1245ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓWz dnia 13 września 2011 r.w sprawie procedury „Niebieskie Karty” oraz wzorów formularzy „Niebieska Karta”

(1)

Dziennik Ustaw Nr 209 — 12266 — Poz. 1245

Na podstawie art. 9d ust. 5 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 180, poz. 1493, z późn. zm.1)_{) zarządza się, co} nastę-puje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) procedurę „Niebieskie Karty”, zwaną dalej „pro-cedurą”;

2) wzory formularzy „Niebieska Karta” wypełniane przez przedstawicieli podmiotów realizujących procedurę.

§ 2. 1. Wszczęcie procedury następuje przez wy-pełnienie formularza „Niebieska Karta — A” przez przedstawiciela jednego z podmiotów wymienionych w art. 9d ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o prze-ciwdziałaniu przemocy w rodzinie, zwanej dalej „usta-wą”, w obecności osoby, co do której istnieje podej-rzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie.

2. Wzór formularza „Niebieska Karta — A” stano-wi załącznik nr 1 do rozporządzenia.

3. W przypadku braku możliwości wypełnienia for-mularza „Niebieska Karta — A” z uwagi na nieobec-ność osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, stan jej zdrowia lub ze względu na zagrożenie jej życia lub zdrowia, wypeł-nienie formularza „Niebieska Karta — A” następuje niezwłocznie po nawiązaniu bezpośredniego kontaktu z tą osobą lub po ustaniu przyczyny uniemożliwiającej jego wypełnienie.

4. W przypadku gdy nawiązanie bezpośredniego kontaktu z osobą, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, jest niewykonal-ne, wypełnienie formularza „Niebieska Karta — A” następuje bez udziału tej osoby.

§ 3. Wszczynając procedurę, podejmuje się działa-nia interwencyjne mające na celu zapewnienie bezpie-czeństwa osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie.

§ 4. Rozmowę z osobą, co do której istnieje podej-rzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, przepro-wadza się w warunkach gwarantujących swobodę wy-powiedzi i poszanowanie godności tej osoby oraz za-pewniających jej bezpieczeństwo.

§ 5. 1. W przypadku podejrzenia stosowania prze-mocy w rodzinie wobec dziecka, czynności podejmo-wane i realizopodejmo-wane w ramach procedury, zpodejmo-wane dalej „działaniami”, przeprowadza się w obecności rodzica, opiekuna prawnego lub faktycznego.

2. Jeżeli osobami, wobec których istnieje podej-rzenie, że stosują przemoc w rodzinie wobec dziecka, są rodzice, opiekunowie prawni lub faktyczni, działa-nia z udziałem dziecka przeprowadza się w obecności pełnoletniej osoby najbliższej w rozumieniu art. 115 § 11 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.2)_{), zwanej dalej} „osobą najbliższą”.

3. Działania z udziałem dziecka, co do którego ist-nieje podejrzenie, że jest dotknięte przemocą w rodzi-nie, powinny być prowadzone w miarę możliwości w obecności psychologa.

§ 6. 1. Po wypełnieniu formularza „Niebieska Kar-ta — A” osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, przekazuje się for-mularz „Niebieska Karta — B”.

2. Wzór formularza „Niebieska Karta — B” stano-wi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

3. Jeżeli osobą, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, jest dziecko, formularz „Niebieska Karta — B” przekazuje się rodzi-cowi, opiekunowi prawnemu lub faktycznemu albo osobie, która zgłosiła podejrzenie stosowania prze-mocy w rodzinie.

4. Formularza „Niebieska Karta — B” nie przekazu-je się osobie, wobec której istnieprzekazu-je podejrzenie, że sto-suje przemoc w rodzinie.

§ 7. 1. Przekazanie wypełnionego formularza „Nie-bieska Karta — A” do przewodniczącego zespołu in-terdyscyplinarnego następuje niezwłocznie, nie póź-niej niż w terminie 7 dni od dnia wszczęcia procedury. 2. Kopię wypełnionego formularza „Niebieska Karta — A” pozostawia się u wszczynającego proce-durę.

1245

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 13 września 2011 r.

w sprawie procedury „Niebieskie Karty” oraz wzorów formularzy „Niebieska Karta”

1)_{Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U.} z 2009 r. Nr 206, poz. 1589, z 2010 r. Nr 28, poz. 146 i Nr 125,

(2)

§ 8. 1. Przewodniczący zespołu interdyscyplinarne-go po otrzymaniu formularza „Niebieska Karta — A” niezwłocznie, nie później niż w ciągu 3 dni od dnia je-go otrzymania, przekazuje je-go członkom zespołu inter-dyscyplinarnego lub grupy roboczej.

2. Na posiedzeniu członkowie zespołu interdyscy-plinarnego lub grupy roboczej w obecności zaproszo-nej osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest do-tknięta przemocą w rodzinie, dokonują analizy sytuacji rodziny i wypełniają formularz „Niebieska Karta — C”.

3. Wzór formularza „Niebieska Karta — C” stano-wi załącznik nr 3 do rozporządzenia.

4. Na posiedzenie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej nie zaprasza się dziecka.

5. Niestawiennictwo osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, nie wstrzymuje prac zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej.

6. Członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej wypełniają formularz „Niebieska Karta — D” w obecności osoby, wobec której istnieje podej-rzenie, że stosuje przemoc w rodzinie.

7. Wzór formularza „Niebieska Karta — D” stano-wi załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§ 9. 1. Jeżeli w trakcie działań dokonywanych przez przedstawiciela podmiotu, o którym mowa w art. 9d ust. 2 ustawy, zachodzi podejrzenie, że osoba, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w ro-dzinie, dopuściła się po raz kolejny stosowania prze-mocy w rodzinie, wypełnia się formularz „Niebieska Karta— A” w zakresie niezbędnym do udokumento-wania nowego zdarzenia i przesyła go do przewodni-czącego zespołu interdyscyplinarnego.

2. Jeżeli zachodzi podejrzenie, że osoba, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w ro-dzinie, dopuściła się po raz kolejny stosowania prze-mocy w rodzinie w trakcie działań dokonywanych przez zespół interdyscyplinarny lub grupę roboczą, wypełnia się formularz „Niebieska Karta — C” w za-kresie niezbędnym do udokumentowania nowego zdarzenia.

§ 10. 1. Wszystkie działania są dokumentowane. 2. W przypadku podejrzenia popełnienia przestęp-stwa dokumenty, o których mowa w ust. 1, są przeka-zywane organom właściwym do prowadzenia postę-powania przygotowawczego.

§ 11. W ramach procedury pracownik socjalny jed-nostki organizacyjnej pomocy społecznej:

1) diagnozuje sytuację i potrzeby osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie;

2) udziela kompleksowych informacji o:

a) możliwościach uzyskania pomocy, w szczegól-ności psychologicznej, prawnej, socjalnej i pe-dagogicznej, oraz wsparcia, w tym o instytu-cjach i podmiotach świadczących specjalistycz-ną pomoc na rzecz osób dotkniętych przemocą

b) formach pomocy dzieciom doznającym prze-mocy w rodzinie oraz o instytucjach i podmio-tach świadczących tę pomoc,

c) możliwościach podjęcia dalszych działań mają-cych na celu poprawę sytuacji osoby, co do któ-rej istnieje podejrzenie, że jest dotknięta prze-mocą w rodzinie;

3) organizuje niezwłocznie dostęp do pomocy me-dycznej, jeżeli wymaga tego stan zdrowia osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie;

4) zapewnia osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, w zależno-ści od potrzeb, schronienie w całodobowej pla-cówce świadczącej pomoc, w tym w szczególności w specjalistycznym ośrodku wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie;

5) może prowadzić rozmowy z osobami, wobec któ-rych istnieje podejrzenie, że stosują przemoc w ro-dzinie, na temat konsekwencji stosowania prze-mocy w rodzinie oraz informuje te osoby o możli-wościach podjęcia leczenia lub terapii i udziale w programach oddziaływań korekcyjno-edukacyj-nych dla osób stosujących przemoc w rodzinie. § 12. W ramach procedury przedstawiciel gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych po-dejmuje działania, o których mowa w § 11 pkt 1—3 i 5. § 13. W ramach procedury funkcjonariusz Policji: 1) udziela osobie, co do której istnieje podejrzenie, że

jest dotknięta przemocą w rodzinie, niezbędnej pomocy, w tym udziela pierwszej pomocy;

2) organizuje niezwłocznie dostęp do pomocy me-dycznej, jeżeli wymaga tego stan zdrowia osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie;

3) podejmuje, w razie potrzeby, inne niezbędne czyn-ności zapewniające ochronę życia, zdrowia i mie-nia osób, co do których istnieje podejrzenie, że są dotknięte przemocą w rodzinie, włącznie z zasto-sowaniem na podstawie odrębnych przepisów w stosunku do osoby, wobec której istnieje podej-rzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, środków przymusu bezpośredniego i zatrzymania;

4) przeprowadza, o ile jest to możliwe, z osobą, wo-bec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, rozmowę, w szczególności o odpowie-dzialności karnej za znęcanie się fizyczne lub psy-chiczne nad osobą najbliższą lub inną osobą pozo-stającą w stałym lub przemijającym stosunku za-leżności od osoby, wobec której istnieje podejrze-nie, że stosuje przemoc w rodzipodejrze-nie, albo nad mało-letnim lub osobą nieporadną ze względu na jej stan psychiczny lub fizyczny, oraz wzywa osobę, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje prze-moc w rodzinie, do zachowania zgodnego z pra-wem i zasadami współżycia społecznego;

(3)

przestęp-Dziennik Ustaw Nr 209 — 12268 — Poz. 1245

6) podejmuje działania mające na celu zapobieganie zagrożeniom mogącym występować w rodzinie, w szczególności składa systematyczne wizyty sprawdzające stan bezpieczeństwa osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta prze-mocą w rodzinie, w zależności od potrzeb określo-nych przez zespół interdyscyplinarny lub grupę roboczą.

§ 14. 1. W ramach procedury przedstawiciel ochro-ny zdrowia każdorazowo udziela osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w ro-dzinie, informacji o możliwościach uzyskania pomocy i wsparcia oraz o uprawnieniu do uzyskania bezpłat-nego zaświadczenia lekarskiego o ustaleniu przyczyn i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem prze-mocy w rodzinie.

2. Jeżeli stan zdrowia osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, wymaga przewiezienia jej do podmiotu leczniczego, formularz „Niebieska Karta — A” wypełnia przedsta-wiciel podmiotu leczniczego, do którego osoba ta zo-stała przewieziona.

3. Przedstawicielem ochrony zdrowia uprawnio-nym do działań jest osoba wykonująca zawód me-dyczny, w tym lekarz, pielęgniarka, położna i ratownik medyczny.

§ 15. W ramach procedury przedstawiciel oświaty: 1) podejmuje działania, o których mowa w § 11 pkt 2

lit. a i c oraz pkt 3 i 5;

2) diagnozuje sytuację i potrzeby osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, w tym w szczególności wobec dzieci; 3) udziela kompleksowych informacji rodzicowi,

opiekunowi prawnemu, faktycznemu lub osobie najbliższej o możliwościach pomocy psycholo-gicznej, prawnej, socjalnej i pedagogicznej oraz wsparcia rodzinie, w tym o formach pomocy dzie-ciom świadczonych przez instytucje i podmioty w zakresie specjalistycznej pomocy na rzecz osób dotkniętych przemocą w rodzinie.

§ 16. 1. W ramach procedury członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej:

1) udzielają pomocy osobie, co do której istnieje po-dejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie; 2) podejmują działania w stosunku do osoby, wobec

której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, w celu zaprzestania stosowania tego rodzaju zachowań;

3) zapraszają osobę, co do której istnieje podejrze-nie, że jest dotknięta przemocą w rodzipodejrze-nie, na spotkanie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej;

4) opracowują indywidualny plan pomocy dla oso-by, co do której istnieje podejrzenie, że jest do-tknięta przemocą w rodzinie, i jej rodziny, który zawiera propozycje działań pomocowych;

5) rozstrzygają o braku zasadności podejmowania działań.

2. Indywidualny plan pomocy obejmuje ogół dzia-łań podejmowanych przez osobę, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie,

oraz podmioty, o których mowa w art. 9d ust. 2 usta-wy, w celu poprawy sytuacji życiowej tej osoby oraz jej rodziny.

3. Indywidualny plan pomocy może ulegać zmia-nie w zależności od potrzeb i sytuacji osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, w szczególności w sytuacjach, o których mowa w § 9 ust. 2.

§ 17. 1. Przewodniczący zespołu interdyscyplinar-nego wzywa osobę, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, na spotkanie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej.

2. Spotkania z osobami, co do których istnieje po-dejrzenie, że są dotknięte przemocą w rodzinie, oraz osobami, wobec których istnieje podejrzenie, że sto-sują przemoc w rodzinie, nie mogą być organizowane w tym samym miejscu i czasie.

3. Członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej podejmują działania w stosunku do osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, w szczególności:

1) diagnozują sytuację rodziny, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą;

2) przekazują informacje o konsekwencjach popeł-nianych czynów;

3) motywują do udziału w programach oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych;

4) przeprowadzają rozmowę pod kątem nadużywa-nia alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków;

5) przekazują informacje o koniecznych do zrealizo-wania działaniach w celu zaprzestania stosozrealizo-wania przemocy w rodzinie.

4. Jeżeli osoba, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, nadużywa alkoholu, członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej kierują tę osobę do gminnej komisji rozwią-zywania problemów alkoholowych.

§ 18. 1. Zakończenie procedury następuje w przy-padku:

1) ustania przemocy w rodzinie i uzasadnionego przypuszczenia o zaprzestaniu dalszego stosowa-nia przemocy w rodzinie oraz po zrealizowaniu in-dywidualnego planu pomocy albo

2) rozstrzygnięcia o braku zasadności podejmowania działań.

2. Zakończenie procedury wymaga udokumento-wania w formie protokołu podpisanego przez prze-wodniczącego zespołu interdyscyplinarnego, który powinien zawierać:

1) dane dotyczące osób, wobec których realizowana była procedura;

2) datę rozpoczęcia i zakończenia procedury; 3) opis podjętych działań w ramach procedury.

3. O zakończeniu procedury powiadamia się pod-mioty uczestniczące w procedurze po jej zakończeniu. § 19. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

(4)

Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 13 września 2011 r. (poz. 1245)

Załącznik nr 1 WZÓR NIEBIESKA KARTA — A1) ... (miejscowość, data) ... (pieczęć podmiotu, o którym mowa w art. 9d ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r.

o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie, wypełniającego formularz „Niebieska Karta — A”)

I. DANE OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE 1. Imię i nazwisko: ... 2. Imiona rodziców: ... 3. Miejsce zamieszkania:

kod pocztowy: ... miejscowość: ... województwo: ... ulica: ... numer domu: ... numer mieszkania: ... numer telefonu: ...

4. Aktualny adres pobytu:

II. INFORMACJA DOTYCZĄCA ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE 1. Zgłaszający:

osoba, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:

... ... ... 2. Zgłaszający:

inna osoba (np. rodzic, opiekun prawny, opiekun faktyczny, osoba najbliższa, świadek):

... ... ... 1) imię i nazwisko: ... 2) miejsce zamieszkania:

III. DANE OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE

1. Imię i nazwisko: ... 2. Miejsce zamieszkania:

3. Stosunek pokrewieństwa z osobą, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie: ... 1)_{Części I—XV, XVII i XIX—XXI wypełniają przedstawiciele wszystkich pomiotów wymienionych w art. 9d ust. 2 ustawy}

(5)

IV. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, ZACHOWY-WAŁA SIĘ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB:

Formy przemocy w rodzinie Wobec dorosłych Wobec dzieci

Stosowała przemoc fizyczną, w tym: TAK NIE wobec

kogo* TAK NIE

wobec kogo* popychanie uderzanie wykręcanie rąk duszenie kopanie spoliczkowanie inne (podać jakie)

Uszkodzenia ciała, w tym: TAK NIE wobec

wobec kogo* zasinienia zadrapania krwawienia oparzenia inne (podać jakie)

Stosowała przemoc psychiczną, w tym: TAK NIE wobec

wobec kogo* izolację wyzwiska ośmieszanie groźby kontrolowanie ograniczanie kontaktów krytykowanie poniżanie demoralizację ciągłe niepokojenie inne (podać jakie)

Stosowała przemoc seksualną, w tym: TAK NIE wobec

wobec kogo* zmuszanie do obcowania płciowego i innych

czynności seksualnych

Inny rodzaj zachowań, w tym: TAK NIE wobec

wobec kogo* niszczenie/uszkodzenie mienia

zabór/przywłaszczenie mienia groźba karalna/znieważenie zmuszanie do picia alkoholu zmuszanie do zażywania środków odurzających lub substancji

psychotropowych oraz niezleconych przez lekarza leków

inne działające na szkodę najbliższych (podać jakie)

(6)

V. OD JAK DAWNA TE ZACHOWANIA MAJĄ MIEJSCE

... ... ... ... VI. ZACHOWANIE

Zachowanie się osoby

Osoba, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta

przemocą w rodzinie

Osoba, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc

w rodzinie

TAK NIE TAK NIE

trudność nawiązania kontaktu spokojny/-na

płaczliwy/-wa zastraszony/-na unika rozmów agresywny/-na stawia opór Policji

VII. OPIS MIEJSCA ZDARZENIA

(np. szkody, zniszczone sprzęty, nieporządek, rozbite szkło, uszkodzone drzwi, brud, ślady krwi, ślady spożywania alkoholu, wyczuwalna woń alkoholu, inne)

... ...

VIII. ŚWIADKOWIE STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE Świadek I

Świadek II

Świadek III

(7)

IX. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, BYŁA JUŻ KIEDYKOLWIEK KARANA ZA PRZESTĘPSTWO Z UŻYCIEM PRZEMOCY LUB GROŹBY JEJ UŻYCIA:

TAK NIE NIE USTALONO

X. CZY W STOSUNKU DO OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, SĄD ZASTOSOWAŁ DOZÓR KURATORA SĄDOWEGO:

XI. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, NADUŻYWA ALKOHOLU:

XII. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, NADUŻYWA ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB LEKÓW:

XIII. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, BYŁA LECZONA PSYCHIATRYCZNIE:

XIV. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, POSIADA BROŃ:

XV. CZY W ZWIĄZKU ZE STOSOWANIEM PRZEMOCY W RODZINIE BYŁY PODEJMOWANE NASTĘPUJĄCE DZIAŁANIA:

powiadamianie i interwencje Policji powiadomienie prokuratury

zatrzymanie dozór Policji

wydanie zakazu kontaktowania się z określonymi osobami wydanie zakazu zbliżania się do określonych osób

wydanie postanowienia o obowiązku opuszczenia lokalu zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym tymczasowe aresztowanie

wszczęcie postępowania karnego lub innego postępowania sądowego (jakiego? np. rozwodowego, rodzinne-go) ... poddanie wykonywania władzy rodzicielskiej stałemu nadzorowi kuratora sądowego

odebranie dziecka w razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia w związku z przemocą w rodzinie zobowiązanie do poddania się leczeniu odwykowemu (w stosunku do kogo?)

... leczenie innych uzależnień (jakich, w stosunku do kogo?)

... zobowiązanie do uczestnictwa w programach oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych (nałożone przez kogo?) ... udzielono pomocy medycznej

(8)

XVI. DZIAŁANIA PODJĘTE PRZEZ POLICJĘ

Działania podjęte przez Policję

Osoba, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta

przemocą w rodzinie

Osoba, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc

w rodzinie

TAK NIE TAK NIE

pouczenie

środki przymusu bezpośredniego (jakie?) ... badanie na zawartość alkoholu

w organizmie …..……...…....(wynik)

…..……...….... (wynik) izba wytrzeźwień

policyjne pomieszczenia dla osób zatrzymanych/do wytrzeźwienia policyjne pomieszczenia dla osób zatrzymanych

policyjna izba dziecka

XVII. DANE DOTYCZĄCE RODZINY

Inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie z osobą, wobec której istnieje podejrzenie, że sto-suje przemoc w rodzinie:

Lp. Imię i nazwisko Stosunek

pokrewieństwa Wiek Czym się zajmuje*

1 2 3 4

*_{Zawód, miejsce pracy, w przypadku dzieci — szkoła/klasa.}

XVIII. INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE

1. Stan psychiczny:

pobudzony/-na ospały/-ła/apatyczny/-na płaczliwy/-wa

agresywny/-na lękliwy/-wa inny/-na (jaki/-ka?)

... 2. Porozumiewanie się:

chętnie nawiązuje kontakt trudno nawiązuje kontakt

małomówny/-na jąka się

krzyczy wypowiada się nielogicznie

odmawia odpowiedzi na zadawane pytania

porozumiewa się niewerbalnie (np. językiem migowym, gestami, piktogramami itp.)

... ... Reakcja na osobę towarzyszącą (szczególnie ważne w przypadku dzieci):

... ...

(9)

3. Rodzaje uszkodzeń:

skaleczenia ślady nakłucia ślady ugryzienia

otarcia naskórka siniaki krwawienia

ślady oparzenia zwichnięcia złamania kości

4. Stan higieny:

Skóra: czysta brudna

wysuszona odmrożona

odparzona odleżyny

pieluszkowe zapalenie skóry

Włosy: czyste brudne

wszawica łysienie/włosy powyrywane

ciemieniucha

5. Inne objawy podejrzenia stosowania przemocy w rodzinie/zaniedbania:

strój brudny/nieadekwatny do pory roku waga/wzrost nieadekwatne do wieku

rozwój nieadekwatny do wieku wyniszczenie organizmu

odwodnienie ponawianie zgłoszeń do lekarza

niekorzystanie z pomocy lekarza mimo przewlekłej choroby niestosowanie się do wcześniejszych zaleceń lekarskich

6. Obrażenia i objawy spójne z wersją przedstawioną przez osobę, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:

TAK NIE

7. W przypadku dziecka obrażenia i objawy spójne również z wersją przedstawioną przez rodzica lub opiekuna prawnego lub opiekuna faktycznego:

TAK NIE

8. Konieczność przeprowadzenia konsultacji specjalistycznej:

TAK NIE

9. Podjęte leczenie:

przyjęto na oddział szpitalny (jaki?) ... skierowano do szpitala (jakiego?) ...

udzielono pomocy ambulatoryjnej odesłano do domu

inne (jakie?) ... 10. Poinformowano o możliwości otrzymania zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju

uszkodzeń ciała związanych z przemocą w rodzinie na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 października 2010 r. w sprawie wzoru zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 201, poz. 1334).

TAK NIE

11. Wydano zaświadczenie lekarskie:

TAK NIE

12. Wydano skierowanie na badanie lekarskie:

TAK NIE

13. Wydano zwolnienie lekarskie od pracy:

(10)

XIX. PODJĘTE DZIAŁANIA INTERWENCYJNE

1. Działania zmierzające do zapewnienia bezpieczeństwa osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:

powiadomienie Policji udzielenie pomocy socjalnej

udzielenie pomocy medycznej

(w przypadku przemocy seksualnej należy działać zgodnie z procedurą postępowania Policji i placówki medycznej) inne (jakie?) ... 2. Działania zmierzające do zapewnienia bezpieczeństwa osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest

dotknięta przemocą w rodzinie, poprzez zapewnienie jej miejsca w placówce całodobowej: specjalistycznym ośrodku wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie

ośrodku wsparcia

ośrodku interwencji kryzysowej

domu dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży szpitalu

innych (jakich?) ... 3. Działania zmierzające do udzielenia pomocy dzieciom

... ... ... 4. Przekazanie informacji organom właściwym do prowadzenia postępowania przygotowawczego

... ... ... 5. Inne (jakie?) ... ... ... XX. WNIOSKI PRZEDSTAWICIELA PODMIOTU WYPEŁNIAJĄCEGO FORMULARZ

... ... ... ... ... ... XXI. DODATKOWE INFORMACJE

... ... ... ... ... ... ... (podpis przedstawiciela podmiotu wypełniającego

formularz „Niebieska Karta — A”)

(11)

Załącznik nr 2

WZÓR

NIEBIESKA KARTA — B

POUCZENIE DLA OSÓB DOTKNIĘTYCH PRZEMOCĄ W RODZINIE Co to jest przemoc w rodzinie?

Przemoc w rodzinie to jednorazowe albo powtarzające się umyślne działanie lub zaniechanie naruszające pra-wa lub dobra osobiste członków rodziny, a także innych osób wspólnie zamieszkujących lub gospodarujących, w szczególności narażające te osoby na niebezpieczeństwo utraty życia, zdrowia, naruszające ich godność, nietykalność cielesną, wolność, w tym seksualną, powodujące szkody na ich zdrowiu fizycznym lub psychicz-nym, a także wywołujące cierpienia i krzywdy moralne u osób dotkniętych przemocą.

Kto może być ofiarą przemocy w rodzinie? — współmałżonkowie

— partnerzy w związkach nieformalnych — dzieci

— osoby starsze

— osoby niepełnosprawne

Najczęstsze formy przemocy w rodzinie to: Przemoc fizyczna:

— bicie, popychanie, kopanie, duszenie, bicie przedmiotami, parzenie, policzkowanie... Przemoc psychiczna:

— wyśmiewanie, szydzenie, lżenie, okazywanie braku szacunku, poddawanie stałej krytyce, kontrolowanie i ograniczanie kontaktu z bliskimi...

Przemoc seksualna:

— wymuszanie pożycia seksualnego, wymuszanie nieakceptowanych praktyk seksualnych, wymuszanie seksu z osobami trzecimi...

Inny rodzaj zachowań:

— zmuszanie do oddawania uzyskiwanych środków finansowych, uniemożliwienie podjęcia pracy, niezaspaka-janie podstawowych potrzeb materialnych...

— niszczenie rzeczy osobistych — demolowanie mieszkania

— wynoszenie sprzętów domowych i ich sprzedawanie

— pozostawianie bez opieki osoby, która z powodu choroby, niepełnosprawności bądź wieku nie może samo-dzielnie zaspokoić swoich potrzeb

— zmuszanie do picia alkoholu

— zmuszanie do zażywania środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków PAMIĘTAJ!!!

Prawo zabrania stosowania przemocy i krzywdzenia swoich bliskich. Jeżeli Ty lub ktoś z Twoich bliskich jest ofiarą przemocy ze strony osoby najbliższej, nie wstydź się prosić o pomoc. Prawo stoi po Twojej stronie! Jeżeli doznajesz takich zachowań, powiadom:

— Policję, dzwoniąc na numer 997 lub 112, — prokuraturę.

Policjant ma obowiązek:

 zapewnienia bezpieczeństwa (art. 15a ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji — policjanci, wykonując czyn-ności, mają prawo zatrzymywania sprawców przemocy w rodzinie stwarzających bezpośrednie zagrożenie dla życia lub zdrowia ludzkiego);

 przekazania informacji o interweniujących policjantach (stopień, imię i nazwisko oraz numer identyfikacyjny policjantów, nazwa i siedziba jednostki, w której pełnią służbę);

(12)

Prokurator w toku postępowania przygotowawczego ma prawo do:

oddania podejrzanego pod dozór Policji z zakazem kontaktowania się z pokrzywdzonym;

oddania podejrzanego pod dozór Policji zamiast zastosowania tymczasowego aresztowania, pod warunkiem że oskarżony w wyznaczonym terminie opuści lokal zajmowany wspólnie z pokrzywdzonym oraz określi miej-sce swojego pobytu;

nakazania podejrzanemu opuszczenia lokalu mieszkalnego zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym — jeże-li zachodzi uzasadniona obawa, że oskarżony ponownie popełni przestępstwo z użyciem przemocy wobec tej osoby, zwłaszcza gdy popełnieniem takiego przestępstwa groził.

Polskie prawo ściga sprawców przestępstw przeciwko osobom bliskim za:

— znęcanie się fizyczne lub psychiczne nad osobą najbliższą lub nad inną osobą pozostającą w stałym lub prze-mijającym stosunku zależności od sprawcy albo nad małoletnim lub osobą nieporadną ze względu na jej stan psychiczny lub fizyczny — art. 207 k.k.;

— uderzenie człowieka lub naruszenie jego nietykalności cielesnej w inny sposób — art. 217 k.k. (ściganie prze-stępstwa odbywa się z oskarżenia prywatnego);

— pozbawienie człowieka wolności — art. 189 k.k.;

— grożenie innej osobie popełnieniem przestępstwa na jej szkodę lub szkodę osoby najbliższej, jeżeli groźba wzbudza w zagrożonym uzasadnioną obawę, że będzie spełniona — art. 190 k.k. (ścigane na wniosek po-krzywdzonego);

— wzbudzanie u innej osoby uzasadnionego okolicznościami poczucia zagrożenia lub naruszenie jej prywatno-ści poprzez uporczywe nękanie — art. 190a § 1 k.k. (prywatno-ściganie na wniosek pokrzywdzonego);

— stosowanie przemocy lub groźby bezprawnej, w celu zmuszenia innej osoby do określonego działania, za-niechania lub znoszenia określonego stanu — art. 191 k.k.;

— utrwalanie wizerunku nagiej osoby lub osoby w trakcie czynności seksualnej, przez użycie wobec niej prze-mocy, groźby bezprawnej lub podstępu, albo rozpowszechnienie wizerunku nagiej osoby lub w trakcie czyn-ności seksualnej bez jej zgody — art. 191a k.k. (ściganie na wniosek pokrzywdzonego);

— doprowadzenie innej osoby do obcowania płciowego przemocą, groźbą bezprawną lub podstępem (zgwał-cenie) oraz doprowadzenie w ten sam sposób innej osoby do poddania się innej czynności seksualnej lub wykonania takiej czynności — art. 197 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego); /UWAGA! Przestępstwo to popełnia również małżonek, który dopuszcza się zgwałcenia współmałżonka!/;

— spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w postaci: pozbawienia człowieka wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia bądź innego ciężkiego kalectwa, ciężkiej choroby nieuleczalnej lub długotrwałej, choro-by realnie zagrażającej życiu, trwałej chorochoro-by psychicznej, całkowitej lub znacznej trwałej niezdolności do pracy w zawodzie lub trwałego, istotnego zeszpecenia lub zniekształcenia ciała — art. 156 k.k.;

— spowodowanie naruszenia czynności narządu ciała lub rozstroju zdrowia, w wyniku którego pokrzywdzo-nym jest osoba najbliższa — art. 157 § 1 i 2 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego);

— uporczywe uchylanie się od wykonania ciążącego z mocy ustawy lub orzeczenia sądowego obowiązku opie-ki przez niełożenie na utrzymanie osoby najbliższej lub innej osoby i przez to narażanie jej na niemożność zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych (uchylanie się od obowiązku alimentacyjnego) — art. 209 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego, organu opieki społecznej lub innego właściwego organu);

— kradzież lub kradzież z włamaniem na szkodę osoby najbliższej — art. 278 k.k. i art. 279 k.k. (ścigane na wnio-sek pokrzywdzonego);

— niszczenie, uszkadzanie cudzej rzeczy lub czynienie jej niezdatną do użytku — art. 288 k.k. (ścigane na wnio-sek pokrzywdzonego);

— porzucenie wbrew obowiązkowi troszczenia się o małoletniego poniżej lat 15 albo o osobę nieporadną ze względu na jej stan psychiczny lub fizyczny — art. 210 k.k.;

— uprowadzenie lub zatrzymanie małoletniego poniżej lat 15 albo osoby nieporadnej ze względu na jej stan psychiczny lub fizyczny, wbrew woli osoby powołanej do opieki lub nadzoru — art. 211 k.k.;

— obcowanie płciowe z małoletnim poniżej lat 15 lub dopuszczenie się wobec takiej osoby innej czynności sek-sualnej lub doprowadzenie jej do poddania się takim czynnościom albo do ich wykonania — art. 200 k.k.; — rozpijanie małoletniego, przez dostarczanie mu napoju alkoholowego, ułatwianie jego spożycia, lub

nakła-nianie go do spożycia takiego napoju — art. 208 k.k.

Masz też prawo do złożenia na Policji lub w prokuraturze zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa przez osobę, która krzywdzi Ciebie i Twoją rodzinę.

PAMIĘTAJ!!!

Sprawca przemocy wobec bliskich, gdy czuje się bezkarny, prawdopodobnie nie zmieni się, będzie dalej sto-sował przemoc, bez względu na składane obietnice; następnym razem może być znacznie gorzej.

(13)

PAMIĘTAJ!!!

Zahamowanie przemocy w rodzinie jest możliwe — możesz z nią walczyć i uzyskać pomoc dla siebie i swoich bliskich.

Jak to możliwe? Zrób dwa kroki:

1. Krok pierwszy — zanotuj przebieg zdarzenia (pamięć bywa zawodna):

Kto Cię skrzywdził? (imię i nazwisko) ... Kim jest dla Ciebie sprawca przemocy w rodzinie? (Podać kto — mąż, żona, partner, partnerka, ojciec, matka, brat, siostra, syn, córka, inne) ... ... Kiedy to się stało? data ... godzina ... miejsce ... Na czym polegała przemoc? (awantura, krzyk, lżenie, bicie, kopanie, rzucanie sprzętami, niszczenie sprzętów, bicie dzieci, groźby pobicia, groźby zabicia, wyrzucanie z domu, inne — podać jakie?) ... ... ... ... Kto widział, słyszał przebieg zdarzenia? ... Kto interweniował? (imię i nazwisko policjanta, jego numer służbowy, jednostka) ... ... ... ... Czy po raz pierwszy Policja interweniuje w Twoim domu w takiej sprawie?

TAK NIE

Jak często dochodzi do przemocy w Twoim domu? (raz w miesiącu, raz na tydzień, częściej) ... ... Kiedy to się wydarzyło poprzednim razem? ... Czy przemocy w rodzinie towarzyszy picie alkoholu?

TAK NIE

Czy zawsze krzywdzi Cię ten sam sprawca?

TAK NIE

Czy sprawca był już karany sądownie za czyn podobny?

TAK NIE

Czy wobec sprawcy sąd zastosował dozór kuratora sądowego?

TAK NIE

2. Krok drugi — do kogo możesz zwrócić się o pomoc?

Czy kiedykolwiek korzystałeś/korzystałaś z pomocy instytucji lub organizacji obowiązanych do udzielania po-mocy?

TAK NIE

Jeżeli: „TAK”, to z pomocy jakich instytucji lub organizacji?

... ... Jeżeli: „NIE”, to poniżej podajemy Ci nazwy instytucji i organizacji, z których pomocy możesz skorzystać i się do nich zwrócić:

 Ośrodki pomocy społecznej — pomogą Ci w sprawach socjalnych, bytowych i prawnych.

 Powiatowe centra pomocy rodzinie — pomogą Ci w zakresie prawnym, socjalnym, terapeutycznym lub udzielą informacji na temat instytucji lokalnie działających w tym zakresie w Twojej miejscowości.

(14)

Dziennik Ustaw Nr 209 — 12279 — Poz. 1245  Ośrodki wsparcia — zapewnią schronienie Tobie i Twojej rodzinie, gdy jesteś ofiarą przemocy w rodzinie,

udzielą Ci pomocy i wsparcia w przezwyciężeniu sytuacji kryzysowej.

 Specjalistyczne ośrodki wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie — zapewnią bezpłatne schronienie Tobie i Twojej rodzinie, gdy jesteś ofiarą przemocy w rodzinie, oraz udzielą Ci specjalistycznej pomocy, w tym: pomocy psychologicznej, prawnej, socjalnej, terapeutycznej i medycznej, oraz wsparcia w przezwyciężeniu sytuacji kryzysowej, a także opracują plan pomocy.

 Prokuratura, Policja — możesz tam złożyć zawiadomienie o przestępstwie znęcania się popełnionym na Twoją szkodę lub na szkodę Twoich bliskich i poprosić o udzielenie podstawowej informacji prawnej.  Sąd rodzinny i opiekuńczy — możesz tam złożyć pozew w sprawach rodzinnych lub wniosek dotyczący

spraw opiekuńczych Twoich dzieci.

 Ochrona zdrowia — możesz tam uzyskać zaświadczenie lekarskie o doznanych obrażeniach, poprosić o po-moc lekarską, spytać o adresy specjalistycznych poradni lekarskich.

 Komisje rozwiązywania problemów alkoholowych — jeżeli przemocy w Twoim domu towarzyszy picie al-koholu, możesz zwrócić się do nich z wnioskiem o skierowanie sprawcy przemocy na leczenie odwykowe lub uzyskać inną pomoc związaną z nadużywaniem przez niego alkoholu.

Na Twoim terenie funkcjonują lokalne placówki udzielające pomocy ofiarom przemocy w rodzinie:

Lp. Nazwa instytucji/organizacji Adres instytucji/organizacji Telefon Adres mailowy

Możesz zadzwonić również pod numery telefonów:

 Ogólnopolskiego Pogotowia dla Ofiar Przemocy w Rodzinie „Niebieska Linia” tel. 801 12 00 02 (płatny pierwszy impuls, linia czynna od poniedziałku do soboty w godzinach 800—2200, w niedziele i święta w go-dzinach 800_—1600_{), tel. (22) 666 28 50 — dyżur prawny (linia płatna, czynna w poniedziałek i wtorek} w godzi-nach 1700_—2100_{), Poradnia e-mailowa: niebieskalinia@niebieskalinia.info.}

 Policyjnego Telefonu Zaufania tel. 800 120 226 (linia bezpłatna przy połączeniu z telefonów stacjonarnych, czynna codziennie w godzinach od 930_{do 15}30_{, od godz. 15}30_{do 9}30_{włączony jest automat).}

WAŻNE

Na skutek wszczęcia procedury „Niebieskie Karty” informacja dotycząca Twojej sytuacji rodzinnej zostanie przekazana przewodniczącemu zespołu interdyscyplinarnego, który podejmie dalsze działania.

Zawsze możesz wzywać Policję na interwencję, poinformować prokuraturę oraz zwrócić się o pomoc do pod-miotu/organizacji realizujących działania na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie.

(15)

Dziennik Ustaw Nr 209 — 12280 — Poz. 1245 Załącznik nr 3 WZÓR NIEBIESKA KARTA — C ... (miejscowość, data) I. DANE BEZ ZMIAN

1) osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie

2) osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie

II. WERYFIKACJA DANYCH OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE

1. Imię i nazwisko: ... 2. Imiona rodziców: ... 3. Miejsce zamieszkania:

III. WERYFIKACJA DANYCH OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE

3. Stopień pokrewieństwa ze zgłaszającą/-cym: ...

(16)

Dziennik Ustaw Nr 209 — 12281 — Poz. 1245 3. Sytuacja ekonomiczna: ... ... ... ... ... ... 4. Sytuacja mieszkaniowa: ... ... ... ... ... ... 5. Sytuacja zdrowotna: ... ... ... ... ... ... 6. Sytuacja dzieci (rodzinna, edukacyjna, wychowawcza, zdrowotna itp.):

... ... ... ... ... ... V. INDYWIDUALNY PLAN POMOCY DLA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST

DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE, W ZAKRESIE DZIAŁAŃ PRZEDSTAWICIELI: 1. Jednostki organizacyjnej pomocy społecznej:

praca socjalna, w tym cykliczne wizyty w środowisku

poinformowanie o warunkach korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej

wskazanie na możliwość skorzystania z pomocy psychologicznej, prawnej oraz w formie poradnictwa — medycznego, zawodowego i rodzinnego

skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, do placówki dla ofiar przemocy w rodzinie, w szczególności do specjalistycznego ośrodka wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie

skierowanie dzieci do placówki opiekuńczo-wychowawczej wsparcia dziennego (np. świetlicy, klubu, ogniska wychowawczego)

powiadomienie sądu rodzinnego i opiekuńczego o sytuacji dzieci

(17)

2. Gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych:

skierowanie do udziału w grupach wsparcia dla osób współuzależnionych

poinformowanie o możliwościach prawnych dotyczących zobowiązania poddania osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, do poddania się leczeniu odwykowemu

skierowanie do udziału w grupie terapeutycznej skierowanie do udziału w grupie samopomocowej

inne (jakie?) ... ... ... ... ... 3. Policji:

systematyczne wizyty sprawdzające stan bezpieczeństwa osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, odbywające się ... ...

(podać częstotliwość wizyt uzgodnioną przez zespół interdyscyplinarny lub grupę roboczą)

poinformowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, że znęcanie się fizyczne i psychiczne jest przestępstwem, i przedstawienie aspektów odpowiedzialności karnej

poinformowanie o możliwości przeprowadzenia badania lekarskiego wszczęcie postępowania przygotowawczego

wystąpienie do prokuratora z wnioskiem o zastosowanie właściwych środków zapobiegawczych inne (jakie?) ... ... ... ... ... 4. Oświaty:

objęcie dziecka/dzieci pomocą psychologiczno-pedagogiczną w przedszkolu, szkole lub innej placówce, odpowiednio w formie:

klasy terapeutycznej

zajęć rozwijających uzdolnienia zajęć dydaktyczno-wyrównawczych

zajęć specjalistycznych: korekcyjno-kompensacyjnych, logopedycznych, socjoterapeutycznych oraz innych zajęć o charakterze terapeutycznym

zajęć związanych z wyborem kierunku kształcenia i zawodu oraz planowaniem kształcenia i kariery zawodowej — w przypadku uczniów gimnazjum i szkół ponadgimnazjalnych

porad i konsultacji

objęcie rodziców/opiekunów pomocą psychologiczno-pedagogiczną w formie: porad, konsultacji, warsztatów lub szkoleń

pomoc materialna i jej rodzaj: wypoczynek wakacyjny, dożywianie, stypendium szkolne, zasiłek szkolny konsultacja w poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym poradni specjalistycznej, skierowanie do

pomocy terapeutycznej

powiadomienie sądu rodzinnego i opiekuńczego o sytuacji dziecka

poinformowanie rodzica/opiekuna o możliwości uzyskania pomocy oferowanej przez placówki opiekuńczo-wychowawcze wsparcia dziennego

(18)

5. Ochrony zdrowia:

skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej ze wskazaniem co do dalszych ewentualnych konsultacji medycznych skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, na

konsultacje psychiatryczne

skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, do lekarza w celu uzyskania zaświadczenia lekarskiego o ustaleniu przyczyn i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie

inne (jakie?) ... ... ... ... ... 6. Pozostałych członków zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej:

... ... ... ... VI. ZOBOWIĄZANIA, JAKIE PODJĘŁA OSOBA, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA

PRZEMOCĄ W RODZINIE

... ... ... ... VII. OKRESOWA OCENA SYTUACJI RODZINY ORAZ OSOBY, CO DO KTÓREJ INSTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE

JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE

raz w tygodniu raz w miesiącu raz na trzy miesiące

w innych terminach (jakich?) ... VIII. WERYFIKACJA INDYWIDUALNEGO PLANU POMOCY DLA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE

PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE, W ZAKRESIE DZIAŁAŃ PRZEDSTAWICIELI 1) jednostki organizacyjnej pomocy społecznej:

... ... ... ... ... ...

2) gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych:

(19)

Dziennik Ustaw Nr 209 — 12284 — Poz. 1245 3) Policji: ... ... ... ... ... ... 4) oświaty: ... ... ... ... ... ... 5) ochrony zdrowia: ... ... ... ... ... ... 6) pozostałych członków zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej:

... ... ... ... ... ... IX. CZY W PRZYPADKU PODEJRZENIA POPEŁNIENIA PRZESTĘPSTWA ZOSTAŁY PRZEKAZANE INFORMACJE

WŁAŚCIWYM ORGANOM PROWADZĄCYM POSTĘPOWANIE PRZYGOTOWAWCZE:

TAK NIE

X. OPIS KOLEJNEGO ZDARZENIA PRZEMOCY W RODZINIE W TRAKCIE TRWANIA PROCEDURY

(20)

Dziennik Ustaw Nr 209 — 12285 — Poz. 1245 Załącznik nr 4 WZÓR NIEBIESKA KARTA — D ... (miejscowość, data) I. DANE OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE

1. Imię i nazwisko: ... 2. Data i miejsce urodzenia: ..., w ... 3. Stan cywilny: ... 4. Miejsce zamieszkania:

6. Miejsce pracy/źródło utrzymania: ... II. CZY ZDARZA SIĘ, ŻE OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC

W RO-DZINIE, ZACHOWUJE SIĘ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB:

Formy przemocy w rodzinie Wobec dorosłych Wobec dzieci

Stosowała przemoc fizyczną, w tym: TAK NIE wobec

wobec kogo* popychanie uderzanie wykręcanie rąk duszenie kopanie spoliczkowanie inne (podać jakie)

Uszkodzenia ciała, w tym: TAK NIE wobec

wobec kogo* zasinienia zadrapania krwawienia oparzenia inne (podać jakie)

Stosowała przemoc psychiczną, w tym: TAK NIE wobec _kogo* TAK NIE wobec _kogo*

(21)

poniżanie demoralizację ciągłe niepokojenie inne (podać jakie)

Stosowała przemoc seksualną, w tym: TAK NIE wobec

wobec kogo* zmuszanie do obcowania płciowego i innych

czynności seksualnych

Inny rodzaj zachowań, w tym: TAK NIE wobec

wobec kogo* niszczenie/uszkodzenie mienia

zabór/przywłaszczenie mienia groźba karalna/ znieważenie zmuszanie do picia alkoholu

zmuszanie do zażywania środków odurzają-cych lub substancji psychotropowych oraz niezleconych przez lekarza leków

inne działające na szkodę najbliższych (podać jakie)

*_{Na przykład: żony, męża, partnera, partnerki, matki, ojca, córki, syna.}

III. OD JAK DAWNA TE ZACHOWANIA MAJĄ MIEJSCE

... ... ... IV. CZY SĄ ŚWIADKOWIE STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE:

V. CZY BYŁ/BYŁA PAN/PANI JUŻ KIEDYKOLWIEK KARANY/KARANA ZA PRZESTĘPSTWO Z UŻYCIEM PRZE-MOCY LUB GROŹBY JEJ UŻYCIA:

VI. CZY WOBEC PANA/PANI SĄD ZASTOSOWAŁ DOZÓR KURATORA SĄDOWEGO:

VII. CZY NADUŻYWA PAN/PANI ALKOHOLU:

— od jak dawna i jak często? — kiedy ostatnio?

... ... ... VIII. CZY NADUŻYWA PAN/PANI ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB

LE-KÓW:

— od jak dawna i jak często? — kiedy ostatnio?

(22)

IX. CZY KIEDYKOLWIEK BYŁ/BYŁA PAN/PANI PODDANY/PODDANA LECZENIU ODWYKOWEMU? KIEDY OSTATNIO I JAKIEGO UZALEŻNIENIA DOTYCZYŁO LECZENIE:

(od alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków)

... ... ... X. CZY W ZWIĄZKU Z TYMI ZACHOWANIAMI MIAŁY MIEJSCE:

powiadamianie i interwencje Policji powiadomienie prokuratury

wszczęcie postępowania karnego lub innego postępowania sądowego (jakiego? np. rozwodowego, rodzinne-go) ... poddanie wykonywania władzy rodzicielskiej stałemu nadzorowi kuratora sądowego

zobowiązanie do leczenia odwykowego

zobowiązanie do uczestnictwa w oddziaływaniach korekcyjno-edukacyjnych

interwencja i pomoc innej instytucji (jakiej?) ... inne (jakie?) ... XI. CZY MIAŁ/MIAŁA PAN/PANI INNE PROBLEMY W ZWIĄZKU Z NADUŻYWANIEM ALKOHOLU, ŚRODKÓW

ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB LEKÓW:

konflikty z prawem wykroczenia w ruchu drogowym

kłopoty w pracy pobyty w izbie wytrzeźwień

inne (jakie?) ... XII. JAK PAN/PANI OCENIA SWOJĄ SYTUACJĘ? CZY WIDZI PAN/PANI COŚ NIEPOKOJĄCEGO:

... ... ... XIII. DZIAŁANIA W STOSUNKU DO OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE

PRZE-MOC W RODZINIE

udział w oddziaływaniach korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc w rodzinie dobrowolne poddanie się leczeniu odwykowemu i opracowanie planu leczenia

złożenie wniosku do sądu w celu uruchomienia procedury zobowiązania do leczenia odwykowego zobowiązanie do informowania członków zespołu interdyscyplinarnego/grupy roboczej

o podejmowa-nych działaniach mających na celu zaprzestanie przemocy w rodzinie:

w innych terminach (jakich?) ... złożenie przez kuratora sądowego stosownego wniosku do sądu

inne działania (jakie?) ... XIV. ZOBOWIĄZANIA, JAKIE PODJĘŁA OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE

(23)

XV. OKRESOWA OCENA SYTUACJI OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZE-MOC W RODZINIE

w innych terminach (jakich?) ...

... (podpis przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego)