Maternal serum concentration of placental growth factor (PlGF) and endothelial growth factor (VEGF) in pregnancies complicated by preeclampsia

© 2 0 0 7 P o l s k i e T o w a r z y s t w o G i n e k o l o g i c z n e

873

P R A C E O R Y G I N A L N E

p o ∏ o ˝ n i c t w o Ginekol Pol. 2007, 78, 873-876

Ocena st´˝enia ∏o˝yskowego czynnika wzrostu (PlGF) oraz naczyniowego czynnika wzrostu (VEGF) w surowicy krwi ci´˝arnych z preeklampsjà

Maternal serum concentration of placental growth factor (PlGF) and endothelial growth factor (VEGF) in pregnancies complicated by preeclampsia

Semczuk-Sikora Anna, Krzy˝anowski Arkadiusz, Kwiatek Maciej, Semczuk Marian

Klinika Po∏o˝nictwa i Patologii Cià˝y AM im F. Skubiszewskiego w Lublinie

Streszczenie

Preeklampsja stanowi cz´ste i groêne powik∏anie cià˝y. W przebiegu tej patologii dochodzi m.in. do niedostatecznej przebudowy t´tnic spiralnych. UpoÊledza to przep∏yw krwi i doprowadza do niedotlenienia, co z kolei powoduje zaburzenia funkcji komórek Êródb∏onka naczyƒ. Naczyniowy czynnik wzrostu (VEGF) oraz ∏o˝yskowy czynnik wzros- tu (PlGF) spe∏niajà wa˝nà rol´ w procesie angiogenezy i dlatego mogà braç udzia∏ w etiopatogenezie preeklampsji.

Cel pracy: Celem pracy by∏a ocena st´˝enia PlGF i VEGF w surowicy krwi pacjentek z preeklampsjà.

Materia∏ i metody: Badaniami obj´to 25 ci´˝arnych z preeklampsjà oraz 18 pacjentek z cià˝à prawid∏owà, które stanowi∏y grup´ kontrolnà. U wszystkich pacjentek z grupy badanej st´˝enia PlGF oraz VEGF oznaczano w III tryme- strze, a u 7 z nich dodatkowo w II trymestrze cià˝y. W grupie kontrolnej st´˝enia tych parametrów oznaczano w obu okresach. Badania wykonywano metodà ELISA przy u˝yciu komercyjnego zestawu.

Wyniki: WartoÊci mediany st´˝eƒ PlGF oznaczane zarówno w II, jak i III trymestrze cià˝y by∏y statystycznie istotnie (p<0,001) ni˝sze u pacjentek z preeklampsjà w porównaniu do zdrowych ci´˝arnych i wynosi∏y odpowiednio: 17,4 vs. 290,3pg/ml oraz 99,1 vs. 347,8pg/ml.

U wi´kszoÊci badanych kobiet poziomy VEGF w surowicy krwi by∏y nieoznaczalne.

Wnioski: 1. PIGF jest czynnikiem bioràcym udzia∏ w patomechanizmie preeklampsji a jego st´˝enie w surowicy ci´-

˝arnej obni˝a si´ istotnie w przebiegu tej patologii.

2. Niedostateczna czu∏oÊç komercyjnego zestawu ELISA uniemo˝liwia badanie tym testem zachowania si´ VEGF w surowicy kobiet z preeklampsjà.

S∏owa kluczowe:PlGF/VEGF/preeklampsja/cià˝a/krew/

Adres do korespondencji:

Anna Semczuk-Sikora

Katedra i Klinika Po∏o˝nictwa i Patologii Cià˝y AM w Lublinie 20-081 Lublin, ul. Staszica 16

e-mail: annsemcz@poczta.onet.pl

Otrzymano: 20.07.2007

Zaakceptowano do druku: 10.10.2007

Wst´p

NadciÊnienie t´tnicze, które wyst´puje po 20 tygodniu trwania cià˝y dotyczy od 7-10% ci´˝arnych. Zwiàzane jest z wi´kszym prawdopodobieƒstwem powik∏aƒ jak równie˝ ry- zykiem zgonu zarówno dla matki jak i dla dziecka [1].

Nie do koƒca poznana jest przyczyna powstawania pre- eklampsji. Uwa˝a si´, ˝e g∏ównà rol´ w powstawaniu tej pato- logii odgrywa ∏o˝ysko, a szczególnie nab∏onek naczyƒ ∏o˝y- skowych.

U podstaw rozwoju stanu przedrzucawkowego le˝y nie- prawid∏owa inwazja trofoblastu w t´tnice spiralne mi´Ênia ma- cicy. W cià˝y fizjologicznej dochodzi do przebudowy t´tnic spiralnych, tak aby mog∏y dostosowaç si´ do znacznie zwi´k- szonego przep∏ywu krwi przez mi´sieƒ macicy w okresie cià˝y.

W cià˝ach powik∏anych preeklampsjà dochodzi do niedosta- tecznej przebudowy t´tnic spiralnych a nawet do pogrubienia Êciany naczynia, co w konsekwencji upoÊledza przep∏yw krwi i doprowadza do niedotlenienia. Niedotlenienie z kolei powo- duje zaburzenia funkcji komórek Êródb∏onka naczyƒ [2].

Naczyniowy czynnik wzrostu (VEGF – vascular endothe- lial growth factor) oraz ∏o˝yskowy czynnik wzrostu (PlGF – placental growth factor) spe∏niajà wa˝nà rol´ w procesie angio- genezy, który jest podstawà dla prawid∏owego rozwoju narzà- dów i tkanek [3]. Wraz z innymi czynnikami wzrostowymi jak FGF (czynnik wzrostu fibroblastów), EGF (nab∏onkowy czynnik wzrostu), TNF-α(czynnik martwicy guza) i wiele in- nych, wp∏ywajà na proliferacj´ komórek Êródb∏onka, zwi´k- szajà przepuszczalnoÊç naczyƒ i stymulujà rozpad macierzy zewnàtrzkomórkowej. PlGF syntetyzowany jest jedynie w tro- foblaÊcie, podczas gdy VEGF powstaje w wielu narzàdach [4].

W ostatnich latach sugeruje si´, ˝e oba czynniki naczynio- we mogà byç wykorzystane jako biochemiczne markery funk- cji ∏o˝yska podczas preeklampsji.

Cel pracy

Celem pracy by∏a ocena st´˝enia naczyniowego czynnika wzrostu oraz ∏o˝yskowego czynnika wzrostu w surowicy krwi pacjentek z preeklampsjà.

Materia∏ i metody

Badaniami obj´to 25 pacjentek z cià˝à powik∏anà pre- eklampsjà oraz 18 pacjentek z cià˝à o prawid∏owym przebie- gu, które stanowi∏y grup´ kontrolnà.

Ârednia wieku kobiet w grupie badanej i kontrolnej nie ró˝ni∏a si´ istotnie statystycznie i wynosi∏a odpowiednio – 28,9±6,4 lat oraz 27,6±4,4 lat. W pierwszej cià˝y by∏o 13 (52%) pacjentek z grupy badanej i 10 (55%) kobiet z grupy kontrolnej. Pacjentki kwalifikowano do badaƒ w momencie rozpoznania preeklampsji. Spe∏nia∏y one kryteria przyj´te przez Europejskie Towarzystwo NadciÊnienia T´tniczego oraz Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne z 2003 roku [5].

U wszystkich pacjentek z grupy badanej st´˝enia ocenia- nych czynników angiogennych w surowicy krwi oznaczano pomi´dzy 30 a 38 tygodniem cià˝y, a u 7 z nich dodatkowo po- mi´dzy 20 a 25 tygodniem cià˝y.

W grupie kontrolnej st´˝enia czynników angiogennych oznaczano dwukrotnie tj. pomi´dzy 20 a 24 oraz pomi´dzy 30 a 38 tygodniem trwania cià˝y.

Wolne postacie naczyniowych czynników wzrostu ozna- czano metodà ELISA przy zastosowaniu zestawów odczynni- ków firmy R@D Systems, Minneapolis, USA.

Analiz´ ró˝nic statystycznych pomi´dzy grupami wykona- no przy u˝yciu testu nieparametrycznego Manna-Whitneya, poniewa˝ wartoÊci zmiennych nie wykazywa∏y rozk∏adu nor- malnego w teÊcie Shapiro-Wilka.

Przyj´to wartoÊç p<0,05 za statystycznie istotnà.

874

P R A C E O R Y G I N A L N E

p o ∏ o ˝ n i c t w o Ginekol Pol. 2007, 78, 873-876

Semczuk-Sikora A, et al.

Abstract

Preeclampsia is one of the most frequent and dangerous complications of a pregnancy. In preeclamptic pregnan- cies the spiral arteries are not modified properly. Disturbed blood flow finally leads to hypoxia which is responsible for the dysfunction of the endothelium. Endothelial growth factor (VEGF) and placental growth factor (PIGF) play an important role in the angiogenesis and thus may participate in the pathomechanism of preeclampsia.

Aim: The aim of our study was to estimate VEGF and PIGF level in serum of patients with preeclampsia.

Materials and methods: The study comprised 25 gravidas with preeclampsia and a control group of 18 healthy gravidas. In 25 preeclamptic women the angiogenic factors levels were measured in the III trimester and in 7 of them in the II trimester. In the control group these parameters were assessed in both periods. Both factors were meas- ured by commercial available ELISA KIT.

Results: PIGF concentrations were significantly (p<0,001) lower in sera of patients with preeclampsia in the II and III trimester in comparison to the controls: 17,4 vs. 290,3pg/ml and 99,1 vs. 347,8pg/ml, respectively.

In most cases serum VEGF levels were undetectable.

Conclusions: 1. PIGF is involved in the pathomechanism of preeclampsia and its maternal serum concentration decreases significantly in the course of the disease.

2. The sensitivity of the commercially available ELISA assay is too low to assess the serum VEGF concentration in women with preeclampsia.

Key words: PlGF/VEGF/preeclampsia/pregnancy/blood/

Wyniki

St´˝enie PlGF w surowicy krwi pacjentek z preeklampsjà i u zdrowych ci´˝arnych w II i III trymestrze cià˝y przedsta- wiono w tabeli I.

St´˝enie PlGF oznaczane zarówno w II jak i III trymestrze cià˝y by∏o statystycznie istotnie (p<0,001) ni˝sze w surowicy krwi pacjentek z preeklampsjà w porównaniu do zdrowych ci´˝arnych.

U wi´kszoÊci ci´˝arnych grupy badanej (>92%) i kontrol- nej (>83%) poziomy VEGF w surowicy krwi by∏y nieozna- czalne. Najni˝szy oznaczony poziom wynosi∏ 6,57pg/ml.

Dyskusja

Ze wzgl´du na naczyniowe implikacje patomechanizmu preeklampsji udzia∏ krà˝àcych naczyniowych Êródb∏onko- wych czynników wzrostu w tym procesie sta∏ si´ przedmiotem wielu badaƒ [2, 6-10 ].

SpoÊród wielu cytokin nale˝àcych do tej grupy, g∏ówne za- interesowanie skupia si´ w ostatnich latach na roli VEGF (VEGF-A) oraz PlGF w patomechanizmie preeklampsji.

W warunkach fizjologicznych oba czynniki odgrywajà istotnà rol´ jako stymulatory prawid∏owego rozwoju naczyƒ, w tym w szczególnoÊci komórek Êródb∏onkowych oraz wp∏ywajà na ich przepuszczalnoÊç. Ekspresj´ VEGF wykazano w wielu tkankach i narzàdach co Êwiadczy o jego ogólnoustrojowej roli, natomiast PlGF ma raczej znaczenie lokalne, ograniczo- ne do tkanki ∏o˝yskowej [4, 11].

W warunkach fizjologicznych st´˝enie PlGF w surowicy ci´˝arnej wzrasta w sposób charakterystyczny w pierwszych dwóch trymestrach cià˝y osiàgajàc maksimum pomi´dzy 29 a 32 tygodniem, a nast´pnie obni˝a si´ stopniowo do momen- tu porodu [6-9].

W cià˝ach powik∏anych stanem przedrzucawkowym krzy- wa st´˝enia PlGF w surowicy przebiega podobnie, jednak od 13-16 tygodnia st´˝enia tego parametru sà istotnie ni˝sze w porównaniu do cià˝ fizjologicznych. Dodatkowo wykazano,

˝e obni˝enie st´˝enia PlGF mo˝e wyprzedzaç preeklampsj´

o 9-11 tygodni, jednak szczególnie niskie wartoÊci odnotowa- no na 5 tygodni przed wystàpieniem nadciÊnienia i bia∏komo- czu [7, 8, 12, 13].

Uzyskane przez nas nieco wy˝sze wartoÊci mediany (ale bez istotnoÊci statystycznej) st´˝enia PlGF w grupie kontrol- nej w III trymestrze cià˝y w porównaniu do II trymestru tylko

pozornie pozostajà w sprzecznoÊci z powy˝szymi obserwacja- mi. Wykonanie przez nas oznaczeƒ pomi´dzy 30 a 38 tygo- dniem cià˝y mog∏o bowiem nie wykazaç fizjologicznej tenden- cji do obni˝ania si´ st´˝enia PlGF w póêniejszym okresie III trymestru.

W pracy potwierdziliÊmy natomiast udzia∏ PlGF w pato- mechanizmie preeklampsji, poprzez wykazanie statystycznie istotnego obni˝enia si´ wartoÊci tego parametru w II i III try- mestrze cià˝y w stosunku do odpowiednich wartoÊci grupy kontrolnej.

W naszych badaniach nie mogliÊmy dokonaç porównaƒ pomi´dzy st´˝eniem wolnego VEGF w surowicy kobiet w sta- nie przedrzucawkowym a st´˝eniem tego parametru u zdro- wych ci´˝arnych. Podobnie jak w obserwacjach innych auto- rów u znacznej cz´Êci badanych kobiet wartoÊci VEGF by∏y poni˝ej limitu detekcji dla komercyjnego zestawu ELISA [7, 10, 14].

Jedynie wielooÊrodkowe badanie amerykaƒskie udowod- ni∏o obni˝ony poziom tego czynnika u kobiet z preeklampsjà, jednak jego zachowanie podczas cià˝y nie by∏o tak typowe jak w przypadku PlGF [8].

Na uwag´ zas∏ugujà wyniki uzyskane przez Bieleckiego i wsp., które w odró˝nieniu od powy˝szych obserwacji wska- zywa∏y na wzrost st´˝enia VEGF w surowicy krwi ci´˝arnych z preeklampsjà. Autorzy jednak nie t∏umaczà przyczyn tego zjawiska [15].

WyjaÊnienie obni˝onego st´˝enia naczyniowych Êródb∏on- kowych czynników wzrostu u kobiet z preeklampsjà sta∏o si´

mo˝liwe po wyjaÊnieniu roli rozpuszczalnej formy receptora sFlt-1 (fms-like tyrosine kinase-1) majàcego zdolnoÊç wiàza- nia zarówno VEGF jak i PlGF [16].

Jak wykaza∏y te i inne badania, stan niedotlenienia wywo-

∏any nieprawid∏owà placentacjà i poprzedzajàcy preeklampsj´, prowadziç mo˝e do nadprodukcji tego receptora przez ko- mórki trofoblastu i nast´powego nadmiernego wiàzania an- giogennych czynników wzrostu w krà˝eniu [3].

Silniejszym powinowactwem receptora sFlt-1 do VEGF t∏umaczy si´ tak niskie st´˝enia tego ostatniego parametru u kobiet w stanie przedrzucawkowym, znacznie utrudniajàce jego pomiar [7, 10, 14].

Zarówno podwy˝szone st´˝enia rozpuszczalnego recepto- ra sFlt-1 jak i obni˝one st´˝enia PlGF oraz VEGF uwa˝ane sà za kluczowe w wywo∏ywaniu objawów stanu przedrzucawko- wego, takich jak nadciÊnienie t´tnicze oraz uszkodzenie k∏´- buszków nerkowych prowadzàce do bia∏komoczu [2, 8].

Problem identyfikacji ci´˝arnych o wysokim ryzyku wy- stàpienia preeklampsji ma du˝e znaczenie dla poprawy wyni- ków po∏o˝niczych w tej grupie.

Dlatego te˝ tak wa˝ne jest prowadzenie badaƒ nad angio- gennymi czynnikami wzrostu i ich receptorem, jako potencjal- nymi markerami wystàpienia stanu przedrzucawkowego.

W chwili obecnej jako najbardziej obiecujàce wydaje si´ moni- torowanie st´˝enia PlGF oraz sFlt-1 w surowicy wybranych ci´˝arnych [8].

Przysz∏oÊç poka˝e, czy podawanie VEGF jako leku znaj- dzie praktyczne zastosowanie terapeutyczne u kobiet z preeklampsjà.

© 2 0 0 7 P o l s k i e T o w a r z y s t w o G i n e k o l o g i c z n e

875

P R A C E O R Y G I N A L N E

p o ∏ o ˝ n i c t w o Ginekol Pol. 2007, 78, 873-876

Ocena st´˝enia ∏o˝yskowego czynnika wzrostu (PlGF) oraz naczyniowego czynnika wzrostu (VEGF) ...

Tabela I. St´˝enie PlGF w surowicy krwi pacjentek z preeklampsjà oraz u zdrowych ci´˝arnych w II i III trymestrze cià˝y.

PlGF pg/ml

Mediana (zakres)

II trymestr

III trymestr

Grupa badana n=25*

17,39 (7,22-117,80)

99,08 (9,21-1046,31)

Grupa kontrolna n=18 290,33 (90,75-1160,32)

347,75 (30,51-1152,43)

* badania w II trymestrze przeprowadzono u 7 pacjentek

Wnioski

1. PIGF jest czynnikiem bioràcym udzia∏ w patomechanizmie preeklampsji a jego st´˝enie w surowicy ci´˝arnej obni˝a si´

istotnie w przebiegu tej patologii.

2. Niedostateczna czu∏oÊç komercyjnego zestawu ELISA unie- mo˝liwia badanie tym testem zachowania si´ VEGF w su- rowicy kobiet z preeklampsjà.

Praca finansowana ze Êrodków Komitetu Badaƒ Nauko- wych nr grantu KBN Grant: 2P05E11827.

Praca zg∏oszona na Kongres „Nowoczesne post´powanie w perinatologii i ginekologii” – 14-16.09.2007 r. – Wis∏a

PiÊmiennictwo

1. Sibai B. Hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 1992, 19, 615-632.

2. Lam C, Lim K, Karumanchi A. Circulating angiogenic factors in the pathogenesis and prediction of preeclampsia. Hypertension. 2005, 46, 1077-1085.

3. Ahmed A, Dunk C, Ahmad S, [et al.]. Regulation of placental vascular endothelial growth Factor (VEGF) and placenta growth factor (PlGF) and soluble Flt-1 by oxygen- a review. Placenta. 2000, 21, 14, S16-S24.

4. Shore V, Wang T, Wang C, [et al.]. Vascular endothelial growth factor, placenta growth factor and their receptors in isolated human trophoblast. Placenta. 1997, 18, 657-665.

5. European Society of Hypertension. European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003, 21, 1011-1053.

6. Torry D, Wang H, Wang T, [et al.]. Preeclampsia is associated with reduced serum lev- els of placenta growth factor. Am J Obstet Gynecol. 1998, 179, 1539-1544.

7. Taylor R, Grimwood J, Taylor R, [et al.]. Longitudinal serum concentrations of placental growth factor: evidence for abnormal placental angiogenesis in pathologic pregnan- cies. Am J Obstet Gynecol. 2003, 188, 177-182.

8. Levine R, Maynard S, Qian C, [et al.]. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med. 2004, 350, 672-683.

9. Krauss T, Pauer H, Augustin H. Prospective analysis of placenta growth factor (PlGF) concentrations in the plasma of women with normal pregnancy and pregnancies com- plicated by preeclampsia. Hypertens pregnancy. 2004, 23, 101-111.

10. Crispi F, Dominguez C, Llurba E, [et al.]. Placental angiogenic growth factors and uter- ine artery Doppler findings for characterization of different subsets in preeclampsia and in isolated intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol. 2006, 195, 201-207.

11. Nagy J, Dvorak M, Dvorak F. VEGF-A(164/165) and PlGF roles in angiogenesis and arte- riogenesis. Trends Cardiovac Med. 2003,13, 169-175.

12. Su Y, Lee C, Cheng W, [et al.]. Decreased maternal serum placenta growth factor in early second trimester in preeclampsia. Obstet Gynecol. 2001, 97, 898-904.

13. Tidwell C, Ho H, Chiu W, [et al.]. Low maternal serum levels of placenta growth factor as an antecedent of clinical preeclampsia.Am J Obstet Gynecol. 2001, 184, 1267- 1272.

14. Thadhani R, Mutter W, Wolf M, [et al.]. First trimester placental growth factor and sol- uble fms-like tyrosine kinase 1 and risk for preeclampsia.J Clin Endocrinol Metab. 2004, 89, 770-775.

15. Bielecki D, Klonowska-Dziatkiewicz E, Jarocki S, [i wsp.]. Niektóre czynniki wzrostu w cià˝y powik∏anej preeklampsjà. Ginekol Pol. 2002, 73, 422-429.

16. Maynard S, Min J, Merchan J, [et al.]. Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1) may contribute to endothelial dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest. 2003, 111, 649-658.

876

P R A C E O R Y G I N A L N E

p o ∏ o ˝ n i c t w o Ginekol Pol. 2007, 78, 873-876

Semczuk-Sikora A, et al.

IV Krajowa Konferencja Szkoleniowa

G inekologia i po∏o˝nictwo

2007

30.XI - 1.XII ^{2 0 0 7}

Kraków

Nowohuckie Centrum Kultury al. Jana Paw∏a II, 232

Przewodniczàcy Komitetu Organizacyjnego prof. Jan Kotarski

Organizator Medycyna Praktyczna

Akredytacja

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne

P r o g r a m :

– Ma∏oinwazyjne metody leczenia mi´Êniaków prof. Jan Kotarski (Akademia Medyczna, Lublin) – Rola histerektomii przezpochwowej

prof. Tomasz Rechberger (Akademia Medyczna, Lublin) – Endometrioza – skutecznoÊç leczenia

prof. Stefan Sajdak (Uniwersytet Medyczny, Poznaƒ) – Choroby tarczycy u kobiet w cià˝y

prof. Barbara Jarzàb Âlàska Akademia Medyczna, Katowice) – Zaka˝enia dróg moczowych u kobiet w cià˝y

prof. Jan Du∏awa (Âlàska Akademia Medyczna, Katowice) – Choroby z autoagresji u kobiet w cià˝y

dr Mamert Milewski (Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloƒskiego, Kraków) – Przebieg i leczenie ostrych stanów chirurgicznych u kobiet w cià˝y

prof. Adam Dziki (Uniwersytet Medyczny, ¸ódê)

– NadciÊnienie t´tnicze u kobiet w cià˝y – czy mo˝na uniknàç rzucawki?

prof. Bo˝ena Leszczyƒska-Gorzelak (Akademia Medyczna, Lublin) – Post´powanie w przypadku cià˝y wielop∏odowej

prof. Witold Malinowski (Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin) – PrzydatnoÊç metod monitorowania Êródporodowego p∏odu

prof. Jerzy Sikora (Âlàska Akademia Medyczna, Katowice)

– Post´powanie w przypadku nieprawid∏owego wyniku badania cytologicznego dr hab. Ewa Nowak-Markwitz (Uniwersytet Medyczny, Poznaƒ)

– Zaka˝enia dróg rodnych

prof. Piotr Heczko (Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloƒskiego, Kraków) – Brak miesiàczki – algorytm post´powania

prof. Leszek Pawelczyk (Uniwersytet Medyczny, Poznaƒ)

– PrzydatnoÊç testów diagnostycznych w endokrynologii ginekologicznej prof. Piotr Ska∏ba (Âlàska Akademia Medyczna, Katowice)

– Tajemnica lekarska s´dzia Mariusz ˚elichowski – Sesja poÊwi´cona zespo∏owi Downa

W piàtek po wyk∏adach zapraszamy na spektakl teatru „Bagatela”

Koszt uczestnictwa:

240 z∏ – dla aktualnych prenumeratorów

„Medycyny Praktycznej – Ginekologii i Po∏o˝nictwa”

290 z∏ – dla pozosta∏ych osób

300 z∏ – specjalny pakiet: udzia∏ w konferencji + roczna prenumerata

„Medycyny Praktycznej – Ginekologii i Po∏o˝nictwa”

Op∏ata obejmuje: udzia∏ w obradach, materia∏y zjazdowe, wst´p na stoiska wystawowe, lunch, spektakl teatralny.

Z g ∏ o s z e n i a : Medycyna Praktyczna

Dzia∏ Szkoleƒ ul. Krakowska 41, 31-066 Kraków

tel.: (012) 293 40 04 fax: (012) 293 40 10 e-mail: szkolenia@mp.pl

http://szkolenia.mp.pl