Miejsce dla fotografji Raum für das Lichtbild
Wniosek Jlntvag r
Nazwisko Zuname imię_____
Vorname Zawód
iio
ndzieBemie kaviig eije&islśEeąjjmej
*&mf UrteilMwaft eisaer WeeSkefaKs-Mearte
• ff.
Stand
Miejsce zamieszkania Wohnung
Dzień urodzenia Geburtstag
Przynależność państwowa Staatsangehörigkeit
Stan (samotny, żonaty, wdów., rozwiedzion)
Familienstand (ledig, verheiratet, verwitwet, geschieden) Imię i nazwisko ojca
Vor- und Zuname des Vaters imię i nazwisko matki
Vor- und Zuname der Mutter
...
... z... ....
. '(Mitsui ś.
Miejsce urodz.^
Geburtsort
Jeżeli dzieci do lat 15 mają być wpisane:
Falls Kinder bis zum 15. Lebensjahre aufgenommen werden sollen:
imię i dzień urodzenia Vorname und Geburtsdatum
Wnioskodawca posiada kartę cyrkulacyjną Nr.
Antragsteller ist Inhaber der V.-K. Nr.
U mężatek, których mąż posiada K. C Bei Ehefrauen, deren Mann eine V.-K. besitzt Mąż posiada kartę cyrkulacyjną Nr.
Ehemann ist Inhaber der V.-K.
Kary Strafen
.V W
Od Vom
hg
M y
>'.
m
Miejsce i czas pobytu w czasie od 1. 1. 1921 r.
Aufenthaltszeiten seit 1. 1. 192T
J
li
bis
dnia den
m
Za zgodność — Die Richtigkeit bescheinigt.
(Urząd — Dienststelle)
Charakter służbowy — Amtsbezeichnung
