Diagnostic techniques in breast cancer detection. Part I: Imaging methods and their modifications

(1)

Techniki diagnostyczne w raku piersi.

Cz´Êç I: Metody obrazowe i ich modyfikacje

Diagnostic techniques in breast cancer detection.

Part I: Imaging methods and their modifications

Âlubowski Tadeusz

¹

, Âlubowska Ma∏gorzata

¹

, Wojciechowski Artur

²

1Amberheart Breast Cancer Foundation, Kanada,

2I Zak∏ad Radiologii Lekarskiej, Akademia Medyczne, Warszawa,

Streszczenie

Publikacja ta zawiera przeglàd technik obrazowych i zwiàzanych z nimi technologii stosowanych w diagnostyce ra- ka piersi. Omawia zarówno te, które znane sà od kilkudziesi´ciu lat, jak i te, które uznawane sà za prze∏omowe dzi´- ki rozwojowi nowych technologii. Koegzystencja i integracja metod diagnostycznych, od standardowej mammogra- fii piersi poczàwszy a na mammografii laserowej skoƒczywszy, sta∏a si´ niezb´dna dla sprostania wymogom wcze- snego wykrywania nowotworów piersi, warunkujàcych pozytywne wyniki leczenia oraz d∏u˝sze okresy prze˝ywal- noÊci pacjentów.

S∏owa kluczowe:rak piersi/ mammografia/ ultrasonografia/ MRI/ PET/ CAD Abstract

This publication contains an overview of the imaging techniques and the related technologies utilized in breast can- cer diagnosis. It describes both those known for tens of years as well as the ones developed recently thanks to the new technological developments. An integration and coexistence of the diagnostic methods from classical mam- mography to the computerized laser mammography has become essential in order to cope with the requirements of early detection of breast tumours, which is a precondition of successful treatment and longer survival periods upon which patients rely.

Key words:breast cancer/ mammography – methods/ Magnetic-Resonance-Imaging – methods/ Mass-Screening – methods / ultrasonography – mammary – methods/ Positron-Emission-Tomography/ diagnostic imaging – methods/

Adres do korespondencji:

Artur Wojciechowski

I Zak∏ad Radiologii Klinicznej Akademii Medycznej ul. Cha∏ubiƒskiego 5, 02-004 Warszawa e-mail: artur@amwaw.edu.pl

Otrzymano: 5.12.2005

Zaakceptowano do druku: 12.01.2007

P R A C E P O G L Ñ D O W E

g i n e k o l o g i a

(2)

Wst´p

Burzliwy rozwój technologii spowodowa∏, ˝e w diagnostyce raka piersi ulepszono lub stworzono wiele obrazowych metod diagnostycznych. Niektóre z nich, zosta∏y zaakceptowane pod wzgl´dem uniwersalnoÊci oraz przydatnoÊci i sà powszechnie stosowane. Inne u˝ywane sà jako pomocnicze, w sy- tuacjach wymagajàcych rozszerzonej diagnostyki.

Brak masowego potwierdzenia u˝ytecznoÊci klinicznej niektórych z nich oraz wysoki koszt sà czynnikami ogranicza- jàcymi ich powszechne stosowanie. Jak dotychczas, ze wzgl´- du na potwierdzonà mo˝liwoÊç identyfikacji wczesnych stadiów choroby, tylko klasyczna mammografia rentgenowska, mammografia cyfrowa, oraz detekcja wspomagana komputerowo, znalaz∏y zastosowanie w badaniach przesiewowych.

Metody te odgrywajà najwi´kszà rol´ w obni˝eniu wskaênika umieralnoÊci na raka piersi, sà proste w u˝yciu, a ich stosowanie ma uzasadnienie ekonomiczne. Uwa˝a si´, ˝e w miar´ post´pu badaƒ klinicznych nad efektywnoÊcià i skutecznoÊcià poszczególnych metod, niektóre z nowych technik opisanych poni˝ej, mogà wejÊç na sta∏e do arsena∏u diagnostycznego.

W chwili obecnej nie jest mo˝liwe definitywne stwierdzenie, które z nich sà najbardziej obiecujàce.

Klasyczna mammografia rentgenowska

W chwili obecnej, mammografia z rejestracjà obrazu na kliszy rentgenowskiej uwa˝ana jest za standardowà procedur´

zarówno w badaniach przesiewowych (skrining) jak i w diagnostyce raka piersi. Badanie, które trwa oko∏o 30 minut, polega na wykonaniu zdj´ç rentgenowskich piersi uciÊni´tej mi´- dzy dwoma plastikowymi p∏ytkami. Standardowo w mammografii skriningowej zdj´cia ka˝dej piersi wykonuje pod dwoma ró˝nymi kàtami, przeÊwietlajàc pierÊ z góry i skoÊnie z boku.

W mammografii diagnostycznej, wykonywanej w celu bardziej precyzyjnego uwidocznienia zmian, wykonuje si´ zdj´cia z uciskiem punktowym, w dodatkowych projekcjach lub pod ró˝nymi kàtami [1]. Na kliszy rentgenowskiej tkanka gruczo-

∏owa i ∏àczna w piersi prezentujà si´ jako jasne i nieprzezroczy- ste obszary, a otaczajàcy je t∏uszcz jako bardziej przejrzysty i ciemniejszy. Tkanka nowotworowa absorbujàca wi´cej promieniowania rentgenowskiego ma na zdj´ciu wyglàd bardziej jasny ni˝ jej otoczenie. Poza ocenà obszaru, który wydaje si´

nieprawid∏owy, oceniajàcy badanie poszukuje na mammogramie cech charakterystycznych dla poszczególnych typów bu- dowy normalnej piersi a tak˝e wyró˝ników specyficznych dla patologii, która mo˝e wyst´powaç w ca∏oÊci obrazu lub w jego cz´Êci budzàcej najwi´ksze podejrzenia. Ocenia si´, ˝e przy corocznych badaniach przesiewowych czu∏oÊç mammografii (trafne rozpoznanie raka) waha si´ od 71 do 96 procent a jego specyficznoÊç (trafne wykluczanie raka) w granicach 94-97 procent [2].

Nale˝y jednak zwróciç uwag´, ˝e istnieje wiele czynników warunkujàcych identyfikacj´ raka piersi na mammogramie.

Takie elementy jak: wiek badanej osoby, g´stoÊç utkania piersi, hormonalna terapia zast´pcza, doÊwiadczenie radiologa [3]

oraz jakoÊç uzyskanego obrazu, zale˝na od w∏asnoÊci tech- nicznych sprz´tu, standaryzacji aparatury i fachowoÊci technika wykonujàcego badania sà czynnikami warunkujàcymi traf- noÊç rozpoznania.

Mammografia cyfrowa

Mammografia cyfrowa, zwana równie˝ pe∏noformatowà (full-field digital mammography (FFDM)) ró˝ni si´ od mam- mografii konwencjonalnej tym, ˝e zamiast klisz rentgenowskich do rejestracji informacji wykorzystywane sà detektory cyfrowe. Promieniowanie rentgenowskie po przejÊciu przez pierÊ jest rejestrowane za pomocà sensorów a obraz tworzony i przetwarzany w formie cyfrowej. Ze wzgl´du na swój charakter obrazy mogà byç wyÊwietlane na ekranie monitora, powi´kszane elektronicznie lub korygowane pod wzgl´dem ja- snoÊci, kontrastu, itp. Mogà one byç równie˝ archiwizowane na noÊnikach elektronicznych, p∏ytach CD lub DVD itp., lub w postaci wtórnej dokumentacji na papierze lub kliszach.

W 2000 roku w Stanach Zjednoczonych aparatura do mammografii cyfrowej uzyska∏a oficjalnà zgod´ na stosowanie w diagnostyce. Z punktu widzenia pacjenta badanie przy pomocy mammografii cyfrowej wyglàda identycznie jak mammografia konwencjonalna. Jego zaletà, poza wspomnianà ∏a- twoÊcià przechowywania, archiwizacji i pobierania obrazów jest mo˝liwoÊç ich elektronicznego przesy∏ania, np. w celu konsultacji lub do miejsca gdzie pacjent jest leczony. Pomimo tego, ˝e mammografi´ cyfrowà cechuje wy˝szy kontrast obrazu oraz ni˝sza dawka promieniowania, badania kliniczne nie wykaza∏y jej wy˝szej skutecznoÊci w wykrywaniu nowotworów piersi, w porównaniu z mammografià konwencjonalnà [4].

Uwa˝a si´, ˝e prowadzone na du˝ej populacji kobiet, badania efektywnoÊci mammografii cyfrowej powinny wkrótce przynieÊç bardziej definitywnà odpowiedê, co do mo˝liwoÊci jej masowego stosowania [5].

Mammografia scyntygraficzna

Mammografia scyntygraficzna polega na wstrzykni´ciu pacjentce znacznika promieniotwórczego. Znacznik ten gro- madzi si´ w ró˝nym stopniu w tkance nowotworowej i w tkan- kach prawid∏owych. Obecnie, w wi´kszoÊci krajów jedynym znacznikiem radioaktywnym zaaprobowanym do diagnostyki piersi jest technet-99m.

Sestimibi

Procedura ta jest szczególnie u˝yteczna u pacjentek, które majà piersi o g´stym utkaniu, co utrudnia interpretacj´ stan- dardowego badania mammograficznego, a tak˝e u pacjentek ze zmianami zidentyfikowanymi w badaniu palpacyjnym, któ- re nie znalaz∏y potwierdzenia w mammografii [6-8].

Mammografia scyntygraficzna mo˝e byç tak˝e stosowana w celu stwierdzenia, czy istnieje zmiana wymagajàca wykonania biopsji w celu wykluczenia nowotworu. Procedura zajmu- je oko∏o 45 minut i wià˝e si´ z ekspozycjà na izotop promie- niotwórczy. Ze wzgl´du na niskà dawk´ stanowi niewielkie ry- zyko dla pacjentki. Okres pó∏trwania izotopu wynosi oko∏o 6 godzin. Po up∏ywie jednej doby jest on prawie ca∏kowicie eli- minowany z ustroju.

Badanie wykonuje si´ podajàc znacznik do˝ylnie, w okoli- cy zgi´cia ∏okciowego po stronie przeciwnej do badanej piersi.

Po oko∏o 5 minutach od wstrzykni´cia znacznika jego dystry- bucja w obr´bie piersi rejestrowana jest przy pomocy gamma kamery. Z regu∏y obrazy rejestrowane sà pod ró˝nymi kàtami.

Mammograficzna ocena piersi o charakterze zbitym, jak to

(3)

ma miejsce u m∏odych kobiet, mo˝e byç trudna i dlatego scyn- tymammografia, która mniej zale˝y od rodzaju utkania piersi, mo˝e byç wykorzystana jako uzupe∏niajàca metoda diagnosty- czna pozwalajàca na dok∏adniejszà charakterystyk´ zmian [9].

Komputerowo-tomograficzna mammografia laserowa (CTLM)

Komputerowo-tomograficzna mammografia laserowa umo˝liwia wizualizacj´ naczyƒ krwionoÊnych w obr´bie nowotworu [10]. Metoda ta nie wymaga stosowania promieniowania rentgenowskiego ani kompresji piersi. Podobnie jak w fotoobrazowaniu, oparta jest o zasad´, ˝e nowotwory wyka- zujà zwi´kszone zaopatrzenie w krew wynikajàce z nadmier- nej waskularyzacji. Wiàzka promieniowania laserowego jest u˝ywana do warstwowego przeÊwietlenia piersi w odst´pach, co 4mm od Êciany klatki piersiowej w kierunku brodawki. Po rejestracji danych, powsta∏ych po przejÊciu Êwiat∏a laserowego przez pierÊ, stosuje si´ algorytm rekonstrukcyjny, aby stworzyç trójwymiarowy obraz badanej piersi.

Technika ta jest stosowana jako metoda wspomagajàca mammografi´ dla kobiet posiadajàcych piersi o wysokiej g´- stoÊci utkania gruczo∏owego piersi, co powoduje, ˝e obrazy mammograficzne sà trudne do interpretacji [11].

Potencjalnie technika ta ma równie˝ szans´ na wykorzystanie w uzyskiwaniu dodatkowych informacji na temat archi- tektury piersi przed wykonaniem biopsji. Badania kliniczne na temat wartoÊci u˝ytkowej tej metody sà obecnie w toku [12].

Syntomografia cyfrowa (Syntomography)

Syntomografia cyfrowa jest modyfikacjà mammografii konwencjonalnej. Polega na uzyskaniu serii od siedmiu do dwunastu obrazów cyfrowych. W czasie rejestracji obrazów lampa rentgenowska przemieszcza si´ po ∏uku od góry piersi uciÊni´tej mi´dzy dwoma p∏ytkami. Ka˝dy z czàstkowych ob- razów, uzyskanych z kolejnych ekspozycji, rejestrowany jest elektronicznie a nast´pnie scalany komputerowo w jednolity obraz. WielkoÊç dawki promieniowania rentgenowskiego dla pojedynczej ekspozycji jest niewielka a sumaryczna dawka jest taka jak dla mammografii konwencjonalnej.

Za∏o˝eniem tej techniki jest uzyskanie obrazów, w których poszczególne struktury nie nak∏adajà si´ na siebie [13]. Dodat- kowà zaletà tej metody jest mo˝liwoÊç stworzenia zintegrowa- nego obrazu trójwymiarowego. Zastosowanie techniki komputerowej umo˝liwia tak˝e uzyskanie wirtualnych przekrojów przez gruczo∏.

Uwa˝a si´, ˝e wprowadzenie tej techniki pozwoli na po- zbycie si´ problemu, jaki niesie za sobà ocena struktur trójwy- miarowych na obrazach dwuwymiarowych oraz umo˝liwi komputerowà rotacj´ obrazu. Obecnie g∏ównà przeszkodà w powszechnym stosowaniu tej techniki jest d∏ugi czas po- trzebny dla elektronicznej integracji obrazu.

Detekcja wspomagana komputerowo ( Computer Assisted Detection – CAD)

Termin CAD odnoszono poczàtkowo do okreÊlenia diagnostyka wspomagana komputerowo, jednak s∏owo diagnostyka zosta∏o zastàpione wyra˝eniem detekcja, aby uniknàç sugestii, co do mo˝liwoÊci stawiania diagnozy przez urzàdze- nie analizujàce obraz.

Detekcja wspomagana komputerowo polega na identyfikacji miejsc podejrzanych przy pomocy komputerowej analizy obrazu. Z regu∏y CAD u˝ywany jest jako wtórny sprawdzian mammogramu, po uprzedniej ocenie dokonanej przez radiologa. Niezale˝nie od tego, ˝e istnieje wiele rodzajów aparatury tego typu, to ka˝de z urzàdzeƒ posiada zdolnoÊç laserowego skanowania standardowych klisz rentgenowskich lub analizy obrazu uzyskanego bezpoÊrednio z mammografii cyfrowej.

W ka˝dym z tych trybów dzia∏ania, obraz cyfrowy anali- zowany jest przez specjalne oprogramowanie, które porównu- je specyficzne cechy geometryczne struktur na kliszy ze stan- dardami obrazowymi wzorcowych cech charakterystycznych zakodowanych w programie. Aparatura dokonuje selekcji podejrzanych obszarów, które nast´pnie porównuje si´ pod wzgl´dem zgodnoÊci z ocenà wzrokowà. W przypadku roz- bie˝noÊci, zmiany weryfikuje si´ dodatkowymi metodami dia- gnostycznymi. Wykazano, ˝e stosowanie CADu poprawia do- k∏adnoÊç mammografii przesiewowej i zwi´ksza wykrywal- noÊç nowotworów [14,15].

Uwa˝a si´, ˝e najbardziej istotna wartoÊç tej metody, nie polega na weryfikowaniu rozpoznaƒ radiologów specjalizujà- cych si´ w mammografii, ale raczej na rozszerzeniu mo˝liwo- Êci diagnostycznych radiologów ogólnych, którzy niejedno- krotnie muszà opisywaç badania mammograficzne [16].

Obrazowanie wzmacniane dyfrakcyjnie

Obrazowanie wzmacniane dyfrakcyjnie (Diffraction En- hanced Imaging – DEI), jest modyfikacjà techniki mammo- graficznej. Polega na wykorzystaniu zjawiska dyfrakcji. Pro- mieniowanie przechodzàc przez pierÊ ulega refrakcji zale˝nej od ró˝nic w g´stoÊci materia∏u [17], a nast´pnie trafia na kryszta∏ krzemowy umieszczony na drodze wiàzki promieniowania rentgenowskiego pomi´dzy badanym obiektem a kliszà rentgenowskà lub cyfrowym detektorem analizatora obrazu.

Kryszta∏ dzia∏a jak filtr kàtowy dla promieniowania, które uleg∏o refrakcji podczas przechodzenia przez obiekt [18]. Po- woduje to, ˝e cz´Êç promieniowania rentgenowskiego o okre- Êlonej d∏ugoÊci fali ulega dyfrakcji. W wyniku tego, powstajà dwa obrazy – jeden tworzony w wyniku absorpcji cz´Êci promieniowania przez tkank´ (standardowy obraz rentgenow- ski), drugi w wyniku rejestracji promieniowania rentgenowskiego odchylonego pod pewnym kàtem. Po zintegrowaniu obu obrazów udaje si´ uzyskaç znacznie wi´cej detali obiek- tów, które znalaz∏y si´ na drodze wiàzki. PrzeÊwietlone pod ró˝nymi kàtami przybierajà charakter trójwymiarowy.

Pomimo znacznego rozwoju tej techniki stworzenie funk- cjonalnego prototypu, który móg∏by zostaç wypróbowany w badaniach klinicznych, wydaje si´ jeszcze ciàgle dosyç odle- g∏e. Nie jest tak˝e jednoznaczne, czy u˝ywajàc obrazów wzmacnianych dyfrakcyjnie mo˝na uzyskaç powtarzalnoÊç identyfikacji cech charakterystycznych dla wczesnych stadiów nowotworów piersi, do których nale˝à mi´dzy innymi mikro- zwapnienia [19].

Znaczne ró˝nice w wyglàdzie obrazu, w porównaniu ze standardowà mammografià, sà kolejnym problemem, który wiàza∏by si´ z koniecznoÊcià szkolenia radiologów w zakresie interpretacji nowych cech charakterystycznych, a tym samym znacznymi kosztami.

(4)

Ultrasonografia

Ultrasonografia zwana popularnie USG jest technikà obrazowania tkanek i narzàdów wewn´trznych wykorzystujàcà zasad´ odbicia fali dêwi´kowej o wysokiej cz´stotliwoÊci.

Echo uzyskane na skutek bardziej lub mniej nasilonego odbicia fali ultradêwi´kowej od struktur wewn´trznych, daje obraz zwany ultrasonogramem. Charakter echa zale˝y od struktury badanej tkanki. W przypadku diagnostyki piersi, USG mo˝e byç u˝yte jako diagnostyka wspomagajàca mammografi´

w celu identyfikacji obszarów budzàcych podejrzenia na mammogramie lub jako badanie samodzielne u m∏odych kobiet posiadajàcych piersi o zbitym utkaniu ∏àcznotkankowym [20].

Procedura ta posiada najwi´kszà dok∏adnoÊç diagnostycz- nà przy ró˝nicowaniu mi´dzy zmianà o charakterze litym a wype∏nionà p∏ynem torbielà [6]. Dzieje si´ tak ze wzgl´du na najbardziej charakterystyczny zestaw cech ró˝nicujàcych obie zmiany. W badaniu ultrasonograficznym nie stosuje si´ promieniowania rentgenowskiego. Badanie to jest bezbolesne, a czas wykonania zale˝y w du˝ej mierze od wprawy badajàce- go i dost´pnoÊci zmiany, która mo˝e le˝eç g∏´boko w piersi.

Badanie USG nie umo˝liwia identyfikacji mikrozwapnieƒ charakterystycznych dla wczesnego raka piersi. Skupiska obecne w raku przewodowym in situ, mogà byç natomiast uwidocznione na mammogramie. Z tego powodu ultrasonografia nie jest stosowana powszechnie w badaniach przesiewowych. Nale˝y podkreÊliç, ˝e technika ta jest u˝yteczna przy biopsjach pod kontrolà obrazu [21,22] oraz do umieszczania kotwiczek s∏u˝àcych do lokalizacji zmian, które majà byç usu- ni´te chirurgicznie. Wraz z rozwojem technik obrazowania ul- trasonograficznego, takich jak ultrasonografia trójwymiaro- wa, badania dopplerowskie po do˝ylnym podaniu Êrodka kontrastujàcego itp., pojawi∏a si´ mo˝liwoÊç diagnozowania wczeÊniejszych zmian nowotworowych, zw∏aszcza tych, które nie sà wykrywalne w badaniu palpacyjnym.

Uwa˝a si´, ˝e wraz z post´pem technicznym niektóre z metod takie jak technika rozszerzonego pola (extended-field-of- view – EFOV) [23], a tak˝e tomografia ultradêwi´kowa [24]

mogà spowodowaç usamodzielnienie si´ ultrasonografii jako indywidualnej techniki pozwalajàcej na wykrywanie wczesnych stadiów nowotworów piersi. Wydaje si´ jednak, ˝e osta- teczny werdykt, co do u˝ytecznoÊci tych metod mo˝e zapaÊç dopiero po zakoƒczeniu intensywnych badaƒ klinicznych.

Rezonans magnetyczny (MR)

Technika ta polega na u˝yciu do badania silnego pola magnetycznego i fal radiowych. W diagnostyce klinicznej stosowane sà aparaty o nat´˝eniu pola magnetycznego wynoszà- cym od 0,1 do 3,0 Tesli. W czasie wykonywania MR piersi, pa- cjentka le˝y na brzuchu, na przesuwalnym stole, w którym jest wyprofilowane zag∏´bienie do umieszczenia piersi. Zag∏´bienie to otoczone jest cewkami gradientowymi s∏u˝àcymi do trójwy- miarowej identyfikacji pola magnetycznego, co jest konieczne do uzyskania obrazu przestrzennego. Cewki te sà zarówno na- dajnikami jak i odbiornikami fal o cz´stotliwoÊci radiowej.

Wi´kszoÊç nowych aparatów pozwala na jednoczesne uzyski- wanie obrazów obu piersi, co daje skrócenie czasu badania oraz zmniejszenie jego kosztów [25].

W czasie badania stó∏ wraz z pacjentkà wsuwany jest do zawierajàcego magnes tunelowego urzàdzenia, przypominajà- cego du˝ej Êrednicy rur´. Uzyskany sygna∏ jest wzmacniany i przekszta∏cany w obraz przy pomocy komputera. W czasie badania uzyskuje si´ obrazy piersi w ró˝nych p∏aszczyznach.

Z regu∏y po wst´pnej serii zdj´ç, podaje si´ do˝ylnie Êrodek kontrastowy, który zwi´ksza rozdzielczoÊç i kontrast obrazu [26]. Stosowany Êrodek kontrastowy nie zawiera znacznika izotopowego ani zwiàzków chemicznych zawierajàcych jod.

Po podaniu Êrodka kontrastowego wykonuje si´ kolejnà seri´

badania. Badanie zwykle trwa ok. godziny. Pomimo tego, ˝e badanie przy pomocy rezonansu magnetycznego nie wesz∏o na sta∏e do arsena∏u badaƒ przesiewowych, to prowadzone sà prace nad jego zastosowaniem w badaniach przesiewowych specyficznych grup pacjentów mi´dzy innymi m∏odych kobiet z grup wysokiego ryzyka zachorowania na raka piersi [27].

MR mo˝e byç tak˝e u˝yteczny w obrazowaniu: piersi po plastycznych operacjach powi´kszenia piersi, w których zmiany mogà byç niewidoczne w mammografii czy USG z powodu wysokiej g´stoÊci utkania, oraz w przypadkach, kiedy utrud- niona jest ocena wielkoÊci guza lub wymagane jest wyklucze- nie uszkodzenia implantów [28].

Wadà badaƒ piersi wykonywanych przy pomocy rezonansu magnetycznego jest to, ˝e nie pozwalajà one na skuteczne odró˝nienie zmian z∏oÊliwych i ∏agodnych. Dajà du˝à iloÊç rozpoznaƒ fa∏szywie dodatnich – co zwi´ksza liczb´ zb´dnych biopsji, a tak˝e sà Êrednio dziesi´ç razy dro˝sze ni˝ standardo- wa mammografia [29].

Spektroskopia magnetycznego rezonansu jàdrowego (MRS)

Technika spektroskopowa polega na pomiarze metabolizmu tkanki zmienionej patologicznie oraz pozwala na identyfikacj´ zmian biochemicznych, które wiàzane sà z procesem nowotworowym. Wykazano, ˝e obecnoÊç wysokich pozio- mów choliny w tkance gruczo∏u piersiowego jest zwiàzana z rozwojem inwazyjnego raka piersi [30]. Uwa˝a si´, ˝e dalsze badania nad biochemià tkanek pozwolà na wykorzystanie w diagnostyce nowotworów piersi oszacowania parametrów metabolicznych, które pojawiajà si´ zanim ujawnià si´ zmiany w strukturze anatomicznej, widoczne przy pomocy metod obrazowych. Identyfikacja przy pomocy MRS przerzutów w w´z∏ach ch∏onnych, zweryfikowanych przy pomocy biopsji, wykaza∏a, ˝e czu∏oÊç tej metody wynosi 82% a specyficznoÊç 100% [31].

Analogicznie jak w przypadku rezonansu magnetycznego, MRS nie wymaga stosowania promieniowania jonizujàcego, a badanie trwa oko∏o 45 minut. W chwili obecnej jednak, nie ma udokumentowanych i przekonywujàcych dowodów, co do u˝ytecznoÊci tej bardzo kosztownej metody. Ogranicza to jej zastosowanie do eksperymentów w oÊrodkach akademickich, w których prowadzone sà prace badawcze [32].

Pozytronowa emisyjna tomografia komputerowa (PET)

Pozytronowa Emisyjna Tomografia Komputerowa (PET) jest metodà przy pomocy, której tworzy si´ komputerowe obrazy procesów metabolicznych zachodzàcych w komórkach.

Pacjentom podaje si´ do˝ylnie glukoz´ znakowanà izotopem.

(5)

Poniewa˝ komórki nowotworowe absorbujà glukoz´ szyb- ciej ni˝ tkanka zdrowa, mo˝liwa jest identyfikacja i lokalizacja guza [33]. Standardowym znacznikiem jest 2-18F-fluoro-2-de- oxy-D-glukoza (FDG). Aby umo˝liwiç wychwyt i rozprowa- dzenie znacznika, badanie wykonuje si´ po ok. 45 minutach od chwili podania. Pacjentk´ uk∏ada si´ na przesuwalnym stole, który zmienia pozycj´ w stosunku do rejestrujàcej promieniowanie sondy. Z regu∏y w trakcie 45 minutowego badania, skanuje si´ pierÊ szeÊç do siedmiu razy. Dane z odczytu sà wprowadzane do komputera i po stworzeniu mapy narzàdu interpretowane przez radiologa. Technika ta jest bardziej efek- tywna w wykrywaniu wi´kszych lub bardziej agresywnych gu- zów ni˝ przy identyfikacji zmian mniejszych (poni˝ej 8mm) lub mniej inwazyjnych.

Metody tej u˝ywa si´ do ró˝nicowania zmian ∏agodnych od zmian z∏oÊliwych, a tak˝e wtedy, kiedy zachodzi podejrze- nie nowotworu, którego nie mo˝na zidentyfikowaç przy pomocy innych technik obrazowych lub konieczna jest ocena stopnia zaawansowania wznowy nowotworu [34]. Wahania w ocenie gruboÊci struktur oraz zale˝ne od typu nowotworu ró˝nice poziomu metabolizmu, stanowià najbardziej istotne ograniczenia w rutynowym stosowaniu PET w diagnostyce piersi. Jednak wysoka iloÊç pozytywnie weryfikowalnych rozpoznaƒ, wynikajàca z relacji mi´dzy rozrostem nowotworu a jego aktywnoÊcià metabolicznà, mo˝e byç wskazaniem do stosowania PET w celu oceny zaawansowania choroby lub reakcji na leczenie [35].

PiÊmiennictwo

1. Stines J, Tristant H. The normal breast and its variations in mammography. Eur J Radiol.

2005, 54, 26-36.

2. Humphrey L. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002, 137, 347-367.

3. Moss S, Blanks R, Bennett R. Is radiologists' volume of mammography reading related to accuracy? A critical review of the literature. Clin Radiol. 2005, 60, 623-626.

4. James J. The current status of digital mammography. Clin Radiol. 2004, 59, 1-10 5. Pisano E, Gatsonis C, Hendrick E. Diagnostic Performance of digital versus film mam-

mography for breast-cancer screening. N Engl J Med. 2005, 353, 1773-1783.

6. Houssami N, Irwig L, Loy C. Accuracy of combined breast imaging in young women.

Breast. 2002, 11, 36-40.

7. Liberman M, Sampalis F, Mulder D, [et al.]. Breast cancer diagnosis by scintimammog- raphy: a meta-analysis and review of the literature. Breast Cancer Res Treat. 2003, 80, 115-126.

8. Lumachi F, Zucchetta P, Marzola M, [et al.]. Positive predictive value of 99mTc sestamibi scintimammography in patients with non-palpable, mammographically detected, suspicious, breast lesions.Nucl Med Commun. 2002, 23, 1073-1078.

9. Brem R, Rapelyea J, Zisman G, [et al.]. Occult breast cancer: scintimammography with high-resolution breast-specific gamma camera in women at high risk for breast cancer.

Radiology. 2005, 237, 274-280.

10. Wojciechowski A, Iwaszkiewicz K. Mammografia laserowa, diagnostyka przysz∏oÊci? Pol Prz Radiol. 1997, 62, 160-161.

11. Floery D, Helbich T, Riedl C, [et al.]. Characterization of benign and malignant breast lesions with computed tomography laser mammography (CTLM): initial experience.

Invest Radiol. 2005, 40, 328-335.

12. Harvey J. Uva tests new laser for breast imaging. http://www.imds.com

13. Niklason L, Christian B, Niklason L, [et al.]. Digital tomosynthesis in breast imaging.

Radiology. 1997, 205, 399-406.

14. Warren Burhenne L, Wood S, D'Orsi C, [et al.]. Potential contribution of computer- aided detection to the sensitivity of screening mammography. Radiology. 2000, 215, 554-562.

15. Freer T, Ulissey M. Screening mammography with computer-aided detection: prospec- tive study of 12,860 patients in a community breast center. Radiology. 2001, 220, 781- 786.

16. National Cancer Institute. Fifth National Forum on Biomedical Imaging in Oncology Meeting Summary. Bethesda, MD. 2004. http://imaging.cancer.gov/

17. Chapman D, Thomlinson W, Johnston R, [et al.]. Diffraction enhanced x-ray imaging.

Phys Med Biol. 1997, 42, 2015-2025.

18. Wernick M, Wirjadi O, Chapman D, [et al.]. Multiple-image radiography. Phys Med Biol.

2003, 48, 3875-3895.

19. Hasnah M, Parham C, Pisano E, [et al.]. Mass density images from the diffraction enhanced imaging technique. Med Phys. 2005, 32, 549-552.

20. Bock K, Duda V, Hadji P, [et al.]. Pathologic breast conditions in childhood and adoles- cence: evaluation by sonographic diagnosis. J Ultrasound Med. 2005, 24, 1347-1354.

21. Krishnamurthy S, Sneige N, Bedi D[et al.]. Role of ultrasound-guided fine-needle aspi- ration of indeterminate and suspicious axillary lymph nodes in the initial staging of breast carcinoma. Cancer. 2002, 95, 982-988.

22. Mainiero M, Gareen I, Bird C, [et al.]. Preferential use of sonographically guided biopsy to minimize patient discomfort and procedure time in a percutaneous image-guided breast biopsy program.J Ultrasound Med. 2002, 21, 1221-1226.

23. Szebeni A, Rahoty P, Besznyak I. Clinical validity of new ultrasound methods in the dif- ferential diagnosis of breast diseases.Breast. 2002, 11, 489-495.

24. Duric N, Littrup P, Babkin A, [et al.]. Development of ultrasound tomography for breast imaging: technical assessment. Med Phys. 2005, 32, 1375-1386.

25. Lehman C, Schnall M. Imaging in breast cancer: magnetic resonance imaging.Breast Cancer Res. 2005, 7, 215-219.

26. Goscin C, Berman C, Clark R. Magnetic resonance imaging of the breast. Cancer Control. 2001, 8, 399-406.

27. Wright H, Listinsky J, Rim A, [et al.]. Magnetic resonance imaging as a diagnostic tool for breast cancer in premenopausal women. Am J Surg. 2005, 190, 572-575.

28. Schnall M. Breast MR imaging. Radiol Clin North Am. 2003, 41, 43-50

29. Gundry K. The application of breast MRI in staging and screening for breast cancer.

Oncology. 2005, 19, 159-169.

30. Yeung D, Cheung H, Tse G. Human breast lesions: characterization with contrast- enhanced in vivo proton MR spectroscopy-initial results. Radiology. 2001, 220, 40-46.

31. Yeung D, Yang W, Tse G. Breast cancer: in vivo proton MR spectroscopy in the char- acterization of histopathologic subtypes and preliminary observations in axillary node metastases. Radiology. 2002, 225, 190-197.

32. Jacobs M, Barker P, Argani P, [et al.]A. Combined dynamic contrast enhanced breast MR and proton spectroscopic imaging: a feasibility study. J Magn Reson Imaging. 2005, 21, 23-28.

33. Gambhir S. Molecular imaging of cancer with positron emission tomography. Nat Rev Cancer. 2002, 2, 683-693.

34. Isasi C, Moadel R, Blaufox M. A meta-analysis of FDG-PET for the evaluation of breast cancer recurrence and metastases. Breast Cancer Res Treat. 2005, 90, 105-112.

35. Avril N, Rose C, Schelling M, [et al.]. Breast imaging with positron emission tomogra- phy and fluorine-18 fluorodeoxyglucose: use and limitations. J Clin Oncol. 2000, 18, 3495-3502.