WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO SZKOŁY PODSTWOWEJ IM. LOTNIKÓW POLSKICH W MARCINOWICACH NA ROK SZKOLNY 2021/2022

(1)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO SZKOŁY PODSTWOWEJ IM. LOTNIKÓW POLSKICH W MARCINOWICACH

NA ROK SZKOLNY 2021/2022 I. Dane osobowe dziecka i rodziców (opiekunów)

(tabelę należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi zgodnie z aktem urodzenia przedłożonym szkole do wglądu)

DANE DZIECKA Nazwisko

Imię/Imiona

Data urodzenia (dd-mm-rrrr) - -

Miejsce urodzenia Adres zamieszkania

Adres zameldowania (jeśli jest inny niż zamieszkania)

PESEL

DANE MATKI/ PRAWNEJ OPIEKUNKI*

Nazwisko Imię

Adres zamieszkania

Nr telefonu Adres e-mail

DANE OJCA/ PRAWNEGO OPIEKUNA*

Nazwisko Imię

Adres zamieszkania

Nr telefonu Adres e-mail

(2)

*)niepotrzebne skreślić

II.

DANE DODATKOWE

Czy dziecko posiada orzeczenie/ opinię z Poradni Psychologiczno-

Pedagogicznej

TAK/ NIE*

Czy dziecko posiada orzeczenie o

niepełnosprawności TAK/ NIE*

Informacja o stanie zdrowia dziecka (przewlekłe choroby, reakcje uczuleniowe, inne.)

*)właściwe podkreślić

III. Informacje o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne⁴.

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składnia wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy publicznych przedszkoli, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej, publicznych innych formach wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych

1. Pierwszy wybór

……….………

(nazwa przedszkola/oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej, publicznej innej formy wychowania przedszkolnego i adres)

2. Drugi wybór

……….………

3. Trzeci wybór

……….………

(3)

IV. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie⁵

L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium

Zgłoszenie kryterium do oceny

Tak*)

1

Wielodzietność rodziny kandydata

(rodzina wielodzietna to rodzina wychowująca troje i więcej dzieci)

Oświadczenie⁶ o wielodzietności rodziny kandydata (zgodnie z załącznikiem nr 1)

2 Niepełnosprawność kandydata

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2020 poz.426 ze zm.)

3

Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016r. poz. 2046 i 1948) 4 Niepełnosprawność

obojga rodziców kandydata

Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnew rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016r. poz. 2046 i 1948)

5 Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważnew rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016r. poz. 2046 i 1948)

6

Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie (samotne wychowywanie dziecka to wychowywanie dziecka przez pannę kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem)

Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem (zgodnie z załącznikiem nr 2)

7 Objęcie kandydata pieczą zastępczą

Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2020r. poz.821 ze zm.)

*) Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej przy sformułowaniu kryterium, proszę napisać TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium

Do wniosku dołączam dokumenty⁷ potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie/punktach: ……….

(4)

V. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący⁸

L.p. Kryterium

Zgłoszenie kryterium do oceny

Tak/Nie

1

Rodzice/opiekunowie prawni lub rodzic/opiekun prawny samotnie wychowujący dziecko pracują/pracuje prowadzą/prowadzi gospodarstwo rolne albo pozarolniczą działalność gospodarczą lub uczą się/uczy się (studiują/studiuje) w systemie dziennym -10 pkt

2

Rodzeństwo kandydata w roku szkolnym, w którym prowadzona jest rekrutacja będzie uczęszczało do tego samego przedszkola, oddziału przedszkolnego lub szkoły podstawowej - 8 pkt

3

Dziecko wymaga wydłużonej opieki przedszkolnej (minimum 8 godzin dziennie) ze względu na pracę zawodową lub naukę w systemie dziennym rodziców/opiekunów pranych lub rodzica/opiekuna prawnego - 6 pkt

4

W obwodzie zamieszkują krewni wspierający rodziców/opiekunów prawnych lub rodzica samotnie wychowującego/opiekuna prawnego w sprawowaniu opieki nad kandydatem – 4 pkt

*) Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium,

w kolumnie trzeciej tego kryterium, proszę napisać TAK i dołączyć do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium

Dokumentami potwierdzającymi spełnianie kryteriów ustalonych przez organ prowadzący, o których mowa w powyżej tabeli są odpowiednio:

1) Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego o zatrudnieniu, prowadzeniu gospodarstwa rolnego albo pozarolniczej działalności gospodarczej lub uczeniu się (studiowaniu) w systemie dziennym (zgodnie z załącznikiem nr 3)

2) Dane potwierdza dyrektor przedszkola, szkoły na podstawie prowadzonej dokumentacji 3) Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego o tym, że dziecko wymaga wydłużonej opieki

przedszkolnej (minimum 8 godzin dziennie) ze względu na pracę zawodową lub naukę w systemie dziennym rodziców/opiekunów pranych lub rodzica/opiekuna prawnego (zgodnie z załącznikiem nr 4)

4) Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego o tym, że w obwodzie zamieszkują krewni wspierający rodziców/opiekunów prawnych lub rodzica samotnie wychowującego/opiekuna prawnego w sprawowaniu opieki nad kandydatem (zgodnie z załącznikiem nr 5)

Do wniosku dołączam dokumenty o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie/punktach:

……….

Oświadczenie wnioskodawcy

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego (Dz.U. z 2020r. poz. 1444 ze zm.) „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub winnym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8” oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym

……….. ...

Miejscowość, data Podpisy obojga rodziców/ opiekunów

(5)

INFORMACJA

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (4.5.2016 L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej PL)

informuję, że:

1. Administratorem Pani/ Pana/ rodziców/ uczniów danych jest Szkoła Podstawowa w Marcinowicach, ul. Kolejowa 18, 58-124 Marcinowice, reprezentowana przez Dyrektora Szkoły.

2. Administrator Danych Osobowych wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym skontaktować się można pod adresem e- mail: iodmdg@gmail.com lub pod numerem tel. 74/ 85-85-085

3. Dane osobowe dzieci i rodziców uzyskane w związku z uczęszczaniem dzieci do naszej placówki będziemy wykorzystywać:

✓ na podstawie Państwa odrębnej zgody, w wyraźnie oznaczonych, odrębnych celach - np. zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. a RODO)

✓ gdy jest to niezbędne w celu realizowania umowy, gdzie stroną jest osoba, której dane dotyczą (podstawa prawna: art. 5 ust. 1 lit.

b RODO)

✓ zgodnie z przepisami prawa, w celu wykonywania działalności placówki oświatowej, w szczególności na podstawie ustawy Prawo oświatowe, ustawy o systemie oświaty i ustawy o systemie informacji oświatowej (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. c RODO)

✓ w celu wykonywania zadań realizowanych w interesie publicznym – np. gromadzenie informacji o osobach odbierających dzieci (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. e RODO). Podanie danych osobowych w zakresie określonym przepisami prawa jest niezbędne do wykonywania przez naszą placówkę działalności dydaktycznej, wychowawczej i opiekuńczej. Odmowa ich podania uniemożliwi wykonywanie tych obowiązków przez naszą placówkę. Podanie danych osobowych w pozostałym zakresie jest dobrowolne, ale niezbędne dla realizacji konkretnego świadczenia lub usługi (odmowa ich podania uniemożliwi realizację świadczenia lub usługi).

4. W zależności od wynikającej z RODO podstawy prawnej, na podstawie której zebraliśmy dane osobowe Państwa lub Państwa dzieci, dane będziemy wykorzystywać:

✓ do momentu ewentualnego wycofania zgody na wykorzystanie danych osobowych (wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem wykorzystania danych do momentu cofnięcia zgody),

✓ przez okres niezbędny do realizacji wszelkich obowiązków i ewentualnych roszczeń wynikających z zawartej umowy,

✓ przez okres wskazany w przepisach prawa,

✓ przez okres niezbędny dla realizacji zadania realizowanego w interesie publicznym.

5. Mogą Państwo złożyć do naszej placówki wniosek o:

✓ dostęp do danych osobowych (informację o przetwarzanych danych osobowych oraz kopię danych),

✓ sprostowanie danych, gdy są one nieprawidłowe,

✓ usunięcie lub ograniczenie przetwarzania danych,

✓ wyrażenie sprzeciwu wobec wykorzystania danych,

✓ przeniesienie danych,

✓ usunięcie lub ograniczenie przetwarzania danych osobowych - na zasadach określonych w RODO.

6. Mają Państwo także prawo wnieść skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), jeżeli uważają Państwo, że przetwarzanie danych osobowych Państwa lub Państwa dzieci narusza przepisy prawa. Udzielona zgoda na przetwarzanie danych osobowych może być wycofana w każdym czasie.

7. Z zachowaniem wszelkich gwarancji bezpieczeństwa danych, dane Państwa lub Państwa dzieci możemy przekazać – oprócz osobom upoważnionym przez placówkę oświatową – innym podmiotom, w tym:

✓ organom władzy publicznej,

✓ podmiotom wskazanym w przepisach prawa,

✓ podmiotom, którym placówka oświatowa przekazała dane osobowe w drodze powierzenia lub udostępnienia (zgodnie z przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych).

8. Państwa dane nie będą przekazywane do państw spoza Europejskiego Obszaru Gospodarczego (do krajów innych niż kraje Unii Europejskiej oraz Islandia, Norwegia i Liechtenstein). Powyższe nie dotyczy zgód wyrażanych na publikację danych w mediach społecznościowych.

9. Szkoła Podstawowa w Marcinowicach nie prowadzi zautomatyzowanego przetwarzania danych w formie profilowania.

……….. ...

Miejscowość, data Podpisy obojga rodziców/ opiekunów prawnych

Przy składaniu wniosku o przyjęcie do przedszkola niezbędny jest również dowód osobisty rodzica (do wglądu) i dokument zawierający nr PESEL dziecka (do wglądu).

(6)

Załącznik Nr 1 do wniosku o przyjęcie dziecka

do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej im. Lotników Polskich

w Marcinowicach na rok szkolny 2021/2022

OŚWIADCZENIE RODZICA O WIELODZIETNOŚCI RODZINY KANDYDATA

Ja niżej podpisana/y ………

zamieszkała/y ……….

legitymująca/y się dowodem osobistym nr……….………..

wydanym przez ..., oświadczam, że moje dziecko………..………..

wychowuje się w rodzinie wielodzietnej.

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……….. ………

miejscowość, data podpis

Wyjaśnienie:

Zgodnie z art. 4 pkt 42 ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017r.poz.59 z póź.zm.) wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.

Posiłkując się zapisami art. 6 pkt 14 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2020r. poz. 1876 ze zm.) rodzina to osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.

(7)

Załącznik Nr 2 do wniosku o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej im. Lotników Polskich

w Marcinowicach na rok szkolny 2021/2022

OŚWIADCZENIE RODZICA O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU KANDYDATA W RODZINIE

zamieszkała/y ……….

legitymująca/y się dowodem osobistym nr………..…………..

wydanym przez ..., oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko………..

(imię i nazwisko dziecka) oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.

……….. ………

Wyjaśnienie:

Zgodnie z art. 4 pkt 43 ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017r. poz.59 z późn.zm.) przez samotne wychowywanie dziecka należy rozumieć wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej w prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem

(8)

(9)

Załącznik Nr 3 do wniosku o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej im. Lotników Polskich w Marcinowicach

na rok szkolny 2021/2022

OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO O ZATRUDNIENIU, PROWADZENIU GOSPODARSTWA ROLNEGO, POZAROLNICZEJ DZIAŁALNOŚCI

GOSPODARCZEJ, POBIERANIU NAUKI W SYSTEMIE DZIENNYM

zamieszkała/y ……….

legitymująca/y się dowodem osobistym nr………..

wydanym przez ..., oświadczam, że

1.jestem zatrudniony w ………..……….

………..

2. prowadzę gospodarstwo rolne w ………

………

3. prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą ………..

………

(podać nazwę, adres)

4. uczę się/studiuję w systemie dziennym ……….

………

(podać nazwę uczelni, adres)

……….. ………

(10)

Załącznik Nr 4 do wniosku o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej im. Lotników Polskich w Marcinowicach

na rok szkolny 2021/2022

OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO O KONIECZNOŚCI WYDŁUŻENIA KANDYDATOWI OPIEKI PRZEDSZKOLNEJ

wydanym przez ..., oświadczam, że dziecko ……….

(podać imię i nazwisko)

wymaga wydłużonej opieki przedszkolnej ………..

(podać ile godzin - minimum 8 godzin dziennie) ze względu na pracę zawodową lub naukę w systemie dziennym rodziców/opiekuna prawnego.

……….. ………

(11)

Załącznik Nr 5 do wniosku o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej im. Lotników Polskich w Marcinowicach na rok szkolny 2021/2022

OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO O ZAMIESZKIWANIU KREWNYCH WSPIERAJĄCYCH RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH W

SPRAWOWANIU OPIEKI NAD KANDYDATEM

wydanym przez ..., oświadczam, że

moi krewni ... zamieszkują w obwodzie ...

i wspierają mnie w sprawowaniu opieki nad dzieckiem.

……….. ………

(12)