk łożyska (materiał
własny)
wyników serologicznych infekcjiToxo- plasma gondii.13
Dodatkową informację pozwalającą na różnicowanie świeżych i wcześniej nabytych infekcji można uzyskać przez oznaczenie awidności IgG. Awidność IgG jest testem oceniającym powino- wactwo swoistych przeciwciał IgG do antygenuT. gondii, jako wyraz odpo- wiedzi immunologicznej gospodarza.
Szybki rozpad kompleksów antygen- -przeciwciała odpowiada niskiej awid- ności, typowej dla wczesnej infekcji pierwotnej. Wysoka awidność, czyli duża siła wiązania kompleksów świad- czy o infekcji przebytej przynajmniej 3-5 miesięcy wcześniej. Z tego wzglę- du badanie awidności ma największą wartość w pierwszym trymestrze, po- nieważ pozwala zróżnicować infekcje nabyte na początku ciąży od tych sprzed ciąży. Niestety wyniki nie za- wsze są jednoznaczne. U pacjentek ze świeżą toksoplazmozą graniczne war- tości mogą utrzymywać się nawet do 6 miesięcy, natomiast u kobiet przyjmujących leki przeciwkoT. gondii przez długi czas może być obserwo- wana niska awidność.12
Diagnostyka molekularna
W wielu ośrodkach złotym standardem umożliwiającym potwierdzenie infekcji
wewnątrzmacicznej staje się wykorzy- stanie techniki molekularnej, takiej jak reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR).
Swoistość i dodatnia wartość pre- dykcyjna testu PCR sięga 100%, nato- miast czułość jest szacowana na 70-80%; ma na nią wpływ tydzień ciąży, w którym wykonuje się amnio- punkcję, a także stosowane leczenie przeciwkoT. gondii. Wyniki wydają się najbardziej wiarygodne w cią- żach powyżej 18-20 tygodnia oraz po upływie około 4 tygodni od zara- żenia. Obserwuje się tendencję, że im wcześniej dochodzi do infekcji, tym większą liczbę patogenów stwierdza się w płynie owodniowym, a choroba ma cięższy przebieg. Negatywny wy- nik PCR nie wyklucza w pełni infekcji.
Oznaczenie inwazji płynu owodniowe- go przezT. gondii za pomocą techniki PCR może być natomiast pomocne w potwierdzeniu rozpoznania tokso- plazmozy wrodzonej, jak również po- zwala na określenie rokowania dla płodu i noworodka. Badania nie po- winno się przeprowadzać przy braku serologicznych lub klinicznych/ultra- sonograficznych wykładników infekcji.
Jest ono przeciwwskazane również u nosicielek wirusa HIV, ze względu na ryzyko transmisji wirusa podczas amniopunkcji.12-14
Profilaktyka
Profilaktyka pierwotna
Ze względu na brak dostępnej szcze- pionki przeciwkoT. gondii profilaktyka pierwotna polega wyłącznie na eduka- cji zdrowotnej i propagowaniu wśród ciężarnych prawidłowych nawyków hi- gienicznych, zwłaszcza związanych z przygotowaniem i spożywaniem po- siłków. CDC przygotowało wykaz zale- ceń dla kobiet w ciąży mający na celu ochronę przed zarażeniem T. gondii.
Według nich ciężarna powinna:15
prosić kogoś o wyręczenie jej w czyszczeniu kocich kuwet, jeśli nie ma takiej możliwości do czysz- czenia powinna zakładać rękawice gumowe, a po ich zdjęciu dokład- nie umyć ręce wodą z mydłem
dokładnie myć ręce wodą i mydłem po każdym kontakcie z ziemią, pia- skiem, surowym mięsem i niemy- tymi warzywami
nie jeść surowego mięsa, nie próbo- wać, dopóki nie jest w pełni ugoto- wane, lub dopieczone wewnątrz (minimalna temperatura to 72°C)
zamrozić mięso na kilka dni przed gotowaniem
dokładnie myć gorącą wodą noże i inne narzędzia kuchenne po kon- takcie z surowym mięsem
Wynik IgG Wynik IgM Interpretacja wyników (nie dotyczy noworodków) Ujemny Ujemny Brak wykładników serologicznych infekcji.
Ujemny Wątpliwy Prawdopodobne wczesne ostre zakażenie albo fałszywie dodatni wynik IgM. Należy powtórzyć oznaczenie IgG i IgM. Jeśli wyniki nie ulegną zmianie, pacjent prawdopodobnie nie jest zarażonyToxoplasma gondii.
Ujemny Dodatni Prawdopodobne ostre zakażenie albo fałszywie dodatni wynik IgM. Należy powtórzyć oznaczenie IgG i IgM. Jeśli wyniki nie ulegną zmianie, wynik IgM należy uznać za fałszywie dodatni.
Wątpliwy Ujemny Wynik niepewny: należy ponownie oznaczyć IgG i IgM z nowej próbki lub z tej samej, używając innego testu.
Wątpliwy Wątpliwy Wynik niepewny: należy ponownie oznaczyć IgG i IgM z nowej próbki.
Wątpliwy Dodatni Prawdopodobne ostre zakażenieToxoplasma gondii. Należy powtórzyć oznaczenie IgG i IgM z nowej próbki. Jeśli uzyskane wyniki nie zmienią się lub wynik oznaczeń przeciwciał IgG będzie dodatni, obie próbki należy przesłać do laboratorium referencyjnego w zakresie toksoplazmozy.
Dodatni Ujemny ZakażenieToxoplasma gondiiod ponad roku.
Dodatni Wątpliwy ZakażenieToxoplasma gondiiprawdopodobnie od ponad roku lub fałszywie dodatni wynik IgM. Jeśli wyniki uzyskane z drugiego pobrania nie zmienią się, obie próbki należy przesłać do laboratorium referencyjnego w zakresie toksoplazmozy.
Dodatni Dodatni Prawdopodobna infekcja nabyta nie dawniej niż w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Próbkę należy przesłać do laboratorium referencyjnego.
Ogólne wskazówki dotyczące interpretacji wyników serologicznychToxoplasma gondii(wg FDA)13
TABELA
owoce i warzywa przed jedzeniem dokładnie myć lub obierać ze skórki
używać rękawic do prac w ogro- dzie, a następnie po ich zdjęciu do- kładnie umyć ręce wodą z mydłem
nie pić nieprzegotowanej wody lub wody o nieznanym pochodzeniu, zwłaszcza podczas podróży do kra- jów rozwijających się
Warto przy okazji podkreślić, że toksoplazmoza u matki nie jest prze- ciwwskazaniem do karmienia nowo- rodka piersią.
Profilaktyka wtórna – skrining i wczesne leczenie
Rutynowy skrining zarażeniaT. gon- dii u ciężarnych jest prowadzony w niewielu krajach. W Europie naj-
większe doświadczenia w tym zakre- sie mają Francja, Austria, Włochy i Słowenia. Wielka Brytania nie zde- cydowała się na wprowadzenie pro- gramu ze względu na wysoki nakład kosztów, natomiast Norwegia przerwa- ła skrining prowadzony od 1977 ro- ku z powodu stwierdzanego niskiego odsetka infekcji nabytych w czasie cią- ży (0,17%). Najczęściej proponowany
RYCINA 4.
Schemat postępowania diagnostycznego i leczenia toksoplazmozy u ciężarnych (
13z modyfikacjami)
Oznaczenie IgM i IgG
IgM (-)
IgG (-) IgM (+)
IgG (+) IgM (-)
IgG (+)
Wykluczenie świeżego zachorowania Brak infekcji w wywiadzie
Możliwość zarażenia w przyszłości Prawdopodobieństwo ostrej infekcji
Okresowe badania kontrolne IgG i IgM Powtórzenie wyników
w laboratorium referencyjnym Awidność Infekcja w wywiadzie
Brak ryzyka dla obecnej ciąży
Potwierdzenie świeżego zachorowania
Okresowe badania kontrolne
IgG i IgM Spiramycyna
PCR
Wykluczenie inwazji T. gondii w płynie
owodniowym
Potwierdzenie inwazji T. gondii w płynie
owodniowym
Pirymetamina sulfadiazyna+
Diagnostyka i leczenie noworodka
harmonogram badań przesiewowych polega na oznaczaniu swoistych prze- ciwciał przeciwko T. gondii w klasie IgG i IgM trzy razy podczas ciąży – w pierwszym, drugim i trzecim try- mestrze (np. w Austrii, Włoszech) lub co miesiąc (np. we Francji). Pozwala to na wykrycie ewentualnej serokonwer- sji i szybkie wdrożenie leczenia.12,16
Leczenie
Podejrzenie pierwotnego zakażenia T. gondii stanowi wskazanie do rozpo- częcia leczenia (ryc. 4). Dotąd nie ma jednoznacznych wytycznych dotyczą- cych rodzajów stosowanych leków, ich dawkowania, a nawet czasu, jaki mo- że upłynąć od zarażenia do rozpoczę- cia leczenia. Leczenie toksoplazmozy jest zalecane w następujących sytu- acjach: zarażenie w czasie ciąży, tok- soplazmoza wrodzona, zarażenie u osoby z obniżoną odpornością (np.
HIV/AIDS) oraz ostre objawowe za- chorowania. Leczenie toksoplazmozy należy rozpocząć niezwłocznie po ustaleniu rozpoznania. WHO i CDC12,17 proponują łączne stosowanie dwóch leków: pirymetaminy i sulfadiazyny.
Mają one zapobiec zarażeniu płodu.
Można je wdrożyć po skończonym pierwszym trymetrze ze względu na potencjalne działanie teratogenne pi- rymetaminy. We wcześniejszej ciąży dopuszczalne jest przyjmowanie sul- fadiazyny w monoterapii. W związku z ryzykiem supresji szpiku w następ- stwie stosowania pirymetaminy zale- ca się jednoczesne podawanie kwasu folinowego w dawce 10 mg/24 h.18Po- wyższe schematy leczenia stosowane są m.in. w USA i Austrii. Kolejnym le- kiem wykorzystywanym w leczeniu toksoplazmozy w ciąży jest spiramy- cyna. Ma ona zapobiec transmisji przezłożyskowej pierwotniaka, jest często stosowana w wielu krajach eu- ropejskich, także w Azji i Ameryce Po- łudniowej, natomiast nie jest dopuszczona przez FDA do rutynowej terapii w USA. W wielu ośrodkach eu- ropejskich jest jedynym lekiem zale- canym w pierwszym trymestrze ciąży.
Po zakończeniu organogenezy bywa zastępowana przez połączenie piryme- taminy z sulfadiazyną (np. we Fran-
cji). Ośrodki we Włoszech oraz niektó- re we Francji zmiany leku dokonują wyłącznie po potwierdzeniu inwazji T. gondii w płynie owodniowym, na- tomiast w przypadku negatywnego wyniku testu PCR kontynuują lecze- nie spiramycyną.11,18
Dawkowanie leków również nie jest ujednolicone. Proponowane dawki le- ków dla ciężarnych przykładowo wy- noszą:16
spiramycyna 3 g na dobę od rozpo- znania serokonwersji do czasu po- rodu (Francja, Włochy)
pirymetamina 25 mg/24 h + sulfa- diazyna 0,75 g/24 h od 16 tyg. cią- ży do czasu porodu (Austria)
pirymetamina 50 mg/24 h + sulfa- diazyna 3 g/24 h (Paryż, Nicea)
pirymetamina 25 mg/24 h + sulfa- diazyna 2 g/24 h (Neapol)
pirymetamina 50 mg/24 h + sulfa- diazyna 2 g/24 h (Mediolan)
Fansidar® (pirymetamina + sulfa- doksyna)
– w dawce odpowiednio 50 mg/tydz.
+1 g/tydz. (Marsylia, Grenoble) – w dawce odpowiednio 75 mg/
2 tyg.+1,5 g/2 tyg. (Reims) Niestety analizy wieloośrodkowe nie wykazały istotnej statystycznie przewagi żadnego z ww. schematów leczenia nad innym, jakkolwiek nie wykluczono również efektywności żadnego z nich. Gratzl i wsp.19 ba- dali stężenie spiramycyny i jej me- tabolitów w surowicy krwi i płynie owodniowym u 18 pacjentek leczo- nych z powodu toksoplazmozy;
w żadnym przypadku stężenie leku w płynie owodniowym nie osiągało poziomu uznanego za hamujący wzrost T. gondii in vitro. Bessieres i wsp.20w grupie 165 pacjentek po- twierdzili mniejszą liczbę T. gondii u kobiet po leczeniu pirymetaminą z sulfadiazyną niż po leczeniu spira- mycyną, co przemawiałoby za więk- szą skutecznością tego typu leczenia w hamowaniu inwazji pierwotniaka.
Niezależnie od tego w wieloośrodko- wym badaniu Gilbert i wsp.21 na przykładzie grupy 856 ciężarnych nie stwierdzili różnic statystycznych w wynikach leczenia po stosowaniu schematów zawierających pirymeta- minę z sulfadiazyną lub samą spira-
mycynę. Foulon i wsp.22podsumowa- li wyniki zapobiegania i leczenia toksoplazmozy wrodzonej i doszli do wniosku, że zarówno leczenie pod- czas ciąży, jak i leczenie noworodka rozpoczęte tuż po porodzie istotnie ograniczają objawy i łagodzą prze- bieg choroby.
Wciąż trwają poszukiwania no- wych leków skutecznych w leczeniu toksoplazmozy, a jednocześnie bez- piecznych podczas ciąży. Nadzieje wiąże się z atowakwonem, a także z azytromycyną.11
Podsumowanie
Nieleczona infekcja nabyta w pierw- szym trymestrze ciąży skutkuje tok- soplazmozą wrodzoną w 10-25%, natomiast w przypadku zakażeń na- bytych w drugim i trzecim trymestrze ryzyko zachorowania płodu i nowo- rodka wynosi odpowiednio 30-54%
i 60-65%. Również sam przebieg toksoplazmozy wrodzonej i konse- kwencje dla rozwoju dziecka są naj- poważniejsze w przypadkach infekcji, do których dochodzi we wczesnej cią- ży. Ryzyko poronienia sięga wówczas około 10%, częściej także dochodzi do ciężkiego zachorowania płodu, wad rozwojowych i wewnątrzmacicz- nego ograniczenia wzrastania. Należy pamiętać również, że większość no- worodków (70-90%) nie ma objawów po porodzie, ale wymaga dalszej dia- gnostyki i często długotrwałego le- czenia.12
Głównym czynnikiem ryzyka infek- cji T. gondii są zachowania związane z nieprzestrzeganiem zasad higieny w kuchni, przy obróbce mięsa oraz wa- rzyw i owoców, a w krajach o ciepłym klimacie spożywanie zanieczyszczonej wody. Dużą wagę należy przykładać do edukacji prozdrowotnej kobiet cię- żarnych oraz do rozpowszechniania badań przesiewowych mających na ce- lu wczesne wykrycie infekcji. Najlep- sze wyniki w ograniczeniu ryzyka transmisji matczyno-płodowej odnoto- wuje się, jeśli leczenie rozpoczyna się w ciągu 2-3 tygodni od zarażenia.
Obecnie funkcjonuje kilka schematów leczenia toksoplazmozy w ciąży. Jak dotąd nie wykazano istotnej przewagi
żadnego z nich. Leczenie noworodka natomiast powinno być podjęte nie- zwłocznie po porodzie i kontynuowa- ne przynajmniej do końca pierwszego roku życia.11,16
PIŚMIENNICTWO
1. Nis sa pa torn V, No or Azmi MA, Cho SM et al. To xo pla smo - sis; pre va len ce and risk fac tors. J Ob stet Gy na ecol. 2003;
23:618-624
2. Xiao Y, Yin J, Jiang N et al. Se ro epi de mio lo gy of hu man To - xo pla sma gon dii in fec tion in Chi na. BMC In fect Dis. 2010;10:4 3. Je num PA, Stray -Pe der sen B, Mel by KK et al. In ci den ce of To - xo pla sma gon dii in fec tion in 35 940 pre gnant wo men in Nor - way and pre gnan cy out co me for in fec ted wo men. J Clin Mi cro biol Epi de miol. 1998;36(10):2900-2906
4. Za dik PM, Ku de sia G, Sid dons AD et al. Low in ci den ce of pri ma ry in fec tion with to xo pla sma among wo men in She - field: a se ro co nver sion stu dy. Br J Ob stet Gy na ecol. 1995;102:
608-610
5. Ljung strom I, Gil le E, No kes J. et al. Se ro epi de mio lo gy of To xo pla sma gon diiamong pre gnant wo men in dif fe rents parts of Swe den. Eur J Epi de miol. 1995;11:149-156
6. Kru szew ski J, Mil ler A. Tok so pla zmo za. Aler gia. 2004:30-37 7. Ja nusz kie wicz J. Za rys Kli ni ki Cho rób Za kaź nych. PZWL, 19928. Paul M, Pe ter sem E, Szcza pa J. Pre va len ce of con ge ni tal To xo - pla sma gon diiin fec tion among new borns from the Po znan re gion of Po land: va li da tion of a new com bi ned -en zy me im mu no as say for To xo pla sma gon diispe ci fic im mu no glo bu lin and im mu no glo - bu lin A an ti bo dies. J. Clin Mi cro biol. 2001; 39:1912-1916 9. Boy er KM Dia gno sis and tre at ment of con ge ni tal to xo pla - smo sis. Adv Pe diatr In fect Dis. 1996;11:449-457 10. Jo nes J, Lo pez A, Wil son M. Con ge ni tal to xo pla smo sis.
Am Fam Phy si cian. 2003;67:2131-2138
11. Pe ter sem E. To xo pla smo sis. Se min Fe tal Neo nat Med 2007;12:214-223
12. Ror man E, Za mir CS, Ril kis I. et al. Con ge ni tal to xo pla smo - sis – pre na tal aspects of To xo pla sma gon di in fec tion. Repr To xi col. 2006;21:458-472
13. Pi nard JA, Le slie NS, Irvi ne PJ. Ma ter nal se ro lo gic scre - ening for to xo pla smo sis. J Mi dwi fe ry Wo men’s He alth. 2003;
48:308-316
14. Ro mand S, Chos son M, Franck J et al. Use ful l ness of qu - an ti ti ve po ly me ra se cha in re ac tion in am nio tic flu id as ear ly pro gno stic mar ker of fe tal in fec tion with To xo pla sma gon dii. Am J Ob stet Gy ne col. 2004;190:797-802
15. Lo pez A, Dietz VJ, Wil son M. et al. Pre ven ting Con ge ni tal To xo pla smo sis. Re com men da tions and Re ports MMWR. 2000;
49:57-75
16. Eu ro pe an Mul ti cen tre Stu dy on Con ge ni tal To xo pla smo - sis. Ef fect of ti ming and ty pe of tre at ment on the risk of mo ther to child trans mis sion of To xo pla sma gon dii. BJOG 2003;
110:112-120
17. Drugs used in pa ra si tic di se ases, 2nd ed. Ge ne va: World He alth Or ga ni sa tion; 1995
18. Boy er KM, Hol fels E, Ro izen N et al. Risk fac tors for To xo pla sma gon dii in fec tion in mo thers of in fants with con - ge ni tal to xo pla smo sis: Im pli ca tions for pre na tal ma na ge - ment and scre ening. Am J Ob stet Gy ne col. 2005;192:
564-571
19. Gratzl R, So deck G, Plat zer P et al. Tre at ment of to xo pla - smo sis in pre gnan cy: con cen tra tions of spi ra my cin and neo spi - ra my cin in ma ter nal se rum and am nio tic flu id. Eur J Clin Mi cro biol In fect Dis. 2002;21:12-16
20. Bes sie res MH, Ber re bi A, Rol land M et al. Neo na tal scre - ening for con ge ni tal to xo pla smo sis in a co hort of 165 wo men in fec ted du ring pre gnan cy and in flu en ce ofin ute ro tre at ment on the re sults of neo na tal te sts. Eur J Ob stet Gy ne col Re prod Biol. 2001;94:37-45
21. Gil bert RE, Dunn D, Wal lon M et al. Eco lo gi cal com pa - ri sion of the risk of mo ther -to -child trans mis sion and cli ni - cal ma ni fe sta tions of con ge ni tal to xo pla smo sis ac cor ding to pre na tal tre at ment pro to col. Epi de miol In fect. 2001;
127:113-120
22. Fo ulon W, Na es sens A, Ho -Yen D. Pre ven tion of con ge ni - tal to xo pla smo sis. J Per inat Med. 2000;28:337-345
