MODELOWANIE INŻYNIERSKIE 2016 nr 59, ISSN 1896-771X
PROJEKT WSTĘPNY
BIORESORBOWALNYCH IMPLANTÓW ORTOPEDYCZNYCH
DO WSPOMAGANIA REKONSTRUKCJI WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO PRZEDNIEGO
Małgorzata Muzalewska
1a, Marek Wyleżoł
1b, Krzysztof Ficek
2c1Instytut Podstaw Konstrukcji Maszyn, Politechnika Śląska
2AWF Katowice, Wydział Fizjoterapii, Katowice, ul. Mikołowska 72a, Galen Ortopedia, Bieruń, ul. Jerzego 6,
amalgorzata.muzalewska@polsl.pl, bmarek.wylezol@polsl.pl,
ckrzysztof.ficek@galen.pl
Streszczenie
Artykuł dotyczy opisu wstępnego etapu projektowania i modelowania postaci konstrukcyjnych bioresorbowalnych implantów ortopedycznych do wspomagania rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (Anterior Cruciate Ligament - ACL). Głównym zadaniem wspomnianych implantów powinno być utworzenie – w kanale kostnym -
„rusztowania” dla wszczepionego przeszczepu, będącego substytutem zerwanego więzadła. Implant taki nie tylko ma precyzyjnie zakotwiczyć przeszczep w kanale kostnym, ale przede wszystkim - dzięki możliwości perfuzji krwi oraz bioresorbowalnym własnościom docelowego tworzywa - przyspieszyć wrastanie tkanki kostnej w przeszczep.
Pomysł nadania postaci konstrukcyjnej implantom jest rozwinięciem wynalazku opatentowanego przez dra hab. n.
med. K. Ficka
Słowa kluczowe: bioresorbowalny implant, rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego
PRELIMINARY PROJECT OF THE BIORESORBABLE ORTHOPEDIC IMPLANTS TO SUPPORT
RECONSTRUCTION OF THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT
Summary
The article concerns the description of the initial stage of designing and modeling designing form of the bioresorbable orthopedic implants to support reconstruction of the anterior cruciate ligament (Anterior Cruciate Ligament - ACL). The main purpose of these implants should be to create - in the bone canal - "scaffolding" for the implanted graft, which ruptured graft which is a prosthesis of the broken ligament. The implant would not only has a precisely to anchor the graft in the bone canal, but above all - thanks to the possibility of blood perfusion and bioresorbable properties of the target material - to accelerate the ingrowth of bone tissue in the transplanted tendon. The idea of giving the structural form of the implants is a development of the invention patented by MD PhD, DSc K. Ficek.
Keywords: implant, anterior cruciate ligament, ACL, orthopedics, bioresorbable
1. WSTĘP
Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego jest współcześnie bardzo częstym i popularnym zabiegiem w
ortopedii. Polega on na wprowadzeniu (osadzeniu) przeszczepu (najczęściej przeszczepu autogenicznego, np.
ścięgna) w miejsce zerwanego więzadła krzyżowe przedniego (Anterior Cruciate Ligament
stawie kolanowym.
Zabieg ten najczęściej przeprowadza się małoinwazyjną techniką artroskopową, dzięki czemu wykonywane są jedynie małe nacięcia w ciele pacjenta, pozwalające na wprowadzenie narzędzi chirurgicznych oraz kamery do wizualizacji pola operacji (rys. 1).
Rys. 1. Zabieg artroskopowej implantacji przeszczepu (etap implantacji przeszczepu-ścięgna)
Zabieg rekonstrukcji ACL polega na przeprowadzeniu przeszczepu przez przeciwległe kanały
utworzone: jeden w kości udowej, drugi w kości piszczelowej tak, aby przeszczep znalazł się na miejscu zerwanego ACL w stawie kolanowym (rys. 2).
Rys. 2. Widok przeszczepu w kanałach kostnych [2]
Kość nie jest jednolitym materiałem, lecz składa się z warstw: korowej oraz gąbczastej, które różnią się własnościami tworzywowymi oraz regeneracyjnymi.
Własności regeneracyjne odpowiadają za odbudowę tkanki kostnej w organizmie. Jest to jednak proces powolny, który zależy też od stanu zdrowia pacjenta jego wieku i własności indywidualnych
rekonstrukcji ACL się powiódł, musi nastąpić konsolidacja wprowadzonego w kanały kostne przeszczepu. Jest to warunek wewnątrzkanałowej stabilizacji przeszczepu i możliwości
więzadła krzyżowego przedniego (ACL) stabilizacji stawu kolanowego.
Dlatego też zadaniem zaproponowanego implantu ma być utworzenie, w kanale kostnym, „rusztowania” dla zastosowanego przeszczepu. Implant taki nie tylko ma precyzyjnie zakotwiczyć ścięgno w kanale, ale przede wszystkim – dzięki bioresorbowalnym własnościom ) w miejsce zerwanego więzadła krzyżowego przedniego (Anterior Cruciate Ligament - ACL) w
Zabieg ten najczęściej przeprowadza się małoinwazyjną techniką artroskopową, dzięki czemu wykonywane są jedynie małe nacięcia w ciele pacjenta, pozwalające na rgicznych oraz kamery do
Zabieg artroskopowej implantacji przeszczepu (etap
Zabieg rekonstrukcji ACL polega na przeprowadzeniu ciwległe kanały kostne, wej, drugi w kości znalazł się na miejscu
ys. 2).
Widok przeszczepu w kanałach kostnych [2]
materiałem, lecz składa się z warstw: korowej oraz gąbczastej, które różnią się własnościami tworzywowymi oraz regeneracyjnymi.
Własności regeneracyjne odpowiadają za odbudowę tkanki kostnej w organizmie. Jest to jednak proces stanu zdrowia pacjenta, jego wieku i własności indywidualnych. Aby zabieg rekonstrukcji ACL się powiódł, musi nastąpić konsolidacja wprowadzonego w kanały kostne Jest to warunek wewnątrzkanałowej stabilizacji przeszczepu i możliwości przejęcia roli więzadła krzyżowego przedniego (ACL) z odtworzeniem
Dlatego też zadaniem zaproponowanego implantu ma
„rusztowania” dla . Implant taki nie tylko ma e zakotwiczyć ścięgno w kanale, ale przede dzięki bioresorbowalnym własnościom
docelowego tworzywa – ale również powinien przyspieszyć wrastanie się tkanki kostnej w przeszczep.
Innowacyjny pomysł zastosowania bioresorbowalnych implantów w rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego został opatentowany przez dra hab. n. med.
K. Ficka [3], a rozwijany jest
współautorów artykułu. Jednym ze skutków tych działań było również uzyskanie opisów ochronnych wzorów przemysłowych [4, 5].
Artykuł dotyczy opisu etapu modelowania postaci konstrukcyjnej analizy wytrzymałościowej oraz przez implant.
2. POSTAĆ KONSTRUKCYJNA IMPLANTU
Postać konstrukcyjna implantu została przedstawiona w opisie patentowym [3], czego fragment został zaprezentowany na rys. 3. Opis
stanowi typowego zapisu konstrukcji, będącego podstawą wytworzenia opisywanego implantu.
Rys. 3. Fragment ilustracji z opisu patentowego [3]
Dlatego też należało dokonać szczegółowej analizy wspomnianych w opisie patentowym cech geometrycznych oraz funkcjonalnych i na tej podstawie zaproponować docelową postać konstrukcyjną implantu.
Implant, który ma spełniać rolę rusztowania dla wstawionego przeszczepu oraz powinien umożliwiać prawidłową perfuzję krwi, musi posiadać jednoznacznie określoną postać geometryczną
technologicznych).
Wymiary gabarytowe, takie jak: długość oraz średni zewnętrzna, muszą być dopasowane do anatomicznej budowy danego pacjenta. Średnica zewnętrzna i
również musi być ściśle powiąza instrumentarium ortopedycznego są kanały w kościach pacjenta.
Natomiast profil i wymiary kanału wewnętrznego implantu powinny odpowiadać
przeszczepu przygotowanego do implantacji
ale również powinien przyspieszyć wrastanie się tkanki kostnej w przeszczep.
Innowacyjny pomysł zastosowania bioresorbowalnych nstrukcji więzadła krzyżowego przedniego został opatentowany przez dra hab. n. med.
a rozwijany jest technicznie przez Jednym ze skutków tych działań było również uzyskanie opisów ochronnych
opisu etapu realizacji procesów:
konstrukcyjnej implantów, ich zy wytrzymałościowej oraz analizy perfuzji krwi
KONSTRUKCYJNA
Postać konstrukcyjna implantu została przedstawiona w ], czego fragment został zaprezentowany na rys. 3. Opis patentowy jednak nie stanowi typowego zapisu konstrukcji, będącego podstawą wytworzenia opisywanego implantu.
Fragment ilustracji z opisu patentowego [3]
należało dokonać szczegółowej analizy wspomnianych w opisie patentowym cech etrycznych oraz funkcjonalnych i na tej podstawie zaproponować docelową postać konstrukcyjną implantu.
Implant, który ma spełniać rolę rusztowania dla przeszczepu oraz powinien umożliwiać , musi posiadać jednoznacznie (również ze względów
Wymiary gabarytowe, takie jak: długość oraz średnica muszą być dopasowane do anatomicznej rednica zewnętrzna implantu musi być ściśle powiązana z wymiarami ortopedycznego, którym wykonywane
Natomiast profil i wymiary kanału wewnętrznego implantu powinny odpowiadać postaci i wielkości przeszczepu przygotowanego do implantacji. Jak już
Małgorzata Muzalewska, Marek Wyleżoł, Krzysztof Ficek
wspomniano, najczęściej przeszczepem tym jest ścięgno pacjenta pobrane z kończyny dolnej. Ich przygotowanie polega na pobraniu, oczyszczeniu, obszyciu i odpowiednim złożeniu w zależności od techniki operacyjnej jedno lub dwupęczkowej, podwójnie lub poczwórnie złożonym przeszczepem (rys. 4).
Ze względu na naturalne spłaszczanie się przeszczepu (niezależnie od liczby pęczków) pod wpływem siły rozciągającej podczas implantacji, obligatoryjnie przyjęto, że kształt otworu przelotowego do wprowadzania ścięgna (przeszczepu) powinien być owalny.
Rys. 4. Proces przygotowania ścięgna do implantacji
Wszystkie te dane można traktować jako wartości brzegowe. Natomiast pozostałe parametry implantu, takie jak: kształty i liczba otworów wlotowych do przesączania krwi (rys. 5), mogą być traktowane jako zmienne podlegające optymalizacji.
Proces koncypowania doprowadził do powstania wielu potencjalnych postaci geometrycznych implantu, reprezentowanych z użyciem uproszczonych modeli 3D.
Postaci konstrukcyjne poszczególnych modeli były następnie uszczegółowiane (poprzez dobór szczegółowych konstrukcyjnych cech geometrycznych) oraz jednocześnie analizowane z użyciem metody elementów skończonych (patrz: rozdz. 3). Analiza ta dotyczyła wytrzymałości mechanicznej oraz perfuzji krwi (analiza przepływów).
Proces ten miał charakter iteracyjny. W ten sposób docelowa postać konstrukcyjna stała się wynikiem nie tylko działań twórczych o charakterze konstrukcyjnym, ale również miała uzasadnienie w dokonanych analizach oraz symulacjach.
Osiągnięta postać konstrukcyjna modelu implantu została dodatkowo zaopatrzona w dwa szeregi żeberek (rys. 5). Zadaniem żeberek jest przede wszystkim wzmocnienie ścianki implantu w miejscu, gdzie jej grubość jest najmniejsza (ścianka ta jest dodatkowo osłabiona szeregiem otworów wlotowych do przesączania krwi). Natomiast ich dodatkowym zadaniem jest wzmocnienie umocowania implantu w kanale kostnym, już po jego osadzeniu.
Rys. 5. Geometryczne cechy konstrukcyjne modelu implantu Na rys. 6 nieco lepiej widoczna jest postać konstrukcyjna implantu w kontekście wykonanych w nim otworów wlotowych do przesączania się krwi (perfuzji krwi) oraz innych płynów ustrojowych, odżywiających przeszczep.
Zarys tych otworów został tak pomyślany, aby uzyskać strukturę o dużej objętości otworów (polepszenie przepływów), jednocześnie nie tracąc przy tym pożądanych cech wytrzymałościowych.
Rys. 6. Przekroje modelu w płaszczyznach xy oraz xz
3. ANALIZY I SYMULACJE
Sprawdzenia powyższych założeń dokonano, wykonując analizy: wytrzymałościową oraz przepływu krwi przez implant, stosując symulacje komputerowe.
3.1 ANALIZA WYTRZYMAŁOŚCIOWA
Analizę wytrzymałościową wykonano z użyciem systemu Ansys Workbench. Celem symulacji było wyznaczenie najsłabszych miejsc implantu oraz sprawdzenie, jak zachowuje się model pod wpływem wybranych różnych obciążeń aby uprawdopodobnić dobór cech geometrycznych. Przyjęto następujące parametry materiałowe: gęstość 500 kg/m3, moduł Younga 260 MPa, współczynnik Poissona 0,0184, wytrzymałość na rozciąganie 9,86 MPa.
Pierwszym rozpatrwanym przypadkiem było zbadanie zachowania się implantu na działanie siły ściskającej.
Przyłożono siłę 10 N na jeden z końców implantu przy odebraniu wszystkich stopni swobody na jego drugim końcu (rys. 7). Wartość przyjętej siły nie jest wielka ze
względu na rozkład sił podczas pozycji stojącej (względem środka głowy kości udowej).
Rys. 7. Obciążenie implantu siłą ściskającą
Przy tak zadanym obciążeniu zaobserwowano rozkład naprężeń oraz deformacji w modelu, jak na rys. 8.
Rys. 8. Rozkład naprężenia (rysunek górny) oraz deformacji (rysunek dolny) przy ściskaniu implantu
Kolejną symulacją było nadanie na ściany wewnętrzne siły ścinającej o wartości 400 N odpowiadającej przeciąganiu przeszczepu przez implant. Etap przeciągania przeszczepu przez implant już umieszczony w kanale kostnym uważa się za newralgiczny, ponieważ wtedy działają na niego największe obciążenia.
Ponieważ wartość siły przeciągania przeszczepu przez kanał kostny zależy głównie od lekarza podczas zabiegu (ale również od takich parametrów jak: średnica przeszczepu, średnica kanałów kostnych czy parametry wiskoelastyczne przeszczepu), była to dotychczas wartość nieznana, a nawet nieszacowana. Dzięki wykonaniu kilku ekperymantów przy użyciu liniowego
siłomierza serii FB wraz z cyfrowym analizatorem firmy AXIS dokonano pomiarów, z jaką siłą dwóch lekarzy kolejno przeciągało przeszczep podczas rzeczywistej operacji (oprzyrządowanie do realizacji eksperymentu zostało już udoskonalone, a sam eksperyment zostanie opisany w osobnych artykułach), udało się oszacować maksymalną siłę, z jaką przeciągany jest przeszczep i wynosiła ona ok. 400 N.
Poniżej pokazano symulację przyłożenia siły 400 N na ściany wewnętrzne implantu oraz zwrocie skierowanym do góry, wzdłuż osi implantu (rys. 9.). Następnie zobrazowano wyniki naprężeń i deformacji zachodzących w implancie (rys.10.).
Rys. 9. Symulacja działania sił podczas przeciągania przeszczepu przez implant
Rys. 10. Naprężenia oraz deformacja podczas przyłożenia siły 400 N do wewnętrznych ścian implantu
Małgorzata Muzalewska, Marek Wyleżoł, Krzysztof Ficek
Kolejnym ważnym etapem podczas implantacji przeszczepu jest jego oddziaływanie na wewnętrzne ściany implantu już po jego wprowadzeniu. Ten stan odzwierciedlono w symulacji komputerowej poprzez nadanie ciśnienia równego 2 MPa (wartość orientacyjna) na wewnętrzne ściany implantu (rys. 11). W tym eksperymencie również zaobserwowano rozkład ciśnienia i naprężeń (rys. 12).
Rys. 11. Nadanie ciśnienia na wewnętrzne ściany implantu
Rys. 12. Rozkład naprężeń (góra) oraz deformacji (dół) przy nadanym ciśnieniu na wewnętrzne ściany implantu
Powyższe badania wskazały nasłabsze obszary implantu, którymi są krawędzie oraz obszary wzdłuż otworów wlotowych. Jednocześnie wykazały, że zaprojektowane implanty przeniosą obciążenia towarzyszące podczas implanatacji oraz etapu regeneracji pacjenta po zabiegu.
3.2 ANALIZA PRZEPŁYWÓW
Najważniejszą funkcją implantów ortopedycznych jest spełnianie roli rusztowania dla przeszczepianego materiału biologicznego. Rusztowanie to stanowi nie tylko odpowiednie zabezpieczenie przeszczepu, ale jednocześnie musi umożliwiać napływ i odpływ krwi oraz płynów ustrojowych niezbędnych do prawidłowego wrostu tkanki kostnej tak, aby degradacja implantu odbywała się z równoczenym wrastaniem tkanki kostnej w przeszczep. Wymagana równowaga jest warunkiem uzyskania stabilnego zaktowiczenia przeszczepu w tkance kostnej.
Aby utrzymać taką tendencję zastosowano w implancie otwory boczne, umożliwiające przepływ płynów ustrojowych do jego środka. Proces przepływu krwi przez implant zasymulowano z zastosowaniem programu CFX Ansys.
Podczas analizy komputerowej zadano parametry cieczy odpowiadające parametrom krwi, to jest gęstość 1060 kg/m3, lepkość 0,003 kg/m*s, przewodnictwo cieplne 0,0242 W/m*K, pojemność cieplna 1006,43 J/kg*K, masa cząsteczkowa 1 kg/kmol. Otwory wlotowe zdefiniowano jako wpływ cieczy natomiast otwory przelotowe jako jej wypływ (rys. 13).
Rys. 13. Nadanie parametrów wejściowych do obliczeń przepływu krwi przez implant
Na rys. 14 zobrazowano kierunek przepływu krwi przez implant. W symulacji tej obliczono średnie ciśnienie na wyjściu, które wyniosło 2,806e-02 [Pa] oraz średnią prędkość na wyjściu równą 4,542e-03 [m s^-1], przy założonej prędkości wpływu równej 1mm/s.
Rys. 14. Symulacja przepływu krwi przez kanały implantu
Powyższe badania wykazały, że zaproponowana postać geometryczna implantu posiada wystarczające własności wytrzymałościowe oraz przepływowe, dzięki czemu można było przystąpić do dalszych badań.
4. MODEL FIZYCZNY
Uzyskany model wirtualny posłużył również do wytworzenia modelu fizycznego. Do tego celu zastosowano technologię wytwarzania generatywnego FDM (Fused Depositiom Modeling).
Model ten posłużył m.in. do wstępnej weryfikacji przyjętych wymiarów gabarytowych oraz geometrycznych cech konstrukcyjnych, co
nastąpiło w zestawieniu z fizycznym modelem kości stawu kolanowego (rys. 15).
Kolejny etap weryfikacji z użyciem modelu fizycznego implantu to próby na wieprzowej kości udowej, w której wywiercono otwór i podjęto próbę wprowadzenia implantu do powstałego otworu w kości (
Rys. 15. Widok poglądowy modelu fizycznego na tle modelu kości stawu kolanowego
ższe badania wykazały, że zaproponowana postać geometryczna implantu posiada wystarczające własności wytrzymałościowe oraz przepływowe, dzięki czemu można było przystąpić do dalszych badań.
Uzyskany model wirtualny posłużył również do wytworzenia modelu fizycznego. Do tego celu zastosowano technologię wytwarzania generatywnego –
Model ten posłużył m.in. do wstępnej weryfikacji przyjętych wymiarów gabarytowych oraz geometrycznych cech konstrukcyjnych, co najpierw nastąpiło w zestawieniu z fizycznym modelem kości
Kolejny etap weryfikacji z użyciem modelu fizycznego na wieprzowej kości udowej, w której otwór i podjęto próbę wprowadzenia owstałego otworu w kości (rys. 16).
Widok poglądowy modelu fizycznego na tle modelu
Rys. 16. Widok modelu fizycznego w kanale kostnym kości wieprzowej
5. PODSUMOWANIE
Eksperymenty wykonane z modelami wirtualnymi oraz modelami fizycznymi implantu w stawie kolanowym doprowadziły autorów do następujących wniosków i obserwacji:
• podczas procesu koncypowania
postaci implantu opartej na szkicach patentowych do postaci zaprezentowanej w artykule uświadomiono sobie wiele
problemów natury technicznej, technologicznej oraz medycznej, które częściowo rozwiązano
• osiągnięta postać konstrukcyjna implantu jest efektem inżynierskiego doskonalenia; w przedstawionej wersji nie jest postacią ani optymalną, ani docelową (autorzy obecnie realizują badania nad znacznie zmienioną postacią implantu wraz z typoszeregiem wymiarowym),
• zaprezentowane symulacje i analizy z użyciem modelu wirtualnego mają charakter wybiórczy i wstępny,
• dobór tworzywa docelowego, z k zostanie docelowo wytworzony
osobne zagadnienie, które zostanie zrealizowane z pozyskanym partnerem naukowym (do zaprezentowanych obliczeń wykorzystano przykładowe dane fizyczne wybranego gatunku bioresorbowalnego polilaktyd
• dotychczasowe badania
fizycznych doprowadziły do wniosku, że należy zwrócić większą uwagę na potrzebę skuteczniejszego zakotwiczenia implantów (pomysł zastosowania innego rodzaju żeberek na implancie) oraz potrzebę opracowania dedykowa aplikatora (stosowny model zostanie opracowany)
• przedstawienie symulacji procesu biodegradacji implantu nie było celem artykułu.
Widok modelu fizycznego w kanale kostnym kości
PODSUMOWANIE
Eksperymenty wykonane z modelami wirtualnymi modelami fizycznymi implantu w stawie kolanowym doprowadziły autorów do następujących wniosków i
podczas procesu koncypowania – wychodząc od postaci implantu opartej na szkicach patentowych - do postaci zaprezentowanej w artykule obie wiele nowych potrzeb i natury technicznej, technologicznej oraz , które częściowo rozwiązano,
osiągnięta postać konstrukcyjna implantu jest efektem inżynierskiego doskonalenia; w przedstawionej wersji nie jest postacią ani ą, ani docelową (autorzy obecnie realizują badania nad znacznie zmienioną postacią implantu wraz z typoszeregiem wymiarowym),
zaprezentowane symulacje i analizy z użyciem modelu wirtualnego mają charakter wybiórczy i
dobór tworzywa docelowego, z którego implant zostanie docelowo wytworzony, będzie stanowił osobne zagadnienie, które zostanie zrealizowane z pozyskanym partnerem naukowym (do zaprezentowanych obliczeń wykorzystano przykładowe dane fizyczne wybranego gatunku bioresorbowalnego polilaktydu),
adania z użyciem modeli fizycznych doprowadziły do wniosku, że należy wagę na potrzebę skuteczniejszego zakotwiczenia implantów (pomysł zastosowania innego rodzaju żeberek na implancie) oraz potrzebę opracowania dedykowanego aplikatora (stosowny model zostanie opracowany), przedstawienie symulacji procesu biodegradacji implantu nie było celem artykułu.
Małgorzata Muzalewska, Marek
Literatura
1. Ficek K., Gogolewski S.: Bioresorbable means to enhance graft healing following (Paper No. 0271), 2010.
2. http://ec.grisol.com/rekonstrukcja-acl 3. Opis patentowy PL 217967 B1 pt.
więzadeł w tunelach kostnych (http://www.uprp.pl) 4. Opis ochronny wzoru przemysłowego nr PL21140 5. Opis ochronny wzoru przemysłowego nr PL2114
Artykuł dostępny na podstawie licencji Creative Commons Uznanie autorstwa 3.0 Polska.
http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/pl
Małgorzata Muzalewska, Marek Wyleżoł, Krzysztof Ficek
Gogolewski S.: Bioresorbable polylactide (PLA) beads - autogenous blood composite
ollowing ligament reconstruction. Trans. ORS Annual Meeting, Long Beach, CA
acl
pt. Implant medyczny do wzmacniania wgajania przeszczepów w rekonstrukcji (http://www.uprp.pl)
Opis ochronny wzoru przemysłowego nr PL21140 pt. Stent (http://www.uprp.pl) owego nr PL21141 pt. Stent (http://www.uprp.pl)
Artykuł dostępny na podstawie licencji Creative Commons Uznanie autorstwa 3.0 Polska.
http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/pl
omposite implants as a econstruction. Trans. ORS Annual Meeting, Long Beach, CA
Implant medyczny do wzmacniania wgajania przeszczepów w rekonstrukcji
Artykuł dostępny na podstawie licencji Creative Commons Uznanie autorstwa 3.0 Polska.
