WNIOSEK KANDYDATAi) DO I KLASY SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. MARII KONOPNICKIEJ W PRZYKONIE NA ROK SZKOLNY 2019/2020 I. DANE KANDYDATA

(1)

WNIOSEK

KANDYDATA

ⁱ⁾

DO I KLASY

SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. MARII KONOPNICKIEJ W PRZYKONIE NA ROK SZKOLNY 2019/2020

I. DANE KANDYDATA

¹

Dane osobowe:

PESEL imię drugie imię nazwisko

data urodzenia miejsce urodzenia

W przypadku braku numeru PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość:

Nazwa dokumentu Seria Numer

Adres zamieszkania:

kod pocztowy poczta miejscowość ulica nr domu nr lokalu

Adres zameldowania na pobyt stały (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania):

kod pocztowy poczta miejscowość ulica nr domu nr lokalu

II. DANE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW

²

Dane matki/prawnej opiekunki:

imię nazwisko telefon adres poczty elektronicznej

Dane ojca/prawnego opiekuna:

imię nazwisko telefon adres poczty elektronicznej

Adres zamieszkania matki/prawnej opiekunki

kod pocztowy poczta miejscowość ulica nr domu nr lokalu

Adres zamieszkania ojca/prawnego opiekuna

kod pocztowy poczta miejscowość ulica nr domu nr lokalu

i

⁾

Dotyczy kandydatów zamieszkałych poza obwodem Szkoły

(2)

III. WSKAZANIE KOLEJNOŚCI WYBRANYCH PUBLICZNYCH SZKÓŁ W PORZĄDKU OD NAJBARDZIEJ DO NAJMNIEJ PREFEROWANYCH

³

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych

⁴

1. Pierwszy wybór

...

nazwa szkoły

...

adres szkoły

2. Drugi wybór

...

nazwa szkoły

...

adres szkoły

3. Trzeci wybór

...

nazwa szkoły

...

adres szkoły

IV. Informacja o spełnianiu przez kandydata kryteriów określonych w uchwale Nr 0007.186.2017 Rady Gminy Przykona i załącznikach do wniosku

potwierdzających ich spełnianie

⁵

L.p

. Kryterium Liczba

punktów

Dokument potwierdzający spełnianie kryterium

Zgłoszenie kryterium do oceny Tak

^*)

1 2 3 4 5

1 W Szkole obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo

kandydata 10 Oświadczenie rodzica

kandydata 2 Miejsce pracy rodziców znajduje się w obwodzie

Szkoły 8 Oświadczenie rodzica

kandydata

3 W obwodzie Szkoły zamieszkują krewni kandydata (np. babcia, dziadek) wspierający rodziców (opiekunów prawnych) w zapewnieniu mu należytej opieki

6 Oświadczenie rodzica kandydata

*)

Jeżeli Komisja Rekrutacyjna ma wziąć pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium

^.

Oświadczenia wnioskodawcy

⁶

1. Oświadczam, że podane we wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.

⁷

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku

dla potrzeb związanych z przyjęciem kandydata Szkoły oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. poz.

922 ze zmianami).

Data przyjęcia

wniosku Podpis i pieczątka osoby upoważnionej do

przyjęcia wniosku Podpis matki/opiekunki lub ojca/opiekuna

(3)

Pouczenie

1. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści:

„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia".

2. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z przyjmowaniem do Szkoły, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe, (Dz. U. z 2018 r., poz. 996 ze zmianami).

3. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor Zespołu Szkół w Przykonie.

4. Wyciąg z ustawy z dnia 23 kwietnia Kodeks cywilny (Dz. U. z 2018 r. poz. 1025 ze zmianami).

Art.25. Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

Art. 26.

§ 1. Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej.

§ 2. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania, miejsce zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. Jeżeli dziecko nie przebywa stale u żadnego z rodziców, jego miejsce zamieszkania określa sąd opiekuńczy.

Art. 27. Miejscem zamieszkania osoby pozostającej pod opieką jest miejsce zamieszkania opiekuna.

Art. 28. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania.

(4)

1 Zgodnie z art. 150 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe Dz. U. z 2018 r., poz. 996 ze zmianami) – dalej u.p.o., wniosek zawiera dane, które należy obowiązkowo podać. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.

2 Zgodnie z art. 150 ust. 1 u.p.o., wniosek zawiera dane, które należy obowiązkowo podać. To oznacza, że zgłaszający jest zobowiązany taką informację podać (adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata, o ile je posiadają są bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem).

3 Zgodnie z art. 156 ust. 1 u.p.o., wniosek o przyjęcie do publicznych szkół, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych szkół.

4 Zgodnie z art. 156 ust. 2 u.p.o., wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych.

5 Zgodnie z art. 133 ust. 2 i 3 u.p.o. jeżeli Szkoła dysponuje wolnymi miejscami przeprowadza się postępowanie rekrutacyjne. W postępowaniu rekrutacyjnym brane są pod uwagę kryteria wymienione w tabeli.

6 Zgodnie z art. 150 ust. 6 u.p.o., oświadczenie o miejscu zamieszkania rodziców kandydata i kandydata, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści. „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.” Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

7 Zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (tekst jedn.: Dz. U. z 2018 r. poz. 1600 z późn.

zm.) - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu

prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6

miesięcy do lat 8.