Wiêkszoœæ chorych z pierwotnymi guza- mi w¹troby umiera z powodu miejscowego rozwoju nowotworu, prowadz¹cego do nie- wydolnoœci w¹troby. Wielu chorych z prze- rzutami do w¹troby umiera równie¿ z po- wodu uszkodzenia tego narz¹du.
Radioterapia jako leczenie nowotworów z³oœliwych umiejscowionych w w¹trobie jest stosowana rzadko. W niektórych oœrodkach paliatywna radioterapia zmian przerzutowych w w¹trobie jest przedmiotem prób klinicznych.
O wiele czêœciej rozpatruje siê problem powik³añ popromiennych w¹troby po radiote- rapii nowotworów górnego piêtra jamy brzusz- nej. W wielu sytuacjach klinicznych w radio- terapii w¹troba jest narz¹dem krytycznym, wy- magaj¹cym stosowania os³on podczas napromieniania nowotworów jamy brzusznej.
Radioterapia mo¿e odgrywaæ istotn¹ ro- lê w leczeniu naczyniaków w¹troby.
W¹troba jest uznawana za narz¹d wzglêdnie promieniowra¿liwy. Radioterapia jest jednak leczeniem Ÿle tolerowanym przez w¹trobê ze wzglêdu na nisk¹ mak- symalnie tolerowan¹ dawkê ³¹czn¹ (dawkê powoduj¹c¹ mniej ni¿ 5 proc. odleg³ych po- wik³añ), wynosz¹c¹ 30 do 35 Gy na okoli- cê ca³ej w¹troby [1, 2, 3]. Mniejsze frag- menty w¹troby mog¹ byæ napromieniane do dawki 50–55 Gy. Tolerancja w¹troby na ra- dioterapiê jest ograniczona leczon¹ objêto- œci¹ oraz wysokoœci¹ dawki frakcyjnej [4].
Przedstawiamy przypadek chorej z ra- kowiakiem w¹troby, u której podjêto próbê paliatywnego leczenia napromienianiem.
Omawiamy doœwiadczenia innych autorów Niewielka tolerancja w¹troby na na-
promienianie ogranicza zastosowanie radioterapii w leczeniu guzów w¹tro- by. W niektórych oœrodkach paliatyw- na radioterapia zmian przerzutowych w w¹trobie jest przedmiotem prób kli- nicznych. Czêœciej bada siê problem powik³añ popromiennych w¹troby po radioterapii nowotworów górnego piê- tra jamy brzusznej.
Przedstawiono przypadek chorej z izolowanym rakowiakiem w¹troby, leczonej paliatywnie napromienia- niem. Leczenie rozpoczêto po wy- czerpaniu mo¿liwoœci chemioterapii oraz ze wzglêdu na wolny przebieg choroby i brak innych ognisk nowo- tworu. Po podaniu 2 800 cGy (dawk¹ frakcyjn¹ 200 cGy) na okolicê ca³ej w¹troby stwierdzono czêœciow¹ remi- sjê guzów w kolejnych badaniach TK.
Chora prze¿y³a nastêpnie 13 mies.
i zmar³a z powodu rozsiewu nowotwo- ru do innych narz¹dów.
Omówiono dotychczas opublikowa- ne wyniki radioterapii zmian nowotwo- rowych w w¹trobie.
S³owa kluczowe: rakowiak w¹troby, radioterapia, stan zapalny w¹troby po radioterapii.
Low radiation tolerance of the liver is the limiting factor in using any form of radiotherapy to control hepatic neopla- sms. In some centres palliative radio- therapy of cancer changes in liver is an object of clinical tests. More often li- vers complications after radiotherapy of neoplasms localised in upper part of abdominal cavity is investigated.
A introduced a case of isolated liver carcinoid palliatively is demonstrated irradiated. Irradiating began after che- motherapy and in regard on slow co- urse of disease and lack of other neo- plastic focus. After application of 2 800 cGy (with fraction dose 200 cGy) on entire liver one ascertained partial remission of tumours in seeing subsequent computer tomography in- vestigations was observed. Patient su- rvived 13 months and died of disse- mination of neoplasm to other organs.
Published results of radiotherapy of liver neoplasms are discussed.
Key words: liver carcinoid, radiothe- rapy, radiation hepatitis.
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000000)) vvooll.. 44;; 33 ((113322––113344))
Rakowiak w¹troby leczony paliatywnie
napromienianiem – opis przypadku
Liver carcinoid treated palliatively by radiotherapy – a case report
Janusz Skowronek
1, Zbigniew Nyczak
21I Oddzia³ Radioterapii Ogólnej
2Oddzia³ Chemioterapii, Wielkopolskie Centrum Onkologii
Ryc. 1. Rozk³ad izodoz na poziomie referencyjnym — przekrój w¹troby
180 W3
W4
200 140
10
5
0
-5
-10
200
226
220
220 160
20 140
40
220 PC3
Max=226
g=14,7 cm
g=12,2 cm
opisuj¹cych wyniki leczenia napromienia- niem guzów w¹troby.
OPIS PRZYPADKU
Chora, lat 56 z rozpoznaniem rakowia- ka po leczeniu cytostatykami leczona by³a fotonami 15 MV na okolicê w¹troby z po- wodu utrzymuj¹cych siê od ponad 2 lat izolowanych zmian przerzutowych.
Podczas 1. badania w czerwcu 1996 r.
chora zg³asza³a jedynie okresowe objawy dyspeptyczne (uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, okresowe nudnoœci, brak apety- tu). Poza tym czu³a siê dobrze. W przesz³o- œci operowana by³a z powodu gruŸlicy p³uc, chorowa³a ponadto na WZW typu B, prze- by³a zabieg usuniêcia narz¹dów rodnych z powodu miêœniaków macicy.
W badaniu przedmiotowym przy pierw- szej wizycie stwierdzono tward¹, powiêkszo- n¹ w¹trobê, wyczuwan¹ pod ³ukiem ¿ebro- wym. W badaniu USG jamy brzusznej stwier- dzono liczne drobne zmiany ogniskowe w w¹trobie, najwiêksze o œrednicy do 15 mm. 2-krotna biopsja pod kontrol¹ TK nie pozwoli³a na ustalenie rozpoznania. Nie uda-
³o siê wykryæ ogniska pierwotnego w prze- prowadzonych innych badaniach. Ze wzglê- du na zaawansowanie choroby chor¹ skie- rowano do leczenia objawowego. Pacjentka pozostawa³a w rutynowej comiesiêcznej kon- troli onkologicznej w dobrym stanie ogólnym, a¿ do paŸdziernika 1996 r.
W paŸdzierniku 1996 r. usuniêto chorej guz z okolicy czo³owej czaszki (rozpozna- nie histopatologiczne – meningeoma).
W styczniu 1997 r. roku wykryto i usuniêto guzek tkanki podskórnej okolicy karku i rozpoznano przerzut rakowiaka.
Wykonano ponownie badania diagnostycz- ne, w których potwierdzono wystêpowanie zmian o charakterze nowotworowym w w¹tro- bie o œrednicy najwiêkszych zmian do 28 mm, natomiast w innych narz¹dach nie wykryto ponownie ognisk nowotworu. Chora zosta³a zakwalifikowana do leczenia cytosta- tykami (PDD 160,0 oraz VP 200,0). Leczeniem uzyskiwano niewielk¹ remisjê zmian nowotwo- rowych, a¿ do lipca 1997 r. Wtedy leczenie przerwano z powodu progresji ognisk w w¹- trobie (potwierdzonej badaniem TK) oraz ob- jawów uszkodzenia nerek. Ze wzglêdu na do- bry stan ogólny chorej, brak przerzutów do innych narz¹dów oraz wolny postêp choroby chor¹ skierowano do radioterapii.
Przed leczeniem, w badaniu USG oraz TK jamy brzusznej stwierdzano w w¹trobie liczne ogniska meta, najwiêksze w p³acie lewym, o œrednicy ok. 35 mm (fot. 1).
Leczeniem objêto w¹trobê wraz z wêz³a- mi ch³onnymi wnêki. Zaplanowano w techni- ce izocentrum 2 wi¹zki obejmuj¹ce w¹trobê wraz z wêz³ami ch³onnymi wnêki (ryc.). Na- rz¹dami krytycznymi uwzglêdnianymi w ob- liczeniach by³y obie nerki oraz rdzeñ krêgo- wy.
Chor¹ napromieniano fotonami 15 MV na aparacie Saturn. Dawki w punkcie referencyj- nym wynosi³y odpowiednio 115 i 85 cGy/T.
Jako radiouczulacz podano 5-Fu w dawce 750,0 przez 3 pierwsze dni ka¿dego tyg.
Pacjentka otrzyma³a dawkê ³¹czn¹ 2 800 cGy/T, leczenie zakoñczono w paŸdzierni- ku 1997 r.
W trakcie leczenie chora zg³asza³a z³e samopoczucie, nudnoœci, brak apetytu. Do- legliwoœci te opanowano przy pomocy le- ków. Leczenie zakoñczy³a w dobrym sta- nie ogólnym.
W kontrolnym badaniu TK jamy brzusz- nej, wykonanym po 3 mies. od zakoñcze- nia radioterapii nadal stwierdzano ogniska meta w w¹trobie, jednak mniej liczne i o mniejszym wysyceniu ni¿ w badaniu z lipca 1997 r. (fot. 2).
Chora pozostawa³a nastêpnie pod sta³¹ kontrol¹ Wielkopolskiego Centrum Onkolo- gii. W trakcie badañ kontrolnych powtarza-
³y siê okresowe dolegliwoœci ze strony uk³a- du pokarmowego o ró¿nym nasileniu (brak apetytu, nudnoœci, zaparcia i biegunki).
Uogólnienie choroby (pojawienie siê prze- rzutów do koœæca) oraz pogorszenie stanu ogólnego mia³o miejsce jesieni¹ 1998 r.
W grudniu 1998 r. nast¹pi³ zgon na skutek niewydolnoœci w¹troby oraz uk³adu kr¹¿e- niowo-oddechowego.
DYSKUSJA
Znaczenie radioterapii w leczeniu paliatyw- nym nowotworów w¹troby jest dot¹d w nie- wielkim stopniu ustalone [5, 6]. Uwa¿a siê, ¿e radioterapia w¹troby zajêtej przerzutami nowo- tworowymi mo¿e byæ skutecznym leczeniem paliatywnym [7]. Wg niektórych doniesieñ na- promienianie w¹troby z przerzutami nowotwo- rowymi dawk¹ 2–3 tys. cGy powoduje zmniej- szenie dolegliwoœci bólowych o 55 do 90 proc. oraz normalizacjê prób w¹trobowych u 49 proc. leczonych chorych [8, 9, 10]. Pod- wy¿szenie dawki niezbêdnej do wyleczenia nowotworu jest jednak ograniczone nisk¹ to- lerancj¹ w¹troby [7, 10].
Lawrence i wsp. [1] opisali wyniki lecze- nia napromienianiem 33 chorych z guzami w¹troby (2 z w¹trobiakiem, pozosta³ych z przerzutami raka). 20 chorych otrzyma³o dawkê 3 300 cGy na ca³¹ w¹trobê, 13 do- datkowo boost 1 500 lub 3 tys. cGy na oko-
Fot. 2. Przekrój TK przez w¹trobê 3 miesi¹ce po zakoñczeniu radioterapii Fot. 1. Przekrój TK przez w¹trobê po zakoñczeniu chemioterapii, przed rozpoczêciem radioterapii
Rakowiak w¹troby leczony paliatywnie napromienianiem – opis przypadku
133
134
Wspó³czesna Onkologialicê guza. U 48 proc. chorych stwierdzono ca³kowit¹ lub czêœciow¹ remisjê guzów w ba- daniach TK; œredni okres remisji wyniós³ 8 mies.
Dane opublikowane przez Memorial Ho- spital and Stanford sugeruj¹, ¿e wywo³ane ra- dioterapi¹ hepatitis wystêpuje po dawce ok. 3 500 cGy, otrzymanej przez ca³¹ w¹- trobê, natomiast przy dawkach ni¿szych od 3 850 cGy zmiany wywo³ane radioterapi¹ s¹ okresowe i rzadko rozpoznaje siê przewle- k³e hepatitis lub ostr¹ niewydolnoœæ w¹tro- by [10, 11].
Ingold i wsp. przebadali 40 chorych z na- promienian¹ w¹trob¹ w leczeniu du¿ymi po- lami brzusznymi ch³oniaka jamy brzusznej lub raka jajników i nie stwierdzili niewydolnoœci w¹troby po otrzymaniu przez w¹trobê dawek ni¿szych ni¿ 2 500 cGy. Natomiast po daw- ce 3 tys. cGy u 21 proc. chorych wyst¹pi³y objawy uszkodzenia w¹troby o ró¿nym nasi- leniu, a po dawce wynosz¹cej miêdzy 3 800 a 4 200 cGy podobne zmiany stwierdzono u 42 proc. chorych [2].
W opublikowanych w 1981 r. wynikach badañ przez RTOG [6] porównano wyniki paliatywnego napromieniania przerzutów do w¹troby dawk¹ frakcyjn¹ 300 cGy (do daw- ki 2 100 cGy) ze schematem leczenia daw- k¹ frakcyjn¹ 200 cGy (do dawki ³¹cznej 3 tys. cGy). Wyniki odpowiedzi na leczenie oraz obserwowana tolerancja w¹troby w obu grupach by³y podobne. W innym badaniu RTOG [12] w jednej z grup leczo- nych chorych z przerzutami w w¹trobie po- dano jako radiouczulacz misonidasol, co wp³ynê³o w niewielkim stopniu na uzyska- ny odsetek remisji (œredni czas prze¿ycia 29 vs 25 tyg.).
Rotman i wsp. [13] opisali wyniki lecze- nia 27 chorych z przerzutami raka jelita gru- bego do w¹troby. Stosowano dawkê frakcyj- n¹ 150 do 200 cGy, dawkê ³¹czn¹ na ca³¹ w¹trobê 2 700 do 3 200 cGy. W 1., 2., 5.
tyg. leczenia podano chorym jako radio- uczulacz 5-Fu. W 56 proc. przypadków ob- serwowano czêœciow¹ remisjê zmian w w¹- trobie. Œredni okres prze¿ycia w grupie cho- rych reaguj¹cych na leczenie wyniós³ 45 tyg. w porównaniu z 17 tyg. w grupie chorych bez remisji po radioterapii. Istotne znaczenie dla d³ugoœci prze¿ycia mia³ stan ogólny chorego (skala wg Karnofskiego).
Eble i wsp. zbadali wp³yw paliatywnej radioterapii na remisjê przerzutów do w¹- troby raka sutka, p³uca i jelita grubego [14].
Wskazaniami do rozpoczêcia leczenia u 47 chorych by³ ból spowodowany uciskiem na torebkê w¹troby oraz objawy cholestazy.
Œrednia dawka ³¹czna wynosi³a 2 380 cGy, dawka frakcyjna 150 lub 200 cGy.
W 1. grupie chorych ust¹pienie dolegliwo- œci bólowych uzyskano w 28,6 proc., w 2.
grupie chorych w 42,9 proc. przypadków.
Œredni czas prze¿ycia wyniós³ 36,5 dni
w grupie chorych z rakiem p³uca, 70,5 dni w grupie chorych z rakiem sutka i 73 dni w grupie chorych z rakiem jelita grubego.
W kilku badaniach potwierdzono, ¿e fragmenty tego narz¹du mog¹ byæ napro- mieniane do dawki 5 tys. a nawet 6 tys.
cGy bez ryzyka zwiêkszenia œmiertelnoœci [7, 10, 11], wg niektórych autorów bez- pieczne dawki s¹ ni¿sze i nie przekracza- j¹ 3 500–4 tys. cGy [15].
Odczyn popromienny w w¹trobie cechu- je siê powiêkszeniem w¹troby, poszerzeniem i zatorami w zatokach zrazików, rozpadem hepatocytów oraz zmianami w œcianach na- czyñ (w³óknienie), które pojawiaj¹ siê w okresie 2,5 do 6 mies. od zakoñczenia radioterapii. Nastêpnie czêsto u chorego po- jawia siê wodobrzusze, wzrasta poziom bi- lirubiny i fosfatazy zasadowej [7, 16, 17].
Zauwa¿ono, ¿e jedynym objawem popro- miennego uszkodzenia tego narz¹du mo¿e byæ wzrost aktywnoœci fosfatazy zasadowej, utrzymuj¹cy siê do 2. lat po leczeniu [18].
Jako czynniki rokownicze uzyskania re- misji po leczeniu napromienianiem przerzu- tów do w¹troby wymienia siê:
Z poziom bilirubiny, Z stan sprawnoœci chorego,
Z obecnoœæ przerzutów poza w¹trob¹, Z liczbê przerzutów w w¹trobie [7].
Radioterapia ma istotne znaczenie w le- czeniu naczyniaków w¹troby. D³ugotrwa³e bezobjawowe prze¿ycia uzyskano po po- daniu 1 300 cGy w 15 frakcjach oraz 2 do 3 tys. cGy w 15 do 20 frakcjach [10, 16].
Praktyczne znaczenie paliatywnej radiote- rapii podejrzewa siê równie¿ w leczeniu pierwotnych nieoperacyjnych nowotworów w¹troby [10].
Dot¹d nie opisano w dostêpnym nam piœmiennictwie przypadku rakowiaka w¹tro- by leczonego paliatywnie napromienianiem.
Decyzjê o rozpoczêciu napromieniowania chorej podjêto po wyczerpaniu mo¿liwoœci leczenia cytostatykami oraz ze wzglêdu na d³ugotrwa³y przebieg choroby i brak innych ognisk nowotworu. Chora leczenie znios³a dobrze, w kolejnych badaniach USG i TK jamy brzusznej w ci¹gu nastêpnych 10 mies. stwierdzano czêœciow¹ remisjê zmian nowotworowych. Pogorszenie jej sta- nu nast¹pi³o po uogólnieniu choroby (roz- siew do koœci). Pojedynczy przypadek nie upowa¿nia do stawiania wniosków, jednak na podstawie doniesieñ wielu autorów mo¿- na przypuszczaæ, ¿e u czêœci chorych pa- liatywne leczenie napromienianiem przerzu- tów nowotworów do w¹troby mo¿e wyd³u-
¿yæ ¿ycie i zmniejszyæ dolegliwoœci.
PIŒMIENNICTWO
1. Lawrence TS, Dworzanin LM, Walker-Andrews SC et al. Treatment of cancers involving the liver and porta hepatis with external beam irradiation and intraarterial hepatic fluorodeoxyuridine. Int
J Rad Oncol Biol Phys 1991; 20: 555-561.
2. Ingold JA, Reed GB, Kaplan HS, et al. Radiation hepatitis. Am J Roentgenol 1965; 93: 200-208.
3. Wharton JT, Declos L, Gallager W, et al. Ra- diation hepatitis induced by abdominal irradiation with cobalt 60 moving strip technique. Am J Roentgenol 1973; 117: 73-80.
4. Lawrence TS, Tenhaken RK, Kessler ML, et al.
The use of 3-D dose volume analysis to predict radiation hepatitis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23: 781.
5. Ultmann JE, Phillips TL. Treatment of metastatic cancer. [W:] Cancer. Principles and Practice of Oncology. DeVita Jr VT, Hellmann S, Rosen- berg SA (eds). Philadelphia, JB Lippincott Co, 1982: 1553-1563.
6. Borgelt BB, Gelber R, Brady LW, et al. The pal- liaton of hepatic metastases. Results of the Ra- diation Therapy Oncology Group pilot study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1981; 7: 587-591.
7. Leibel SA, Guse C, Order Se, et al. Accelerated fractionation radiation therapy for liver metastases:
selectionof an optimal patient population for the eva- luation of late hepatic injury in RTOG studies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990; 18: 523-528.
8. Kinsella TJ. The role of radiation therapy alone and combined with infusion of chemotherapy for treating liver metastases. Sem Oncol 1983; 10: 215-222.
9. Leibel SA. Radiation therapy of hepatobiliary tumors.
[W:] Liver Cancer, Bottino JC, Opfell RW, Muggia FM (eds). Boston, Martinus Nijoff 1985: 297-312.
10. Perez CA, Brady LW. Principles and practice of radiation oncology, JB Lippincott, Philadelphia 1992: 473, 997.
11. Mac Donald JS, Gunderson LL, Adson M. He- patobiliary cancer. [W:] Cancer. Principles and Practice of Oncology. DeVita VT, Hellmann S, Rosenberg SA (eds). Philadelphia, JB Lippin- cott Co 1982: 590.
12. Leibel SA, Pajak TF, Massullo V, et al. A compari- son of misonidasole sensitized radiation therapy to radiation therapy alone for the palliation of hepatic metastases: Results of a Radiation Therapy Oncolo- gy Group randomized prospective trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13: 1057-1064.
13. Rotman M, Kurnvilla A, Choi K, et al. Response of colorectal hepatic metastases to concomitant ra- diotherapy and intravenous infusion of 5Fu. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 12: 2179-2187.
14. Eble MJ, Gademann G, Wannenmacher M. Zur Wertigkeit der Radiotherapie bei Lebermetasta- sen. Strahlenther Onkol 1993; 169: 459-468.
15. Lawrence TS, Robertson JM, Anscher MS, et al. Hepatic toxicity resulting from cancer treat- ment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 30:
1237-1248.
16. Park WC, Phillips R. The role of radiation thera- py in the management of hemangiomas of the li- ver. JAMA 1970; 212: 1496.
17. Fajardo LF. Pathology of radiation injury. New York: Masson Publishing USA 1982: 88-96.
18. Kaleta B, Kwaœniewska-Rokiciñska C, Kordela B. Popromienne zapalenie w¹troby: opis przy- padku. Nowotwory 1997; 47: 576-580.
ADRES DO KORESPONDENCJI dr n. med. JJaannuusszz SSkkoowwrroonneekk I Oddzia³ Radioterapii Ogólnej Wielkopolskie Centrum Onkologii ul. Garbary 15
61-866 Poznañ
