FORMULARZ OFERTOWY

(1)

Załącznik Nr 1

FORMULARZ OFERTOWY

Dane dotyczące Wykonawcy

Pełna nazwa Wykonawcy ...

Siedziba Wykonawcy (adres)...

Nr telefonu: ... Nr faksu: ………..

Adres e-mail ...

Numer REGON: ...

Numer NIP: ...

Osoba upoważniona do kontaktu w sprawie oferty wraz z nr telefonu:

...

Dane dotyczące Zamawiającego

Instytut Inżynierii Chemicznej Polskiej Akademii Nauk ul. Bałtycka 5

44-100 Gliwice

Zobowiązanie Wykonawcy:

1. W odpowiedzi na zapytanie ofertowe na dostawę oryginalnych materiałów eksploatacyjnych do drukarek, kserokopiarek i urządzeń wielofunkcyjnych w 2019 roku, znak sprawy KZP-2141-5/18, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymaganiami określonymi przez Zamawiającego za cenę jak niżej:

cena netto ... zł (słownie: ...) podatek VAT ……….% ...zł

cena brutto ...zł (słownie: ...)

2. Oświadczam/-y, że:

a. oferowany przez nas przedmiot zamówienia spełnia wszystkie wymagania określone przez Zamawiającego w zapytaniu ofertowym.

b. zobowiązuję/-my się do realizacji zamówienia zgodnie z zapisami i w terminie podanym w zapytaniu ofertowym.

c. akceptuję/-my postanowienia zawarte we wzorze umowy stanowiącym Załącznik nr 5 i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

d. ceny jednostkowe netto określone w „Formularzu cenowym” (Załącznik nr 2) nie ulegną zmianie przez cały okres obowiązywania umowy.

3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych (Załącznik nr 6).

4. Oświadczam/-y, że wszystkie informacje podane w załączonych do oferty oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd.

5. Osoby do kontaktów z Zamawiającym

Osoba / osoby do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie zobowiązań umowy:

……….. tel. kontaktowy, faks: ... ... ....

Data...

...

(pieczęć i podpisy osoby/osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy)

(2)

FORMULARZ CENOWY

Dostawa oryginalnych materiałów eksploatacyjnych do drukarek, kserokopiarek i urządzeń wielofunkcyjnych w 2019 roku.

Lp. Przedmiot zamówienia Symbol lub oznaczenie katalogowe

Szac.

ilość szt.

Cena jedn.

netto w zł/szt.

Wartość zamówienia

netto w zł (kol. 4. x 5.)

Podatek VAT

Wartość zamówienia

brutto w zł

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

I. Drukarki i urządzenia wielofunkcyjne HP LaserJet (tonery)

1 HP LJ 1018;

HP LJ 1020

HP 12A

Q2612A 4

2 HP LJ 1100 ^{HP 92 A}_C4092A 1

3 HP LJ 1200 ^{HP C7115X} 3

4 HP LJ 1300 ^{HP Q2613X} 3

5 HP LJ 1320n ^{HP Q5949X} 3

6 HP LJ P1102w ^CE285A 12

7 HP LaserJet P2055dn ^CE505X 1

8 HP LJ 2300d _Q2610A^HP10A 1

9

HP LJ Pro 200 color M251n

HP 131X

CF210X 4

10 ^CF211A 3

11 ^CF212A 3

12 ^CF213A 3

13

HP Color LJ 2550 L

Q3960A 3

14 ^Q3961A 2

15 ^Q3962A 2

16 ^Q3963A 2

17 Drukarka HP Color LaserJet Pro M452dn

Urządzenie wielofunkcyjne

 HP LaserJet Pro MFP M377dw

 HP Color LaserJet Pro MFP M477fnw

HP 410X

(CF410X) 5

18 _(CF411X)^{HP 410X} 5

19 _(CF412X)^{HP 410X} 5

20 _(CF413X)^{HP 410X} 5

21 Urządzenie wielofunkcyjne ^{HP 125A}_CB540A 7

(3)

HP Color LJ CM 1312 nfi MFP

22 ^{HP 125A}_CB541A 4

23 ^{HP 125A}_CB542A 4

24 ^{HP 125A}_CB543A 4

25

Urządzenie wielofunkcyjne HP Color LJ Pro 200 M275nw MFP

CE310A 2

26 CE311A 2

27 CE312A 2

28 CE313A 2

29

Urządzenie wielofunkcyjne HP Color LJ Pro 400 M476dn MFP

CF380X 2

30 CF381A 2

31 CF382A 2

32 CF383A 2

II. Drukarki i urządzenia wielofunkcyjne inne (tonery)

1 Lexmark E250dn E250A11E 2

2 Lexmark E260dn;

Lexmark E360dn ^OE260A11E 7

3

OKI C5900

OKI

43324424 3

4 _43324421^OKI 2

5 _43324422^OKI 2

6 _43324423^OKI 2

7

OKI C531DN

OKI

44973508 1

8 _44469724^OKI 1

9 _44469723^OKI 1

10 _44469722^OKI 1

11

Samsung CLP-600 N

CLP-K600A 1

12 ^CLP-C600A 1

13 ^CLP-M600A 1

14 ^CLP-Y600A 1

15 Samsung SCX-4500 ^ML-D1630A 1

16 Xerox Phaser 3117 ^106R01159 1

17 Urządzenie wielofunkcyjne

Brother DCP-7065DN ^TN-2220 2 18 Urządzenia wielofunkcyjne: _2662B002AA^718BK 2

(4)

MF8330Cdn;

 CANON i-SENSYS MF8540Cdn

20 _2660B002AA^{718 M} 1

21 _2661B002AA^{718 C} 1

22

Urządzenie wielofunkcyjne OKI MC332dn

OKI

44973536 2

23 _44973533^OKI 2

24 _44973534^OKI 2

25 _44973535^OKI 2

26 Urządzenie wielofunkcyjne

Panasonic KX-MB2130 ^{KX-FAT 472} 1 27

Urządzenie wielofunkcyjne SAMSUNG SL-C480W

CLT K404S 2

28 CLT C404S 2

29 CLT M404S 2

30 CLT Y404S 2

III. Kserokopiarki (tonery)

1 XEROX WORKCENTRE

5020 ^106R01277 1

IV. Drukarki i urządzenia wielofunkcyjne HP atramentowe (tusze)

1

HP DJ 1125C

HP 45

51645AE 1

2 _C1823DE^{HP 23} 1

3 HP DJ 5940;

HP DJ 6940

HP 339

C8767EE 4

4 _C9363EE^{HP 344} 4

5

HP OfficeJet Pro 8100

HP 950XL

CN045AE 5

6 _CN046AE^{HP 951XL} 3

7 _CN047AE^{HP 951XL} 3

8 ^{HP 951XL}_CN048AE 3

9

HP Photosmart 8250

HP 363XL C8719EE 1

10 _C8771EE^{HP 363} 1

11 _C8772EE^{HP 363} 1

12 _C8773EE^{HP 363} 1

13 _C8774EE^{HP 363} 1

14 _C8775EE^{HP 363} 1

15 HP DJ 3845 _C8727A^{HP 27} 1

(5)

16 _C8728AE^{HP 28} 1 17 Urządzenie wielofunkcyjne

HP DeskJet Ink Advantage K209a-z

HP703

CD887AA 2

18 _CD888AA^HP703 2

V. Drukarki inne (tusze)

1

Canon Pixma iP4600

PGI-520BK 1

2 ^CLI-521C 1

3 ^CLI-521M 1

4 ^CLI-521Y 1

VI. Pozostałe materiały eksploatacyjne

1

Bęben czarny światłoczuły do drukarki laserowej OKI C5900

OKI

43381724 2 2 Bęben żółty światłoczuły do

drukarki OKI C5900

OKI

43381721 2 3

Bęben czerwony światłoczuły do drukarki laserowej OKI C5900

OKI

43381722 2

4

Bęben niebieski światłoczuły do drukarki laserowej OKI C5900

OKI

43381723 2 5 Bęben światłoczuły do

drukarki OKI C531DN

OKI

44968301 1 6

Bęben HP do drukarki laserowej TopShot LaserJet Pro M275

CE314A 1

7 Bęben do drukarki laserowej

HP LJ 2550L ^{HP Q3964A} 2

8 Bęben światłoczuły do

drukarki Lexmark E250DN ^E250X22G 1 9 Bęben światłoczuły XEROX

WorkCentre 5325 ^013R00591 1 10 Bęben drukarki Samsung SL-

C480W ^CLT-R406 1

11 Zespół utrwalający do drukarki OKI C5900

OKI

43363203 2 12 Zespół utrwalający do

drukarki OKI C531DN

OKI

44472603 1 13

Zespół przenoszenia obrazu (pas transferu) do drukarki OKI C5900

OKI

43363412 2

(6)

OKI C531DN

Wartość zamówienia Razem

Data...

...

Załącznik nr 3

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Wykonawca:

...

………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

(7)

...

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

W związku z udziałem w zapytaniu ofertowym na dostawę oryginalnych materiałów eksploatacyjnych do drukarek, kserokopiarek i urządzeń wielofunkcyjnych w 2019 roku, oświadczam/-y, że nie zalegam/-y z opłaceniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych oraz nie zalegam/-y z opłaceniem podatków.

...

(8)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Wykonawca:

...

………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

...

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

W związku z udziałem w zapytaniu ofertowym na dostawę oryginalnych materiałów eksploatacyjnych do drukarek, kserokopiarek i urządzeń wielofunkcyjnych w 2019 roku, oświadczam/-y, iż nie jestem/jesteśmy powiązany/ powiązani osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym.

Przez powiązania osobowe lub kapitałowe rozumie się wzajemne powiązania pomiędzy Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na:

a. uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;

b. posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji;

c. pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;

d. pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub pozostawania w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

...