Adres(y) Wykonawcy(ów)

ZDP.4.2201.7.PN.2018.MF ZAŁĄCZNIK NR 1 do SIWZ

Zarząd Dróg Powiatowych w Kartuzach ul. Gdańska 26

83-300 Kartuzy

F O R M U L A R Z OFERTOWY

WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje złożona przez:

L.p.

Pełna nazwa(y) Wykonawcy(ów) W przypadku oferty składanej przez wykonawców ubiegających się wspólnie (konsorcja, spółki cywilne) poniżej należy

wskazać wszystkich wykonawców ubiegających się o zamówienie oraz

wskazać lidera)

Adres(y)

Wykonawcy(ów) Oświadczenie Wykonawcy

1.

Oświadczam, iż

□ mikroprzedsiębiorstwem

□ małym przedsiębiorstwem

□ średnim

przedsiębiorstwem^1,2

2.

Oświadczam, iż

□ mikroprzedsiębiorstwem

□ małym przedsiębiorstwem

□ średnim

przedsiębiorstwem^1,2

Adres, na który będzie

przekazywana wszelka korespondencja

Numer REGON: NIP:

Adres e-mail

Numer telefonu i faksu

1 Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.

Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.

Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

2 Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.

Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.

Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

** zaznaczyć właściwe

I. Oferuję/emy zrealizowanie przedmiotu zamówienia dot. sukcesywnej dostawy znakow drogowych oraz urządzeń bezpieczeństwa ruchu drogowego dla Zarządu Dróg Powiatowych w Kartuzach :

1) za wynagrodzenie w wysokości:

Lp. Wyszczególnienie ilość (sztuka/komplet)

Cena jednostkowa

netto Wartość netto Wartość brutto

1 Kategoria znaku: A 70

2 Kategoria znaku: B 6

3 Kategoria znaku: C 40

4 Kategoria znaku: D 2

5 Kategoria znaku: E-17,E-

18A,E-4 itp. 4

6 Kategoria znaku: E-17a, E-

18A, E-4: "Leszczynki" 20

7 Znak drogowy: A-7 8

8 Znak drogowy: B-2 20

9 Znak drogowy: B-20 10

10 Znak drogowy: C-9 (Mały) 10 11 Znak drogowy: D-1 (mini) 10

12 Znak drogowy: D-15 itp. 1

13 Znak drogowy: D-42, D-43 12 14 Znak drogowy: D-6, D-6a,

D-6b 5

15 Drogowskaz (rys.6.3.3.5)-

napis "Szpital" 8 16 Podstawa do U-21a i U-

21b, ok. 17 kg, ok.350x350 12

17 Tablica U-6a i b 4

18 Tablica U-9a i b 4

19 Tabliczka T-1 do T-5 8

20 Tabliczka t-25a-c 3

21 Tabliczka T-6 6

22 Uchwyt (kompl. -2 szt.) 8

23 Urządzenie BRD: U-18a, Ø

800 4

24 Urządzenie BRD: U-18b,

600 x 800 8

25 Urządzenie BRD: U-21a,U-

21b, dwustronna plastyk, 6 26

Znak D-6 łacznie z zn.T-27 na tle folii fluoroscencyjnej

żółto-zielonej

1

27 Znak drogowy: F-5

(np.15t.,4,0km) 15

28 Znak drogowy: F-6 15

29 Znak G-1d, G-1e i G-1f 250

SUMA

podatek VAT (stawka ……… %)

Łączna wartość brutto ... PLN

(słownie:………...…)

2) z okresem gwarancji, wynoszącym:

____________________ miesięcy.

Wykonawca informuje, że**:

wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.

wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów lub usług (w zależności od przedmiotu zamówienia):

_____________________________. Wartość towaru lub usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ___________ zł netto.

W przypadku, gdy wykonawca nie zaznaczy właściwego □ przyjmuje się, że wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.

* wypełnić jeśli dotyczy

** odpowiednie zaznaczyć

Uwaga: dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:

 wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów,

 mechanizmu odwróconego obciążenia, o którym mowa w art. 17 ust. 1 pkt 7 ustawy o podatku od towarów i usług,

 importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT.

II. OŚWIADCZENIA:

1. Zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załącznikami oraz z ogólnymi warunkami umowy i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w nich zawarte;

2. Przedmiot zamówienia wykonam/y na warunkach określonych w SIWZ, w szczególności osoby, które będą wykonywały czynności określone w rozdziale III SIWZ, będą zatrudnione na umowę o pracę. Termin wykonania zamówienia, okres rękojmi oraz warunki płatności – zgodne z zapisami przedstawionymi w SIWZ i wzorze umowy.

3. W cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia;

4. Zamówienie zostanie zrealizowane w terminach określonych w SIWZ 5. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres wskazany w SIWZ.

6. Wzór umowy zawarty w SIWZ został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się, w przypadku wybrania naszej oferty, do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego.

7. Oferta:

nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa, w rozumieniu art. 11

ust.4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tj.: Dz. U. z

2003 r., Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.,)

zawiera informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust.4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tj.: Dz. U. z 2003 r., Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.,).

Uzasadnienie

:

……….

……….

Uzasadnienie można złożyć na osobnym podpisanym dokumencie.

Zaznaczyć właściwe. Brak zaznaczenia będzie oznaczał, iż Wykonawca nie dołącza do OFERTY informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa.

8. Oświadczam/y że podwykonawca/y wykona/ją następujące części zamówienia:

Nazwa/firma podwykonawcy Część zamówienia

………. ………..

………. ………..

………. ………..

Brak wpisania będzie oznaczał, iż Wykonawca nie będzie korzystał z podwykonawców

III. SPIS TREŚCI:

1. Ofertę niniejszą składamy na ... kolejno ponumerowanych stronach.

2. Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:

1) ……….

2) ……….

3) ……….

4) ……….

...

ZAŁĄCZNIK NR 2A do SIWZ

Wykonawca:

………

………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

………

………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na

potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Sukcesywna dostawa znaków drogowych oraz urządzeń bezpieczeństwa ruchu drogowego dla Zarządu Dróg Powiatowych w Kartuzach, prowadzonego przez Zarząd Dróg Powiatowych w Kartuzach

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.

2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp .

……….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

………

(podpis)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………….

ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:*

………..

………..………...…

………

……….……. (miejscowość), dnia ………. r.

………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……….……. (miejscowość), dnia ………. r.

………

(podpis)

*Wypełnić jeśli dotyczy

ZAŁĄCZNIK NR 2B do SIWZ

Wykonawca:

………

………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

………

………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA*

składane w zakresie braku podstaw do wykluczenia z postępowania

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………

(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

……….……. (miejscowość), dnia ………. r.

………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……….……. (miejscowość), dnia ………. r.

………

(podpis)

*Wypełnić jeśli dotyczy

Wykonawca:

ZAŁĄCZNIK NR 2C do SIWZ

………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Sukcesywna dostawa znaków drogowych oraz urządzeń bezpieczeństwa ruchu drogowego dla Zarządu Dróg Powiatowych w Kartuzach, prowadzonego przez ZDP w Kartuzach, oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Rozdziale III ust.1.

pkt. 1 lit b) SIWZ.

……….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

………

(podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW*:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Rozdziale III ust.1. pkt. 1 lit b) SIWZ polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:

..……….……

……….., w następującym zakresie: ………

………..………

(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

……….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

………

(podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

………

(podpis)

*Wypełnić jeśli dotyczy

ZAŁĄCZNIK NR 3 do SIWZ ...

(miejscowość i data)

PISEMNE ZOBOWIAZANIE INNEGO PODMIOTU

do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia ZAMAWIAJĄCY:

Powiat Kartuski – Zarząd Dróg Powiatowych w Kartuzach, ul. Gdańska 26, 83-300 Kartuzy

PODMIOT UDOSTĘPNIAJĄCY

...

(nazwa i adres podmiotu udostępniającego, którego dotyczy niniejsza informacja)

Niniejszym, mając prawo i zdolność do reprezentowania i kierowania w/w firmą

zobowiązuję się do udostępnienia firmie ...

(nazwa i adres wykonawcy składającego ofertę)

na potrzeby realizacji zamówienia pn.: Sukcesywna dostawa znaków drogowych oraz urządzeń bezpieczeństwa ruchu drogowego dla Zarządu Dróg Powiatowych w Kartuzach.

niezbędnych zasobów tj.:

………..….

………

Na okres ……….….……….

(wskazać okres na jaki udostępniany jest zasób)

z Wykonawcą łączy mnie stosunek prawny wynikający z

………..………….

………

(wskazać charakter stosunku)

Sposób udziału w realizacji zamówienia:

………

………

………

...

Podpisano - Podmiot udostępniający²

(imię, nazwisko i podpis)

UWAGA:

1. załącznik składany wraz z ofertą

2. Jeśli osoba wypełniająca niniejszy załącznik występuje tylko w swoim imieniu, wpisuje swoje imię i nazwisko oraz podpisuje się pod zobowiązaniem. W imieniu podmiotów gospodarczych udostępniających niezbędne zasoby do wykonania niniejszego zamówienia zobowiązanie wypełniają osoby umocowane prawnie mające prawo występowania w imieniu tego podmiotu.

Załącznik wypełniają ci Wykonawcy, którzy będą wykorzystywać przy wykonywaniu niniejszego zamówienia niezbędne zasoby innych podmiotów.

ZAŁĄCZNIK NR 4 do SIWZ

OŚWIADCZENIEO PRZYNALEŻNOŚCI / BRAKU PRZYNALEZNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy PZP

Składając ofertę w postępowaniu nr ZDP.4.2201.7.PN.2018.MF pn.:

Sukcesywna dostawa znaków drogowych oraz urządzeń bezpieczeństwa ruchu drogowego dla Zarządu Dróg Powiatowych w Kartuzach.

OŚWIADCZAM / OŚWIADCZAMY, że

*1) nie należę/nie należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.

o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634 )

*2) należę/ należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.

o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634 )

z Wykonawcą

………..…………..………, (podać nazwę i adres Wykonawcy)

który złożył ofertę w niniejszym postępowaniu i przedstawiam następujące dowody potwierdzające, że powiązania z w/w wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia

……….……….

………..

………...

*niewłaściwe skreślić

………

Nazwa I adres Wykonawcy

……….

Data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

Wykonawca w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy PZP, przekaże zamawiającemu niniejsze oświadczenie

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……….……. (miejscowość),dnia ………. r.

………

(podpis)