KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
„DRZWI OTWARTE”
o nr WND-POKL.09.01.01-24-036/10 finansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 9.1 – Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty.
Poddziałanie 9.1.1 – Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej
Wpłynęło dnia ………
O godzinie ………..
Podpis przyjmującego……….
Proszę o przyjęcie mojego dziecka………... do Gminnego Przedszkola w Tworogu jako uczestnika zajęć w wydłużonym czasie pracy przedszkola w ramach projektu „DRZWI OTWARTE” zarazem zgłaszam chęć udziału mojego dziecka w w/w projekcie.
I Dane dziecka:
Imiona Nazwisko PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres zameldowania
Adres zamieszkania
II Dane rodziców/ opiekunów dziecka:
Matka/opiekun prawny Ojciec/opiekun prawny Imię i nazwisko
Adres zameldowania
Adres zamieszkania
Stan cywilny PESEL
Numer telefonu
Informacja o zatrudnieniu Nazwa i dokładny adres zakładu pracy
III Informacje o sytuacji dziecka:
1. Rodzina dziecka korzysta ze świadczeń pieniężnych z opieki społecznej TAK NIE*
2. Dziecko jest wychowywane przez osobę samotnie wychowującą dziecko w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych
TAK NIE*
3. Dziecko jest umieszczone w rodzinie zastępczej TAK NIE*
4. Dziecko jest wychowywane przez rodzica/ów opiekuna/ów zaliczonego/nych do I grupy inwalidów Matka: TAK NIE*
Ojciec: TAK NIE*
5. Rodzice/ opiekunowi prawni dziecka pracują zawodowo lub w gospodarstwie rolnym Matka: TAK NIE*
Ojciec: TAK NIE*
6. Dziecko ma orzeczoną niepełnosprawność lub jest zakwalifikowane do kształcenia specjalnego TAK NIE*
Oświadczam/y, że moje/ nasze dziecko zamieszkuje / nie zamieszkuje* na terenie Gminy Tworóg i jest / nie jest objęte* edukacją przedszkolną w innym przedszkolu w roku szkolnym 2010/2011 lub 2011/2012*.
* podkreślić właściwą odpowiedź
Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu (stan zdrowia w tym choroby, alergie, ewentualne potrzeby specjalne, zainteresowania, ulubione zabawy itp.) W przypadku niepełnosprawności lub/i zakwalifikowania dziecka do kształcenia specjalnego należy złożyć odpowiednie orzeczenia.
………
………
………
………
………
IV Informacje dodatkowe:
Deklaruję udział w ramach Projektu w:
□ Festynie Rodzinnym „Różni i Równi”
Zobowiązanie rodziców/prawnych opiekunów:
W przypadku przyjęcia dziecka do Projektu zobowiązuje się do:
1. przestrzegania postanowień określonych w Regulamin rekrutacji do Projektu pt.: „DRZWI OTWARTE”
2. podawania do wiadomości Realizatora - Dyrektora przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych powyżej informacjach.
Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art.. 233 k.k. oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmujemy do wiadomości, że w przypadku uzasadnionego podejrzenia, że podane dane są nieprawdziwe, Komisja Rekrutacyjna ma prawo żądać udokumentowania wybranych informacji lub odrzucić wniosek.
……… ………
(czytelny podpis matki/opiekuna prawnego) (czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. nr 101, poz.
926 z późn. zm.) wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej karcie zgłoszenia dla potrzeb związanych z realizacją projektu „DRZWI OTWARTE” w Gminie Tworóg współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
……… ………
(data i czytelny podpis matki/opiekuna prawnego) (data i czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)
Załączniki do karty zgłoszeniowej:
1) Skrócony odpis aktu urodzenia dziecka,
2) Zaświadczenie o korzystaniu rodziny dziecka ze świadczeń pieniężnych z opieki społecznej lub
3) Zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu (średni zarobek netto z ostatnich 3 miesięcy) lub o posiadaniu gospodarstwa rolnego i opłacaniu składek KRUS lub
4) Zaświadczenie z PUP potwierdzające posiadanie statusu bezrobotnego,
5) Orzeczenie o niepełnosprawności dziecka,
6) Orzeczenie z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej o kształceniu specjalnym dziecka, 7) Zaświadczenie o wychowywaniu się dziecka w rodzinie zastępczej,
8) Zaświadczenie/Oświadczenie, że dziecko wychowuje się w rodzinie niepełnej (brak ojca, matki lub opiekuna prawnego),
9) Zaświadczenie /Orzeczenie o zaliczeniu rodzica/ów opiekuna/ów dziecka do I grupy inwalidów.
Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej
Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu ………..
- zakwalifikowała dziecko do uczestniczenia w Projekcie „DRZWI OTWARTE” realizowanym przez Gminne Przedszkole w Tworogu na rok szkolny ...
- nie zakwalifikowała dziecka z powodu
………
………
Podpis Przewodniczącego Komisji Podpisy Członków Komisji
