Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z 29.03.2010
(Dz.U.Nr 53 poz.311)
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS (instrukcja jak wypełnić formularz – podana kolorem czerwonym)
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa wnioskodawcy.
...
...
2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby wnioskodawcy.
...
...
...
3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę
1)1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.) – Gmina Miasto Sierpc ma identyfikator 1427011.
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) wnioskodawcy.
─ ─ ─
5.
Forma prawna
2)przedsiębiorstwo państwowe
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.
o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka)
...
2)Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem
X.
6.
Wielkość wnioskodawcy
3), zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)2):1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3
3)Wielkość przedsiębiorcy określona na podstawie art.104-106 ustawy z dnia 2.07.2004 o swobodzie działalności gospodarczej (j.t.z 2010r. Dz.U.Nr 220 poz.1447) gdzie:
art.104) za mikroprzedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro.
art.105) za małego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro.
art.106) za średniego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro.
Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem
X.
7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)
...
...
...
8. Data utworzenia firmy
...
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy
należy kolejno przeczytać każdy punkt i właściwe zaznaczyć
X
tak nie
nie dotyczy 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną
odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału
zarejestrowanego4), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?
4)Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów:
zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny.
tak Nie
nie dotyczy 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki
partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?
tak nie
3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?
tak nie
4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym5)?
5)W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U.
z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.).
5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:
a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? tak nie
b) obroty wnioskodawcy maleją? tak nie
tak nie
c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?
d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji6)? 6)Dotyczy wyłącznie producentów.
tak nie
e) zmniejsza się przepływ środków finansowych? tak nie
f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? tak nie
g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? tak nie
tak nie
h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa?
tak nie
i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?
...
tak nie
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową?
nie dotyczy
Jeśli tak, to w jaki sposób?
...
...
7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? tak nie
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:
tak nie
nie dotyczy a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter
wewnętrzny?
tak nie
nie dotyczy b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu
dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej?
tak nie
c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę?
nie dotyczy
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis
Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury7)? tak nie
7)
Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198).
tak nie
2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
tak nie
3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
4) w sektorze węglowym8)?
8)
Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002
tak nie
z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170).
5) w sektorze transportu drogowego9)?,
9)
W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie
tak nie
drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).
jeśli tak to:
tak nie
a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego?
tak nie
b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej
działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?
...
...
UWAGA: Ponieważ pomoc z gminy na dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika (zwana pomocą de minimis) może być przyznana podmiotom gospodarczym za wyjątkiem podmiotów gospodarczych znajdujących się w trudnej sytuacji ekonomicznej (zgodnie z art. 1 punkt 1 podpunkt „h” rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.
Urz. WE L 379/5 z 28.12.2006) – niniejszy FORMULARZ winien być wypełniony starannie i zawierać tylko dane prawdziwe – pod groźbą odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze zm.).
Do czasu przekazania przez wnioskodawcę wszystkich dokumentów, zaświadczeń, oświadczeń, informacji pomoc
nie może być udzielona (art.37 ust.7 ustawy z 30.04.2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy
publicznej –j.t. z 2007r.Dz.U. Nr 59 poz.404).
D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis
10)UWAGA! Tabelę wypełnia ten wnioskodawca-przedsiębiorca, który otrzymał na mocy umowy z OHP pomoc na refundację wynagrodzeń tego konkretnego pracownika młodocianego, którego wniosek o dofinansowanie dotyczy.
Jeśli pracodawca nie podpisał z OHP umowy o dofinansowanie wynagrodzenia dla danego młodocianego – wpisuje pod tabelą:
Nie otrzymałem pomocy z OHP z tytułu dofinansowania młodocianego pracownika ……
i tu imię i nazwisko ucznia ……….Podstawa prawna udzielenia pomocy Wartość otrzymanej pomocy Dzień
udzielenia pomocy
Podmiot udzielający
pomocy
informacje podstawowe
informacje szczegółowe
Numer programu pomocowego,
pomocy indywidualnej
Forma pomocy
nominalna brutto
Przeznaczenie pomocy Lp.
1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7
1.
Wpisuje się datę zawarcia umowy z OHP Wpisać pełną nazwę oddziału OHP i jego dane adresowe Wpisać Ustawaz20kwietnia2004r.opromocji zatrudnieniaiinstytucjachrynkupracy Dz.U.Nr99poz.1001zpóźn.zm.) Wpisać Art.12 Wpisać: RozporządzenieMPiPSz26kwietnia2007r. wsprawierefundowaniaześrodkówFunduszuPracy wynagrodzeńwypłacanychmłodocianympracownikom (Dz.U.Nr77poz.518zpóźn.zm.) Wpisać:
P r o g r a m X 1 3 4 / 2 0 1 0
Wpisać:R e f u n d a c j a
Wpisać jaką kwotę otrzymał pracodawca w ramach refundacji wynagrodzenia dla młodocianego za cały okres kształcenia –w zł Wpisa tę samą kwotę co w rubryce 6a Wpisać:P o m o c s z k o l e n i o w a a 1 4
10) Należy wypełnić zgodnie z Instrukcją wypełniania tabeli w części D formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis”
Jeżeli w tabeli w części D wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej:
1) opis przedsięwzięcia:
Wpisać:
…………. wykształcenie osoby młodocianej………
2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:
……….. zł
W tym miejscu należy wpisać rzeczywistą wartość kosztów w złotówkach poniesionych przez cały okres kształcenia przez pracodawcę na tego konkretnego młodocianego pracownika, o którego dofinansowanie ubiega się wnioskodawca.
Katalog kosztów kwalifikowalnych, które pracodawca może sobie rozliczyć określa paragraf 6 ust.2 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 26 kwietnia 2007r. w sprawie refundowania ze środków Funduszu Pracy wynagrodzeń wypłacanych młodocianym pracownikom w brzmieniu:
§ 6 ust.2: Do kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą zalicza się:
- wynagrodzenia i obowiązkowe składki na ubezpieczenia społeczne osób prowadzących szkolenie (może to być również pracodawca – jeśli to on szkolił młodocianego)
- koszty podróży osób prowadzących szkolenie i uczestników szkolenia, w tym koszty zakwaterowania;
- inne wydatki bieżące, w tym w szczególności wydatki na materiały bezpośrednio związane ze szkoleniem młodocianego - amortyzację narzędzi i wyposażenia w zakresie, w jakim są wykorzystywane wyłącznie na potrzeby szkolenia młodocianego - koszty usług konsultacyjnych i doradczych związanych ze szkoleniem.
UWAGA: każdy wydatek ujęty w kosztach kwalifikowanych do objęcia pomocą w formie dofinansowania dla danego
młodocianego pracownika musi być udowodniony u pracodawcy dokumentami księgowymi (np. koszt egzaminu – faktura, koszt zakupionej odzieży ochronnej – faktura, koszt amortyzacji – dokument wystawiony przez główną księgową, oficjalny dokument określąjący stawkę godzinową wynagrodzenia osoby szkolącej i liczby godzin szkolenia danego młodocianego itp.).
Osoba otrzymująca pomoc publiczną winna przechowywać dokumenty źródłowe i udostępniać osobom kontrolującym przez okres 10 lat.
3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:
……… %
O intensywności pomocy mówi § 8 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 26 kwietnia 2007r. w sprawie refundowania ze środków Funduszu Pracy wynagrodzeń wypłacanych młodocianym pracownikom. W przypadku drobnych rzemieślników – mikroprzesiebiorców intensywność maksymalna udzielonej pomocy wynosi 80% kosztów kwalifikowalnych.
4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:
……… %
Intensywności pomocy już udzielonej DLA KONKRETNEGO UCZNIA liczy się następująco:
kwotę z tabeli w części D – wysokość refundacji przez OHP wynagrodzeń młodocianego pracownika w zł należy podzielić przez wartość poniesionych przez pracodawcę kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą (z punktu 2) i pomnożyć przez 100%
wysokość refundacji przez OHP wynagrodzeń młodocianego pracownika w zł x 100%
wartość poniesionych przez pracodawcę kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą w zł
5) lokalizacja przedsięwzięcia:
Wpisać adres i nazwę miejsca, gdzie odbywała się nauka zawodu:
……….……
6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:
Wpisać:
....wykształcenie młodocianego pracownika w zawodzie:
i tu nazwę zawodu...
7) etapy realizacji przedsięwzięcia:
Wpisać:
... nie dotyczy ...
8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
Wpisać z umowy z młodocianym daty obowiązywania umowy o dokształcanie:
