[2020/Nr 3] Farmacja kliniczna – na jakim etapie jesteśmy w Polsce?

(1)

Farmacja kliniczna – na jakim etapie jesteśmy w Polsce?

Adrian Bryła

^1,2

, Kamila Urbańczyk

³

, Anna Stachowiak

⁴

, Magdalena Burkacka

⁵

, Michał Steczko

⁶

, Anna Wiela-Hojeńska

⁷

1 Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie

2 Katedra Farmakodynamiki, Zakład Wstępnych Badań Farmakologicznych, Wydział Farmaceutyczny, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

3 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu, Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

4 Katedra i Zakład Farmacji Klinicznej i Biofarmacji, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

5 Pracownia Żywienia Pozajelitowego, SPSK im. Prof. Witolda Orłowskiego w Warszawie CMKP

6 Szpital Specjalistyczny im. Stefana Żeromskiego w Krakowie

7 Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Farmacja Polska, ISSN 0014-8261 (print); ISSN 2544-8552 (on-line)

Clinical pharmacy – at what stage are we in Poland?

The functioning of health care centers is highly dependent on the quality of cooperation between medical staff - doctors, nurses, but also pharmacists. Pharmaceutical knowledge about medicines, combined with daily practice and supervision of the pharmacotherapy used, can bring a number of benefits, primarily increasing effectiveness and safety of treatment, as well as reducing the cost of treatment.

Despite numerous difficulties, in some hospitals in Poland pharmacists undertake various types of clinical activities by directly joining the work of a hospital ward or remote monitoring of patient's pharmacotherapy using electronic systems. It should be emphasized that these are often tasks carried out outside the basic dimension of working time. The initiative taken in 2017 by the Director of the Provincial Specialist Hospital in Wroclaw, Research and Development Center, deserves a mention.

Pharmacist (during the specialization in clinical pharmacy) was fully engaged in the work of hospital wards focusing first in the Department of Vascular Surgery, and then also General Surgery. Her daily duties include participation in medical celebrations, conducting medical history with newly admitted patients, optimization of

pharmacotherapy, consultation with the medical and nursing team, control of orders and results of laboratory tests, giving advice to staff and educating patients in correct use of medicines. This kind of multidisciplinary cooperation has become a standard of care in the Department of Vascular Surgery in the Provincial Specialist Hospital in Wroclaw, which has been approved by the accreditation committee of the Center for Quality Monitoring in Health Care.

In Poland, clinical pharmacy is constantly developing and gaining importance every year, but as of today, there are still no clear law regulations. Will the draft Act On The Pharmacy Profession adopted by the Council of Ministers introduce regulations and clearly define the place of a clinical pharmacist in the healthcare system? Undoubtedly, it would be a basic step to the further development of clinical pharmacy services.

Keywords: clinical pharmacy, clinical pharmacist, optimization of therapy, benefits.

Adrian Bryła, Katedra Farmakodynamiki, Zakład Wstępnych Badań Farmakologicznych, Wydział Farmaceutyczny, Uniwersytet

Jagielloński Collegium Medicum, ul. Medyczna 9, 30-688 Kraków, e-mail: Adrian.Bryla@interia.pl

Źródła finansowania

Nie wskazano źródeł finansowania.

Konflikt interesów:

Nie istnieje konflikt interesów.

Otrzymano: 2020.03.17 Zaakceptowano: 2020.04.28 Opublikowano on line: 2020.04.28

DOI

10.32383/farmpol/121064

ORCID

Adrian Bryła (ORCID iD: 0000-0002-6795-2052) Kamila Urbańczyk (ORCID iD: 0000-0001-5350-4876) Anna Stachowiak (ORCID iD: 0000-0001-5006-9303) Magdalena Burkacka (ORCID iD: 0000-0002-2226-4432) Michał Steczko (ORCID iD: 0000-0001-6597-0671) Anna Wiela-Hojeńska (ORCID iD: 0000-0003-3813-2300)

Copyright

To jest artykuł o otwartym dostępie, na licencji CC BY NC

https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

(2)

Wstęp

Obserwowany w wielu krajach rozwój usług kli- niczno-farmaceutycznych stanowi odpowiedź na zwiększającą się populację osób starszych, rosnącą liczbę chorych przewlekle, stosujących polifarma- koterapię oraz konieczność zapewnienia im optymalnego, zindywidualizowanego leczenia far- makologicznego. Nie można również zapominać o rosnącej sprzedaży leków OTC i suplementów diety, wzroście internetowego zakupu leków oraz propagowaniu samoleczenia. Medycyna kliniczna szczególnie dotkliwie odczuwa następstwa patolo- gii polekowej. Nie udało się uniknąć różnych tera- peutycznych katastrof m.in.: tragedii spowodowa- nej talidomidem, która kosztowała ludzkość ponad 10000 pozostałych przy życiu kalek.

Około 0,3–10% przyjęć do szpitali stanowią pacjenci z powikłaniami polekowymi. Niepożą- dane skutki działania leków występują średnio u 27% hospitalizowanych pacjentów. Zgony spo- wodowane niewłaściwym stosowaniem leków są obserwowane u jednego na 300 przebywających w szpitalu chorych (w USA liczba ta wynosi około 100 000 zgonów rocznie). Koszty leczenia skutków niepożądanego działania leków stanowią 15–20%

budżetu szpitali [1, 2].

Zmiany dotyczące racjonalizacji farmakoterapii stały się zatem konieczne. Ich amerykańskie podłoże zostało dokładnie scharakteryzowane przez Urick i wsp. [3]. W latach 1965–1970 wiele uwagi poświęcano w USA badaniom związanym z zagrożeniami i błędami leczenia. W tej atmosferze została sformułowana przez specjalistów z Ame- rykańskiego Kolegium Farmacji Klinicznej (ang.

American College of Clinical Pharmacy, ACCP), najczęściej cytowana definicja farmacji klinicz- nej, zgodnie z którą stanowi ona „obszar farma- cji zajmujący się nauką i praktyką racjonalnego stosowania leków”. W jego ramach farmaceuci, wykorzystując specjalistyczne wykształcenie i umiejętności, zapewniają opiekę chorym poprzez optymalizację farmakoterapii i promocję zdrowia, zdrowego trybu życia oraz zapobieganie chorobom.

Jako dyscyplina naukowa, farmacja kliniczna ma również obowiązek przyczyniać się do kreowa- nia nowej wiedzy, która wpływa na poprawę zdrowia i jakość życia. Członkowie Europejskiego Sto- warzyszenia Farmacji Klinicznej (ang. European Society of Clinical Pharmacy, ESCP) określili far- mację kliniczną jako czynności i usługi farmaceuty klinicznego mające na celu rozwój i promocję racjonalnego oraz właściwego stosowania produktów leczniczych i wyrobów medycznych [4, 5, 6].

W tym miejscu należy podkreślić, że pojęcia farmacja szpitalna i kliniczna to nie synonimy.

Zadania farmacji szpitalnej są nakierowane na

m.in. zaopatrzenie szpitala w produkty lecznicze i wyroby medyczne, sporządzanie leków, w tym do żywienia poza- i dojelitowego, w dawkach dziennych leków cytotoksycznych, sporządzanie produktów radiofarmaceutycznych na potrzeby dzielania świadczeń pacjentom danego podmiotu leczniczego, wytwarzanie płynów infuzyjnych, przygotowywanie roztworów do hemodializy i dializy dootrzewnowej, udział w monitorowaniu niepożądanych działań leków oraz w badaniach klinicznych prowadzonych na terenie szpitala.

Natomiast w przypadku farmaceuty klinicznego zorientowanie jest na indywidualnego pacjenta, sprawowanie opieki i świadczenie ukierunkowa- nych usług farmaceutycznych, niezbędnych do zapewnienia skutecznej, bezpiecznej i racjonalnej ekonomicznie farmakoterapii w klinice, szpitalu, aptece otwartej, hospicjum lub domu opieki [6].

Na jakim etapie znajduje się polska farmacja kliniczna? Od czego uzależniony jest jej rozwój? Czy mimo wielu trudności udaje się realizować model farmaceuty klinicznego obecnego na oddziale szpitalnym? Czy jest to sfera wyobrażeń czy raczej marzeń? Coś realnego czy wręcz odrealnionego?

Obietnica i szerokie możliwości czy ciężka praca, która nie popłaca? Niech zaprezentowany tekst będzie odpowiedzią na te i wiele innych pytań.

Początki farmacji klinicznej

Koncepcja zatrudnienia farmaceuty w obsza- rze klinicznym funkcjonuje od wielu lat. Wywodzi się ona z idei farmacji szpitalnej, a powstała w Sta- nach Zjednoczonych. Już w 1944 r. na Uniwersy- tecie w Waszyngtonie realizowano eksperyment w tym zakresie. We wczesnych latach 50. zaczęła się rozwijać farmacja konsultacyjna. W 1962 r. na Uniwersytecie w Kentucky, Paul Parker i David Burkholder założyli pierwsze centrum infor- macji o lekach prowadzone przez farmaceutów.

W 1964 r. William Tester i Jerry Black na Uniwer- sytecie w Iowa byli twórcami pierwszego systemu unit dose. W 1965 r. Brodie w raporcie dotyczącym organizacji służb farmaceutycznych pisał o klinicznym nurcie funkcjonowania apteki, zapew- niającym bezpieczeństwo dystrybucji i stosowania leków. Pilotażowy program nauczania farmacji klinicznej, który powstał w 1966 r. na Uniwersytecie Kalifornijskim zakładał wprowadzenie studentów farmacji do kliniki [7]. W 1967 r. został zdefinio- wany przez Paula Parkera termin „farmacja kliniczna“ na zjeździe Amerykańskich Farmaceutów Szpitalnych jako „pojęcie lub sposób myślenia pod- kreślający bezpieczne i właściwe stosowanie leków u chorego” Zwrócił on szczególną uwagę na zna- czenie leku dla chorego, a nie leku jako produktu, przy rozłożeniu odpowiedzialności za stosowane

(3)

leki na wszystkich przedstawicieli zespołu opieki zdrowotnej. W 1968 r. specjaliści z Komitetu ds.

Nauczania Amerykańskiego Stowarzyszenia Szkół Farmaceutycznych zmodyfikowali tę definicję:

„Farmacja kliniczna jest tym zakresem programu nauczania farmacji, który dotyczy opieki nad chorym ze szczególnym uwzględnieniem farmakoterapii. Zadaniem farmacji klinicznej jest wykształ- cenie orientacji na chorego. Zdobywanie nowych wiadomości jest wtórne w stosunku do nabycia przez farmaceutę umiejętności w komunikacji z członkami zespołu leczącego oraz z chorym” [8, 9]. W 1973 r. na łamach czasopisma „Circulation”

ukazał się pierwszy artykuł dotyczący wpływu usług farmacji klinicznej na zwiększenie skutecz- ności terapii nadciśnienia tętniczego. W 1975 r.

pojawił się po raz pierwszy termin opieka farmaceutyczna w artykule Mikaela i wsp. jako działa- nie zindywidualizowane, zapewniające bezpieczne i racjonalne stosowanie leków [9]. Najczęściej cytowana definicja została sformułowana przez Char- lesa Heplera i Lindę Strand w 1990 r. – „opieka farmaceutyczna to odpowiedzialne działanie farmaceuty, którego celem jest zapewnienie bezpie- czeństwa farmakoterapii i podniesienie jakości życia”. W 2013 r. członkowie międzynarodowej organizacji promującej kliniczne aspekty aktyw- ności farmaceuty – Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) zaproponowali definicję opieki farmaceutycznej jako wkład farmaceuty w opiekę nad indywidualnymi pacjentami w celu optymaliza- cji stosowania leków i poprawy wyników zdrowotnych [10].

W krajach europejskich pionierem idei włącze- nia farmaceutów do opieki nad chorym była Wielka Brytania. Nastąpiło to oficjalnie w 1970 r. wraz z opublikowaniem dokumentu Noel Hall Report.

Według Towarzystwa Farmacji Klinicznej Zjedno- czonego Królestwa (ang. United Kingdom Clinical Pharmacy Association, UKCPA) pojęcie farmacji klinicznej charakteryzuje kompetencje farmaceuty niezbędne do sprawowania opieki nad pacjentem.

Natomiast opieka farmaceutyczna stanowi prak- tyczne wykorzystanie farmacji klinicznej na rzecz osiągnięcia zamierzonych wyników klinicznych u indywidualnego pacjenta [6, 11].

Farmacja kliniczna w Polsce

W Polsce obserwuje się stały rozwój i wzrost znaczenia farmacji klinicznej. Od 1973 do 1979 r.

zorganizowano sympozja naukowe farmacji klinicznej w Poznaniu, Krakowie, Wrocławiu i Byd- goszczy. W 1982 r. została wydana przez PZWL książka „Zarys farmacji klinicznej” pod redak- cją L. Krówczyńskiego i A. Danka, w 2007 r. Ofi- cyna Wydawnicza AM w Warszawie wydała skrypt

pt. „Farmacja szpitalna i kliniczna” pod redakcją E. Sieradzkiego. W tym samym roku opiece farmaceutycznej poświęcono numer IV/17 „Biule- tynu Naczelnej Rady Aptekarskiej” i zamieszczono w nim definicję farmacji klinicznej jako „ukie- runkowanego nauczania studentów farmacji oraz wykonywania zawodu farmaceuty na bezpieczne i właściwe stosowanie produktu leczniczego u chorego”. W 2012 r. ukazało się tłumaczenie z języka niemieckiego monografii „Farmacja kliniczna”

wydane przez MedPharm Polska, w 2015 r. Uni- wersytet Medyczny w Lublinie i Narodowy Uniwer- sytet Medyczny im. Daniela Halickiego we Lwowie opublikowali podręcznik dla studentów farmacji i medycyny „Podstawy farmacji klinicznej” [7, 8, 12, 13, 14]. Organizowane są cykliczne konferen- cje m.in. we Wrocławiu – „Farmaceuta na oddziale szpitalnym – korzyści i wyzwania”, „Farmaceuta na oddziale szpitalnym – optymalizacja opieki nad pacjentem”, szkolenia i kursy w Krakowie oraz innych miastach Polski w ramach cyklu „Opieka farmaceutyczna od zaraz”. Polskie Towarzystwo Studentów Farmacji UJ CM w Krakowie zorgani- zowało w 2018 r. konferencję „Farmacja kliniczna:

różne perspektywy, wspólny cel”. Odbywają się konkursy opieki farmaceutycznej i umiejętności klinicznych. W ramach projektu Związku Zawodo- wego Pracowników Farmacji „Farmaceuci bez granic Polska” zorganizowano warsztaty umiejętności klinicznych. W 2019 r. Ośrodek Badawczo-Rozwo- jowy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu, w związku z rozwijaniem usługi farmacji klinicznej w swojej jednostce, umożliwił studentom farmacji zdobywanie umiejętności klinicznych poprzez odbywanie praktyk wakacyj- nych obejmujących pracę na oddziałach szpitalnych, a Podkarpacka Okręgowa Izba Aptekarska zorganizowała szkolenie dla farmaceutów szpitalnych „Farmacja kliniczna: jak zacząć?”.W 2020 r.

powstało Polskie Towarzystwo Farmacji Klinicznej.

Dobrą decyzją dla polskich farmaceutów było wydanie Zarządzenia Ministra Zdrowia z 27 sierpnia 2015 r. dotyczącego powołania zespołu robo- czego do spraw opieki farmaceutycznej. Jego zadaniem miało być opracowanie takiego modelu, który mógłby być finansowany ze środków publicznych.

Zespół został jednak rozwiązany 31 sierpnia 2016 r.

Ciągle brak jest stosownych umocowań prawnych do pełnego funkcjonowania farmacji klinicznej.

Rada Ministrów 21 stycznia 2020 r. przyjęła długo oczekiwany przez środowisko farmaceutyczne projekt ustawy o zawodzie farmaceuty.

Dokument ten wprowadza nową usługę farmaceu- tyczną – farmacji klinicznej jako działania na rzecz zwiększenia skuteczności, bezpieczeństwa i zasad- ności, w tym ekonomicznej, użycia produktów leczniczych oraz wsparcie lekarza prowadzącego

(4)

leczenie w kształtowaniu planu lekowego danego pacjenta, realizowane przez farmaceutę w podmio- cie wykonującym działalność leczniczą na rzecz pacjenta, członków rodziny pacjenta lub personelu medycznego. Umożliwia on również prowadzenie karty indywidualnej opieki farmaceuty dla każdej z usług farmaceutycznych, zarówno w aptekach ogólnodostępnych, jak i szpitalach. Farmaceuta będzie mógł świadczyć usługę farmacji klinicznej pod warunkiem: posiadania tytułu specjalisty w dziedzinie farmacji klinicznej, farmacji szpitalnej lub farmakologii, albo odbywania stażu spe- cjalizacyjnego w dziedzinie farmacji klinicznej, farmacji szpitalnej lub farmakologii pod opieką specjalisty w tej dziedzinie [15].

Obecnie, według Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 15 lutego 2017 r. w sprawie specjalizacji i uzyskiwania tytułu specjalisty przez far- maceutów (Dz.U. z 2017 r. poz. 515) farmaceuci mogą w ramach kształcenia podyplomowego uzy- skać tytuł specjalisty w dziedzinie farmacji klinicznej. Akredytowanymi jednostkami szkolącymi uprawnionymi do prowadzenia tej specjalizacji są:

Wydział Farmaceutyczny Uniwersytetu Medycz- nego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu i Wydział Farmaceutyczny Uniwersytetu Medycznego im.

Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Oczekuje się, że farmaceuta po ukończeniu szkolenia spe- cjalizacyjnego w dziedzinie farmacji klinicznej i otrzymaniu tytułu specjalisty będzie posiadał szczególne kwalifikacje umożliwiające samo- dzielne rozwiązywanie problemów farmakoterapii, w szczególności związanych z ujawnieniem problemów lekowych, nadzór nad bezpieczeń- stwem farmakoterapii, monitorowanie niepożą- danych działań produktów leczniczych oraz infor- mowanie o ich występowaniu odpowiednie organy nadzoru medycznego, konsultowanie, nadzoro- wanie i modyfikowanie terapii zgodnie z najnow- szymi osiągnięciami nauk farmaceutycznych i klinicznych, współpracę z lekarzami i personelem pielęgniarskim w celu wyboru optymalnego spo- sobu leczenia pacjenta, udział w badaniach klinicznych, weryfikowanie produktów leczniczych zleconych do stosowania przez przedstawicieli innych zawodów medycznych, pod kątem poten- cjalnych i rzeczywistych problemów lekowych oraz proponowanie modyfikacji farmakoterapii w celu rozwiązania ujawnionych problemów lekowych, prowadzenie prozdrowotnej polityki zgodnie z aktualnym stanem wiedzy oraz kształcenie specjalistów zdolnych do nadzorowania i mody- fikowania programów szkoleń w zakresie farmacji klinicznej [16].

Tak wykształceni specjaliści odgrywają ważną rolę w procesie uzyskiwania akredytacji przez pod- mioty lecznicze, wpływając na poziom świadczeń

i bezpieczeństwo pacjentów. Z innymi członkami zespołu ds. farmakoterapii (Komitetu Terapeutycz- nego) tworzą politykę lekową w szpitalu, dokonując okresowej oceny stosowanych leków i preparatów krwiopochodnych. Ich ocenie podlega dokumen- tacja medyczna pod kątem zasadności stosowania leków, preparatów krwiopochodnych, częstości przypadków polipragmazji oraz kombinacji tera- peutycznych o dużym ryzyku niekorzystnych interakcji. Uczestniczą również w pracach zespołu ds.

kontroli zakażeń szpitalnych i zespołu ds. szpitalnej polityki antybiotykowej/farmakoterapii, w ramach którego przeprowadzają konsultacje w zakresie właściwego dawkowania leków, oceny niepożąda- nych działań, konieczności monitorowania stężeń.

Ponadto, biorą udział w tworzeniu i weryfikacji szpitalnej listy antybiotyków. Nie do przecenienia jest działalność edukacyjna farmaceutów klinicznych skierowana m.in. do pacjentów. Ma to miejsce m.in. w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu, gdzie został powołany Zespół Far- macji Klinicznej, którego członkowie z pracownikami Katedry i Zakładu Farmakologii Klinicz- nej okresowo przeprowadzają przeglądy lekowe, przygotowują materiały edukacyjne, np. z zakresu profilaktyki choroby zakrzepowo-zatorowej, roz- poznawania udaru, opieki nad pacjentem onkologicznym. Szkolą pracowników szpitali w zakresie monitorowania niepożądanych działań leków.

Niektórzy uczestniczą w procesie rekonstytuacji produktów leczniczych o podwyższonym ryzyku, m.in. cytotoksycznych i biologicznych [17].

Spośród rożnych kierunków farmacji klinicznej, w Polsce najlepiej rozwija się farmacja onko- logiczna, której koncepcja powstała w 1990 r. jako dziedziny poświęconej wdrażaniu i realizacji róż- nych działań na rzecz pacjenta z chorobą nowotwo- rową oraz interdyscyplinarnej współpracy w opiece nad nim. W ramach Polskiego Towarzystwa Far- maceutycznego działa Ogólnopolska Sekcja Far- macji Onkologicznej, od 2010 r. bardzo aktywne jest Polskie Stowarzyszenie Farmaceutów Onko- logicznych, będące członkiem Europejskiego Towarzystwa Farmacji Onkologicznej (ESOP) oraz Europejskiej Organizacji Przeciwrakowej (ECCO).

W 2018 r. zostały wydane „Standardy jakościowe w farmacji onkologicznej Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego” autorstwa Krystyny Chmal- -Jagiełło, Hanny Jankowiak-Gracz, Marcina Bicza, Eweliny Korczowskiej i Marcina Bochniarza [18].

Farmacja kliniczna za granicą

W większości krajów farmaceuta kliniczny jest uznawany za członka interdyscyplinarnego zespołu medycznego i eksperta bezpiecznej farmakoterapii, potrafi nie tylko odnaleźć się w protokołach

(5)

medycznych i specyfikacjach produktów, ale przede wszystkim jest uczestnikiem realnej komunikacji na oddziale szpitalnym w relacjach pacjent- -personel szpitala [6, 9].

Przeanalizujmy wybrane aktywności farmaceuty klinicznego na przykładzie kilku krajów.

Wizerunek amerykański, do którego dążą inne światowe wytyczne, to farmaceuta na oddziale, który przejmuje współodpowiedzialność za tera- pię pacjenta. Dzięki powszechnie znanemu sys- temowi unit dose i możliwości dystrybucji leków z poziomu apteki centralnej, zwiększono istot- nie bezpieczeństwo leczenia. Rozwój farmacji klinicznej w USA uległ zmianom od lat 60. XX w.

Miał na to wpływ wzrastający odsetek pacjen- tów geriatrycznych z polipragmazją, która utrud- niała osiągnięcie pożądanego efektu terapeutycz- nego. Farmaceuta kliniczny rutynowo świadczy tam usługi związane z interwencjami terapeu- tycznymi. Musi być dostępny całą dobę, aby wraz z lekarzem sprawować opiekę nad chorymi. Zaj- muje często miejsce we wspólnym pokoju z dyżu- rującym personelem medycznym, gdzie może bez- pośrednio konsultować pacjentów. Ma dostęp do historii choroby i wyników badań. Lekarz nie- rzadko przekazuje farmaceutom odpowiedzial- ność za przeprowadzenie wywiadu, identyfikację problemów i przeszkód w osiągnięciu kontroli choroby oraz dostosowanie leków i dawek. W niektó- rych placówkach medycznych, farmaceuta może sam zmieniać dawki leków, w zależności od wyni- ków badań pacjenta [6, 9]. Amerykański farmaceuta kliniczny edukuje pacjenta z zakresu m.in.

badania ciśnienia, obsługi glukometru, jak rownież monitoruje compliance i adherence. Liczne bada- nia potwierdzają efektywność współpracy na linii farmaceuta-lekarz w opiece nad pacjentem przewlekle chorym. Carter i wsp. dowiedli, że interwencje farmaceutyczne poprawiają monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi przez pacjenta, a tym samym kontrolę i wyniki leczenia [19]. Członko- wie Amerykańskiego Kolegium Farmacji Klinicz- nej czuwają nad aktualizacją szczegółowo spre- cyzowanych standardów aktywności zawodowej farmaceutów klinicznych w zakresie kwalifika- cji (znajomości medycznej terminologii, wiedzy dot. patofizjologii chorób, monitorowania procesu terapii, właściwości leków, umiejętności planowa- nia leczenia, zdolności oceny i interpretacji badań laboratoryjnych), prowadzenia procesu opieki, dokumentacji, współpracy, rozwoju kompetencji zawodowych, uwzględniając zagadnienia dot.

etyki, badań i stypendiów naukowych. Wskazują też na konieczność stopniowego budowania kompetencji farmaceutów klinicznych, począwszy od studentów i rezydentów, co pozwoli na stworzenie spójnego procesu opieki nad pacjentem [20, 21, 22].

Podobną sytuację obserwuje się w innej części świata. Specjaliści ze Stowarzyszenia Farmaceutów Szpitalnych Australii (ang. The Society of Hospital Pharmacists of Australia, SHPA) również scha- rakteryzowali kompetencje farmaceuty klinicznego. Głównym jego zadaniem jest optymalizacja leczenia poprzez planowanie terapii na podstawie historii choroby, wyników badań czy przeglądu lekowego [23]. SHPA stworzyło standardy farmacji klinicznej zaczynając od przepisów dotyczą- cych dostępu do danych pacjenta, przez wytyczne terapii monitorowej, uczestniczenie w interdy- scyplinarnym zespole medycznym, po wymaga- nia dotyczące kształcenia ciągłego farmaceutów klinicznych. W 2018 r. Australijskie Towarzystwo Farmaceutyczne wydało szczegółowe „Wytyczne dla farmaceutów przeprowadzających interwen- cje kliniczne” (Guidelines for pharmacists per- forming clinical interventions). Według danych z 2016 r., aż 25% interwencji farmaceutów klinicznych w Australii było uznawanych za ratujące życie bądź w istotny sposób decydowało o zahamowaniu rozwoju choroby [24, 25].

Rekomendacje dotyczące zadań farmaceutów klinicznych są już sprecyzowane w większości europejskich krajów, m.in. w Holandii, Belgii czy Wielkiej Brytanii, ponadto w Chinach i Chile. Opi- sana tam praktyka farmaceuty klinicznego opiera się głównie na współpracy z lekarzem oraz bezpo- średniej poradzie farmaceutycznej przy łóżku chorego, a także na monitorowaniu zużycia antybio- tyków w szpitalach. Jego farmakologiczne porady, także w aptece otwartej, oraz decyzje dotyczące stosowania leków stanowią „rusztowanie” terapii pacjenta, szczególnie przeciwbólowej, prze- ciwnowotworowej i immunosupresyjnej. Obecnie inne kraje, np. Czechy, Malezja, Kuwejt, Indie, Sri Lanka, wzorują się na amerykańskich i europejskich standardach, tworząc własne serwisy farmacji klinicznej i wypracowując standardy pracy oraz współpracy [24, 26, 27, 28, 29].

Obserwując farmaceutów pracujących na oddziałach szpitalnych za granicą, można zauwa- żyć ich umiejętność do efektywnej komunikacji z innymi pracownikami zawodów medycznych, połączoną z pozytywną edukacją pacjentów, co w konsekwencji zapewnia optymalną odpo- wiedź na farmakoterapię [30]. Zadania farmaceuty w polskim szpitalu są ciągle ukierunkowane bar- dziej w stronę rutynowego informowania o leku, jego działaniach niepożądanych, interakcjach i dostępności. Nie ma on „mocy sprawczej”, jak w porównywanych innych krajach, co uniemoż- liwia wzięcie pełnej odpowiedzialności za leczenie pacjenta. Na zwiększenie efektywności dzia- łań farmaceuty niewątpliwy wpływ miała tam nie tylko zmiana standardów kształcenia, ale również

(6)

wprowadzenie edukacji i pracy interprofesjonal- nej, w ramach której przedstawiciele dwóch lub większej liczby profesji „uczą się ze sobą, od sie- bie i o sobie nawzajem” [6, 9, 31, 32, 33, 34, 35].

Według Amerykańskiego Kolegium Lekarzy (Ame- rican College of Physicians) w zespole opieki kli- nicznej nie może zabraknąć farmaceutów klinicznych. Zmiany w tym zakresie następują również w Polsce. Nessler i wsp. przedstawiając propozycje rozwiązań organizacyjnych w ramach kom- pleksowej opieki nad chorymi z niewydolnością serca uznali, że kluczem do sukcesu w opiece nad nimi jest bliska współpraca między lekarzami, pie- lęgniarkami, farmaceutami, dietetykami, fizjote- rapeutami, psychologami, pracownikami socjal- nymi [36].

Farmaceuta kliniczny – czy to się opłaca?

Systemy ochrony zdrowia większości państw borykają się z niedoborami funduszy i zasobów, zwłaszcza kadry medycznej. Dlatego tak istotne jest jak najlepsze wykorzystanie potencjału zawo- dowego wszystkich pracowników. Kompetencje zawodowe farmaceuty pozwalają nie tylko pod- nieść jakość świadczonej opieki zdrowotnej, ale również ograniczyć jej koszt. Należy tu podkreślić, że większość takich doniesień pochodzi z państw, które wydają na ochronę zdrowia znacznie wię- cej niż Polska. Dla porównania: Wielka Brytania – 3566 EUR/osobę/rok, Niemcy – 4253, Szwajca- ria – 8841, Polska – 731. Łączne wydatki w prze- liczeniu na mieszkańca (1507 EUR) i jako odsetek PKB (6,5%) są u nas jednymi z najmniejszych w UE [37]. Planowanie strategiczne dotyczące pra- cowników ochrony zdrowia w Polsce nadal nie jest dobrze rozwinięte, co prowadzi do niedoboru kadr medycznych i trudności w dostępie do usług zdrowotnych. Polskie społeczeństwo szybko się sta- rzeje, liczba aktywnych zawodowo lekarzy oraz pielęgniarek maleje, a złą sytuację pogłębia ich struktura wieku. Około jedna czwarta prakty- kujących lekarzy przekroczyła wiek emerytalny, a z drugiej strony w kraju jest ok. 12 285 tys.

aptek i 26 tys. farmaceutów, którzy posiadają kwalifikacje, pozwalajace włączać się w proces leczenia. To ogromny niewykorzystany kapitał, mogący zapewnić lepszą obsługę medyczną oby- wateli. Wykorzystanie ich wiedzy i umiejętności jest konieczne! Farmaceuci cieszą się zaufaniem 87% mieszkańców, 53% traktuje ich jako główne źródło wiedzy o lekach OTC. Należy zauważyć, że poziom wiedzy medycznej i związanej z pro- cesem leczenia nie jest u Polaków zadowalający.

Tylko 42% nie miałoby problemu z odpowied- nim przyjęciem leku lub dostosowaniem się do

zaleceń lekarskich, dlatego istnieje u nas większe niż przeciętnie w Europie zapotrzebowanie na specjalistyczne usługi farmaceutów. Obecnie ponad 12% Polaków deklaruje niezaspokojone potrzeby związane z leczeniem. W UE odsetek ten wynosi zaledwie 4%. Jako główne czynniki ogranicza- jące dostęp do placówek zdrowotnych wymie- niają: czas oczekiwania na wizytę, koszt oraz brak czasu, prawdopodobnie związany z czasem oczekiwania na wizytę lekarską, który jest przecięt- nie ponad trzykrotnie dłuższy niż w innych krajach [38]. Problemy te mogą zostać rozwiązane dzięki m.in. nadaniu większych uprawnień farmaceutom. Badania dowodzą, że umiejętne korzy- stanie z leków OTC w przypadku chorób łatwo diagnozowalnych, zmniejsza koszty działania systemu opieki zdrowotnej nawet do 5% w skali roku [39]. Biorąc pod uwagę powyższe dane, liczne doniesienia świadczące o efektywności koszto- wej interwencji podejmowanych przez farmaceu- tów klinicznych, jak i wysokie koszty kształcenia farmaceutów, uzasadnionym wydaje się włącze- nie ich do systemu opieki zdrowia jako specja- listów sprawujących nadzór nad farmakoterapią pacjenta. Na oddziale onkologicznym National Taiwan Universisty Hospital porównano liczbę interwencji farmaceutycznych oraz ich eko- nomiczny skutek przed oraz po włączeniu do zespołu oddziału w pełnym wymiarze czasu farmaceuty klinicznego. Do jego zadań należało sze- roko pojęte doradztwo lekowe, m.in. kontrola zle- ceń pod względem dawki, interakcji lekowych, podania leku, monitorowanie terapii stężeniem leku. W rezultacie średni czas hospitalizacji uległ skróceniu z 19,27 do 16,69 dnia, liczba interwencji farmaceutycznych wzrosła z 0,34% wszystkich preskrypcji do 1,87%. Przełożyło się to na zaoszczędzenie 252,280 USD w porównaniu do 37,080 USD w roku poprzednim. Współczynnik zysk-koszt wzrósł z 0,77 do 3,19 po ulokowaniu farmaceuty klinicznego na oddziale [40].

Z kolei, w Oklahomie w Stanach Zjednoczo- nych, gdzie pozycja farmaceuty klinicznego na oddziale szpitalnym jest dość dobrze ugruntowana, przeprowadzono pilotażowe badanie polegające na zatrudnieniu farmaceuty klinicznego w peł- nym wymiarze czasu pracy, również w ambulatorium. Badanie trwało 4 tygodnie. Do głównych zadań farmaceuty należało wykonywanie przeglą- dów lekowych stosowanych schematów chemiote- rapii oraz doradztwo pacjentom. Praca głównego farmaceuty na oddziale onkologicznym skupiała się na przeglądach lekowych. Łącznie przeprowadzili oni 962 interwencje. Oszacowano, że ich uniknię- cie pozwoliło zaoszczędzić 282,741 USD w skali roku na jednego farmaceutę, przynosząc korzyść netto 138,441 USD. Poza tym praca farmaceuty

(7)

w ambulatorium była pozytywnie oceniana przez pacjentów oraz personel [41].

Niepożądane działania leków są częstą przy- czyną hospitalizacji i śmiertelności osób starszych. Badacze francuscy zwrócili uwagę na bezpieczeństwo i koszt farmakoterapii stosowanej przez osoby starsze przebywające w domach opieki. Przeprowadzono przeglądy lekowe. Oce- niono preskrypcje z 6 miesięcy wstecz, zasugero- wano odpowiednie modyfikacje. Liczba pacjentów przyjmujących co najmniej jeden potencjalnie nie- odpowiedni lek zmniejszyła się z 30,6% do 6,1%.

Średnia oszczędność dla domu opieki wynosiła 232 USD na osobę [42].

Biorąc pod uwagę doniesienia z ośrodka niemieckiego, włączenie farmaceuty klinicznego jako członka zespołu opieki paliatywnej jest nie tylko opłacalne, a wręcz wskazane. W badaniu trwa- jącym rok, na 245 interwencji farmaceutycznych większość dotyczyła wyboru leku oraz dawki.

Zostały one zaakceptowane w 93%, co przynio- sło znaczne oszczędności w wydatkach ponoszo- nych na leki [43].

Polski system boryka się z co najmniej tymi samymi problemami. Drozd i wsp. przedsta- wiły analizę farmakoterapii jednego pacjenta, którą przeprowadzono na podstawie dokumentacji medycznej. Wykazano odstępstwa od wytycz- nych stosowania leków, nieprawidłowe ich poda- nie, które może powodować inaktywację leku, zbędną farmakoterapię, zbyt długi czas leczenia.

Tylko w tym pojedynczym przypadku działalność farmaceuty klinicznego wskazała na niepotrzeb- nie poniesiony koszt, związany z farmakoterapią, rzędu 93,88–95,29 zł [44].

Powyższe dane wskazują, że działania farmaceuty klinicznego mogą zredukować liczbę błędów lekowych, zapobiegać niepożądanym działaniom leków, ograniczyć koszt stosowanej farmakoterapii, jak i leczenia skutków ich wystąpienia.

Realia zatrudnienia

Posiadanie dodatkowych kompetencji nie prze- kłada się jednak na możliwość zdobycia pracy na oddziale szpitalnym, ponieważ obecna struktura naszego systemu zdrowotnego nie przewiduje takiego etatu dla farmaceuty klinicznego. Oprócz braku regulacji prawnych istnieje również mała świadomość wśród innych członków ochrony zdrowia na temat tej dziedziny oraz brak wiedzy odnośnie ogromnych korzyści ekonomicznych związanych z wprowadzeniem takiego stanowi- ska w struktury szpitalne, które znacznie prze- kraczają wydatki etatowe. W polskich realiach osoby posiadające specjalizację z farmacji klinicznej w głównej mierze są pracownikami aptek

szpitalnych. Jednak liczne obowiązki wynikające z miejsca zatrudnienia najczęściej uniemożliwiają włączenie się w aktywności zespołu farmakotera- peutycznego. Niekiedy wynika to również z braku poparcia dla takich czynności ze strony kierow- nictwa szpitala.

Pomimo licznych trudności, w niektórych szpitalach na terenie Polski farmaceuci podej- mują różnego rodzaju działania kliniczne poprzez bezpośrednie włączenie się w pracę oddziału szpitalnego lub zdalne śledzenie farmakoterapii pacjenta za pomocą systemów elektronicznych.

Należy podkreślić, że często są to zadania realizowane poza podstawowym wymiarem czasu pracy.

Na wyróżnienie zasługuje inicjatywa podjęta w 2017 r. przez dyrektora Wojewódzkiego Szpi- tala Specjalistycznego we Wrocławiu, Ośrodka Badawczo-Rozwojowego. Farmaceutka w trakcie specjalizacji z farmacji klinicznej została zaanga- żowana w pełnym wymiarze w pracę oddziałów zabiegowych, skupiając się w pierwszej kolejno- ści na Oddziale Chirurgii Naczyniowej, a następ- nie również Chirurgii Ogólnej. Jej codzienne obowiązki obejmują m.in. udział w obchodach lekarskich, przeprowadzanie wywiadu lekowego z nowo przyjętymi pacjentami, optymali- zację farmakoterapii w porozumieniu z zespołem lekarskim oraz pielęgniarskim, poprzez kontrolę zleceń i wyników badań laboratoryjnych, udzie- lanie porad personelowi czy edukację pacjen- tów na temat poprawnego stosowania leków. Ten rodzaj multidyscyplinarnej współpracy stał się od tego czasu standardem opieki na Oddziale Chi- rurgi Naczyniowej Wojewódzkiego Szpitala Spe- cjalistycznego we Wrocławiu, co zyskało aprobatę komisji akredytacyjnej Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia.

Podusmowanie

Niezbędnym krokiem w kwestii rozwoju farmacji klinicznej w Polsce będą odpowiednie regulacje prawne umożliwiające farmaceutom wykorzystanie ich kompetencji i zaangażowanie w proces terapeutyczny. Oczekiwane zmiany są po części zawarte w procedowanej obecnie usta- wie o zawodzie farmaceuty, która może stanowić podstawę do dalszego rozwoju usług klinicznych.

Należy jednak pamiętać, że mają one być kom- plementarną częścią dotychczasowej opieki nad pacjentem. To właśnie ścisła współpraca interdy- scyplinarna, wypracowywana w czasie kształce- nia przed- i podyplomowego, jest jednym z gwa- rantów wysokiej jakości świadczonych usług.

Potrzeby zdrowotne pacjenta są priorytetem, a w dbającym o niego zespole terapeutycznym nie może zabraknąć farmaceuty.

(8)

Piśmiennictwo

1. Maciejczyk A, Kruk M. Bezpieczeństwo farmakoterapii. Podręcz- nik pharmacovigilance. Medipage, Warszawa; 2017.

2. Alomar M, Palaian S, Al-Tabakha MM. Pharmacovigilance in per- spective: drug withdrawals, data mining and policy implications.

F1000Res. 2019; 16, 8: 2109. doi: 10.12688/f1000research.21402.1.

eCollection 2019.

3. Urick BY, Meggs EV. Towards a Greater Professional Standing: Evo- lution of Pharmacy Practice and Education, 1920–2020. Pharmacy 2019; 7, 98 doi: 10.3390/pharmacy7030098.

4. American College of Clinical Pharmacy. The definition of clinical pharmacy. Pharmacotherapy 2008; 28(6): 816–817.

5. Khan FU, Waqas N, Ihsan AU, Khongorzul P, Wazir J, Gang W, Men- gqi Y, Xiaoqian L, Han L, Xiaohui Z. Analysis of the Qualities mat- ching New Classification of Clinical Pharmacist. Indian J Pharm Sci. 2019; 81(1): 2–10.

6. Piecuch A, Kozłowska-Wojciechowska M, Jaszewska E, Makare- wicz-Wujec M: Farmaceuta kliniczny – odpowiedź na zmieniające się potrzeby społeczne. Farm Pol. 2014; 70(7): 395–399.

7. Jaehde U, Radziwill R, Kloft C. Farmacja kliniczna. Red. wyd. pol.

A. Wiela-Hojeńska, E. Grześkowiak, E. Jaźwińska-Tarnawska, Ł.

Łapiński, A. Skowron. MedharmPolska, Wrocław; 2014.

8. Krówczyński L, Danek A. Zarys Farmacji Klinicznej. PZWL, War- szawa; 1982.

9. Carter B, Keefe PE, Carver RJ, Carver LA. Evolution of Clinical Pharmacy in the US and Future Directions for Patient Care. Drugs Aging 2016; 33(3): 169–177.

10. Świeczkowski D, Krysiński J, Merks P. Rola farmaceuty i miejsce opieki farmaceutycznej w terapii nadciśnienia tętniczego. Chor Serca Naczyń 2016; 13(1): 23–27.

11. Onatade R, Appiah S, Stephens M, Garelick H. Evidence for the outcomes and impact of clinical pharmacy: contex of UK hospi- tal pharmacy practice. Eur J Hosp Pharm. 2018; 25: e21–e28.

Doi:10.1136/ejhpharm-2017-001303.

12. Sieradzki E. Farmacja szpitalna i kliniczna. Akademia Medyczna w Warszawie; 2007.

13. Biuletyn Naczelnej Rady Aptekarskiej. 2018; IV,17. Dostępny w internecie: https://nia.org.pl/dat/magazyn/BiuletynNRA_IV17.

pdf. Dostęp 15.02.2020.

14. Wiela-Hojeńska A, Czuczwar S, Zimenkovsky A. Podstawy farmacji klinicznej. Podręcznik dla studentów farmacji i medycyny. Uni- wersytet Medyczny w Lublinie, Narodowy Uniwersytet Medyczny im. Daniela Halickiego we Lwowie, Lublin; 2015.

15. Projekt Ustawy o zawodzie farmaceuty z dnia 16.01.2020 r.

16. Grześkowiak E, Wiela-Hojeńska A, Jabłecka A, Chmal-Jagiełło K, Dąbrowski K. Program specjalizacji w dziedzinie farmacji klinicznej, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa;

2018.

17. Rezolucja CM/Res(2016)2 dotycząca dobrych praktyk rekonstytu- cji produktów leczniczych do podawania pozajelitowego stosowanych w placówkach służby zdrowia.

18. Chmal-Jagiełło K, Jankowiak-Gracz H, Bicz M, Korczowska E, Bochniarz M. Standardy jakościowe w farmacji onkologicznej Pol- skiego Towarzystwa Farmaceutycznego, Warszawa; 2018.

19. Carter BL, Coffey CS, Ardery G, Uribe L, Ecklund D, James P. Clu- ster-Randomized Trial of a Physician/Pharmacist Collaborative Model to Improve Blood Pressure Control. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015; 8(3): 235–243.

20. American College of Clinical Pharmacy. Standards of Practice for Clinical Pharmacists. Pharmacotherapy 2014; 34(8): 794–797.

21. Saseen JJ, Ripley TL, Bondi D, Burke JM, Cohen LJ, McBane S, McConnell KJ, Sackey B, Sanoski C, Simonyan A, Taylor J, Griend JPV. ACCP Clinical Pharmacist Competencies. Pharmacotherapy 2017; 37(5): 630–636.

22. Engle JP, Burke JM, Ashijan EJ, Avery L, Borchert JS, Faro SJE, Har- ris CS, Herink MC, Jain B, MacLaughlin EJ, Martello JL, Moore K, Rogers E, Smith WJ, Stranges PM. ACCP clinical pharmacist competencies: Advocating alignment between student, resident, and practitioner competencies. J Am Coll Clin Pharm. 2020; 3: 124–132.

23. Jacobi J.: Clinical pharmacists: practitioners who are essential members of your clinical care team. Rev Med Clin Condes. 2016;

27(5): 571–577.

24. Standards of Practice for Clinical Pharmacy Services. Dostępny w internecie: https://www.shpa.org.au/resources/standards-of- practice-for-clinical-pharmacy-services, Dostęp: 6.02.2020.

25. Guidelines for pharmacists performing clinical interventions.

Pharmaceutical Society of Australia; 2018. Dostępny w internecie:

https://my.psa.org.au/servlet/fileField?entityId=ka17F000000cmj- mQAA&field=PDF_File_Member_Content__Body__s, Dostęp:

1.03.2020.

26. Gregorova J, Rychlickova J, Saloun J. Standarization of clinical pharmacists’s activities: Methodology. Saudi Pharm J. 2017; 25:

927–933.

27. Sakeena MHF, Bennett AA, McLachlan AJ. The Need to Strengthen the Role of the Pharmacists in Sri Lanka: Perspectives. Pharmacy 2019; 54: 7–11.

28. Ahmed SI, Hasan SS, Hassali MA. Clinical pharmacy and pharma- ceutical care: a need to homogenize the concepts. Am J Pharm Educ.

2010; 74(10): 1–10.

29. Matowe L, Al-Kandery AS, Bihzad SM. Pharmacy in Kuwait. Am J Health Syst Pharm. 2003; 60(15): 1591–1592.

30. Burke JM, Miller WA, Spencer AP, Crank CW, Adkins L, Bertch KE.

Clinical pharmacist competencies. Pharmacotherapy 2008; 28(6):

806–815.

31. Kennedy MJ. Personalized medicines – are pharmacists ready for the challenge? Integr Pharm Res Pract. 2018; 7: 113–123.

32. Guilcher SJT, Everall AC, Patel T, Packer TL, Hitzig SL, Cimino SR, Lofters AK. The strategies are the same, the problems may be dif- ferent”: a qualitative study exploring the experiences of healthcare and service providers with medication therapy management for individuals with spinal cord injury/dysfunction. BMC Neurol.

2020; 20(1): 20. doi: 10.1186/s12883-019-1550-9.

33. Cerbin-Koczorowska M, Skowron A. Edukacja interprofesjonalna szansą na upowszechnienie współpracy pomiędzy lekarzem i far- maceutą. Farm Pol. 2017; 73(6): 389–396.

34. Ostałowski P, Pawliczak F, Poniatowski P, Rozum J, Świeczkow- ski D. Współpraca kluczem efektywnej opieki zdrowotnej. III edy- cja projektu Liderzy Ochrony Zdrowia

zorganizowanego przez Fundację im. Lesława A. Pagi; 2012. Dostępny w internecie: raport_wspolpraca_internet.pdf. Dostęp 5.03.2020.

35. Rutter PM, Harrison T. Differential diagnosis in pharmacy practice:

Time to adopt clinical reasoning and decision making. RSAP 2020, doi.org/10.1016/j.sapharm.2020.02.020.

36. Nessler J, Kozierkiewicz A, Gackowski A, Ponikowski P, Strabu- rzyńska-Migaj E, Uchmanowicz I, Hoffman P, Chlebus K, Gielerak G, Gąsior M, Grodzicki T i wsp. Kompleksowa opieka nad chorymi z niewydolnością serca w Polsce: propozycje rozwiązań organiza- cyjnych. Kardiol Pol. 2018; 76, 2: 479–487.

37. OECD/European Observatory on Health Systems and Policies (2019), Polska: Profil systemu ochronyzdrowia 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Bruksela. Dostępny w internecie:

https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/state/docs/2019_

chp_poland_ polish.pdf. Dostęp 27.02.2020.

38. Wydział Statystyki Zdrowia, Ośrodek Statystyki Zdrowia i Ochrony Zdrowia. Zdrowie i ochrona zdrowia w 2017 r. Główny Urząd Sta- tystyczny w Warszawie, Urząd Statystyczny w Krakowie, stat.gov.

pl. Dostęp w internecie: https://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/

zdrowie/zdrowie/zdrowie-i-ochrona-zdrowia-w-2017-r-,1,8.

html. Dostęp 2.03.2020.

39. Jak wprowadzić w Polsce opiekę farmaceutyczną. Rola i wyzwania współczesnej apteki. Deloitte Polska czerwiec 2018 r. Dostępny w internecie: pl-raport-jak wprowadzić-w-Polsce-opieke-farmaceutyczna.pl. Dostęp 8.03.2020.

40. Chen PZ, Wu CC, Huang CF. Clinical and economic impact of clini- cal pharmacist intervention in a hematology unit. J Oncol Pharm Pract. 2019; doi: 10.1177/1078155219875806.

41. Randolph LA, Walker CK, Nguyen AT, Zachariah SR. Impact of pharmacist interventions on cost avoidance in an ambulatory can- cer center. J Oncol Pharm Pract. 2016; 24(1): 3–8.

42. Leguelinel-Blache G, Castelli C, Rolain J, Bouvet S, Chkair S, Kabani S, Jalabert B, Rouvière S, Choukroun C, Richard H, Kinowski JM.

Impact of pharmacist-led multidisciplinary medication review on the safety and medication cost of the elderly people living in a nur- sing home: a before-after study. Expert Rev Pharmacoecon Out- comes Res. 2020; 3: 1–10. doi: 10.1080/14737167.2020.1707082.

43. Wolf C, Dörje F, Klein C, Ostgathe C. Apotheker auf der Palliati- vstation, Auswirkung auf Arzneimitteltherapie und Therapieko- sten. Der Schmerz 2019; 33: 533–538.

44. Drozd M, Kijewska A. Farmaceuta kliniczny szansą na zbilansowa- nie wydatków na farmakoterapię szpitalną. Pol Prz Nauk Zdr. 2015;

3(44): 187–193.