Rak sutka jest najczêstszym nowotwo- rem z³oœliwym w wiêkszoœci krajów œwiata, w tym tak¿e i w Polsce oraz drug¹ (po ra- ku p³uc) przyczyn¹ zgonów. W tej sytuacji w celu poprawy skutecznoœci leczenia i ro- kowania bardzo wa¿ne sta³o siê d¹¿enie do wykrycia guza w mo¿liwie jak najwcze- œniejszym stadium rozwoju, co wi¹¿e siê równie¿ z czêstszym stosowaniem oszczê- dzaj¹cych zabiegów chirurgicznych. Wpro- wadzenie w wielu krajach masowych prze- siewowych badañ mammograficznych zwiêkszy³o wykrywalnoœæ postaci przedin- wazyjnych raka sutka oraz ma³ych raków inwazyjnych w stopniu zaawansowania 1a (guz o œrednicy do 1 cm), co w konse- kwencji doprowadzi³o do zmniejszenia umieralnoœci o 30 proc.
W wykrywaniu wczesnych postaci raka sutka w stopniu zaawansowania T0 i T1 g³ówna rola przypada obrazowym metodom diagnostycznym, poniewa¿ s¹ to zmiany najczêœciej nieme klinicznie.
Mammografia, ultrasonografia, mammo- scyntygrafia, PET i magnetyczno-rezonan- sowe badanie gruczo³ów sutkowych dostar- czaj¹ ró¿nych, czêsto uzupe³niaj¹cych siê informacji o badanych tkankach. Ka¿da z wymienionych metod ma liczne zalety, ale równie¿ i ograniczenia, zale¿ne od wiel- koœci i po³o¿enia zmiany ogniskowej, jej morfologii i typu wzrostu oraz od budowy zdrowej tkanki otaczaj¹cej guz. Rozwój wy- mienionych technik diagnostycznych spo- wodowa³ wzrost wykrywalnoœci bardzo ma-
³ych inwazyjnych raków sutka o œrednicy
<1cm oraz jego przedinwazyjnych postaci.
Pojawi³a siê koniecznoœæ weryfikacji dotych- czas obowi¹zuj¹cych kryteriów i algoryt- mów diagnostycznych dla guzów o wiêk- szych rozmiarach oraz opracowania kryte- riów diagnostycznych, umo¿liwiaj¹cych rozpoznawanie postaci przedinwazyjnych.
Wzrost wykrywalnoœci powoduje równie¿
wzrost liczby wykonywanych operacji oszczêdzaj¹cych, z czym wi¹¿e siê ko- niecznoœæ rozpoznawania wieloogniskowych i wielooœrodkowych postaci raka, które s¹
przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu oszczêdzaj¹cego.
Do postaci przedinwazyjnych raka sut- ka zalicza siê raka przewodowego przed- inwazyjnego (carcinoma intraductale – CDIS), wystêpuj¹cego w dwóch postaciach comedo i non-comedo oraz raka przedin- wazyjnego zrazikowego (carcinoma lobula- re in situ), który nie daje ¿adnych objawów klinicznych ani radiologicznych i wykrywa- ny jest przypadkowo w badaniach histopa- tologicznych wykonanych z innego powo- du [13, 15].
Metod¹ z wyboru, pozwalaj¹c¹ wykry- waæ wczesne postacie przedinwazyjnego raka przewodowego sutka jest mammogra- fia [5, 9, 13, 15, 20]. CDIS stanowi ok. 20 proc. wykrywanych mammograficznie nie- mych klinicznie raków sutka. Przed okre- sem masowych badañ mammograficznych rak wewn¹trzprzewodowy by³ rzadko stwier- dzan¹ chorob¹ (0,8–5 proc. raków sutka), wykrywan¹ g³ównie w badaniu klinicznym w zwi¹zku z obecnoœci¹ wyczuwalnego gu- za, wycieku z brodawki lub choroby Page- ta. Najczêœciej (84 proc.) rak wewn¹trz- przewodowy widoczny jest w badaniu mammograficznym w postaci mikrozwap- nieñ, z towarzysz¹cym guzkiem lub bez.
Istniej¹ pewne ró¿nice miêdzy mikrozwap- nieniami widocznymi w typie comedo i non-comedo. Mikrozwapnienia widoczne w typie comedo czêsto s¹ odlewowe (linij- ne, rozga³êzione) lub gruboziarnisto-ró¿no- kszta³tne. Natomiast mikrozwapnienia wy- stêpuj¹ce w typie non-comedo najczêœciej s¹ punktowe lub ziarniste oraz maj¹ ró¿n¹ wielkoœæ, kszta³t i wysycenie. Chocia¿ prze- wa¿aj¹ca wiêkszoœæ CDIS wystêpuje w po- staci mikrozwapnieñ, u ok. 10 proc. cho- rych widoczny jest na mammogramach w postaci guzka bez mikrozwapnieñ, asy- metrycznego zagêszczenia lub poszerzo- nego przewodu zabrodawkowego. Chore z CDIS w postaci choroby Pageta lub wy- cieku z brodawki mog¹ mieæ prawid³owy wynik mammografii i powinny byæ kierowa- Na tle danych epidemiologicznych
autorzy omawiaj¹ wspó³czesne mo¿- liwoœci wczesnego wykrywania raka piersi. Skutecznoœæ leczenia zale¿y w du¿ym stopniu od zaawansowania nowotworu, st¹d poszukiwania metod pozwalaj¹cych na rozpoznanie raka w okresie przedklinicznym oraz opra- cowywanie nowych zasad interpreta- cji obrazów uzyskiwanych w po- wszechnie stosowanych i dostêpnych technikach. Ok. 60 proc. bezobjawo- wych raków piersi wykazuje subtelne lub wy³¹cznie poœrednie objawy w obrazie mammograficznym. Zró¿- nicowana radiologiczna budowa pra- wid³owego gruczo³u sutkowego sta- nowi dodatkowe wyzwanie. Konwen- cjonalna mammografia uzupe³niona ultrasonografi¹ i BACC stanowi ci¹- gle najskuteczniejsze narzêdzie w wykrywaniu wczesnych postaci ra- ka. Cyfrowa mammografia jest tech- nik¹ o potencjalnie du¿ych mo¿liwo- œciach, ale brak jest ci¹gle przekony- wuj¹cych danych o jej skutecznoœci diagnostycznej. W Stanach Zjedno- czonych prowadzone s¹ szeroko za- krojone, wielooœrodkowe porównaw- cze badania tego zagadnienia. Mam- moscyntygrafia, mammografia magnetyczno-rezonansowa i FDG- -PET s¹ doskona³ymi metodami roz- strzygania w¹tpliwoœci diagnostycz- nych. Pozwalaj¹ z bardzo wysok¹ pewnoœci¹ na wykluczenie obecno- œci nowotworu z³oœliwego. Limfoscyn- tygrafia odgrywa du¿¹ rolê w lokali- zacji wêz³a wartowniczego, co po- zwala wybraæ w³aœciw¹ strategiê leczenia. W ocenie stopnia zaawan- sowania choroby nowotworowej naj- bardziej obiecuj¹c¹ metod¹ wydaje siê byæ FDG-PET, poniewa¿ obok wy- sokiej swoistoœci obrazu ogniska pier- wotnego pozwala na jednoczasowe wykrycie rozsiewu do wêz³ów ch³on- nych i narz¹dów odleg³ych.
S³owa kluczowe: rak piersi, technika obrazowa, wczesne wykrycie.
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000022)) vvooll.. 66;; 22 ((7766––8800))
Rola technik obrazowych
w wykrywaniu wczesnych postaci raka piersi
A role of diagnostic imaging in early breast cancer diagnosis
Micha³ Studniarek, Agnieszka Bianek-Bodzak
Instytut Radiologii i Medycyny Nuklearnej Akademii Medycznej w Gdañsku
ne na biopsjê, mimo braku objawów radio- logicznych [13].
Wczesne postacie inwazyjnego raka sut- ka s¹ obecnie najczêœciej wykrywane w badaniu mammograficznym. Obecnoœæ tkanki t³uszczowej w strukturze histologicz- nej sutka, zw³aszcza u kobiet po menopau- zie, która w niewielkim stopniu poch³ania promienie rentgenowskie, umo¿liwia uwi- docznienie w badaniach mammograficz- nych bardzo ma³ych, o œrednicy od ok.
4–5 mm zagêszczeñ, mog¹cych odpowia- daæ nowotworom z³oœliwym.
Ok. 60 proc. klinicznie niemych raków wykazuje subtelne lub tylko poœrednie ob- jawy z³oœliwoœci w obrazie mammograficz- nym, w postaci ogniskowego zaburzenia ar- chitektury, asymetrii lub zagêszczenia po- wiêkszaj¹cego siê w czasie obserwacji, a wœród widocznych zmian ogniskowych (pozosta³e 40 proc.), tylko w ok. 16 proc.
stwierdza siê wystêpowanie typowych mam- mograficznych cech z³oœliwoœci guzka pod postaci¹ spikularnych wypustek, co stwarza koniecznoœæ wykonywania dodatkowych pro- jekcji, zdjêæ celowanych i powiêkszonych lub innych badañ obrazowych oraz weryfi- kacji mikroskopowej w stereotaktycznej biop- sji celowanej cienko- lub gruboig³owej. Wy- bór metody weryfikacji nale¿y do radiologa, który powinien uwzglêdniæ zarówno charak- ter, wielkoœæ i lokalizacjê zmiany oraz rodzaj utkania i wielkoœæ sutka, a tak¿e wyniki po- przednich badañ wraz z danymi z wywiadu i badania klinicznego [15].
Mammografia uznawana jest za najlep- sz¹ metodê w obrazowaniu mikrozwapnieñ, których rozpoznanie ma bardzo du¿e zna- czenie w diagnostyce przedinwazyjnych i inwazyjnych postaci raka sutka, poniewa¿
a¿ 40 proc. raków widocznych jest na zdjêciach tylko w postaci mikrozwapnieñ.
Mimo wysokiej czu³oœci (75–92 proc.) w wykrywaniu raka sutka wynik badania mammograficznego jest nadal w ok. 8–25 proc. przypadków fa³szywie ujemny. Taki wynik zwi¹zany jest m.in. z dok³adnoœci¹ interpretacji uzyskanych mammogramów, która zale¿y nie tylko od wiedzy i doœwiad- czenia radiologa, ale równie¿ od ludzkiej percepcji. Przeprowadzone retrospektywnie analizy przypadków raków nierozpoznanych w badaniach przesiewnych wykaza³y, ¿e w ok. 50 proc. wyniki fa³szywie ujemne spowodowane by³y b³êdem percepcji [3, 7]. Natomiast 20–30 proc. nierozpoznanych zmian stanowi¹ mikrozwapnienia, które nie zosta³y dostrze¿one na zdjêciach standar- dowych z powodu zbyt ma³ych rozmiarów lub przes³oniêcia przez nak³adaj¹c¹ siê tkankê w³óknist¹ lub gruczo³ow¹ sutka.
Wprowadzony w wielu oœrodkach system oceny wykonanych mammogramów nieza- le¿nie przez dwóch radiologów (tzw. po- dwójne czytanie) zwiêkszy³ wykrywalnoœæ tylko o ok. 10 proc. [5, 18].
W celu dalszej poprawy dok³adnoœci diagnostycznej mammografii wprowadzono
komputerow¹ metodê wspomagania anali- zy uzyskiwanych mammogramów (ang.
CADS – computer-aided detection system) [9, 18]. W przeprowadzonych retrospektyw- nych i prospektywnych ocenach z u¿yciem systemu CAD wykazano wzrost o 10,5–19,5 proc. wykrytych raków, w tym 5-procento- wy wzrost udzia³u raków w stopniu za- awansowania 0 i 1 oraz zmniejszenie zmiennoœci interpretacyjnej. Nie wykazano przy tym wzrostu liczby wykonywanych biopsji [5, 9, 18].
Du¿e nadzieje na wzrost wykrywalnoœci wczesnych postaci raka wi¹zano z wpro- wadzeniem mammografii cyfrowej (DM) [14]. Pomimo znacznej przewagi technik cy- frowych, pozwalaj¹cych na wielokrotne wtór- ne opracowanie efektu pojedynczej ekspo- zycji, konwencjonalny mammogram charak- teryzuje siê wci¹¿ wy¿sz¹ rozdzielczoœci¹.
Poza tym jest powszechnie dostêpny i wie- lu radiologów ma odpowiednie przygotowa- nie do poprawnej interpretacji obrazu.
Wci¹¿ nie ma dok³adnych danych na temat skutecznoœci diagnostycznej DM, a rozbie¿- noœci ocen w dostêpnych wynikach badañ z ró¿nych oœrodków s¹ wynikiem z jednej strony nieobojêtnego stosunku badaczy do nowej metody, z drugiej zaœ nieporównywal- nej liczebnoœci ocenianych prób i odmien- nego sposobu kwalifikacji do badañ. Bada- nia porównawcze obu metod zastosowa- nych u tych samych osób zwracaj¹ uwagê na trudnoœæ w uzyskaniu identycznych pro- jekcji sutka. Nie ma mo¿liwoœci wystanda- ryzowania mammografii w stopniu umo¿li- wiaj¹cym rzeczywiste porównanie obrazów.
Przypadkowe wykrycie nowotworów niewi- docznych na konwencjonalnych mammogra- mach jest sporadyczne. Wynika to z czê- stoœci wykryæ w badaniach przesiewnych, w dodatku pomniejszonych o ju¿ uwidocz- nione przypadki. Realne porównanie obu metod wymaga³oby wykrycia ok. 100 przy- padków wczesnych postaci raka w 2 se- riach, czyli przeprowadzenia badañ u ok.
100 tys. kobiet bez objawów klinicznych.
Dostêpne wyniki badañ porównawczych u 4 500 kobiet (Colorado/Massachusetts FFDM trial) nie wykaza³y istotnych ró¿nic skutecznoœci, choæ liczba wykrytych przy- padków raka by³a wiêksza przy u¿yciu kon- wencjonalnej mammografii (34 vs 27). We wrzeœniu 2001 r. rozpoczêto badania po- równawcze z zamiarem przebadania ok. 50 tys. kobiet (Trial of American College of Ra- diology Imaging Network) [14].
Wydolnoœæ mammografii jest mniejsza u kobiet m³odszych lub u kobiet z w³ókni- sto-torbielowat¹ chorob¹ sutka, u których w budowie sutka dominuje gêste utkanie gruczo³owo-w³ókniste, co wi¹¿e siê z mniej- szym kontrastem tkankowym i brakiem mo¿- liwoœci uwidocznienia nawet znacznych roz- miarów nowotworów bez wspó³istniej¹cych mikrozwapnieñ w obrazie [20]. W tych przy- padkach niezbêdne jest wykonanie bada- nia ultrasonograficznego, które pe³ni tu ro- In the light of epidemiological data
the role of early breast cancer diagnosis is discussed. Succesful treatment depends on stage of the tumor, thus many studies are conducted in order to find a good diagnostic method in preclinical stage and to elaborate a new diagnostic criteria for the most popular ones. Carcinoma ductale in situ is diagnosed in 20% of clinicaly asymptomatic cases. About 60% of them present very subtle or even indirect mammographic signs, thus additional projections, magnified images and multiple biopsies are needed to confirm the diagnosis.
Despite the high sensitivity, reaching in some studies 92%, there are still 8–25% of false negative results.
Variable anatomic structure of normal breast is an additional hard circumstance in the mater.
Neverthless conventional mammography (film mammography) applied with ultrasonography and FNAB is still the best method in early breast cancer diagnosis. Digital mammography, a method of potentialy great diagnostic possibilities, is now under investigation. There are some big comparative multicenter trials being now performed in United States.
Mammoscintigraphy, magnetic resonance mammography and FDG–PET are well known methods when some diagnostic problems are to be solved. Malignant breast tumours present strong enhancement immediately after i.v.
injection of Gd–DTPA and quite fast diminution of contrast medium concentration. Benign tumours are characterized by the different time- concentration curve (with a long plateau), thus on this basis it is possible to differentiate ones from anothers. The sensitivity of the method is claimed to be as high as 96-99%. The same phenomenon is the base of mammoscintigraphic findings. In this case however the high specificity is proved, so mammoscintigraphy enables to exclude a presence of breast cancer with a very high probability. In the cases with „lumpy” breast it is the resonable method to relive the women from fear and unnecessairy invasive diagnostics.
Limphoscintigraphy plays the substantial role in localization of sentinel lymph node and in the choice of treatment strategy. It is applied as a conventional planar or W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000022)) vvooll.. 66;; 22 ((7766––8800))
lê metody z wyboru w wykrywaniu niemych klinicznie postaci raka sutka. Uzupe³nienie mammografii badaniem ultrasonograficznym w wymienionych grupach kobiet zwiêksza czu³oœæ w wykrywaniu wczesnych postaci raka sutka nawet o 10 proc.
Na podstawie cech ultrasonograficzne- go obrazu zmian ogniskowych jest mo¿li- we ró¿nicowanie miêdzy zmianami z³oœli- wymi i ³agodnymi. W ostatnich latach war- toœci czu³oœci i swoistoœci badania ultrasonograficznego w wykrywaniu raka s¹ wyraŸnie wy¿sze i wynosz¹: czu³oœæ 91–98 proc., swoistoœæ 45,6–67,8 proc., co mo¿- na t³umaczyæ wprowadzeniem w latach 90.
nowej generacji cyfrowych aparatów ultra- sonograficznych umo¿liwiaj¹cych obrazo- wanie z du¿o wy¿sz¹ rozdzielczoœci¹ kon- trastow¹ i liniow¹ [17, 19]. Sonomammo- grafia jest najczêœciej wykorzystywana w celu wyjaœnienia charakteru zmiany wy- krytej mammograficznie, co czêsto pozwa- la na unikniêcie niepotrzebnej biopsji.
Badanie ultrasonograficzne sutka jest przydatne w ocenie czy zmiana ma cha- rakter lity, czy torbielowaty. Dok³adnoœæ te- go badania w rozpoznawaniu torbieli wy- nosi 96–100 proc. Sonomammografia umo¿liwia równie¿ monitorowanie biopsji aspiracyjnej cienkoig³owej [17, 19]. Odse- tek fa³szywie ujemnych wyników badania ultrasonograficznego w wykrywaniu raka sutka nadal jest du¿y, ale raczej nie jest to zwi¹zane z wielkoœci¹ wykrywanych zmian, lecz z ma³ym kontrastem tkanko- wym, np. w sutkach t³uszczowych (prze- ciwnie ni¿ w mammografii) oraz z trudno- œci¹ interpretacji badania ultrasonograficz- nego, je¿eli nowotwór rozprzestrzenia siê bez tworzenia masy guza, co jest charak- terystyczne dla raka zrazikowego inwazyj- nego. Ultrasonografia jest znana z wyraŸ- nie lepszego obrazowania zmian wyczuwal- nych ni¿ mammografia, ale to nie znaczy,
¿e jest bardziej przydatna jako metoda przesiewna [14].
W dynamicznym badaniu magnetyczno- -rezonansowym gruczo³ów sutkowych, zwa- nym mammografi¹ rezonansowo-magne- tyczn¹ (MRM), kontrast miêdzy guzem a zdrow¹ tkank¹ nie jest zale¿ny od jej bu- dowy, poniewa¿ obraz powstaje w wyniku obróbki komputerowej i nie jest zale¿ny od t³uszczowej czy gruczo³owej budowy pier- si [4, 6, 8, 12]. Dlatego jednym ze wska- zañ do jego wykonania s¹ sprzeczne lub niejasne wyniki badania ultrasonograficzne- go, mammografii i biopsji cienkoig³owej w przypadku podejrzenia raka sutka. MRM jest badaniem dynamicznym, wymagaj¹cym zastosowana Gd-DTPA, co umo¿liwia od- ró¿nienie raka sutka od innych zmian na podstawie analizy ró¿nic stopnia wzmoc- nienia sygna³u w tkankach prawid³owych i zmianach chorobowych po podaniu œrod- ka kontrastowego. Procesy z³oœliwe ulega- j¹ gwa³townemu i silnemu wzmocnieniu ju¿
w 1. min po iniekcji. Œrodek kontrastuj¹cy jest nastêpnie doœæ szybko wymywany z ogniska. Procesy ³agodne charakteryzu- j¹ siê odmiennym przebiegiem krzywej wzmocnienia kontrastowego, która po osi¹- gniêciu maksimum nie wykazuje tak szyb- kiego odp³ywu Gd-DTPA (d³ugie plateau).
Czu³oœæ dynamicznego badania tomografii magnetycznego rezonansu j¹drowego w wykrywaniu raka sutka jest bardzo wy- soka i wynosi 96–99 proc. Badacze poda- j¹ bardzo ró¿ne wartoœci swoistoœci bada- nia MR (35–75 proc.), co jest spowodowa- ne ró¿n¹ metodyk¹ wykonania badania.
Niektórzy do oceny stopnia wzmocnienia zmian ogniskowych po podaniu œrodka kontrastuj¹cego u¿ywaj¹ komputerowej me- tody subtrakcji, z tworzeniem krzywej wzmocnienia, a inni oceniaj¹ tylko stopieñ wzmocnienia, przyjmuj¹c okreœlon¹ wartoœæ graniczn¹, ró¿nicuj¹c¹ zmiany z³oœliwe i ³a- godne [11]. Szybkoœæ i nasilenie groma- dzenia Gd-DTPA w tkankach zale¿y od ich unaczynienia. Udowodniono, ¿e raki sutka charakteryzuj¹ siê wyraŸnie bogatszym unaczynieniem ni¿ tkanki zdrowego gruczo-
³u i charakterystyczne, szybkie i intensyw- ne gromadzenie siê Gd-DTPA w zmianach z³oœliwych koreluje ze wzmo¿onym unaczy- nieniem z³oœliwych guzów sutka. Z tego powodu przydatnoœæ badania MR w wykry- waniu raków wewn¹trz przewodowych i ma³ych raków inwazyjnych (<3 mm) jest zdecydowanie mniejsza w porównaniu z badaniem mammograficznym. Iloœæ wy- tworzonych w tych zmianach naczyñ w procesie neoangiogenezy jest jeszcze niewystarczaj¹ca, aby mog³y byæ wykryte w dynamicznym badaniu MR i prawid³owy wynik badania rezonansu magnetycznego gruczo³ów sutkowych nie wyklucza ich obecnoœci [6].
W MRM mo¿na uzyskaæ obrazy tkanek sutka w dowolnie wybranej p³aszczyŸnie przekroju, dla dowolnej gruboœci badanej warstwy oraz jednoczeœnie – oceniæ œcia- nê klatki piersiowej, wêz³y ch³onne pacho- we oraz przy- i zamostkowe. Z innych me- tod obrazowania jedynie PET ma podobne mo¿liwoœci i dlatego ta obrazowa metoda diagnostyczna jest bardzo przydatna w ustaleniu, czy proces jest pierwotnie wie- loogniskowy lub wielooœrodkowy. Jest to szczególnie wa¿ne u kobiet z rozpoznanym rakiem sutka, kwalifikowanych do zabiegu oszczêdzaj¹cego.
Kolejnym zagadnieniem jest przydatnoœæ metod medycyny nuklearnej w diagnosty- ce wczesnych postaci raka sutka. Spoœród metod stosowanych w œwiecie nale¿y wy- mieniæ mammoscyntygrafiê [8, 10, 16], lim- foscyntygrafiê [1] i PET [4]. Mammoscyn- tygrafia polega na wykorzystaniu nieswo- istego mechanizmu zwiêkszonego gromadzenia 99mTc-MIBI w tkance nowotwo- rowej. Dotyczy to zarówno ogniska pierwot- nego, jak i przerzutów, np. do wêz³ów ch³onnych. Kliniczne wskazania do tego badania dotycz¹ wiêc sytuacji, w których SPECT scintigraphy, but also as an
intraoperative procedure. In the breast cancer staging the most promissive method seems to be FDG-PET, as it enables not only very accurate diagnosis of primary neoplasmatic focus but lymph nodes involvement and distant metastases as well. The malignant tumours cummulate F18-fluoro-deoxy- glucose in not clear way, but it is proved that both sensitivity and specificity of the method are very high. In the last years some instalations dedicated to real functional/anatomical image fusions were developed, i.e. PET/CT scanners, thus now it is posssible not only to find hyperactive malignant focus, but to place it in the background of surrounding tissues as well.
Key words: breast cancer, diagnostic imaging, early diagnosis.
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000022)) vvooll.. 66;; 22 ((7766––8800))
najczêœciej zawodz¹ powszechnie stosowa- ne metody [10]:
1) mammograficznie gêsty sutek uniemo¿- liwia wykrycie ponad 70 proc. nowotwo- rów z³oœliwych, a zastosowanie ultraso- nografii podnosi wykrywalnoœæ jedynie o ok. 10 proc;
2) widoczna w badaniu mammograficznym zmiana ogniskowa o cechach prawdo- podobnej ³agodnoœci, przy ujemnym wy- niku BAC (3o wg klasyfikacji American College of Radiology) ulega w ci¹gu 8 lat przemianie nowotworowej u ok.
2,5 proc. chorych;
3) wieloguzkowa budowa gruczo³u sutko- wego („lumpy” breast) sprawia, ¿e m³o- de kobiety s¹ poddawane wielokrotnym badaniom obrazowym, uzupe³nianym ne- gatywnymi biopsjami, powoduj¹c w efek- cie znacz¹ce obci¹¿enie psychiczne.
Mammoscyntygrafia, charakteryzuj¹ca siê bardzo wysok¹ wartoœci¹ predykcyjn¹ ujemnego wyniku (95–98 proc.) stanowi do- br¹ alternatywê diagnostyczn¹ w tych przy- padkach [10].
Limfoscyntygrafia pozwala na uwidocz- nienie dróg sp³ywu ch³onki z okolic raka i jest stosowana do lokalizacji (przed- lub œródoperacyjnej) wêz³a wartowniczego.
Strategia leczenia wczesnych postaci raka sutka wymaga wykluczenia lub potwierdze- nia obecnoœci przerzutów w wêz³ach ch³on- nych, tak wiêc ocena wêz³a wartowniczego w wielu oœrodkach znalaz³a siê w rutyno- wym postêpowaniu operacyjnym [1, 2].
Pozytronowa emisyjna tomografia (PET) jest najnowsz¹ technik¹ stosowan¹ m.in. do obrazowania zmian nowotworowych. W dia- gnostyce raka piersi wykorzystywany jest nie do koñca poznane zjawisko zwiêkszo- nego gromadzenia 18F-fluorodezoksyglukozy (FDG) w komórkach nowotworów z³oœliwych [4]. Koniecznoœæ stosowania izotopu cyklo- tronowego i specjalnie dedykowanych sys- temów akwizycji danych przes¹dza o bar- dzo wysokim koszcie tej techniki badania (ok. 2 tys. USD). Pomimo braku odpowied- nich instalacji w Polsce warto wiedzieæ, ¿e czu³oœæ i swoistoœæ FDG-PET w wykrywa- niu wczesnych postaci raka sutka oraz jed- noczasowa mo¿liwoœæ wykrycia lub wyklu- czenia obecnoœci przerzutów do wêz³ów ch³onnych i innych narz¹dów (z wyj¹tkiem OUN) pozwala na znaczne skrócenie pro- cesu diagnostycznego. Podobnie do dyna- micznej tomografii magnetyczno-rezonanso- wej PET jest badaniem czynnoœciowym, co stanowi ca³kowicie now¹ jakoœæ w diagno- styce zmian nowotworowych. Superpozycja anatomicznego obrazu uzyskanego techni- k¹ TK czy MR i czynnoœciowego obrazu PET umo¿liwia precyzyjn¹ lokalizacjê ognisk nowotworowych i okreœlenie ich liczby. Wy- daje siê, ¿e PET w konfiguracji z TK lub MR stanowi obecnie najbardziej obiecuj¹c¹ metodê diagnostyki obrazowej. S¹ ju¿ do-
stêpne pierwsze systemy pracuj¹ce równo- czeœnie w 2 najchêtniej stosowanych tech- nikach [4].
Analiza ekonomiczna dostarcza niezwy- kle ciekawych spostrze¿eñ na temat rze- czywistych kosztów skryningu raka sutka.
W celu wykrycia i przeprowadzenia pe³nej oceny stopnia klinicznego zaawansowania ok. 5 tys. nowych zachorowañ na raka sut- ka w Polsce rocznie nale¿a³oby wykonaæ ok. 3 mln mammografii, tzn. wydaæ ok. 120 mln z³otych. Koszty stagingu dotycz¹ wszystkich chorych z rakiem piersi, a wiêc nie s¹ zwi¹zane z samym skryningiem. Je- œli jednostkowy koszt leczenia stosowane- go w zaawansowanych postaciach raka sutka (rozleg³a operacja, chemioterapia uzupe³niaj¹ca, kilkakrotny pobyt w szpita- lu, okres niezdolnoœci do pracy i inne kosz- ty spo³eczne) szacuje siê na 100–200 tys.
z³, to ju¿ wykrycie 600–1 200 wczesnych raków piersi zwróci³oby koszt diagnostyki.
Przy czu³oœci konwencjonalnej mammogra- fii wynosz¹cej np. 80 proc. nale¿a³oby siê spodziewaæ wykrycia ok. 4 tys. takich przy- padków. Obecnie ponoszone globalne koszty zwi¹zane z leczeniem raka piersi musz¹ byæ co najmniej 2–3 razy wy¿sze, albo ograniczony dostêp do lecznictwa on- kologicznego w sposób naturalny eliminu- je znacz¹c¹ czêœæ chorych. W œwietle po- wy¿szej spekulacji argument braku œrod- ków na badania profilaktyczne œwiadczy raczej o braku wyobraŸni osób decyduj¹- cych o takim a nie innym wykorzystaniu skromnych zasobów.
PIŒMIENNICTWO
1. Alazraki N, Styblo T, Grant S, et al. Sentinel node staging of early breast cancer using lym- phoscintigraphy and the intraoperative gamma detecting probe. Radiologic Clinics of North America 2001; 39 (5): 947-56.
2. Bembenek A, Markwandt J, Schlag P. Lympha- tic mapping and retrieval of the sentinel lymph node in treatment of early breast cancer. Eur Ra- diol 2001; 11: 1191-4.
3. Bird R, Wallace T, Yankaskas B. Analysis of cancers missed at screening mammography. Ra- diology 1992; 184: 613-7.
4. Brix G, Henze MV, Knopp M, et al. Comparison of pharmacokinetic MRI and [18F] flourodeoxyglu- cose PET in the diagnosis of breast cancer: initial experience. Eur Radiol 2001; 11: 2058-70.
5. Freer T, Ulissey M. Screening mammography with computer-aided detection: prospective study of 12,860 patients in a Community Breast Center.
Radiology 2001; 220: 781-6.
6. Friedrich M. MRI of the breast: state of the art.
Eur Radiol 1998; 8: 707-25.
7. Goergen SK, Evans J, Cohen G, et al. Charac- teristics of breast carcinomas missed by scre- ening radiologists. Radiology 1997; 204: 131-5.
8. Imbriaco M, Vecchio S, Riccardi A, et al. Scin- timammography with 99mTc-MIBI versus dynamic MRI for non-invasive characterization of breast masses. Eur J Nucl Med 2001; 28: 56-63.
9. Jiang Y, Nishikawa R, Schmidt R, et al. Poten- tial of computer-aided diagnosis to reduce varia- bility in radiologists’ interpretations of mammo- grams depicting microcalcifications. Radiology 2001; 220: 787-94.
10. Khalkhali I, Vargas H. The role of nuclear medi- cine in breast cancer detection. Radiologic Cli- nics of North America 2001; 39 (5): 1053-67.
11. Khatri V, Stuppino J, Espinosa M, et al. Impro- ved accuracy in differentiating malignant from benign mammographic abnormalities. Cancer 2001; 92 (3): 471-8.
12. Kinkel K, Helbich T, Esserman L, et al. Dyna- mic high-spatial-resolution MR imaging of suspi- cious breast lesions: diagnostic criteria and inte- robserver variability. AJR 2000: 175: 35-43.
13. Kornguth P. Mammographic-pathologic correla- tion: part 2. Malignant breast lesions. J. Women’s Imaging 2001; 3 (4): 134-45.
14. Lewin J. Digital mammography faces off with film. Diagnostic Imaging Supplement; Oct 2001: www. diagnosticimaging.com/breastima- ging/lewin.shtml
15. Mammografia w diagnostyce raka sutka. Pod red. Dziuk J, Bel Corp Warszawa 1998.
16. Mateos J, Vidal S, Munoz M, et al. Scinthigra- phic evaluation of breast cancer with 99mTc-MIBI scintimammography. Clin Nucl Med 2000; 25 (9): 701-3.
17. Stavros AT, Thickman D, Rapp L, et al. Solid breast nodules: use of sonography distinguish between benign and malignant lesions. Radiolo- gy 1995; 196: 124-34.
18. Taft R, Taylor A. Potential improvement in breast cancer detection with a novel computer-aided de- tection system. Applied Radiology 2001; 30: 25-8.
19. Thibault F, Meunier M, Klijanienko J. Diagnostic accuracy of sonography and combined sonogra- phic assessment nad sonographicalyy guided cytology in nonpalpable solid breast lesions. J Clin Ultrasound 2000; 28 (8): 387-98.
20. Zonderland H, Coerkamp E, Hermans J. Diagno- sis of breast cancer: contribution of US as an ad- junct to mammography. Radiology 1999; 213:
413-22.
ADRES DO KORESPONDENCJI prof. dr hab. med. MMiicchhaa³³ SSttuuddnniiaarreekk Instytut Radiologii i Medycyny Nuklearnej Akademia Medyczna
ul. Dêbinki 7 80-211 Gdañsk
Praca zosta³a zaprezentowana podczas X Konferencji Naukowo-Szkoleniowej
„Wczesny rak piersi: wyzwanie diagnostycz- no-terapeutyczne”, która odby³a siê 13 mar- ca 2002 r. w Gdañsku.
