Wnioski wraz z załącznikami należy przesłać do dnia 10 listopada 2004 roku pod adresem:

(1)

Partnerstwo Inicjatyw Społecznych

Niemcy - Obwód Kaliningradzki - Polska

WNIOSEK

Przy wypełnianiu wniosku prosimy pamiętać, że nie powinien on być dłuższy niż 8 stron.

Należy przygotować 3 egzemplarze wniosku w języku polskim i 3 egzemplarze w języku niemieckim.

Do wniosku należy załączyć (w 1 egzemplarzu):

- oświadczenia od organizacji partnerskich o gotowości realizacji projektu przedstawionego we wniosku, podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania organizacji (oświadczenia powinny być napisane w języku

ojczystym każdej z organizacji);

- aktualny wypis z rejestru organizacji wnioskującej, statut oraz sprawozdanie finansowe za ostatni rok (wraz z bilansem, rachunkiem wyników i informacją dodatkową);

-

rekomendacje — nieobowiązkowe, ale mile widziane.

Wnioski wraz z załącznikami należy przesłać do dnia 10 listopada 2004 roku pod adresem:

Fundacja im. Stefana Batorego Partnerstwo Inicjatyw Społecznych ul. Sapieżyńska 10A

00-215 Warszawa

I. Informacje o organizacjach uczestniczących w projekcie 1. Informacje o organizacji wnioskującej

Nazwa organizacji składającej wniosek rok założenia forma prawna

Dokładny adres nr rejestru nr identyfikacyjny (Regonu)

Nazwisko osoby reprezentującej organizację strona www: (jeśli jest) E-Mail

Nazwisko osoby odpowiedzialnej za projekt telefon fax

2. Krótka prezentacja organizacji (prosimy podać główne cele i pola działalności organizacji)

(2)

3. Dotychczasowe doświadczenia we współpracy z organizacjami partnerskimi(jeśli są to nowi partnerzy, prosimy podać, jak zostali wybrani)

4. Informacje finansowe dotyczące organizacji

Prosimy podać wysokość przychodów i wydatków w roku 2003:

Przychody łącznie:

Wydatki łącznie:

5. Najważniejsze źródła finansowania organizacji

(3)

6. Informacje dotyczące niemieckiej organizacji partnerskiej (względnie polskiej – jeśli wniosek składa organizaca niemiecka)

Nazwa organizacji partnerskiej z Niemiec rok założenia forma prawna

7. Krótka prezentacja organizacji partnerskiej (prosimy podać główne cele i pola działalności organizacji)

8. Informacje dotyczące organziacji z Obwodu Kaliningradzkiego

Nazwa organizacji partnerskiej z Obwodu Kaliningradzkiego

rok założenia forma prawna

9. Krótka prezentacja organizacji partnerskiej (prosimy podać główne cele i pola działalności organizacji)

(4)

II. Informacje o projekcie Nazwa projektu:

1. Cele projektu:

2. Konkretny opis planowanych działań:

(5)

3. Jaki udział w planowanych działaniach będą miały poszczególne organizacje partnerskie, jakie doświadczenia i kompetencje wnoszą one do projektu:

4. Jakie będą konkretne rezultaty projektu:

5. Czy i w jaki sposób prowadzona będzie ocena realizacji projektu:

(6)

6. Czy istnieje możliwość kontynuacji projektu (jeśli tak, to prosimy krótko przedstawić plan kontynuacji)

7. Notatka do prasy

Prosimy krótko napisać o projekcie w formie notatki prasowej

(7)

III. Harmonogram działan

Data rozpoczęcia projektu: Data zakończenia projektu:

Planowane działania/Fazy projektu

Kiedy? Co?

(8)

IV. Budżet projektu

inne źródła finansowania projektu

Rodzaj wydatku Obliczenie kosztów (np. liczba uczestników x liczba dni x koszt 1 osoby)

Łączne koszty

ze źródeł własnych organizacji partnerskich

wniosko- wane

potwier- dzone

finansowane z wnioskowanej dotacji

A. Koszty pośrednie projektu (osobowe i administra- cyjne

Łącznie koszty A B. Koszty

bezpośrednie projektu(np.

podróże, noc- legi,

honoraria, materiały szkoleniowe etc.)

Łącznie koszty B Razem A + B

Niniejszym potwierdzamy prawidlowość danych dotyczących finansów oraz przebiegu projektu.

data podpis wnioskodawcy

(osoba reprezentująca org.) podpis pierwszej organizacji partnerskiej

(osoba reprezentująca org.) podpis drugiej organizacji partnerskiej (osoba reprezentująca org.)

Nazwiska (drukowane litery)

www.bosch-stiftung.de www.batory.org.pl