P R A C E O R Y G I N A L N E
p o ∏ o ˝ n i c t w o
Zwiàzek polimorfizmu Arg 353 Gln
czynnika VII krzepni´cia z poronieniami nawracajàcymi
The connection between Arg
353Gln polymorphism of coagulation factor VII and recurrent miscarriages
Seremak-Mrozikiewicz Agnieszka
1, Drews Krzysztof
1, Kurzawiƒska Gra˝yna
1, Barlik Magdalena
2, Mrozikiewicz Przemys∏aw M.
31Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
2Studenckie Ko∏o Naukowe przy Klinice Perinatologii i Chorób Kobiecych, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
3Instytut RoÊlin i Przetworów Zielarskich w Poznaniu
Streszczenie
Wst´p: W ostatnich latach zwrócono uwag´ na mo˝liwe znaczenia zmian aktywnoÊci czynnika VII w etiopatologii poronieƒ nawracajàcych. AktywnoÊç czynnika VII mo˝e byç w znaczàcy sposób modyfikowana przez polimorfizmy genetyczne.
Cel pracy: Celem pracy by∏a ocena cz´stoÊci wyst´powania polimorfizmu genetycznego Arg353Gln genu czynnika VII krzepni´cia oraz znaczenie obecnoÊci allela Gln353w grupie kobiet, u których wystàpi∏y dwa i wi´cej poronienia w pierwszym trymestrze cià˝y.
Materia∏ i metody: W pracy analizowano grupy: 104 kobiet (Êrednia wieku 30,15±4,07 lat), u których wystàpi∏y dwa lub wi´cej poronienia w I trymestrze cià˝y, pomi´dzy 6 a 13 t.c. oraz 163 zdrowych kobiet (Êrednia wieku 29,40±3,56 lat), u których w wywiadzie potwierdzono obecnoÊç co najmniej jednej cià˝y zakoƒczonej urodzeniem zdrowego, donoszonego noworodka. Cz´stoÊç wyst´powania genotypów analizowano za pomocà reakcji ∏aƒcu- chowej polimerazy oraz metody polimorfizmu d∏ugoÊci fragmentów restrykcyjnych (PCR/RFLP).
Wyniki: W grupie kobiet z poronieniami obserwowano du˝à cz´stoÊç wyst´powania genotypu homozygotyczne- go Arg353/Arg353(82,69 vs 74,85%) oraz ma∏à cz´stoÊç wyst´powania heterozygotycznego genotypu Arg353/Gln353 (17,31 vs 25,15%) w porównaniu do grupy kontrolnej. Cz´stoÊç wyst´powania zmutowanego allela Gln353by∏a mniejsza w grupie kobiet z poronieniami (8,65 vs 12,58%, ns). Obserwowana cz´stoÊç wyst´powania zmutowane- go allela Gln353w grupie kontrolnej (12,58%) by∏a zgodna z cz´stoÊcià obserwowanà dla rasy kaukaskiej przez in- nych autorów. Zarówno w podgrupie kobiet z dwoma (80 kobiet) oraz trzema i wi´cej poronieniami (24 kobiety) cz´stoÊç wyst´powania genotypu heterozygotycznego Arg353/Gln353by∏a ni˝sza w porównaniu do grupy kontrolnej i wynosi∏a odpowiednio 16,25% oraz 20,83% (grupa kontrolna 25,15%, ns). Zaobserwowano ni˝szà cz´stoÊç wy- st´powania genotypu heterozygotycznego Arg353/Gln353w podgrupie kobiet z poronieniami we wczesnym (6-9 t.c.) okresie I trymestru (13,85 vs 25,15%, p=0,04).
Adres do korespondencji:
Agnieszka Seremak-Mrozikiewicz
Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu ul. Polna 33, 60-535 Poznaƒ
tel: 0048 61 84 19 613, fax: 0048 61 84 74 651 e-mail: asm@data.pl
Otrzymano: 01.09.2008
Zaakceptowano do druku: 03.11.2008
Wst´p
Genetyczne uwarunkowania zaburzeƒ hemostazy sà jednà z przyczyn poronieƒ nawracajàcych (RM – recurrent miscar- riages). Najcz´stsze i najlepiej udokumentowane to przed∏u-
˝ona aktywnoÊç czynnika V Leiden (1691G>A), wzrost st´˝e- nia protrombiny (20210G>A) oraz zaburzenia termolabilno- Êci enzymu reduktazy metylenotetrahydrofolianowej (677C>T). Stosunkowo rzadziej w populacji ogólnej spotyka- ne sà niedobór bia∏ka S, bia∏ka C oraz antytrombiny III.
Wszystkie wymienione powy˝ej zmiany sà przyczynà nad- miernego wykrzepiania wewnàtrznaczyniowego i mogà pro- wadziç do utraty cià˝y lub nieprawid∏owego jej przebiegu [1, 2]. Zdecydowanie mniej badaƒ dotyczy mo˝liwego znaczenia zmian aktywnoÊci czynnika VII w etiopatologii poronieƒ na- wracajàcych [3, 4].
Czynnik VII (prokonwertyna, 406 aminokwasów, ci´˝ar molekularny 50kDa) jest glikoproteinà zale˝nà od witaminy K, syntetyzowanà w wàtrobie i wydzielanà do krwi w postaci pojedynczego ∏aƒcucha nieaktywnego zymogenu. Nast´pnie czynnik VII jest przekszta∏cany w aktywnà postaç (VIIa) po- przez ci´cie pojedynczego wiàzania Arg152-Ile153. W kaska- dzie krzepni´cia czynnik VIIa inicjuje aktywacj´ zewnàtrzpo- chodnego toru w kaskadzie krzepni´cia dzi´ki wiàzaniu z czynnikiem tkankowym (TF – tissue factor) i aktywacji czynnika X, z którymi nast´pnie tworzy kompleks VIIa-TF- Xa [5].
Gen kodujàcy czynnik VII znajduje si´ na chromosomie 13 (krótkie rami´ 13q34, d∏ugoÊç 12,8 kilo par zasad, 9 ekso- nów) [6]. Obserwuje si´ homologi´ w budowie czynnika VII, IX, X oraz bia∏ka C, co sugeruje wspólne ich pochodzenie i nast´pczà duplikacj´ genów.
Wnioski: Na podstawie przeprowadzonych badaƒ sugerowaç mo˝na s∏aby zwiàzek polimorfizmu Arg353/Gln353ge- nu czynnika VII z cz´stoÊcià wyst´powania poronieƒ nawracajàcych. Wskazana jednak wi´ksza cz´stoÊç wyst´powania allela Gln353w grupie kontrolnej zdrowych kobiet sugeruje jego protekcyjny wp∏yw w stosunku do wyst´powania zmian zakrzepowych i poronieƒ nawracajàcych. Interesujàcym jest fakt wyraênie mniejszej cz´stoÊci wyst´powania genotypu heterozygotycznego Arg353/Gln353 w poronieniach dokonanych we wczesnym okresie I trymestru, co sugerowaç mo˝e równie˝ potencjalnie du˝e znaczenie ochronne obecnoÊci allela Gln353w tym w∏aÊnie okresie cià˝y.
S∏owa kluczowe:poronienia nawracajàce /VII czynnik krzepni´cia / /polimorfizm genetyczny /
Summary
Introduction: In recent years much attention has been paid to the possibly significant role of the activity differences of factor VII (FVII) in the etiology of recurrent miscarriages.
Objectives: The aim of study was to evaluate the frequency of Arg353Gln genetic polymorphism of coagulation factor VII and the role of presence of Gln353 allele in the group of women with two or more spontaneous abor- tions in the first trimester of pregnancy.
Material and methods: 104 women (average age 30.15±4.07 years) ,with two or more spontaneous abortions in the first trimester (between 6 and 13 weeks of gestation) of pregnancy, and 163 healthy women (average age 29,40±3,56 years), with at least one pregnancy which had ended with the delivery of a healthy newborn, have been analyzed. The frequency of genotypes has been determined by means of polymerase chain reaction/restriction frag- ment length polymorphism (PCR/RFLP) methods.
Results: In the group of recurrent miscarriages, higher frequency of homozygotic Arg353/Arg353 genotype (82.69 vs 74.85%) and lower frequency of heterozygotic Arg353/Gln353 (17.31 vs 25.15%) genotype have been noted, comparing to the control group. Frequency of mutatedGln353 allele was lower in the group of spontaneous abor- tions (8.65 vs. 12.58%, ns). Observed frequency of mutated Gln353 allele in the control group (12.58%) was com- patible with th frequency for Caucasian observed by other authors. In the subgroup of women with two (80 women), three or more abortions (24 women), the frequency of heterozygous genotype Arg353/Gln353 was lower if compared to the controls (16.25% and 20.83%, respectively) (controls 25.15%, ns). Lower frequency of het- erozygous genotype Arg353/Gln353 in the subgroup of women with abortions in the early (6-9 week of gestation) period of the first trimester (13.85 vs 25.15%, p=0.04) has been observed.
Conclusion: Research and investigation which have been carried out suggest a weak connection of Arg353Gln polymorphism of coagulation factor VII with the frequency of recurrent miscarriages. However, higher frequency of Gln353 allele in the control group of healthy women suggests its protective role in coagulation changes and recur- rent miscarriages. A visibly lower frequency of heterozygous genotype Arg353/Gln353 in the miscarriages in the early period of the first trimester, which might suggest potentially great protective significance of Gln353 allele pres- ence in this period of pregnancy, remains an interesting fact.
Key words:recurrent miscarriages /coagulation factor VII / /genetic polymorphism /
Region kodujàcy czynnik VII sk∏ada si´ ze 1398 par zasad i koduje 38-aminokwasowy odcinek kierujàcy oraz 406-ami- nokwasowy odcinek w∏aÊciwy czynnika VII. Gen czynnika VII charakteryzuje si´ du˝à polimorficznoÊcià. Wi´kszoÊç z opisanych wariantów genetycznych wià˝e si´ z niedoborem czynnika VII i jest przyczynà nadmiernych krwawieƒ u pa- cjentów. Opisano jednak kilka polimorfizmów majàcych wp∏yw na zmiany w aktywnoÊci i st´˝eniu czynnika VII w su- rowicy, zmieniajàce ryzyko wyst´powania zmian zakrzepo- wych [7]. Najwi´ksze znaczenie przypisuje si´ funkcjonalnemu polimorfizmowi powodujàcemu zamian´ aminokwasu argini- ny na glutamin´ w pozycji 353 ∏aƒcucha bia∏kowego czynnika VII (Arg353Gln, R353Q).
Liczne badania w zakresie kardiologii wykaza∏y, ˝e u osobników hetero- i homozygotycznych, b´dàcych nosiciela- mi zmutowanych alleli Gln353odnotowuje si´ obni˝onà aktyw- noÊç VIIc (coagulant activity) oraz st´˝enie VIIag (antigen concentration) czynnika VII, co wià˝e si´ z redukcjà ryzyka wystàpienia chorób naczyniowych i zawa∏u serca w porówna- niu do osób, u których stwierdza si´ obecnoÊç allela Arg353[8, 9, 10, 11].
WyjaÊnia si´ to spadkiem nasilenia kaskady krzepni´cia i mo˝liwym obni˝eniem ryzyka wystàpienia powik∏aƒ zakrze- powych. W polimorfizmie Arg353Gln wskazuje si´ przede wszystkim na znaczenie funkcjonalne wyst´powania zmuto- wanego allela Gln353, który wykazuje „gene-dose efect” – w obecnoÊci jednego zmutowanego allela obserwuje si´ reduk- cj´ aktywnoÊci czynnika VII o 21%, natomiast przy obecnoÊci dwóch alleli (genotyp homozygotyczny) spadek aktywnoÊci jest jeszcze wi´kszy i wynosi 36%.
Odnotowano równie˝ analogiczny, chocia˝ zdecydowanie mniej wyraêny, wp∏yw allela Gln353 na st´˝enie czynnika VII [9]. Osobnicy z genotypem homozygotycznym Arg353/Arg353 wykazujà prawid∏owy poziom i aktywnoÊç czynnika VII. Przy zwi´kszeniu poziomu czynnika VII w przebiegu cià˝y, brak protekcyjnego efektu przeciwzakrzepowego jaki wià˝e si´
z obecnoÊcià allela Gln353 i/lub na∏o˝enie si´ wp∏ywu czynni- ków Êrodowiskowych powoduje wzrost st´˝enia i aktywnoÊci czynnika VII, co w sumie prowadziç mo˝e do niepomyÊlnego przebiegu cià˝y.
Cel pracy
Celem pracy by∏a ocena cz´stoÊci wyst´powania polimor- fizmu genetycznego Arg353Gln genu czynnika VII krzepni´cia oraz znaczenie obecnoÊci allela Gln353w grupie kobiet, u któ- rych wystàpi∏y dwa i wi´cej poronienia w pierwszym tryme- strze cià˝y.
Materia∏ i metody
Grup´ badanà stanowi∏y 104 kobiety (Êrednia wieku 30,15±4,07 lat, zakres 23-40 lat, mediana 30 lat), u których wystàpi∏y dwa lub wi´cej poronienia w I trymestrze cià˝y, po- mi´dzy 6 a 13 t.c. Poronienie rozpoznawano jako wydalenie z jamy macicy jaja p∏odowego i zakoƒczenie cià˝y przed 22 tyg. czasu jej trwania.
Wiek cià˝owy, w którym nastàpi∏o poronienie okreÊlano na podstawie daty ostatniej miesiàczki, regularnoÊci cykli mie- si´cznych oraz badaƒ ultrasonograficznych przeprowadza- nych uprzednio u pacjentki.
U wszystkich pacjentek z tej grupy wykluczono obecnoÊç chorób internistycznych, ˝ylnej choroby zakrzepowo-zatoro- wej, innych przyczyn poronieƒ (genetyczne, hormonalne, nie- prawid∏owoÊci budowy macicy) oraz potwierdzono brak obec- noÊci przeciwcia∏ antyfosfolipidowych.
W pracy analizowano równie˝ cz´stoÊç wyst´powania ba- danego polimorfizmu Arg353Gln dzielàc badanà grup´ pacjen- tek z poronieniami na podgrupy: kobiet z dwoma poronienia- mi (80 osób) oraz z trzema i wi´cej poronieniami (24 kobiety), jak równie˝ ze wzgl´du na tydzieƒ cià˝y, w którym wystàpi∏o poronienie (poronieniami wyst´pujàcymi we wczesnym (od 6 do 9 t.c.) oraz póênym (od 10 do 13 t.c.) okresie I trymestru cià˝y).
W grupie kontrolnej znalaz∏y si´ 163 zdrowe kobiety (Êred- nia wieku 29,40±3,56 lat, zakres 22-41 lat, mediana 29 lat), u których w wywiadzie potwierdzono obecnoÊç co najmniej jednej cià˝y zakoƒczonej urodzeniem zdrowego, donoszonego noworodka. U wszystkich kobiet z grupy badanej i kontrolnej analizowano tak˝e wartoÊci ciÊnienia t´tniczego oraz wskaêni- ka masy cia∏a (BMI – body mass index) wed∏ug standardowe- go wzoru (BMI: 21,10±2,37 vs 21,48±3,22 kg/m2, RR skur- czowe: 111,11±11,19 vs 111,33±10,98mmHg oraz RR rozkur- czowe: 68,27±7,56 vs 69,64±8,50 mmHg). Ró˝nice pomi´dzy grupami nie by∏y statystycznie istotne. Pacjentki z obydwu grup nale˝a∏y do rasy kaukaskiej i by∏y narodowoÊci polskiej.
Zosta∏y poinformowane o celu oraz zakresie badaƒ i wyrazi∏y na nie pisemnà zgod´. Na przeprowadzenie badaƒ uzyskano zgod´ Komisji Bioetycznej UM w Poznaniu nr 1082/07.
Cz´stoÊç wyst´powania genotypów analizowano za pomo- cà reakcji ∏aƒcuchowej polimerazy oraz metody polimorfizmu d∏ugoÊci fragmentów restrykcyjnych (PCR/RFLP). Do ozna- czania polimorfizmów genetycznych pobierano oko∏o 3-4ml krwi z ˝y∏y od∏okciowej do probówek S-Monovette (Sarstedt, Niemcy) zawierajàcych ˝el K2E. Izolacj´ DNA z leukocytów przeprowadzano z zastosowaniem komercyjnego zestawu do izolacji QIAamp DNA Blood Mini Kit (QIAGEN Inc., Niemcy). W celu przeprowadzenia reakcji PCR przygotowy- wano 25ng genomowego DNA, 2,5µl buforu 10 x Taq Bufor z (NH4)2SO4(Fermentas, Litwa), 2,5mM MgCl2(Fermentas, Litwa), 0,25 mM dNTP (GeneCraft, Niemcy), 0,45µM starte- ra F i R (TiBMolBiol, Polska) o nast´pujàcej sekwencji F 5`- GGG AGA CTC CCC AAA TAT CAC-3` oraz R 5`-ACG CAG CCT TGG CTT TCT CTC-3` [12] oraz 1U Taq polime- razy (Fermentas, Litwa). Obj´toÊç koƒcowa reakcji PCR wy- nosi∏a 25µl. Reakcj´ przeprowadzano w nast´pujàcych warun- kach: denaturacja wst´pna przez 3 minuty w temp. 95°C, na- st´pnie 30 cykli obejmujàcych denaturacj´ w∏aÊciwà 30 sek.
w temp. 94°C, wiàzanie starterów 30 sek. w temp. 62°C, synte- z´ 30 sek. w temp. 72°C, po których nast´powa∏a synteza koƒ- cowa 10 min. w temp. 72°C. Reakcj´ przeprowadzano u˝ywa- jàc termocyklera Dyad DNA Engine, (Bio-Rad, USA). Uzy- skany produkt PCR wielkoÊci 312 par zasad poddawano tra- wieniu enzymem restrykcyjnym MspI (5’C/CGG3’).
Do hydrolizy restrykcyjnej pobrano 19µl uzyskanego we wczeÊniejszej reakcji PCR produktu, 2,5µl buforu 1 x Medium Bufor (EURx, Polska), 2,5µl sterylnej wody oraz 1µl enzymu MspI (EURx, Polska). Inkubowano mieszanin´ w temperatu- rze 37°C w cieplarce (Memmert, Niemcy), a nast´pnie inakty- wowano enzym 20 minut w 65°C.
Po dodaniu buforu obcià˝ajàcego nak∏adano próbki na 2% ˝el agarozowy (TiBMolBiol, Polska). Elektroforez´ pro- wadzono w buforze 1 x TBE przy napi´ciu 200V przez 2 go- dziny i uzyskane wyniki dokumentowano za pomocà systemu UVI-KS4000/Image PC (Syngen Biotech, USA). Po trawieniu uzyskiwano nast´pujàce fragmenty dla poszczególnych geno- typów: homozygota Arg353/Arg353 206, 67, 39 par zasad (pz), heterozygota Arg353/Gln353 273, 206, 67, 39 pz, homozygota Gln353/Gln353273, 39 pz.
Analiz´ statystycznà przeprowadzono przy u˝yciu progra- mu SPSS v. 13.5. Za statystycznie istotne przyj´to wartoÊci p równe lub mniejsze od 0,05.
Wyniki
W grupie kobiet z poronieniami zaobserwowano wi´kszà cz´stoÊç wyst´powania homozygotycznego genotypu Arg353/Arg353 w porównaniu do grupy kontrolnej (82,69 vs 74,85%, WR=1,61, ns) oraz mniejszà cz´stoÊç wyst´powania genotypów heterozygotycznych Arg353/Gln353 (17,31%) w po- równaniu do grupy kontrolnej (25,15%, WR=0,62, ns). Cz´- stoÊç obserwowanych genotypów pozostawa∏a zgodna z cz´- stoÊciami wyznaczonymi na podstawie prawa Hardy-Weinber- ga. Równie˝ cz´stoÊç wyst´powania zmutowanego allela Gln353by∏a mniejsza w grupie kobiet z dwoma i wi´cej poronie- niami w porównaniu do grupy kontrolnej (8,65 vs 12,58%, WR=0,66, ns). (Tabela I).
Obserwowana cz´stoÊç wyst´powania zmutowanego allela Gln353w grupie kontrolnej (12,58%) by∏a zgodna z cz´stoÊcià obserwowanà dla rasy kaukaskiej przez innych autorów [13].
Zarówno w podgrupie kobiet z dwoma (80 kobiet) oraz z trzema i wi´cej poronieniami (24 kobiety) cz´stoÊç wyst´po- wania genotypu heterozygotycznego Arg353/Gln353 by∏a ni˝sza w porównaniu do grupy kontrolnej i wynosi∏a odpowiednio 16,25% oraz 20,83% (grupa kontrolna 25,15%). Ró˝nice te by-
∏y stosunkowo du˝e, ale statystycznie nieistotne. (Tabela II).
Analizujàc podgrup´ kobiet z poronieniami wyst´pujàcy- mi we wczesnym (od 6 do 9 t.c.) oraz póênym (od 10 do 13 t.c.) okresie I trymestru cià˝y zaobserwowano ni˝szà cz´stoÊç wy- st´powania genotypu heterozygotycznego Arg353/Gln353w pod- grupie kobiet z poronieniami we wczesnym okresie I trymestru (13,85 vs 25,15%, WR=0,47, p=0,04).
Natomiast wy˝szà cz´stoÊç wyst´powania genotypu ho- mozygotycznego Arg353/Arg353 zarówno w podgrupie kobiet z poronieniami we wczesnym (86,15 vs 74,85%, WR=2,1, p=0,04), póênym (75,00 vs 74,85%, ns), jak i w podgrupie, w której obserwowano wyst´powanie poronieƒ we wczesnym i póênym okresie I trymestru (78,26 vs 74,85%, ns) w porów- naniu do grupy kontrolnej. (Tabela III).
Tabela I. Cz´stoÊç wyst´powania genotypów i alleli polimorfizmu Arg353Gln genu czynnika VII u kobiet z dwoma i wi´cej poronieniami oraz w grupie kontrolnej.
Tabela II. . Cz´stoÊç wyst´powania genotypów polimorfizmu Arg353Gln genu czynnika VII w podgrupie z dwoma oraz trzema i wi´cej poronieniami.
Dyskusja
Czynnik VII zajmuje centralnà pozycj´ w sekwencji kaska- dy krzepni´cia i wspólnie z czynnikiem tkankowym (TF) od- grywa du˝à rol´ w aktywacji zewnàtrzpochodnego toru krzep- ni´cia i tworzeniu si´ skrzepu po uprzednim uszkodzeniu cià- g∏oÊci Êciany naczynia i tkanki. Z tego punku widzenia kom- pleks FVII-TF mo˝e byç jednoczeÊnie w∏àczony w szlak pato- fizjologiczny prowadzàcy do powstawania chorób sercowo- naczyniowych, stàd czynnik VII jest proponowanym marke- rem ryzyka wystàpienia choroby wieƒcowej i zawa∏u serca [14]
i zarówno aktywnoÊç, jak i st´˝enie czynnika VII majà war- toÊç predykcyjnà mówiàcà o ryzyku wystàpienia chorób ser- cowo-naczyniowych [8, 15]. Badania genetyczne wskazujà, ˝e w populacji ogólnej prawie 1/3 mi´dzyosobniczych ró˝nic w aktywnoÊci (VIIc) i st´˝eniu (VIIag) czynnika VII mo˝e byç uwarunkowana obecnoÊcià ró˝nych wariantów allelicznych je- go genu. W du˝ym stopniu ze zmiennoÊcià w st´˝eniu i aktyw- noÊci koagulacyjnej koreluje polimorfizm Arg353Gln genu czynnika VII. Substytucja Arg353Gln wp∏ywa na zmian´ kon- formacji proteiny w czasie syntezy czynnika VII w wàtrobie i prawdopodobnie mo˝e wywieraç równie˝ wp∏yw na jego ka- tabolizm. Nosiciele genotypu Gln353/Gln353majà oko∏o 20-25%
ni˝szà aktywnoÊç oraz st´˝enie czynnika VII [14] i wykazujà znaczàco ni˝sze ryzyko wystàpienia zawa∏u serca pomimo ci´˝kiej, udokumentowanej angiograficznie, aterosklerozy na- czyƒ wieƒcowych [5]. Natomiast u osób z genotypem typu dzi- kiego Arg353/Arg353wskazuje si´ na silnà korelacj´ aktywnoÊci czynnika VIIc z poziomem cholesterolu i triglicerydów oraz zwi´kszone ryzyko wystàpienia zakrzepicy i zawa∏u serca i [8].
Cz´stoÊç wyst´powania zmutowanego allela Gln353w rasie bia-
∏ej wynosi 0,12 [13], w rasie ˝ó∏tej 0,25 do 0,29 [16] a w popu- lacji Afroamerykanów 0,11 [17].
Wp∏yw czynnika VII na powstawanie powik∏aƒ w przebie- gu cià˝y jest przedmiotem badaƒ ostatnich lat. Stosunkowo du˝o analiz dotyczy kobiet ci´˝arnych z niedoborem czynnika VII, u których w przebiegu cià˝y, porodu lub po∏ogu obserwu- je si´ nadmierne krwawienia [18]. Niedobór czynnika VII mo-
˝e byç uwarunkowany obecnoÊcià wielu mutacji w genie czyn- nika VII. Poniewa˝ w przebiegu cià˝y nast´puje wzrost prawie wszystkich czynników krzepni´cia, a szczególnie VII, VIII, X, XII, XIII i fibrynogenu, stàd u nosicielek genotypów hetero- zygotycznych podwy˝szenie poziomu czynnika VII w cià˝y jest wystarczajàce do utrzymania prawid∏owej hemostazy.
Obfitym krwotokiem zagro˝one sà natomiast kobiety no- sicielki zmutowanych genotypów homozygotycznych [18, 19, 20, 21, 22]. W tej grupie kobiet obserwuje si´ tak˝e wyst´po- wanie nadmiernego krwawienia w przypadku wystàpienia po- ronienia. W niektórych publikacjach podkreÊlane jest te˝
wspó∏istnienie niedoboru czynnika VII z deficytem innych czynników krzepni´cia jako przyczyna utraty cià˝y lub innych komplikacji w jej przebiegu [23].
Niewiele badaƒ dotyczy udzia∏u zmian w aktywnoÊci pod- wy˝szonego czynnika VII i wynikajàcej z tego gotowoÊci pro- zakrzepowej w powstawaniu powik∏aƒ w czasie cià˝y. Dobrze udokumentowane wyniki dotyczàce tego problemu przedsta- wiono w pracy Millera i wsp. (2005), gdzie w grupie 96 kobiet z nawracajàcymi utratami cià˝y (65 kobiet z 3 i wi´cej poronie- niami nawracajàcymi oraz 31 kobiet z utratami cià˝y w dru- gim i trzecim trymestrze cià˝y) oraz w grupie kontrolnej ko- biet z wczeÊniejszymi ˝ywymi urodzeniami (81 osób) badano aktywnoÊç czynnika VII (FVIIc). AktywnoÊç ta by∏a staty- stycznie istotnie wy˝sza w grupie kobiet z utratami cià˝y 13,8% vs 2,5%, p = 0,012. JednoczeÊnie w pracy tej analizowa- no polimorfizm -402G>A w odcinku promotorowym genu czynnika VII. Cz´stoÊç wyst´powania genotypów nie ró˝ni∏a si´ w grupie badanej i kontrolnej, natomiast odnotowano ró˝- nic´ pomi´dzy cz´stoÊcià wyst´powania tego polimorfizmu u kobiet z podwy˝szonym poziomem czynnika VIIc (79%) w porównaniu do kobiet z prawid∏owym poziomem czynnika VIIc (43%) [3].
W pracy Nelsona i wsp. (2001) badano zwiàzek pomi´dzy czynnikami wp∏ywajàcymi na hemostaz´ a wyst´powaniem poronieƒ samoistnych. W grupie badanej 134 kobiet z poro- nieniami samoistnymi potwierdzono mniejsze st´˝enie czynni- ka VIIag (3,1 vs 3,7%) oraz wskazano, ˝e st´˝enie czynnika VIIag poni˝ej 94% prawid∏owego st´˝enia powoduje 3-krotny wzrost ryzyka wystàpienia poronienia [4].
W niniejszej pracy analizie poddano du˝à grup´ 104 pa- cjentek z obcià˝onym wywiadem w kierunku wyst´powania dwóch i wi´cej poronieƒ w I trymestrze cià˝y. W grupie tej wy- kazano ni˝szà cz´stoÊç wyst´powania heterozygotycznego ge- notypu Arg353/Gln353 (17,31 vs 25,15% w grupie kontrolnej) oraz allela Gln353(8,65 vs 12,58%), którego obecnoÊç koreluje ze zmniejszonà aktywnoÊcià czynnika VIIc i wp∏ywa na zmniejszenie ryzyka wyst´powania powik∏aƒ zakrzepowych.
Obserwowane ró˝nice nie by∏y jednak statystycznie istotne, co sugeruje jedynie niewielki wp∏yw ochronny allela Gln353 Tabela III. Cz´stoÊç wyst´powania genotypów polimorfizmu Arg353Gln genu czynnika VII w podgrupie kobiet
z poronieniami we wczesnym, póênym oraz wczesnym i póênym okresie I trymestru cià˝y.
w stosunku do rozwoju zmian patofizjologicznych w krà˝eniu maciczno-∏o˝yskowym u kobiet z poronieniami. Niewàtpliwie ciekawà obserwacjà jest mniejsza cz´stoÊç pojawiania si´ alle- la Gln353zarówno w podgrupie z dwoma oraz trzema i wi´cej poronieniami w stosunku do grupy kontrolnej. Jeszcze wyraê- niejsza jest ró˝nica (statystycznie istotne) frekwencji allela Gln353 obserwowana pomi´dzy grupà kobiet z poronieniami we wczesnym okresie I trymestru cià˝y a grupà kontrolnà. Po- niewa˝ jest to pierwsza praca analizujàca znaczenie tego poli- morfizmu w patomechanizmie poronieƒ niewàtpliwie potrzeb- ne sà dalsze badania potwierdzajàce te obserwacje. W nielicz- nych, cytowanych powy˝ej pracach, analizowano przede wszystkim zwiàzek poronieƒ z aktywnoÊcià i st´˝eniem czyn- nika VII w surowicy krwi [3, 4].
Natomiast badania epidemiologiczne ÊciÊle wskazujà, i˝
obydwa czynniki – czynnik VII krzepni´cia oraz czynnik tkankowy TF – pozostajà pod wp∏ywem zarówno czynników genetycznych, jak i czynników Êrodowiskowych, mimo i˝ za- le˝noÊci te do tej pory pozostajà stosunkowo niejasne. Poziom czynnika VII we krwi zale˝y od wieku, p∏ci, ale równie˝ od wp∏ywów czynników dietetycznych na mas´ cia∏a (wp∏yw Êro- dowiska), wskaênika BMI masy cia∏a, poziomu lipidów w su- rowicy, co warunkuje osobniczà ró˝norodnoÊç w populacji [24]. Szczególnie silnà korelacj´ obserwuje si´ pomi´dzy po- ziomem czynnika VII a st´˝eniem cholesterolu i triglicerydów w surowicy krwi [25].
Wnioski
Podsumowujàc, na podstawie przeprowadzonych badaƒ sugerowaç mo˝na s∏aby zwiàzek polimorfizmu Arg353/Gln353 genu czynnika VII z cz´stoÊcià wyst´powania poronieƒ na- wracajàcych. Wskazana jednak wi´ksza cz´stoÊç wyst´powa- nia allela Gln353w grupie kontrolnej zdrowych kobiet sugeruje jego protekcyjny wp∏yw w stosunku do wyst´powania zmian zakrzepowych i poronieƒ nawracajàcych. Interesujàcym jest fakt wyraênie mniejszej cz´stoÊci wyst´powania genotypu he- terozygotycznego Arg353/Gln353 w poronieniach dokonanych we wczesnym okresie I trymestru, co sugerowaç mo˝e równie˝
potencjalnie du˝e znaczenie ochronne obecnoÊci allela Gln353 w tym w∏aÊnie okresie cià˝y.
Ze wzgl´du jednak na stosunkowo ma∏o znany efekt ochronny czynnika VII przy obecnoÊci allela Gln353przed roz- wojem powik∏aƒ prozakrzepowych, potrzebne sà dalsze bada- nia obejmujàce wi´kszà liczb´ pacjentów, ÊciÊle analizujàce st´˝enie i aktywnoÊç czynnika VII, jak równie˝ wp∏yw czynni- ków Êrodowiskowych na wyst´powanie powik∏aƒ w przebiegu cià˝y.
Praca finansowana ze Êrodków pieni´˝nych grantu KBN N 407 048 32/2054.
PiÊmiennictwo
1. Middeldorp S. Pregnancy failure and heritable thrombophilia.Semin Hematol. 2007, 44, 93-97.
2. Dawood F, Mountford R, Farquharson R, [et al.]. Genetic polymorphisms on the factor V gene in women with recurrent miscarriage and acquired APCR.Hum Reprod. 2007, 22, 2546-2553.
3. Miller C, De Staercke C, Benson J, [et al.]. Elevated factor VII as a risk factor for recur- rent fetal loss. Relationship to factor VII gene polymorphisms. Thromb Haemost. 2005, 93, 1089-1094.
4. Nelson D, Ness R, Grisso J, [et al.]. Influence of hemostatic factors on spontaneous abor- tion.Am J Perinatol. 2001, 18, 195-201.
5. Girelli D, Russo C, Ferraresi P, [et al.]. Polymorphisms in the factor VII gene and the risk of myocardial infarction in patients with coronary artery disease. N Eng J Med. 2000, 343, 774-780.
6. O’Hara P, Grant F, Haldeman B, [et al.]. Nucleotide sequence of the gene coding for human factor VII, a vitamin K-dependent protein participating in blood coagulation.
Proc Natl Acad Sci USA. 1987; 84: 5158-5162.
7. Hunault M, Arbini A, Lopaciuk S, [et al.]. The Arg353Gln polymorphism reduces the level of coagulation factor VII: in vivo and in vitro studies.Arterioscler Thromb Vasc Biol.
1997, 17, 2825-2829.
8. Iacoviello L, Di Castelnuovo A, De Knijff P, [et al.]. Polymorphisms in the coagulation factor VII gene and the risk of myocardial infarction. N Engl J Med. 1998, 338, 79-85.
9. Mrozikiewicz P, Cascorbi I, Ziemer S, [et al.]. Reduced procedural risk for coronary catheter interventions in carriers of the coagulation factor VII-Gln353 gene. J Am Coll Cardiol. 2000, 36, 1520-1525.
10. Petrovic D, Zorc M, Keber I, [et al.]. Joint effect of G1691A factor V point mutation and the risk of premature coronary artery disease.Ann Genet. 2001, 44, 33-36.
11. Salazar-Sanchez L, Chaves L, Cartin M, [et al.]. Common polymorphisms and cardio- vascular factors in patients with myocardial infarction of Costa Rica. Rev Biol Trop.
2006, 54, 1-11.
12. Green F, Kelleher C, Wilkes H, [et al.]. A common genetic polymorphism associated with lower coagulation factor VII levels in healthy individuals. Arterioscler Thromb.
1991, 11, 540-546.
13. Heywood D, Carter A, Catto A, [et al.]. Polymorphisms of the factor VII gene and cir- culating FVII: C levels in relation to acute cerebrovascular disease and poststroke mor- tality. Stroke. 1997, 28, 816-821.
14. Junker R, Heinrich J, Schulte H, [et al.]. Coagulation factor VII and the risk of coronary heart disease in healthy men. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1997, 17, 1539-1544.
15. Campo G, Valgimigli M, Ferraresi P, [et al.]. Tissue factor and coagulation factor VII lev- els during acute myocardial infarction. Arterioscler Thromb Vssc Biol. 2006, 26, 2800- 2806.
16. Kain K, Catto AJ, Young J, [et al.]. Coagulation factor VII activity, Arg/Gln353 polymor- phism and features of insulin resistance in first-degree-relatives of South Asian Patients with stroke. Thromb Haemost 2002, 88, 954–960.
17. Austin H, Hooper W, Lally C, [et al.]. Venous thrombosis in relation to fibrinogen and factor VII genes among African-Americans.J Clin Epidemiol. 2000, 53, 997-1001.
18. Kulkarni A, Lee C, Kadir R. Pregnancy in women with congenital factor VII deficiency.
Haemophilia. 2006, 12, 413-416.
19. Mota L, Ghosh K, Shetty S. Second trimester antenatal diagnosis in rare coagulation factor deficiencies. J Pediatr Hematol Oncol. 2007, 29, 137-139.
20. Pehlivanov B, Milchev N, Kroumov G. Factor VII deficiency and its treatment in delivery with recombinant factor VII. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004, 116, 237-238.
21. De Leo V, Ditto A, Morgante G, [et al.]. Prophylactic therapy in a pregnant women with severe factor VII deficiency. Gynecol Obstet Invest. 2000, 50, 275-277.
22. Rizk D, Castella A, Shaheen H, [et al.]. Factor VII deficiency detected In pregnancy: a case report. Am J Perinatol. 1999, 16, 223-226.
23. Vora S, Shetty S, Ghosh K. Coagulation factor deficiency as a cause of recurrent fetal loss: a red herring. Blood Coagul Fibrinolysis. 2007, 18, 571-574.
24. Di Castelnuovo A, D’Orazio A, Amore C, [et al.]. Genetic modulation of coagulation fac- tor VII plasma levels: contribution of different polymorphisms and gender-related effects. Thromb Haemost. 1998, 80, 592-597.
25. Green D, Chamberlain M, Ruth K, [et al.]. Factor VII, cholesterol, and triglycerides. The CARDIA study. Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1997, 17, 51-55.
