Wniosek
w sprawie korzystania z wychowania przedszkolnego w PRZEDSZKOLU nr 7 "Bolek i Lolek" w Koninie
DYŻUR WAKACYJNY – sierpień 2022 r.
1. Dane identyfikacyjne dziecka Imię
Drugie imię Nazwisko PESEL
Data urodzenia Miejsce urodzenia
2. Adres zamieszkania dziecka
Województwo Ulica
Powiat Nr budynku/ nr lokalu
Gmina Kod pocztowy
Miejscowość Poczta
3. Dodatkowe informacje o dziecku
Posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, nr
orzeczenia ... Tak Nie
Posiada opinię Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej lub orzeczenie o niepełnosprawności wydane przez Zespół Orzekający
Tak Nie
Będzie uczęszczało do przedszkola w godzinach od... do...
Dzienna ilość godzin pobytu dziecka w przedszkolu ... godzin Będzie korzystało z następujących posiłków ( Ś – śniedanie, O – obiad, P –
podwieczorek) *właściwe podkreślić
* Ś O P
Adres zameldowania dziecka, o ile jest inny niż zamieszkania Nazwa przedszkola macierzystego, do którego uczęszcza dziecko
Inne informacje o dziecku (alergie, nietolerowane potrawy, obawy, lęki, inne)
Czy dziecko jest objęte opieką MOPR? Tak Nie
4. Dane osobowe opiekunów prawnych
Opiekun 1 Opiekun 2
Imię i nazwisko Telefon
Adres e- mail
Adres zamieszkania Gmina
Kod pocztowy, miejscowość Ulica, nr budynku, nr lokalu
DEKLARACJE, ZOBOWIĄZANIA, OŚWIADCZENIA RODZICÓW Wyrażam zgodę na wielokrotne wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć i filmów za pośrednictwem dowolnego medium wyłącznie
w celu zgodnym z prowadzoną przez przedszkole działalnością. Zdjęcia i filmy będą wykorzystywane na oficjalnej stronie internetowej naszej
placówki, gazetkach przedszkolnych, kronice oraz w materiałach promocyjnych wydawanych przez przedszkole.
TAK* NIE*
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w wycieczkach organizowanych przez przedszkole.
TAK* NIE*
Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr133,poz.883z późniejszymi zmianami), wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do pracy przedszkola i zachowania bezpieczeństwa mojego dziecka.
TAK* NIE*
*właściwe podkreślić
KRYTERIA PRZYJĘCIA
Należy zaznaczyć właściwą odpowiedź. W przypadku zaznaczenia ODMAWIAM ODPOWIEDZI, kryterium, którego ta odpowiedź dotyczy, nie będzie brane pod uwagę przy kwalifikowaniu dziecka do przedszkola. Niektóre kryteria wymagają udokumentowania - w przypadku udzielenia odpowiedzi TAK dla takiego kryterium, należy razem z Wnioskiem złożyć odpowiednie dokumenty.
Kryteria podstawowe (ustawowe)*
Kandydat z rodziny wielodzietnej (3 i więcej dzieci) Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi
Niepełnosprawność kandydata Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi Objęcie kandydata pieczą zastępczą Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi
*Powyższe kryteria mają jednakową wartość – 100 pkt.
Kryteria dodatkowe (lokalne) Wartość
kryterium w puntach 1 Rodzeństwo dziecka kontynuującego
edukację przedszkolną w przedszkolu pierwszego wyboru
Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi
30
2 Dziecko, którego rodzeństwo jest absolwentem przedszkola
Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi
25 3 Dziecko obojga rodziców pracujących lub Tak / Nie / Odmawiam 20
studiujących w systemie stacjonarnym odpowiedzi 4 Zdeklarowany czas pobytu dziecka
w przedszkolu powyżej 8 godzin
Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi
15
5 Wieloraczki Tak / Nie / Odmawiam
odpowiedzi
9
Maksymalna liczba punktów możliwa do uzyskania 99
*Powyższe kryteria mają jednakową wartość – 100 pkt.
1. Kryteria dodatkowe będą brane pod uwagę w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole będzie dysponowało nadal wolnymi miejscami.
2. Spełnienie kryteriów dodatkowych wymienionych w pkt 1-5 rodzice potwierdzają następującymi dokumentami: 1) w przypadku kryterium określonego w punkcie 4 - rodzic (prawny opiekun) w złożonym wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola, 2) w przypadku kryteriów określonych w punkcie 1, 2, 3 i 5 odpowiednie oświadczenie rodzica (prawnego opiekuna) dołączone do wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola.
ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO:
Podpisania w dwóch egzemplarzach, w dniach 13.06.2022r lub 15.06.2022r. w godz. 8.30 – 16.00 umowy cywilnoprawnej w sprawie korzystania z usług przedszkola w okresie wakacyjnym.
Niedostarczenie wypełnionych umów, w podanym przez przedszkole terminie będzie jednoznaczne z rezygnacją z dyżuru.
Przestrzegania zapisów umowy, szczególnie zadeklarowanych godzin pobytu dziecka w przedszkolu.
Przestrzegania postanowień Statutu przedszkola.
W wymaganym terminie (do 15-go dnia miesiąca) dokonania opłaty za przedszkole.
Przyprowadzania do przedszkola dziecka zdrowego.
Niezwłocznego informowania przedszkola, na piśmie o zmianach danych osobowych i adresowych.
Pisemnego informowania przedszkola, z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia o rezygnacji z miejsca w przedszkolu oraz o wszelkich zmianach dotyczących ilości godzin i posiłków, na które dziecko
uczęszcza.
Oświadczam, że informacje przedstawione w niniejszej DEKLARACJI są zgodne ze stanem faktycznym.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Przyjmuję do wiadomości, że przedszkole ma prawo weryfikowania i sprawdzania podanych w DEKLARACJI informacji.
Konin, dnia……… ………..
WYPEŁNIA PRZEDSZKOLE
Suma punktów uzyskanych przez kandydata na pierwszym etapie rekrutacji …………
Suma punktów uzyskanych przez kandydata na drugim etapie rekrutacji …………
Klauzula informacyjna
Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
(Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż:
1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dyrektor Przedszkola nr 7 „Bolek i Lolek”
w Koninie, 62-510 Konin, ul. Kolejowa 30
2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – iod@konin.um.gov.pl
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań szkoły/placówki oświatowej - na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz na podstawie Art. 9 ust.1 lit. g ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
4) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa
5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną
6) posiada Pani/Pan prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie*
7) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego
8) podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem na podstawie Art. 47 ust. 1 pkt 7 ustawy Prawo oświatowe (Dz.U. z 2018 r. poz. 996) w zw. z przepisami rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 25 sierpnia 2017 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne
przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji.
9)Podane przez Panią/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich / organizacji międzynarodowej.
10) Podane przez Panią/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
RODZIC / OPIEKUN PRAWNY PRZEDSZKOLE
………..………… ……….
Konin, dn. ………
………
/imię, nazwisko rodzica/opiekuna prawnego/
………..
/ adres rodzica/opiekuna prawnego/
………..
/numer i seria dokumentu tożsamości/
……….
/ telefon kontaktowy/
OŚWIADCZENIE
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że ……… (imię i nazwisko dziecka) wychowuje się w rodzinie wielodzietnej, w której jest ………. (liczba dzieci).
………..……….
Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
………
Imię/ona i Nazwisko – rodzica/ów ( prawnych opiekunów) kandydata
……….
Adres zamieszkania
………..…
Numer/y dokumentów tożsamości rodzica/ów
Oświadczenie
Oświadczam, że:
1) Brat/siostra ……….……..………..… uczęszcza do Przedszkola nr …..… ;
(imię i nazwisko)
2) Brat/siostra ………...……… jest absolwentem Przedszkola nr ……. ;
(imię i nazwisko)
3) Jesteśmy zatrudnieni/ studiujemy w/na:
………..…
………
4) Posiadamy wieloraczki: TAK/NIE*
………. ………
Konin, dnia Czytelny podpis rodziców
Konin, dn. ………
………
/imię, nazwisko rodzica/opiekuna prawnego/
………..
/ adres rodzica/opiekuna prawnego/
………..
/numer i seria dokumentu tożsamości/
……….
/ telefon kontaktowy/
O Ś W I A D C Z E N I E
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że ……… (imię i nazwisko dziecka) wychowuję samotnie, jako ………. (panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona) i nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem.
………..………
Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
