POWIATOWY URZĄD PRACY W OPOCZNIE
Ul. Armii Krajowej 2A, 26-300 Opoczno Tel./fax (44) 736-14-45 do 48 NIP 768-101-87-88 REGON 590747414 www.pupopoczno.pl e-mail: loop@praca.gov.pl
...
/miejscowość , data / ...
/imię i nazwisko bezrobotnego/
...
/adres zamieszkania , telefon/
CAZ-2-6310-………/2011
Do
Powiatowego Urzędu Pracy w Opocznie
WNIOSEK
o przyznanie ze środków Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej
Podstawa prawna:
- Art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku (tekst jednolity Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późniejszymi zmianami),
- Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. 2009. Nr.62, poz.512 ),
- Rozporządzenie Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5),
- Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j.
Dz. U. Nr 59, poz.404 z 2007r. późniejszymi zmianami),
Uwaga!
Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków na podjecie działalności gospodarczej. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie.
Wnioskuję o udzielenie
Jednorazowo środków w kwocie ...
słownie: ...
na rozpoczęcie działalności gospodarczej ...
/rodzaj działalności, symbol podklasy określonej zgodnie Polską Klasyfikacją Działalności PKD /
...
Nazwa rodzaju działalności gospodarczej bezwzględnie z nr PKD – informacje
www.pkd- 24.pl
liczba wskazanych nr PKD nie może przekroczyć 5UWAGA! – Wnioskodawca nie może dokonać wpisu do ewidencji działalności gospodarczej
w Urzędzie Miasta lub Gminy przed otrzymaniem środków z Powiatowego Urzędu Pracy.
I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY:
1. Imię i nazwisko ...
2. Adres zamieszkania ...
/miejscowość , ulica, nr domu, mieszkania/
3. Adres do korespondencji ...
/miejscowość , ulica, nr domu, mieszkania/
4. Kontakt telefoniczny ...
5. Data i miejsce urodzenia ... PESEL ...
6. Dowód osobisty: seria ... nr ... wydany przez ...
... dnia ... NIP ...
7. Stan cywilny...
8. Stosunek do służby wojskowej /nie dotyczy kobiet/ ...
9. Współmałżonek ...
/ imię i nazwisko/
10. Dowód osobisty : seria ... nr ... wydany przez ...
... dnia ...
11. Źródło dochodów współmałżonka ...
12. Osoby pozostające na utrzymaniu ...
13. Wykształcenie ... zawód wyuczony ...
14. Ostatnie miejsce pracy ...
/nazwa pracodawcy, adres/
15. Stanowisko ...
16. Informacje dodatkowe dotyczące kwalifikacji, doświadczenia zawodowego oraz szkolenia przydatne do prowadzenia działalność (wymienić i załączyć kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem)/:
...
...
...
...
17. Data ostatniej rejestracji w PUP w Opocznie ...
18. Czy w okresie 12 miesięcy odmówił Pan/i bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, przygotowania zawodowego w miejscu pracy , wykonywania prac interwencyjnych lub robót publicznych - tak/ nie:
19. Jeśli tak to podać przyczyny:
...
...
...
20. Oczekiwana pomoc PUP w przygotowaniu do rozpoczęcia działalności gospodarczej w postaci:
- udział w szkoleniach – tak / nie - porad indywidualnych - tak / nie
21. Stan zadłużenia / z jakiego tytułu, gdzie, forma zabezpieczenia i warunki spłaty/
...
...
22. . Czy korzystał Pan/i ze środków Funduszu Pracy lub innych funduszy publicznych na podjecie działalności gospodarczej lub rolniczej?. Jeżeli tak, to proszę podać kiedy, w jakiej wysokości i w jakiej formie
……….…………
………..
23. Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej (rolniczej)
- rodzaj działalności ...
- okres prowadzenia...
- przyczyny rezygnacji *...
OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ:
1. Rodzaj podejmowanej działalności gospodarczej ...
...
2. Adres prowadzenia planowanej działalności gospodarczej :
a) lokalu własnym ...
/adres lokalu/
b) lokalu wynajętym /wydzierżawionym/ użyczonym/ ...
...
/adres lokalu/
- właściciel lokalu ...
/imię i nazwisko, adres zamieszkania/
- stan techniczny lokalu /media / ...
Opis miejsca, w którym będzie prowadzona działalność, powierzchnia, stan techniczny, uzasadnienie wyboru.
...
...
...
...
...
...
...
..w załączeniu przedkładam:
- kserokopie aktu własności nieruchomości, - wstępna umowę dzierżawy, najmu, użyczenia,
*w przypadku prowadzeniadziałalności gospodarczejnależy do wniosku dołączyć decyzje o wykreśleniu z ewidencji działalności gospodarczej.
3. Przewidywana forma prowadzenia działalności gospodarczej /właściwe podkreślić/ : - działalność indywidualna,
- spółdzielnia socjalna.
4.Uzasadnienie wyboru rodzaju działalności gospodarczej (motywacja, przyczyny społeczne, zawodowe, prywatne ze względu na które decyduje się Pan(i) na rozpoczęcie działalności gospodarczej).
...
...
...
...
...
...
5.Planowana działalność gospodarcza:
nie wymaga dodatkowych szczególnych uprawnień/koncesji/zezwoleń
wymaga dodatkowych szczególnych uprawnień/koncesji/zezwoleń, jakich:...
...
6. Działania podjęte do dnia złożenia wniosku na rzecz rozpoczęcia działalności gospodarczej /np.
pozyskanie lokalu, prawo do lokalu, uzyskanie niezbędnych pozwoleń, odbycie szkoleń, itp./
...
...
...
...
...
...
7. Charakterystyka szczegółowa planowanej działalności gospodarczej wraz z uzasadnieniem jej wyboru:
...
...
...
...
...
...
...
………
………
………
……….………
………
………
...
...
...
...
………
………
………
……….………
………
……….………...
8. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej:
...
...
9. Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności w złotych ...
9. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności jakie zostaną poniesione do dnia poprzedzającego dzień jej rozpoczęcia, źródła ich finansowania - załącznik nr 1.
10. Planowane zatrudnienie pracowników:
- liczba zatrudnionych w momencie rozpoczęcia działalności gospodarczej ...
- liczba zatrudnionych w okresie do 12 miesięcy ...
11. Zaangażowane w przedsięwzięcie środki własne rzeczowe( np. maszyny, urządzenia, budynki ) - wymienić główne……….
……….
12. Planowane przychody i koszty w skali miesięcznej i rocznej - załącznik nr 2.
III. DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI.
1. Informacje na temat rozeznania lub ewentualnych kontaktów z przyszłymi:
- dostawcami ...
...
...
- odbiorcami ...
...
...
2. Informacje na temat zamierzonej formy reklamowania działalności gospodarczej /podać sposób reklamy swojej firmy/:
...
...
...
3. Informacja na temat istnienia konkurencji w planowanym rejonie prowadzenia działalności gospodarczej /opisać podając liczbę, usytuowanie i stosowane ceny/:
...
...
...
...
...
...
...
IV. DANE DOTYCZĄCE ŚRODKÓW I ICH WYKORZYSTANIA.
1. Kwota wnioskowanych środków na podjęcie działalności gospodarczej ...
2. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków - załącznik nr 3.
3. Planowany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej ...
4. Formy zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków na podjęcie działalności gospodarczej są regulowane aktualnym , na dzień podpisania umowy, Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej:
- Poręczenie,
- Weksel z poręczeniem wekslowym (aval), - Gwarancja bankowa,
- Zastaw na prawach lub rzeczach, - Blokada rachunku bankowego,
- Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika (art. 777 - Kodeksu Postępowania Cywilnego).
UWAGA! Poręczycielem nie może być współmałżonek bezrobotnego!.
Proponowana forma zabezpieczenia………
V. INFORMACJA O ZASADACH ROZPATRZENIA WNIOSKU.
Niniejszy wniosek rozpatrywany będzie po spełnieniu przez osobę bezrobotną następujących warunków:
1. Wnioskodawca nie posiadał wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku.
2. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówił bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych.
3. Złożony wniosek jest kompletny i prawidłowo sporządzony.
Wnioskodawca oświadcza, że złożone dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym (art. 233 Kodeksu Karnego).
Wnioskodawca oświadcza, iż zapoznał się z „Regulaminem Powiatowego Urzędu Pracy w Opocznie
w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków”.
Wnioskodawca przyjmuje do wiadomości, że Urząd ma prawo kontroli w celu stwierdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku, a w szczególności wnioskodawca zobowiązany jest przedłożyć niezbędne dokumenty oraz umożliwić wizję lokalną.
...
/data i podpis czytelny wnioskodawcy/
Załączniki do wniosku:
1.
Załącznik nr 1 / Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności, jakie zostaną poniesione do dnia poprzedzającego dzień jej rozpoczęcia, źródła ich finansowania/.2.
Załącznik nr 2 / Planowane przychody i koszty w skali miesięcznej i rocznej/.3.
Załącznik nr 3 /Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków/.4.
Załącznik nr 4 / Oświadczenie wnioskodawcy/.5.
Załącznik nr 5 / Oświadczenie wnioskodawcy o otrzymaniu pomocy DE MINIMIS).6.
Kserokopia aktu własności lokalu bądź umowy: najmu, użyczenia, dzierżawy.7.
Kserokopie świadectwa pracy z ostatniego miejsca pracy.8.
Kopie dokumentów informujących o kwalifikacjach zawodowych wnioskodawcy.9.
Inne dokumenty wskazane przez Powiatowy Urząd Pracy w Opocznie.Oryginały dokumentów wymienionych w pkt. od 6 do 9 należy przedłożyć do wglądu.
Załącznik nr 1
KALKULACJA KOSZTÓW ( w zł.) ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI, ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA
Lp. Wyszczególnienie Środki własne Środki z FP Inne źródła RAZEM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13 14
15.
16.
17.
RAZEM
...
/data i czytelny podpis wnioskodawcy/
Załącznik nr 2
PLANOWANE PRZYCHODY I KOSZTY ( w skali miesięcznej i rocznej )
Rodzaj prowadzonej działalności
Sposób rozliczenia z Urzędem Skarbowym
Zasady ogólne (wg skali)
...
Podatek liniowy
...
Ryczałt ewid.
...
Karta Podatkowa zł
...
WYSZCZEGÓLNIENIE W skali
m-ca w zł
W skali roku w zł I. Przychody ( obroty ) /1+2+3+4/
1. Przychody ze sprzedaży produktów 2. Przychody ze sprzedaży usług 3. Przychody ze sprzedaży towarów 4. Pozostałe przychody
5. Wysokość marży (dot. działalności handlowej i usług) II. Koszty /1+....+10/
1. Koszty zakupionych /a+...+d/
a. Surowców dla potrzeb produkcji, usług b. Materiałów i części zamiennych
c. Towarów do handlu
d. Opakowań jednostkowych i zbiorczych
2. Wynagrodzenie pracowników (liczba osób x płaca brutto) 3. Narzuty na wynagrodzenia pracowników ogółem (składki na
ubezpieczenie społeczne należne od pracodawcy, FP, FGSP) 4. Koszty lokalu wg umowy najmu lub podatek od nieruchomości
w przypadku własnego lokalu
5. Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, c.o., inne ...)
6. Transport (koszty eksploatacyjne ) ogółem /a+ b/
a. - własny a
b. - obcy b
7. Ubezpieczenie firmy
8. Inne koszty (reklama, telefon, poczta) 9. Amortyzacja wg stawek
10. Fundusz pracy własny III. Zysk brutto /I – II/
IV. Ubezpieczenie: emerytalne, rentowe, chorobowe, wypadkowe.
V. Podatek dochodowy VI. Ubezpieczenie zdrowotne VII. Zysk netto /III-V/
VII. Spłata innych zobowiązań wypisać jakich:
...
...
/data i czytelny podpis wnioskodawcy/
Załącznik nr 3
SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA I HARMONOGRAM WYDATKÓW W RAMACH WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW
Lp. Specyfikacja zakupów Kwota w zł.
(brutto)
Planowany termin zakupu
Podstawa rozliczenia (faktura, rachunek ) 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
RAZEM
...
/data i czytelny podpis wnioskodawcy
Uzasadnienie konieczności poniesienia wydatków wskazanych w harmonogramie wydatków (w zał. 3) należy w szczególności wykazać konieczność zakupienia danego środka – opisać sposób wykorzystania go przy prowadzeniu działalności gospodarczej, wskazać sposób (źródło informacji) oszacowania wartości zakupu, oraz zaznaczyć, czy dany środek zostanie
zakupiony jako nowy. Dane liczbowe przywoływane w uzasadnieniu muszą być zgodne z ich odpowiednikami w tabeli:
L.p PRZEDMIOT-zgodnie z tabelą zał. 3 do wniosku NOWY/UŻYWANY
UZASADNIENIE PRZEZNACZENIA DANEGO SPRZĘTU W PROWADZENIU PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ
Charakterystyka produktów lub usług /należy podać główne cechy i zalety/:- wskazać poz. Z załączonej oferty.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
III.ANALIZA MOCNYCH I SŁABYCH STRON PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIECIA , ANALIZA SZANS ORAZ ZAGROŻEŃ ZE STRNY CZYNNIKÓW ZEWNĘTRZNYCH (należy wypełnić w punktach)
Celem analizy jest wskazanie zarówno szans rozwoju, jak również zagrożeń mogących hamować rozwój firmy w chwili jej powstania oraz w trakcie pierwszego roku jej działalności.
Górna część tabeli (MOCNE i SŁABE strony) - dotyczy Przedsiębiorstwa i Przedsiębiorcy.
Świadomość własnych atutów i słabości oraz mocnych i słabych stron przedsięwzięcia ma podstawowe znaczenie w skutecznym budowaniu i umacnianiu pozycji własnej firmy oraz w jej rozwoju.
Dolna część tabeli (SZANSE i ZAGROŻENIA) dotyczy szeroko pojętego otoczenia biznesowego, a więc niezależnych od Przedsiębiorcy zjawisk i trendów występujących w najbliższym otoczeniu jego firmy, jak również w otoczeniu makroekonomicznym (w skali kraju, świata). Tendencje i zjawiska zewnętrznego otoczenia mogą stanowić albo barierę w rozwoju firmy, albo – odpowiednio wykorzystane –mogą stać się impulsem do jej rozwoju.
1. MOCNE i SŁABE strony
a) przedsiębiorstwa: mogą dotyczyć np. lokalizacji firmy i stanu lokalu, szerokości oferty i przystosowania jej do potrzeb konkretnych grup odbiorców, jakości produktów/usług, warunków zbytu towaru/usług, jakości posiadanego sprzętu, finansów firmy, relacji z dostawcami i odbiorcami itd.
b) Przedsiębiorcy: mogą dotyczyć np. doświadczenia w prowadzeniu działalności gospodarczej i kluczowych umiejętności (konkurowania, elastyczności, przedsiębiorczości itd.)
2. SZANSE i ZAGROŻENIA
Tę część tabeli należy wypełnić zadając sobie pytanie czy rozpoznane trendy i zjawiska otoczenia biznesowego mogą stać się szansą czy zagrożeniem dla podejmowanego przedsięwzięcia.
a) mikrootoczenie: należy wziąć pod uwagę np. liczbę i aktywność lokalnych konkurentów, ryzyko utraty klientów, potencjalne pojawienie się nowego konkurenta, pojawienie się nowych grup klientów, możliwość wejścia na nowy rynek, zmiana potrzeb i gustów nabywców, pewność dostaw i rzetelność dostawców (również finansowa), trudności transportowe, stan lokalnego bezrobocia (siła nabywcza klientów)
b) makrootoczenie: np. wzrastające/malejące dochody ludności, zmiany przepisów
podatkowych, przepisów prawa pracy, wzrastający/malejący rozwój gospodarczy, umacnianie
się złotówki, wolniejszy wzrost rynku, korzystne/niekorzystne zmiany demograficzne, zmiany
stóp kredytowych, stopy inflacji,
MOCNE STRONY SŁABE STRONY
SZANSE ZAGROŻENIA
WNIOSKI Z ANALIZY WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W PUNKTACH
Wnioski z Analizy nie mogą być prostym powtórzeniem wymienionych w tabeli mocnych i słabych stron oraz szans i zagrożeń!. Muszą one wynikać odpowiednio z porównania lewej i prawej strony tabeli, by móc wskazać sposób najpełniejszego wykorzystania mocnych stron i pojawiających się szans w celu zminimalizowania lub zmodyfikowania słabych stron oraz zagrożeń. Jednocześnie wnioski powinny dawać odpowiedź w jaki sposób ograniczyć słabe strony i skutki rozpoznanych i nazwanych zagrożeń.
...
...
...
...
...
...
...
Załącznik nr 4
... ………/imię i nazwisko/ /miejscowość, data/
…...
/adres zamieszkania/
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 §1 Kodeksu Karnego oświadczam, iż:
1. Nie korzystałem/am/ dotychczas z Funduszu Pracy lub z innych środków publicznych bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej.
2. Spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. 2009. Nr.62, poz.512 ),do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej lub przystąpienia do istniejącej spółdzielni socjalnej.
3. W okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie posiadałem wpisu do ewidencji działalności gospodarczej.
4. W okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie prowadziłem działalności gospodarczej 5. Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem.
6. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej.
7. W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem /am/ karany/a/ za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553 z poźn. zm.).
8. Rezygnuję z możliwości zawieszenia działalności gospodarczej w w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej.
9. Nie złożyłem /am/ wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej do innego Starosty.
10. Zapoznałem/am/ się z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 88 i 87 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 79 z 28.12.2006 str. 5) oraz spełniam warunki w nim zawarte.
...
/data i czytelny podpis wnioskodawcy/
DEKLARACJA pochodzenia sprzętu
Ja niżej podpisany/a
...
/imię i nazwisko/
...
/data i miejsce urodzenia/
Oświadczam, że jestem właścicielem sprzętu który zakupiłem
...
...
data i miejsce zakupu sprzętu
od...
dane poprzedniego właściciela – jego nazwę i adres
Oświadczam, że w okresie ostatnich siedmiu lat używany sprzęt nie został zakupiony z pomocy krajowej lub wspólnotowej.
Oświadczam, że używany sprzęt posiada odpowiednie właściwości techniczne oraz odpowiada stosownym normom i standardom
...
...
/miejscowość, data/ / czytelny podpis/
UWAGA!!!
deklaracja niezbędna jest do rozliczenia z dotacji przy zakupie sprzętu
używanego
1 Za łą cznik do wniosku
...
