Data wp ywu kompletnego wniosku (dzie , miesi c, rok) ... / ... / ...
nr kolejny wniosku powiat rok z o enia wniosku W N I O S E K
o dofinansowanie ze rodków Pa stwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepe"nosprawnych do zaopatrzenia w sprz$t rehabilitacyjny dla osób fizycznych prowadz%cych dzia"alno & gospodarcz%, osób prawnych i jednostek organizacyjnych nie posiadaj%cych osobowo ci prawnej, je(eli prowadz% dzia"alno & zwi%zan% z rehabilitacj% osób niepe"nosprawnych.
**********************************************************************************
WNIOSEK PROSZ WYPE NI DRUKOWANYMI LITERAM
cz A: Informacje o Wnioskodawcy
1. Nazwa i adres Wnioskodawcy
2. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaci1gania zobowi1za3 finansowych Wnioskodawcy
... ...
(podpis i piecz%tka imienna) (podpis i piecz%tka imienna) 3. Informacje o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepe8nosprawnych:
Wnioskodawca zatrudnia ogó"em osób (w przeliczeniu na etaty)
...etatów Wnioskodawca zatrudnia osoby niepe"nosprawne (w przeliczeniu na etaty)
...etatów Wska-nik zatrudnienia osób niepe"nosprawnych
...%
Wnioskodawca prowadzi dzia"alno & dla osób z orzeczonym stopniem niepe"nosprawno ci w zakresie rehabilitacji:
zawodowej leczniczej spo"ecznej
Liczba osób niepe"nosprawnych obj$tych dzia"alno ci% rehabilitacyjn% (przeci$tnie w miesi%cu)
W tym : do lat 18: powy(ej lat 18: razem:
Pe"na nazwa: ...
...
-
Miejscowo & Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo
Nr tel. : kierunkowy: tel. : Nr faxu:
4. Informacje uzupe8niaj1ce o Wnioskodawcy:
Zakres terytorialny dzia"ania Wnioskodawcy:
Status prawny REGON
Nr rejestru s%dowego Data wpisu do rejestru s%dowego
Organ za"o(ycielski Nr identyfikacyjny NIP
Nazwa banku Nr konta bankowego
Czy Wnioskodawca jest p"atnikiem VAT Tak: Nie:
Aród"a finansowania dzia"alno ci Wnioskodawcy:
Syntetyczna charakterystyka Dzia"alno ci Wnioskodawcy :
Cel dzia"ania, teren dzia"ania, liczba Osób niepe"nosprawnych obj$tych Dzia"alno ci%, liczba zatrudnionej specjalistycznej i jej kwalifikacje,
znaczenie tej dzia"alno ci dla osób Niepe"nosprawnych
i inne informacje
5. Informacje o korzystaniu ze rodków PFRON
Czy Wnioskodawca korzysta" ze rodków PFRON Tak: Nie:
Nr i data zawarcia umowy
Kwota Cel Termin
rozliczenia
Stan rozliczenia
Aród"o /PFRON;
SAMORZ(D POWIATOWY/
W tym na rzecz:
6. Za81czniki (dokumenty) wymagane do wniosku
Nazwa za"%cznika Za"%czono do wniosku tak/nie
Uzupe"niono tak/nie
Data Uzupe"nienia /wype nia pracownik PCPR/
1. Aktualny wypis z rejestru s%dowego /wa(ny 3 miesi%ce/ lub innych dokument potwierdzaj%cy dzia"alno &.
2. Statut lub regulamin organizacyjny
3. Sposób reprezentacji (pe"nomocnictwo dla osób uprawnionych do reprezentacji i zaci%gania
zobowi%za finansowych Wnioskodawcy)
4. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacj% o ewentualnych obci%(eniach 5. Udokumentowanie posiadania rodków w"asnych
na realizacje zadania w wysoko ci nie obj$tej dofinansowanie ze rodków PFRON.
6. W przypadku gdy wnioskodawca jest przedsi$biorc%, do wniosku do"%cza si$
informacj$ o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzaj%cych dzie z"o(enia wniosku, zgodnie z przepisami o warunkach dopuszczalno ci i nadzorowaniu pomocy publicznej.
Cz B : Informacje o przedmiocie wniosku
1. Szczegó8owy preliminarz sprz tu rehabilitacyjnego.
LP. Nazwa Ilo sztuk Cena
jednostkowa Warto ogó8em
Wnioskowana kwota dofinansowania ze
rodków PFRON.
2. Syntetyczny opis przewidywanych efektów realizacji zadania dla osób niepe8nosprawnych korzystaj1cych z niego.
3. Miejsce instalacji/ wykorzystania sprz tu rehabilitacyjnego.
Pe"na nazwa: ...
...
-
Miejscowo & Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo
4. Przewidywany termin zakupu sprz tu rehabilitacyjnego.
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostródzie informuje, Ee w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia.
§ 1. Kto w celu uzyskania kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego przedk ada fa szywe lub stwierdzaj ce nieprawd5 dokumenty albo nierzetelne o6wiadczenia dotycz ce okoliczno6ci maj cych istotne znaczenie dla uzyskania takiego kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, podlega karze pozbawienia wolno6ci do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ci cemu na nim obowi zkowi nie powiadamia w a6ciwego organu lub instytucji o powstaniu okoliczno6ci mog cych mie: wp yw na wstrzymanie albo ograniczanie wysoko6ci udzielonego kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego.
§ 3. Nie podlega karze kto przed wszcz5ciem post5powania karnego dobrowolnie zapobieg wykorzystaniu kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, uzyskanych w sposób okre6lony w § 1 lub 2. /Ustawa z dnia 12.10.1994r. o ochronie obrotu gospodarczego i zmianie niektórych przepisów prawa karnego Dz.U. 1994 Nr 126, poz. 615, Art. 3./
...
/data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy/
...
/piecz5: PCPR/
Opinia do wniosku nr ...
Nazwa wnioskodawcy
Przedmiot wniosku
Kwota wnioskowana S"ownie:
Nr decyzji
Opisowa cz$ & opinii ( w tym liczba przyznanych punktów i uzasadnienie punktacji)
Podpisy Komisji
Kwota przyznana s"ownie:
... ...
/piecz5: i podpis pracownika PCPR/ /piecz5: i podpis Dyrektora PCPR/
