ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT z dnia r.

(1)

Lider Projektu: Fundacja Kocham Maków ul. Kopernika 4, 06-200 Maków Mazowiecki

tel. 534 641 346, 509 981 372, e-mail: mlodzi.aktywni@kochammakow.pl Partner Projektu: Euro Grant Maciej Pałucki

Ul. Dywizjonu 303, 127/91 01-308 Warszawa

Tel/fax:22 244 24 79, e-mail: eurogrant@eurogrant.biz

Maków Mazowiecki, dn. 14.05.2014r.

...

(pieczęć jednostki Zamawiającej)

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT z dnia 14.05.2014 r.

w postępowaniu o wartości zamówienia przekraczającej w złotych równowartości kwoty 14 000 Euro

na realizację poradnictwa psychologicznego i/lub zawodowego i/lub psychospołecznego i/lub pośrednictwa pracy i/lub szkoleń rozwijających umiejętności i kompetencje

społeczne, niezbędne na rynku pracy

w ramach projektu „Młodzi-aktywni na drodze do zatrudnienia”

(nr projektu: POKL.07.02.01-14-037/14) (rodzaj zamówienia: dostawa/usługa/robota budowlana)

Wspólny Słownik CPV: 79611000-0 - Usługi poszukiwania pracy

80570000-0 - Usługi szkolenia w dziedzinie rozwoju osobistego 85121270-6 - Usługi psychiatryczne lub psychologiczne

85312320-8 - Usługi doradztwa

1. Pełna nazwa Zamawiającego:

FUNDACJA „KOCHAM MAKÓW”

ul. Kopernika 11/35, 06-200 Maków Mazowiecki NIP: 757-147-66-56

REGON: 142951171

(2)

2. Opis przedmiotu zamówienia:

a) Część I: Przedmiotem niniejszego zamówienia jest przeprowadzenie:

„Poradnictwa psychologicznego”.

b) Część II: Ponadto przedmiotem zamówienia jest także: przeprowadzenie:

„Poradnictwa zawodowego”.

c) Część III: Ponadto przedmiotem zamówienia jest także: przeprowadzenie:

„Poradnictwa psychospołecznego”.

d) Część IV: Ponadto przedmiotem zamówienia jest także: przygotowanie programu autorskiego i przeprowadzenie na jego podstawie: „Szkoleń rozwijających umiejętności i kompetencje społeczne, niezbędne na rynku pracy”.

e) Część V: Ponadto przedmiotem zamówienia jest także przeprowadzenie:

„Pośrednictwa pracy”.

Realizowanych w ramach projektu „Młodzi-aktywni na drodze do zatrudnienia” w ramach Priorytetu VII „Promocja integracji społecznej”, Działania 7.2 „Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej”, Poddziałanie 7.2.1 ”Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym” Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, zgodnie z zaplanowanym harmonogramem realizacji projektu.

Zamawiający dopuszcza możliwość składania ofert częściowych (część: I,II,III,IV i V) powyżej) jak także ofert łącznych (np. jako konsorcjum).W przypadku składania oferty na więcej niż jedną część należy podać ceny za każdą z części oddzielnie.

3. Liczba uczestników:

Grupa docelowa to 40 osób (24K/16M) niezatrudnionych, zagrożonych wykluczeniem społecznym z powodu bezrobocia lub ubóstwa (zgodnie z art. 7 ustawy z dn.12.03.2004r. o pomocy społecznej) zamieszkujących teren gminy Sypniewo i Szelków (powiat makowski, województwo mazowieckie).

(3)

4. Opis przedmiotu zamówienia, przewidywana liczba godzin w ramach poszczególnych form wsparcia oraz okres realizacji:

a) Poradnictwo psychologiczne

Celem tej formy wsparcia jest przełamanie barier ograniczających aktywność społeczno - zawodową poprzez: INDYWIDUALNE PORADNICTWO PSYCHOLOGICZNE.

Poradnictwo psychologiczne, w ramach projektu musi zostać ukierunkowane na podnoszenie samooceny uczestników projektu i wiary we własne możliwości, realistycznego postrzegania siebie i w efekcie-wzmocnienie potencjału osobistego i motywacji do poprawy sytuacji życiowej.

Podczas poradnictwa psycholog przygotuje opinie dla każdego uczestnika. Opinia ta posłuży doradcy zawodowemu w przygotowaniu Indywidualnych Planów Działań (IPD) dla uczestników projektu. W związku z powyższym (przygotowanie opinii do IPD) - w terminie 06.2014-07.2014 wykonawca będzie zobligowany przeprowadzić minimum 4 spotkania z każdym uczestnikiem projektu.

Przewidywana liczba godzin to: 24 h (zegarowe) przewidziane na 1 osobę.

Przewidywana forma wsparcia to 16 spotkań po 1,5 h każde dla każdego z 40 osób.

Przewidywana łączna liczba godzin w ramach tej formy wsparcia to 960 h.

Przewidywany czas realizacji to: 06.2014 – 05.2015.

b) Poradnictwo zawodowe

Celem poradnictwa jest przygotowanie uczestnika projektu do powrotu na rynek pracy oraz wzmocnienie ich potencjału zawodowego poprzez: INDYWIDUALNE PORADNICTWO ZAWODOWE.

(4)

Podczas poradnictwa zawodowego, doradca zawodowy dokona diagnozy potrzeb i analizy predyspozycji zawodowych uczestników projektu, w tym wykształcenia i kwalifikacji oraz indywidualnych ograniczeń, co pozwoli następnie (także w oparciu o opinie psychologa) wypracować dla każdego uczestnika projektu: Indywidualnych Planów Działań (IPD), będący osobistą ścieżką rozwoju.

Przewidywana liczba godzin to: 9 h (zegarowych) przewidziane na 1 osobę.

c) Poradnictwo psychospołeczne

Celem poradnictwa jest niwelowanie trudności uczestników projektu, związanych z podejmowaniem aktywności społeczno-zawodowej, w tym przekonania o kontroli nad własnym życiem poprzez PORADNICTWO PSYCHOSPOŁECZNE-GRUPA WSPARCIA.

Spotkania umożliwią uczestnikom projektu dzielenie się doświadczeniami, co pozwoli przeciwdziałać wyuczonej bezradności, walczyć ze schematami dziedziczenia biedy, bezrobocia i przyczyni się do niwelowania ich obaw przed zmianą.

Przewidywana forma wsparcia to 5 spotkań po 3 h dla 1 grupy.

Przewidywana liczba grup: 6 (6-7 osób w grupie).

d) Szkolenia rozwijające umiejętności i kompetencje społeczne, niezbędne na rynku pracy

Celem szkoleń jest rozwój umiejętności i kompetencji społecznych, niezbędnych na rynku pracy w odpowiedzi na problemy i potrzeby uczestników projektu.

(5)

Przewidywane tematy szkoleń:

- ŚWIADOMY NA RYNKU PRACY (część I) – celem szkolenia jest nabycie przez uczestników projektu asertywność oraz umiejętność prezentowania pozytywnych cech i mocnych stron istotnych w poszukiwaniu pracy i w kontaktach zawodowych.

- PRACA W ZESPOLE (część II) – celem szkolenia jest kształtowanie umiejętności pracy w grupie i podejmowania decyzji, delegowania zadań, eliminowania konfliktów w zespole oraz odpowiedzialności i zaangażowania w realizację wspólnych celów.

- KREATYWNOŚĆ I INICJATYWNOŚĆ (część III) – celem szkolenia jest pobudzenie twórczości i kreatywności uczestników projektu.

- PRZEDSIĘBIORCZOŚĆ (część IV) – celem szkolenia jest nabycie przez uczestników projektu postaw przedsiębiorczości, operatywności i zaradności z uwzględnieniu aspektu samozatrudnienia oraz umiejętności organizacji własnej pracy i otwartości na zmiany.

Przewidywana liczba godzin to: 20 h (zegarowych) przewidziane na 1 szkolenie.

Przewidywana forma wsparcia to 5 spotkań po 4 h dla 1 grupy/1 szkolenie.

Przewidywana liczba grup: 6 (6-7 osób w grupie).

Zamawiający dopuszcza możliwość składania, w tej części ofert częściowych (na poszczególne tematy zajęć - część: 1,II,III,IV), jak także łącznych (np. w konsorcjum). W przypadku składania oferty na więcej niż jedną część należy podać ceny za każdą z części oddzielnie.

e) Pośrednictwo pracy

Celem pośrednictwa jest przekazanie informacji nt. specyfiki rynku pracy, praw i obowiązków pracodawców/pracowników a także poinformowanie uczestników

(6)

projektu o możliwościach zatrudnienia i aktualnych ofertach pracy, potrzebach lokalnego i regionalnego rynku pracy, instytucjach wspierających osoby bezrobotne i ubogie, przewidywanych tendencjach rozwojowych (kierunki dokształcania/doskonalenia zawodowe – to wszystko poprzez INDYWIDUALNE POŚREDNICTWO PRACY zakończone krótkimi sprawozdaniami, sporządzonymi dla każdej z osób na zakończenie udzielanego wsparcia.

Przewidywana liczba godzin to: 24 h (zegarowe) przewidziane na 1 osobę.

5. Inne szczegółowe wymagania Zamawiającego:

a) Opracowanie autorskiego programu wsparcia przez Wykonawcę (zwierającego min. cel zajęć, szczegółowy program z uwzględnieniem godzin przeznaczonych na problematykę, rodzaj zajęć, użyte narzędzia) .

b) Przygotowanie materiałów szkoleniowych dla uczestników (zawierających min. materiał edukacyjny użyty podczas zajęć).

6. Wymagania wobec Wykonawcy:

a) Dysponowania osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, w tym co najmniej jedną osobą posiadającą wykształcenie wyższe kierunkowe i/lub ukończone studia podyplomowe w zakresie usługi dotyczącej pośrednictwa psychologicznego (dotyczy przedmiotu zamówienia - część: I).

(7)

b) Posiadania doświadczenia w świadczeniu usług, które swoim rodzajem i zakresem odpowiadają usługom zamawianym, w tym nie mniej niż 50 godzin doświadczenia w prowadzeniu przedmiotowych zajęć, w tym dla osób zagrożonych wykluczeniem społecznym (część: IV).

c) Posiada co naj mniej 2 lata doświadczenia w realizacji usług odpowiadających swoim zakresem i rodzajem usługom, której dotyczy oferta (I, II, III, IV,V).

d) Posiadanie aktualnego wpisu do Rejestru Agencji Zatrudnienia - RAZ (II, V).

e) Posiadanie aktualnego wpisu do Rejestru Instytucji Szkoleniowych - RIS (IV).

f) Wykonawca nie jest powiązany osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym. Przez powiązania osobowe lub kapitałowe rozumie się wzajemne powiązania pomiędzy Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na:

- uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, - posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji,

- pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika,

- pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej (rodzice, dzieci, wnuki, teściowie, zięć, synowa), w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia (rodzeństwo, krewni małżonka/i) lub pozostawania w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli (I,II,III,IV,V).

Niespełnienie chociażby jednego z wymienionych wyżej warunków skutkować będzie odrzuceniem oferty Wykonawcy.

Zamawiający zastrzega możliwość sprawdzenia powyższych informacji.

(8)

7. Sposób oceny warunków udziału w postępowaniu:

a) Zamawiający oceni, czy Wykonawca spełni warunki, o których mowa w pkt. 6 na podstawie złożonych wraz z ofertą dokumentów.

b) Ocena spełniania warunków udziału w postępowaniu zostanie dokonana na zasadzie:

„spełnia – nie spełnia”. Wykonawca, który nie spełni któregokolwiek z warunków zostanie odrzucony w postępowaniu.

8. Wymagane dokumenty:

a) Wypełniony Formularz Oferty (Załącznik nr 1).

b) Dokumenty potwierdzające spełnianie wymagań określonych w pkt. 6 (dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje do prowadzenia opisanych w przedmiocie zamówienia usługi/usług – w postaci np. CV, referencji, zaświadczeń itp.), wpis do RAZ - dotyczy przedmiotu zamówienia część: II i V i wpis do RIS – dotyczy przedmiotu zamówienia część: IV).

c) Oświadczenie o braku powiązań kapitałowych lub osobowych (wg Załącznika nr 2).

d) Dokument określający status prawny Wykonawcy (wypis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej) – jeżeli dotyczy.

e) Pełnomocnictwo, jeżeli upoważnienie do podpisania oferty nie wynika wprost z dokumentu stwierdzającego status prawny Wykonawcy (odpisu z właściwego rejestru lub zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej).

Zamawiający zastrzega możliwość sprawdzenia powyższych informacji.

Dokumenty powinny zostać złożone w formie oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę.

(9)

9. Sposób przygotowania oferty:

a) Wykonawca powinien stworzyć ofertę na formularzu załączonym do zapytania ofertowego (jako załącznik nr 1) w formie pisemnej lub elektronicznej. Oferta powinna:

- zawierać pełną nazwę oraz dane adresowe Wykonawcy, - być sporządzona w języku polskim,

- treść oferty musi odpowiadać treści zapytania ofertowego,

- zawierać cenę oferty przedstawionej, jako cenę netto i brutto, która zawiera podatek VAT obliczony przez Wykonawcę zgodnie z obowiązującymi przepisami. Cena uwzględnia wykonanie wszystkich prac i czynności oraz zawiera wszelkie koszty związane z realizacją zamówienia świadczonego przez okres i na warunkach określonych w złożonej ofercie. Cena jest wyrażona w PLN, tj. z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

b) Termin związania ofertą: 30 dni od zakończenia terminu składania ofert.

c) Oferta oraz wszelkie załączniki muszą być podpisane przez Wykonawcę.

d) Wykonawca ponosi wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty.

e) Każdy Wykonawca może złożyć tylko jedną ofertę.

f) Wzory dokumentów dołączonych do niniejszego zapytania powinny zostać wypełnione przez Wykonawcę i dołączone do oferty bądź też przygotowane przez Wykonawcę w formie zgodnej z niniejszym zapytaniem.

10. Forma oferty:

a) Ofertę należy złożyć w formie pisemnej lub elektronicznej.

b) Dokumenty wchodzące w skład oferty mogą być przedstawiane w formie oryginałów lub poświadczonych przez Wykonawcę za zgodność z oryginałem kopii.

c) Ofertę należy złożyć na wypełnionym i podpisanym formularzu oferty(załącznik nr 1).

(10)

d) Należy złożyć Oświadczenie o braku powiązań kapitałowych lub osobowych (załącznik nr 2).

e) Wraz z ofertą należy złożyć Oświadczenie potwierdzające spełnienie wymagań określonych w zaproszeniu, posiadaniu kwalifikacji oraz zasobów niezbędnych do należytego wykonania usługi (załącznik nr 1).

11. Miejsce i termin składania ofert:

Ofertę należy złożyć w terminie do 04 czerwca 2014 do godz. 10:00 Oferty otrzymane po terminie składania ofert nie będą rozpatrywane.

a) Osobiście w siedzibie biura projektu, ul. Kopernika 4, 06-200 Maków Mazowiecki od poniedziałku do piątku (z wyjątkiem środy) w godzinach pracy firmy:

tj. 10.00 – 16.00, w zaklejonej kopercie z dopiskiem: „ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT z dnia 14.05.2014 r.”.

b) Drogą pocztową (adres jak wyżej).

c) Drogą elektroniczną na adres: mlodzi.aktywni@kochammakow.pl z tytułem wiadomości „ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT z dnia 14.05.2014r.”.

Oferty składane drogą elektroniczną powinny być scanami ofert oryginalnych.

d). Decyduje data wpływu oferty.

e). Otwarcie ofert nastąpi 04 czerwca 2014 o godz.12:00 w siedzibie biura projektu

„Młodzi-aktywni na drodze do zatrudnienia”.

12 Ocena oferty:

a) Zamawiający oceni i porówna jedynie te oferty, które:

- zostaną złożone przez Wykonawców niewykluczonych przez Zamawiającego z niniejszego postępowania,

- nie zostaną odrzucone przez Zamawiającego.

(11)

b) Kryterium oceny złożonych ofert: najniższa cena (100 %).

c) Jeżeli nie można wybrać oferty najkorzystniejszej z uwagi na to, że dwie lub więcej ofert przedstawia taką samą najniższą cenę, Zamawiający zaprasza tych Wykonawców do złożenia ofert dodatkowych w zakresie ceny. Nowe oferty cenowe nie mogą być wyższe niż pierwotnie zaproponowane ceny. Za najkorzystniejszą zostanie uznana oferta tego Wykonawcy, którego cena będzie najniższa.

Wykonawcy, którzy złożą ważne oferty zostaną zawiadomieni o wynikach postępowania w formie pisemnej. Informacja o wynikach postępowania zostanie udostępniona w siedzibie Zamawiającego.

13. Pozostałe informacje:

a) W niniejszym postępowaniu oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje Zamawiający i Wykonawcy przekazują pisemnie lub poprzez e-mail.

b) Zamawiający zastrzega sobie możliwość unieważnienia postępowania bez podania przyczyny.

c) Zamawiający będzie rozpatrywał tylko te oferty, które będą zawierały wszystkie załączniki.

d) Zamawiający zastrzega sobie możliwość zmiany lub uzupełnienia treści Zapytania Ofertowego, przed upływem terminu na składanie ofert. Informacja o wprowadzeniu zmiany lub uzupełnieniu treści Zapytania Ofertowego zostanie przekazana Wykonawcom niezwłocznie w formie pisemnej (e-mail), jak również zostanie zawieszona w siedzibie Zamawiającego.

e) Jeżeli wprowadzone zmiany lub uzupełnienia treści Zapytania Ofertowego będą wymagały zmiany treści ofert, Zamawiający przedłuży termin składania ofert o czas potrzebny na dokonanie zmian w ofercie.

(12)

f) Zamawiający zawrze umowę z Wykonawcą, którego oferta zostanie uznana za ofertę najkorzystniejszą oraz który spełni wymogi określone w Zapytaniu Ofertowym.

g) O terminie zawarcia umowy Zamawiający powiadomi Wykonawcę drogą e-mailową wraz z informacją o wynikach postępowania.

h) Zapytanie ma charakter porównania ofert i nie stanowi zobowiązania do podpisania umowy.

i) Osobą upoważnioną przez Zamawiającego do kontaktowania się z Wykonawcami jest:

Rafał Jaźwiński, tel. 509 981 372, e-mail: mlodzi.aktywni@kochammakow.pl

Maków Mazowiecki 14.05.2013r. ……….………..

(imię , nazwisko i podpis pracownika prowadzącego sprawę)

(13)

Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTY

DO ZAPROSZENIA DO SKŁADANIA OFERT z dnia 14.05.2014 r.

w postępowaniu o wartości zamówienia przekraczającej w złotych równowartości kwoty 14 000 Euro

na realizację poradnictwa psychologicznego i/lub zawodowego i/lub psychospołecznego i/lub pośrednictwa pracy i/lub szkoleń rozwijających umiejętności i kompetencje

społeczne, niezbędne na rynku pracy

w ramach projektu „Młodzi-aktywni na drodze do zatrudnienia”

(nr projektu: POKL.07.02.01-14-037/14)

Imię i nazwisko / Nazwa Wykonawcy

Adres Wykonawcy

Dane kontaktowe

W odpowiedzi na zapytanie ofertowe z dnia 14.05.2014 na realizację poradnictwa psychologicznego/zawodowego/psychospołecznego i/lub szkoleń rozwijających umiejętności i kompetencje społeczne, niezbędne na rynku pracy w ramach projektu „Młodzi-aktywni na drodze do zatrudnienia”, realizowanego przez FUNDACJE „KOCHAM MAKÓW”

w partnerstwie z Euro Grant Maciej Pałucki, w ramach Priorytetu VII „Promocja integracji społecznej”,

(14)

Działania 7.2 „Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej”, Poddziałanie 7.2.1 ”Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym” Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, zgodnie z zaplanowanym harmonogramem realizacji projektu.

Oferuję wykonanie zamówienia na warunkach określonych przez Zamawiającego w zakresie (zaznacz X właściwą usługę, którą chcesz wykonać).

Poradnictwo psychologiczne

Poradnictwo zawodowe

Poradnictwo psychospołeczn

e

Szkolenia Pośrednictwo pracy

temat szkoleń I II III IV

Zgodnie z warunkami podanymi w Zapytaniu Ofertowym za następującą cenę jednostkową za 1 godzinę zegarową (wstaw cenę w odpowiednią kratkę odpowiadającej usłudze):

Kwota netto Kwota brutto

Miasto, data ………

(czytelny podpis)

(15)

I. Oświadczam, że:

1. Zapoznałam/zapoznałem/zapoznaliśmy się z treścią zapytania ofertowego i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy informacje niezbędne do właściwego wykonania zamówienia,

2. Posiadam/Posiadamy kwalifikacje oraz zasoby niezbędne do należytego wykonania usługi,

3. Jestem/Jesteśmy związani niniejszą ofertą na czas wskazany w zapytaniu ofertowym, 4. Zobowiązuję się/Zobowiązujemy się – w przypadku wybrania naszej oferty – do

zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

II. Wszelką korespondencję dotyczącą niniejszego zamówienia należy kierować do:

1. Imię i nazwisko: ………

2. Stanowisko: ………...

3. Adres: ………

4. Adres e-mail: ……….

5. Tel. ……….

III. Załącznikami do niniejszego formularza oferty stanowiącymi jej integralną część są:

1. Dokument określający status prawny Wykonawcy/Wykonawców 2. ………

3. ………

(czytelny podpis)

(16)

Załącznik nr 2

OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ KAPITAŁOWYCH LUB OSOBOWYCH

Ja niżej podpisany(a) ………..

oświadczam, że nie jestem/Wykonawca nie jest powiązany/a osobowo lub kapitałowo

z Zamawiającym. Przez powiązania osobowe lub kapitałowe rozumie się wzajemne powiązania pomiędzy Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane

z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające

w szczególności na:

a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji,

c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika,

d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej (rodzice, dzieci, wnuki, teściowie, zięć, synowa), w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia (rodzeństwo, krewni małżonka/i) lub pozostawania w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

(czytelny podpis)