Wprowadzenie
Rak wrzecionowatokomórkowy prze∏yku jest nowotwo- rem z∏oÊliwym z∏o˝onym zarówno z komponentu rako- wego, jak i mi´sakowego. Stanowi 1-2% wszystkich guzów prze∏yku. W piÊmiennictwie angloj´zycznym opisano ok.
200 przypadków, wi´kszoÊç z nich przedstawili Japoƒczy- cy [1-11]. Nowotwór ten w przesz∏oÊci opisywany by∏ pod wieloma nazwami (ok. 17 ró˝nych terminów), najcz´Êciej stosowane to: carcinosarcoma, pseudosarcoma, so-called carcinosarcoma, polypoid carcinoma, metaplastic carcino- ma, carcinoma with sarcomatiod change, true carcinosarco- ma, polypoid carcinoma, spindle cell carcinoma, pseudoma- tous carcinoma. Dyskusja wokó∏ terminologii zwiàzana by∏a z niejasnà i kontrowersyjnà histogenezà nowotworu, a ÊciÊlej – jego komponentu wrzecionowatokomórkowego.
Okaza∏o si´ jednak, ˝e opisywane pod ró˝nymi nazwami guzy wykazywa∏y podobne cechy pod wzgl´dem klinicz-
nym i patologicznym oraz reprezentowa∏y najprawdopo- dobniej t´ samà jednostk´ chorobowà [12-13]. Badania immunohistochemiczne, ultrastrukturalne i ostatnio cyto- metryczne oraz genetyczne przemawiajà za metaplastycz- nà drogà jego histogenezy. Znalaz∏a ona odzwierciedlenie w klasyfikacji Âwiatowej Organizacji Zdrowia (WHO) ra- ków prze∏yku, która okreÊla ten nowotwór nazwà raka wrzecionowatokomórkowego [14].
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie aktual- nego stanu wiedzy na temat histogenezy i obrazu morfo- logicznego wraz z badaniami immunohistochemicznymi raka wrzecionowatokomórkowego prze∏yku, na podstawie w∏asnego doÊwiadczenia i przeglàdu piÊmiennictwa.
Opis przypadków D a n e k l i n i c z n e
Przypadek I
M´˝czyzna lat 60, zosta∏ przyj´ty do Centrum Onkolo- gii-Instytutu z powodu narastajàcej od 3 miesi´cy dysfagii oraz utraty masy cia∏a. Badanie endoskopowe wykaza∏o obecnoÊç polipowatego guza Êrednicy oko∏o 3 cm zlokali- Number 3 320–325
Rak wrzecionowatokomórkowy prze∏yku – to specjalny typ raka czy mi´sakorak?
Ma∏gorzata Malinowska
1, Anna Nasierowska-Guttmejer
1, Andrzej Szaw∏owski
2Rak wrzecionowatokomórkowy prze∏yku jest rzadkim nowotworem, którego histogeneza jest niejasna i kontrowersyjna. Niniej- sza praca po raz pierwszy w Polsce opisuje 2 przypadki z∏oÊliwego nowotworu prze∏yku z∏o˝onego z komponentu rakowego i mi´sakowego. Przedstawiono aktualny stan wiedzy na temat histogenezy i obrazu morfologicznego wraz z badaniami immu- nohistochemicznymi raka wrzecionowatokomórkowego prze∏yku, na podstawie w∏asnego doÊwiadczenia i przeglàdu pi- Êmiennictwa.
W pierwszym przypadku nowotwór z∏o˝ony by∏ z dwóch komponentów: z∏oÊliwego wrzecionowatokomórkowego bez specyficz- nego ró˝nicowania i wysp dobrze zró˝nicowanego raka p∏askonab∏onkowego. Pomi´dzy oboma komponentami widoczna by-
∏a strefa przejÊciowa. W regionalnych w´z∏ach ch∏onnych obecne by∏y przerzuty zarówno raka, jak i mi´saka. W drugim przypadku – komponent mi´sakowy przypomina∏ malignant fibrous histiocytoma, który przeplata∏ si´ z ogniskami nisko zró˝- nicowanego raka p∏askonab∏onkowego. Nie stwierdzono przerzutów w okolicznych w´z∏ach ch∏onnych. Badania immunohi- stochemiczne wykaza∏y silnà dodatnià reakcj´ na cytokeratyn´ w komponencie rakowym i w wi´kszoÊci komórek wrzeciono- watych. Wimentyna by∏a intensywnie dodatnia w sk∏adniku mi´sakowym i w cz´Êci komórek raka. Komórki w strefie przejÊcio- wej wykazywa∏y dodatnià reakcj´ zarówno na cytokeratyn´ jak i wimentyn´. Przerzuty w w´z∏ach ch∏onnych o morfologii mi´saka wykazywa∏y dodatnià reakcjà na wimentyn´, a o morfologii raka – na cytokeratyn´.
Kontrowersja wokó∏ histogenezy raka wrzecionowatokomórkowego dotyczy pochodzenia komponentu mi´sakowego; czy komórki wrzecionowate sà pochodzenia nienab∏onkowego czy te˝ stanowià wariant komórek raka. Badania histologiczne i im- munohistochemiczne, a tak˝e zestawione z piÊmiennictwa wyniki badaƒ ultrastrukturalnych, cytofluorometrycznych i mole- kularnych dowodzà, ˝e wrzecionowatokomórkowa sk∏adowa nowotworu jest pochodzenia nab∏onkowego.
S∏owa kluczowe: mi´sakorak, rak wrzecionowatokomórkowy, rak pseudomi´sakowy
1 Zak∏ad Patologii
2 Klinika Nowotworów Górnego Odcinka Uk∏adu Pokarmowego Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Sk∏odowskiej-Curie w Warszawie
zowanego w dolnym odcinku prze∏yku. Na podstawie ba- dania histopatologicznego wycinka rozpoznano niskodoj- rza∏ego raka p∏askonab∏onkowego. Wykonano subtotalnà ezofagektomi´. Chory by∏ reoperowany z powodu rop- nia podprzeponowego. Badanie tomografii komputerowej (CT) wykonane w 4 miesiàce po operacji wykaza∏o po- wi´kszone w´z∏y ch∏onne Êródpiersia i jamy brzusznej.
Po 2 miesiàcach pacjent zmar∏.
Przypadek II.
M´˝czyzna lat 55, zosta∏ przyj´ty do Centrum Onkologii – Instytutu z powodu narastajàcej od kilku miesi´cy dysfa- gii i utraty masy cia∏a. Badanie endoskopowe uwidocz- ni∏o obecnoÊç polipowatego owrzodzia∏ego guza obejmu- jàcego 2/3 obwodu dolnego odcinka prze∏yku.
W badaniu tomografii komputerowej (CT) stwier- dzano powi´kszone w´z∏y ch∏onne oko∏oprze∏ykowe i wpustowe. Wykonano subtotalnà ezofagektomi´ i limfa- denektomi´. Przebieg pooperacyjny by∏ niepowik∏any.
Badanie kontrolne USG wykonane w 21 miesi´cy póê- niej wykaza∏o obecnoÊç przerzutów w wàtrobie, o Êredni- cy do 6 cm, oraz w w´z∏ach ch∏onnych zaotrzewnowych.
Trzy miesiàce póêniej pacjent zmar∏.
D a n e h i s t o p a t o l o g i c z n e
Materia∏ operacyjny prze∏yku wraz z w´z∏ami ch∏onnymi utrwalono w 10% zbuforowanej formalinie. Pobrano re- prezentatywne wycinki z guza, a nast´pnie zatopiono je w bloczkach parafinowych. Krojono je na 4μ skrawki tkankowe, które barwiono hematoksylinà i eozynà. Celem potwierdzenia histogenezy guzów, dodatkowo wykona- no badania immunohistochemiczne reprezentatyw- nych wycinków z guzów oraz ich przerzutów do w´z∏ów ch∏onnych. W tym celu u˝yto nast´pujàcych przeciwcia∏
firmy DAKO skierowanych przeciwko: cytokeratynom (CKAE1/AE3), wimentynie, TP53, MIB1 (anty Ki-67), chromograninie i synaptofizynie.
Badaniem makroskopowym stwierdzono, i˝ oba gu- zy mia∏y postaç polipowatà o najwi´kszym wymiarze, od- powiednio, 6 cm i 2,5 cm. Powierzchnia ich przekroju by∏a szaro-kremowa. W przypadku pierwszym dodatkowo widoczna by∏a rozleg∏a martwica i wylewy krwi.
Na podstawie badania mikroskopowego rozpoznano, i˝ charakterystycznà cechà obu guzów by∏a obecnoÊç kom- ponentu rakowego i mi´sakowego. W przypadku I, ni- skodojrza∏y rak p∏askonab∏onkowy nacieka∏ Êcian´ prze∏y- ku na ca∏ej jej gruboÊci oraz surowicówk´ wpustu. Górnà cz´Êç guza stanowi∏ komponent mi´sakowy, przypomina- jàcy malignant fibrous histiocytoma (Ryc. 1) Ogniskowo na powierzchni guza widoczny by∏ komponent raka p∏a- skonab∏onkowego przedinwazyjnego (Ryc. 2).
W przypadku II, wrzecionowatokomórkowy kompo- nent mi´sakowy bez specyficznego ró˝nicowania widocz- ny by∏ w Êrodkowej i górnej cz´Êci guza. U podstawy po- lipowatego guza stwierdzono utkanie niskodojrza∏ego raka p∏askonab∏onkowego z drobnym ogniskiem ró˝ni- cowania gruczo∏owego (Ryc. 3). Komponent rakowy na- cieka∏ mi´Êniówk´ w∏aÊciwà prze∏yku bez zaj´cia przy-
danki. Ponadto widoczny by∏ obszar przejÊciowy mi´dzy rakiem a mi´sakiem (Ryc. 4). Przerzuty w regionalnych w´z∏ach ch∏onnych zawiera∏y oba komponenty guza.
Badania immunohistochemiczne wykaza∏y silnà do- datnià reakcj´ na cytokeratyn´ w komponencie rakowym i w wi´kszoÊci komórek wrzecionowatych (Ryc. 5). Wi-
Ryc. 1. HE. Przypadek 1 – komponent mi´sakowy przypominajàcy MFH
Ryc. 2. HE.Przypadek 1 – rak p∏askonab∏onkowy in situ
Ryc. 3. HE. Przypadek 2 – struktury gruczo∏owe w komponencie nab∏onkowym
mentyna by∏a intensywnie dodatnia w sk∏adniku mi´sako- wym i w cz´Êci komórek raka (Ryc. 6). W strefie przej- Êciowej komórki wykazywa∏y dodatnià reakcj´ na cyto- keratyn´ i wimentyn´. Ekspresja TP53 by∏a jednakowa w komórkach obu komponentów. MIB1 by∏ wy˝szy w komponencie rakowym ni˝ w komponencie mi´sako- wym (Ryc.7).
Ujemne wyniki badania immunohistochemicznego synaptofizyny i chromograniny wykluczy∏y w obu przy- padkach neuroendokrynny sk∏adnik guzów.
Omówienie
WÊród nowotworów prze∏yku, zwracajà uwag´ rzadko wy- st´pujàce du˝e guzy typu polipa siedzàcego, o szerokiej podstawie i nie wykazujàce tendencji do g∏´bokiej pene- tracji tkanek poza Êcian´ przewodu pokarmowego. W ob- razie mikroskopowym wykazujà one obecnoÊç sk∏adnika nab∏onkowego i mezenchymalnego. Ten niejednorodny obraz morfologiczny, przez wiele lat by∏ przyczynà braku jednolitych poglàdów na temat nazwy i histogenezy tego nowotworu. Po raz pierwszy zwróci∏ uwag´ na mieszane utkanie guza prze∏yku Rudolf Virchow (1821–1902)
w 1864 roku [15]. Ten patolog niemiecki postrzega∏ tkan- k´ ∏àcznà jako êród∏o rozwoju raka. Teorii niniejszej sprze- ciwi∏ si´ inny uczony niemiecki, Wilhelm von Waldeyer- -Hartz (1836–1921), który stwierdzi∏, i˝ rak rozwija si´
z komórek nab∏onkowych, a mi´saki sà nowotworami tkanki ∏àcznej. Kilkadziesiàt lat póêniej, Meyer [16] opu- blikowa∏ w 1919 roku prac´ na temat rozwoju guzów o he- terogennej budowie. Stwierdzi∏ w niej, i˝ nowotwory te mogà rozwijaç si´ jako guzy kolizyjne, kombinowane (mieszane) lub z∏o˝one. Aktualna klasyfikacja nowotwo- rów prze∏yku, wed∏ug Âwiatowej Organizacji Zdrowia (WHO), okreÊla ten typ nowotworu terminem – rak wrze- cionowatokomórkowy. Nazwa niniejsza sugeruje, i˝ ko- mórka nab∏onkowa jest punktem wyjÊcia obu sk∏adników guza. Nowotwór ten wymaga jednak odró˝nienia od gu- zów o mieszanej budowie, z∏o˝onej z dwóch odr´bnie ró˝nicujàcych si´ elementów, rakowego i mi´sakowego [4-6, 8]. Guzy o z∏o˝onej budowie mikroskopowej, wyst´- pujàce równie˝ w innych umiejscowieniach, jak w piersi, p∏ucu, macicy, czy narzàdach g∏owy i szyi, powszechnie nazywane sà mi´sako-rakami (carcinosarcoma) lub pseu- domiesakami (pseudosarcoma).
Ryc. 4. HE. Strefa przejÊciowa mi´dzy komponentem raka a wrzecionowatokomórkowym
Ryc. 5. Cytokeratyna – reakcja dodatnia w komórkach raka i komórkach wrzecionowatych
Ryc. 6. Wimentyna – reakcja dodatnia w komponencie raka i wrzecionowatokomórkowym
Ryc. 7. MIB1 – reakcja dodatnia w wi´kszoÊci komórek raka
Rak wrzecionowatokomórkowy prze∏yku zwykle roz- wija si´ u m´˝czyzn po 50 roku ˝ycia. Dysfagia jest jego pierwszym objawem klinicznym. Autorzy prac z lat 70.
[17-18] uwa˝ali, i˝ nowotwór ten, przewa˝nie zaawansowa- ny miejscowo w momencie operacji, mo˝e byç usuni´ty chirurgicznie w ca∏oÊci (operacja typu R0) i wià˝e si´
z lepszym rokowaniem ni˝ typowy rak p∏askonab∏onkowy prze∏yku. Iyomasa [19] stwierdzi∏ jednak brak istotnych ró˝nic w 5-letnim prze˝yciu mi´dzy chorymi z rakiem p∏a- skonab∏onkowym, a chorymi z mi´sakorakiem. Ponadto uwa˝a∏, i˝ oba te nowotwory powinny byç leczone w ten sam sposób.
Obraz mikroskopowy tego nowotworu wykazuje obecnoÊç komponentu nab∏onkowego i mezenchymalne- go. W wi´kszoÊci publikowanych prac stwierdza si´, i˝
element nab∏onkowy stanowi rak p∏askonab∏onkowy, a sporadycznie tylko wyst´puje rak gruczo∏owy [20-21].
Komórki wrzecionowate sk∏adnika mezenchymalnego mogà nie mieç specyficznego ró˝nicowania lub mogà two- rzyç tkank´ kostnà, chrz´stnà albo mi´Ênie g∏adko- lub prà˝kowanokomórkowe. W innym przypadku, komórki mogà byç polimorficzne i przypominaç malignant fibrous histiocytoma [1, 3, 10].
Istotnymi problemami w dyskusji dotyczàcej polipo- watego guza prze∏yku, toczàcej si´ w publikacjach Êwiato- wych w drugiej po∏owie XX wieku, by∏ brak jednoznacznej opinii na temat nazwy nowotworu oraz pochodzenia sk∏adnika wrzecionowatokomórkowego. Podstawowe py- tanie dotyczàce elementu mezenchymalnego guza brzmia-
∏o w nast´pujàcy sposób: czy stanowià go z∏oÊliwe komór- ki nienab∏onkowe czy te˝ komórki b´dàce morfologicz- nym wariantem sk∏adnika nab∏onkowego. Na podstawie danych z piÊmiennictwa Êwiatowego, wymienia si´ trzy teorie próbujàce wyjaÊniç histogenez´ guza.
Pierwsza z nich opiera si´ na badaniach próbujàcych wyjaÊniç, czy komponent mezenchymalny ma cechy nowo- tworu ∏agodnego czy z∏oÊliwego. Stout i wspó∏autorzy w 1949 roku [17] jako pierwsi opisali usuni´ty chirurgicz- nie uszypu∏owany guz prze∏yku z∏o˝ony z dwóch sk∏ad- ników: p∏askonab∏onkowego i mezenchymalnego, nazywa- jàc go mi´sakorakiem (carcinosarcoma). Istotnym dla po- twierdzenia tego okreÊlenia, by∏o zbadanie na wi´kszej liczbie przypadków zdolnoÊci do przerzutowania obu sk∏adników guza. Lane w 1957 roku [18] opisa∏ 10 po- dobnych polipowatych guzów w jamie ustnej, gardle i krtani. W ich przebiegu nie stwierdzono obecnoÊci prze- rzutów pochodzàcych z komponenty mezenchymalnej.
Pleomorficzny wyglàd komórek mezenchymalnych (typu bizzare) okreÊlono jako atypowà, ∏agodnà i pseudomi´- sakowà reakcj´ tkanki ∏àcznej podÊcieliska, b´dàcà od- powiedzià na p∏askonab∏onkowy rakowy komponent rako- wy guza. Lane nazwa∏ opisane przez siebie guzy pseudo- mi´sakami (pseudosarcoma). Zauwa˝y∏ równie˝ ich podobieƒstwo do niektórych nowotworów prze∏yku, opi- sanych wczeÊniej jako mi´sakoraki. Charakterystycznymi cechami pseudomi´saka wed∏ug Lane’a by∏ brak wymie- szania si´ obu sk∏adników guza, obecnoÊç komponentu wewnàtrz-nab∏onkowego oraz naciekajàcego w terenie podstawy polipa. ÂródÊcienna cz´Êç guza nie dajàca prze-
rzutów, traktowana by∏a nie jako prawdziwy element no- wotworu, ale jako reakcja tkanki ∏àcznej Êciany przewodu pokarmowego. Stàd te˝ pochodzi pierwsza teoria o pseu- domi´sakowym charakterze tego specyficznego guza prze-
∏yku. Teoria ta nie znalaz∏a potwierdzenia w póêniejszych publikowanych pracach. Okaza∏o si´, ˝e komponent wrze- cionowatokomórkowy mo˝e zarówno g∏´boko naciekaç Êcian´ prze∏yku, jak równie˝ dawaç przerzuty. Z morfolo- gicznego punktu widzenia, cz´Êç autorów opisujàcych po- dobne guzy uwa˝a∏a, ˝e w pseudomi´sakach komponent rakowy i mezenchymalny wspó∏istniejà obok siebie, nato- miast w mi´sakorakach oba te elementy wyst´pujà ra- zem i przeplatajà si´ ze sobà. W 1973 roku Ming [22]
zwróci∏ uwag´, ˝e zgodnie z tak proponowanymi kryteria- mi morfologicznymi, istniejà du˝e trudnoÊci w odró˝nie- niu pseudomi´saka od mi´sakoraka i zaproponowa∏
wspólnà nazw´ mi´sakorak (carcinosarcoma) dla guzów o heterogennej budowie, nab∏onkowej i mezenchymal- nej. Kolejnym g∏osem w dyskusji by∏a praca Matsusaka w 1976 roku [1] opisujàca 3 przypadki guzów prze∏yku.
Autor porówna∏ je z opisanymi w innych publikacjach gu- zami, okreÊlanymi nazwà – pseudomi´sak (pseudo-sarco- ma) lub – tak zwany mi´sakorak (so-called carcinosarco- ma). Doszed∏ on do wniosku, ˝e nie ma istotnych ró˝nic kliniczno-patologicznych mi´dzy tymi nowotworami.
Stwierdzi∏, ˝e sà to te same jednostki chorobowe. Kompo- nent mezenchymalny mo˝e byç efektem zarówno prze- miany komórek nab∏onkowych we wrzecionowate, jak i byç wynikiem desmoplastycznej i pseudomi´sakowej reakcji podÊcieliska. Opierajàc si´ na danych klinicznych i obrazie morfologicznym guza badanych w licznych pra- cach, nie okreÊlono jednoznacznych kryteriów diagno- stycznych przemawiajàcych za rozpoznaniem pseudomi´- saka prze∏yku.
Na innà drog´, typu metaplastycznej przemiany ko- mórek raka w komórki wrzecionowate, zwrócili uwag´
autorzy kilku prac powsta∏ych w pierwszej po∏owie XX wieku [23-24]. Martin sugerowa∏ mezenchymalny charak- ter komórek nazywajàc je fibroblastami. Bardzo istotnym zwrotem w badaniach nad histogenezà guza okaza∏y si´
jednak prace Lichtinger’a i Shields’a w latach 70. XX wieku badajàce ultrastruktur´ komórek w mikroskopie elektronowym [26]. Autorzy ci potwierdzili nab∏onkowe pochodzenie komórek wrzecionowatych przez stwierdze- nie obecnoÊci w nich keratohyaliny, tonofilamentów, de- smosomów i premelanosomów. Dodatkowo, wykrycie produkcji kolagenu przez te komórki by∏o potwierdze- niem przemiany metaplastycznej komórek p∏askonab∏on- kowych we wrzecionowate. Równie˝ prace innych auto- rów ∏àczàcych badania immunohistochemiczne i ultra- strukturalne wskaza∏y na nab∏onkowe pochodzenie komórek tworzàcych komponent mi´sakowy nowotworu [2, 3, 27-30].
Przemiana komórki nab∏onkowej w mezenchymal- nà drogà metaplazji wydaje si´ obecnie najbardziej praw- dopodobna. Potwierdzeniem tej koncepcji by∏y badania immunohistochemiczne w latach 80. i 90. XX wieku.
Opiera∏y si´ one na ocenie ekspresji markerów cytoskele- tonu komórek. Mikrofilamenty cytoskeletonu komórek
nab∏onkowych wykrywano przeciwcia∏ami przeciwko cyto- keratynie, natomiast wskaênikiem ró˝nicowania mezen- chymalnego by∏a wimentyna. Reakcje te nie zawsze jed- nak by∏y jednoznaczne. Brak reakcji barwnej w komór- kach wrzecionowatych na cytokeratyny nie wyklucza∏ ich nab∏onkowego pochodzenia. Gal [31] stwierdzi∏, ˝e wa˝nà zmiennà jest poziom produkcji keratyny, gdy˝ minimalny jej poziom mo˝e nie byç wykryty badaniem immunohi- stochemicznym. Ponadto reakcja krzy˝owa antygenów keratyny w wyniku utrwalania w formalinie mo˝e niekie- dy powodowaç fa∏szywie ujemne wyniki. Równie˝ dodat- nie barwienie na wimentyn´ w komórkach wrzecionowa- tych nie wyklucza hipotezy ich nab∏onkowego pochodze- nia. Chocia˝ poczàtkowo wimentyna uwa˝ana by∏a za barwienie swoiste dla komórek mezenchymalnych, to obecnie wiadomo, ˝e niektóre guzy nab∏onkowe (na przy- k∏ad rak nerki, tarczycy) wykazujà koekspresj´ wimentyny i cytokeratyny. Gal uwa˝a∏, ˝e komórki wimentyno-do- datnie i keratyno-ujemne mogà stanowiç metaplastyczne komórki nab∏onkowe, które utraci∏y zdolnoÊç do syntezy keratyny. Profil immunohistochemiczny komórek raka wrzecionowatego prze∏yku wyró˝nia trzy strefy guza:
pierwszà nab∏onkowà z ekspresjà cytokeratyny, drugà me- zenchymalnà z obecnoÊcià wimentyny oraz trzecià przej- Êciowà prezentujàcà w komórkach oba markery [4].
Prace, które ukaza∏y si´ w ostatnich kilku latach do- tyczà analizy cytometrii przep∏ywowej i badaƒ moleku- larnych obu komponentów guza. Lauwers (1998 r.) [32]
i Natsugoe (1999 r.) [9] wykazali, ˝e z∏oÊliwy komponent mezenchymalny jest aneuploidalny, w przeciwieƒstwie do komponentu nab∏onkowego, który jest diploidalny. Lau- wers we wnioskach podkreÊla, ˝e fenotyp mi´sakowy ró˝- ni si´ od rakowego w dwojaki sposób: ma wi´kszy indeks proliferacyjny (TPI) i jest aneuploidalny z wi´kszà dysper- sjà zawartoÊci DNA. WyjaÊnia to dominujàcà rol´ kompo- nentu wrzecionowatokomórkowego nad komponentem rakowym. Z kolei Kashiwabara [11] i Handra-Luca [33]
badali mutacje genu TP53. Drugi z autorów wykaza∏ iden- tycznà somatycznà mutacj´ w obu komponentach guza, co sugerowa∏oby monoklonalne pochodzenie tego dwufazo- wego nowotworu. Matsumoto [11] w swojej pracy oceni∏
status alleli z 25 markerami mikrosatelitów na ramie- niach chromosomów 3p, 5q, 6q, 9p, 11q, 17p, 18q. W 6 przypadkach badanego guza wykaza∏ liczne i homogenne utraty alleli w obu komponentach, silnie sugerujàce mono- klonalne pochodzenie nowotworu.
Trzecia z dróg histogenzy guzów o heterogennej bu- dowie mikroskopowej, wskazuje na wyst´powanie guzów kolizyjnych z∏o˝onych z dwóch niezale˝nych z∏oÊliwych klonów komórkowych. Teoria ta nie t∏umaczy pochodze- nia raka wrzecionowatokomórkowego prze∏yku. Dotyczy ona grupy prawdziwych mi´sakoraków okreÊlanych jako guzy z∏o˝one z dwóch niezale˝nych od siebie sk∏adników z∏oÊliwych, nab∏onkowego i nienab∏onkowego, wykazujà- cego ró˝nicowanie w kierunku mi´saka chrz´stnego, kost- nego lub mi´Êniowego. Iwaya [5] opisa∏ guz prze∏yku, w którym klonalne ró˝nice mi´dzy komponentem rako- wym a mi´sakowym zosta∏y potwierdzone genetycznie i immunohistochemicznie. Komponent mi´sakowy sta-
nowi∏o utkanie leiomyosarcoma. LOH na D6S265 i D17S929 wykrywana by∏a tylko w komponencie nab∏on- kowym, podczas gdy LOH na D9S176 tylko w kompo- nencie mi´sakowym. Powy˝sza ró˝nica stanowi podsta- w´ do twierdzenia, ˝e komponent nab∏onkowy i mi´sako- wy wywodzà si´ z ró˝nych komórek prekursorowych
Opierajàc si´ na szerokiej dyskusji w piÊmiennictwie Êwiatowym i aktualnie obowiàzujàcej wiedzy, mo˝na stwierdziç, i˝ przypadki omawiane w niniejszej pracy od- powiadajà kryteriom rozpoznania raka wrzecionowatego prze∏yku powsta∏ego drogà metaplazji komórek raka p∏a- skonab∏onkowego, przez faz´ przejÊciowà do mezenchy- malnej komórki wrzecionowatej. Obraz mikroskopowy wraz z badaniami immunohistochemicznymi potwierdza obecnoÊç trzech sk∏adników w utkaniu guzów. Dodatko- wym i bardzo wa˝nym argumentem potwierdzajàcym z∏o-
˝ony nab∏onkowy i mezenchymalny charakter guzów sà przerzuty do w´z∏ów ch∏onnych. Szybki przebieg choroby i krótki czas prze˝ycia od operacji do zgonu chorych, po- twierdza agresywny z∏oÊliwy charakter raka wrzeciono- watokomórkowego prze∏yku.
Podsumowujàc nale˝y stwierdziç, ˝e rak wrzeciono- watokomórkowy prze∏yku jest wysoko z∏oÊliwym warian- tem raka p∏askonab∏onkowego z ró˝nicowaniem mezen- chymalnym. Badania genetyczne, mogà okazaç si´ w przy- sz∏oÊci metodà pozwalajàcà wyjaÊniç klonalnoÊç komórek guza, a tym samym potwierdziç histogenez´ rzadkiego polipowatego nowotworu prze∏yku.
Dr Ma∏gorzata Malinowska Zak∏ad Patologii
Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Sk∏odowskiej-Curie ul. W. Roentgena 5, 02-591 Warszawa
e-mail: malgorzata.malinowska@wp.pl
PiÊmiennictwo
1. Gabbert HE, Shimoda T, Hainaut P i wsp. Squamous cell carcinoma of the oesophagus. W: Pathology and Genetics of Tumors of the Digestive System Hamilton SR, Aaltonen LA (red.). Lyon: IARC Press; 2000, s. 10-19.
2. Matsusaka T, Watanabe H, Enjoji M. Pseudosarcoma and carcinosarcoma of the esophagus. Cancer 1976; 37: 1546-55.
3. Hanada M, Nakano K, Ii Y i wsp. Carcinosarcoma of the esopagus with osseous and cartilagenous production. Acta Pathol Jpn 1984; 34: 669-78.
4. Oot A, Kawahara E, OkadaY i wsp. Carcinosarcoma of the esophagus.
Acta Pathol Jpn 1986; 36: 151-9.
5. Wang Z, Itabashi M, Hirota T i wsp. Immunohistochemical study of the histogenesis of esophageal carcinosarcoma. Jpn J Clin Oncol 1992; 22:
377-86.
6. Iwaya T, Maesawa C, Tamura G i wsp. Esophageal carcinosarcoma:
a genetic analysis. Gastroenterology 1997; 113: 973-7.
7. Imada T, Yoneyama K, Suzuki Y i wsp. Carcinosarcoma of the esophagus:
three cases with immunohistochemical examination. Hepato-Gastro- enterology 1998; 45: 2193-96.
8. Kubota S, Morita T, Murakawa K i wsp. A case of pseudosarcoma associated with type 3 squamous cell carcinoma of the esophagus: report of a case. Surgery Today 1999; 29: 777-81.
9. Natsugoe S, Matsushita Y, Chuman Y i wsp. So-called carcinosarcoma of the esophagus: a clinicopathologic, immunohistochemical and DNA flow-cytometric analysis of 6 cases. Oncology 1999; 57: 29-35.
10. Uchiyama S, Imai S, Hoshino A i wsp. Rapid-growing carcinosarcoma of the esophagus arising from intraepithelial sqamous cell carcinoma: report of a case. Surgery Today 2000; 30: 173-6.
11. Kashiwabara K, Sano T, Oyama T i wsp. A case of esophageal sarcomatoid carcinoma with molecular evidence of a monoclonal origin. Pathol Res Prac 2001; 197: 41-6.
12. Matsumoto T, Fujii H, Arakawa A i wsp. Loss of heterozygosity analysis shows monoclonal evolution with frequent genetic progression and divergence in esophageal carcinosarcoma. Hum Pathol 2004; 35: 322-7.
13. Agha FP, Keren DF. Spindle-cell squamous carcinoma of the esophagus:
a tumor with biphasic morphology. AJR Am J Roentgenol 1985; 145: 541-5.
14. Iascone C, Barreca M. Carcinosarcoma and pseudosarcoma of the esophagus: two names, one disease- comprehensive review of the literature. World J Surg 1999; 23: 153-57.
15. Virchow R. Die Krankhaften Geschwulst. Vol. 2, Berlin: A. Hirschwald;
1864-5.
16. Meyer R. Beitrag zur Verstandigung uber die Namen-gebung in der Geschwulstlehre. Zentralbl Allg Pathol 1919; 30: 291-6.
17. Stout AP, Humphreys GH, Rottenberg LA. Case of carcinosarcoma of the esophagus. AJR 1949; 61: 461-69.
18. Lane N. Pseudosarcoma (polypoid sarcoma-like masses) associated with squamous-cell carcinoma of the mouth, fauces, and laryngx: report of ten cases. Cancer 1957; 10: 19-41.
19. Iyomasa S, Kato H, Tachimori Y i wsp. Carcinosarcoma of the esophagus:
a twenty case study. Jpn J Clin Oncol 1990; 20: 99-106.
20. Dworak O, Koerfgen HP. Carcinosarcoma in Barrett’s oesophagus: a case report with immunohistochemical examination. Virchow Archiv A Pathol Anat 1993; 422: 423-26.
21. Robertson NJ, Rahamim J, Smith MEF. Carcinosarcoma of the oesophagus showing neuroendocrine, squamous and glandular differentiation. Histopathology 1997; 31: 263-66.
22. Ming S. Tumors of the esophageus and stomach. W: Atlas of tumor pathology, fascicle 7. 2nd edn. Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1973.
23. Krompecher E. Der drusenartige Oberflachen-Epithelkrebs (Carcinoma epithelial adenoids). Beitr Pathol Anat 1900; 28: 1-41.
24. Martin HE, Stewart FW. Spindle cell epidermoid carcinoma. Am J Cancer 1935; 24: 273-98.
25. Saphir O, Vass A. Carcinosarcoma. Am J Cancer 1938; 33: 331-61.
26. Shields TW, Eilert JB, Battifora H. Pseudosarcoma of the oesophagus.
Thorax 1972; 27: 472-9.
27. Battifora H. Spindle cell carcinoma: ultrastructural evidence of squamous origin and collagen production by the tumor cells. Cancer 1976; 37:
2275-82.
28. Takubo K, Tsuchiya S, Nakagawa H i wsp. Pseudosarcoma of the oesophagus. Hum Pathol 1982; 13: 503-5.
29. Kuhajda FP, Sun TT, Mendelsohn G. Polypoid squamous carcinoma of the oesophagus: a case report with immunostaining for keratin. Am J Surg Pathol 1983; 7: 495-9.
30. Ellis GL, Langloss JM, Heffner DK i wsp. Spindle-cell carcinoma of the aerodigestive tract. Am J Surg Pathol 1987; 11: 335-42.
31. Gal AA, Martin SE, Kernen JA i wsp. Esophageal carcinoma with prominent spindle cells. Cancer 1987; 60: 2244-50.
32. Lauwers GY, Grant LD, Scott GV i wsp. Spindle cell squamous carcinoma of the esophagus: analysis of ploidy and tumor proliferative activity in a series of 13 cases. Hum Pathol 1998; 29: 863-8.
33. Handra-Luca A, Terris B, Couvelard A i wsp. Spindle cell sqamous carcinoma of the oesophagus: an analysis of 17 cases, with new immunohistochemical evidence for clonal origin. Histopathology 2001;
39: 125-32.
Otrzymano: 6 grudnia 2005 Przyj´to do druku: 1 marca 2006
