Załącznik Nr 1 do Zaproszenia
FORMULARZ OFERTOWY
NA DOSTAWĘ ORYGINALNYCH TONERÓW I TUSZY ORAZ MATERIAŁÓW EKSPLOATACYJNYCH DO DRUKAREK, KSEROKOPIAREK I URZĄDZEŃ WIELOFUNKCYJNYCH W 2018 ROKU
Dane dotyczące Wykonawcy
Pełna nazwa Wykonawcy ...
Siedziba Wykonawcy (adres)...
Nr telefonu: ... Nr faksu: ………..
Adres e-mail ...
Numer REGON: ...
Numer NIP: ...
Osoba upoważniona do kontaktu w sprawie oferty wraz z nr telefonu:
...
Dane dotyczące Zamawiającego
Instytut Inżynierii Chemicznej Polskiej Akademii Nauk ul. Bałtycka 5
44-100 Gliwice
Zobowiązanie Wykonawcy:
1. W odpowiedzi na zapytanie ofertowe na dostawę oryginalnych tonerów i tuszy oraz materiałów eksploatacyjnych do drukarek, kserokopiarek i urządzeń wielofunkcyjnych w 2018 roku, znak sprawy KZP-2141-4/17, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymaganiami określonymi przez Zamawiającego w zaproszeniu do złożenia oferty za cenę jak niżej:
cena netto ... zł (słownie: ...) podatek VAT ……….% ...zł
cena brutto ...zł (słownie: ...)
2. Oświadczam/-y, że:
a. oferowany przez nas przedmiot zamówienia spełnia wszystkie wymagania określone przez Zamawiającego w zaproszeniu do złożenia oferty.
b. zobowiązuję/-my się do realizacji zamówienia zgodnie z zapisami i w terminie podanym w zaproszeniu do złożenia oferty.
c. akceptuję/-my postanowienia zawarte we wzorze umowy stanowiącym Załącznik nr 5 do Zaproszenia i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
d. ceny jednostkowe netto nie ulegną zmianie przez cały okres obowiązywania umowy.
3. Oświadczam/-y, że wszystkie informacje podane w załączonych do oferty oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd.
4. Osoby do kontaktów z Zamawiającym
Osoba / osoby do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie zobowiązań umowy:
……….. tel. kontaktowy, faks: ... ... ....
Data...
...
...
(pieczęć i podpisy osoby/osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy)
Załącznik nr 3 do Zaproszenia
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
Wykonawca:
...
………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
...
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
W związku z udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia na dostawę oryginalnych tonerów i tuszy oraz materiałów eksploatacyjnych do drukarek, kserokopiarek i urządzeń wielofunkcyjnych w 2018 roku, oświadczam/-y, że nie zalegam/-y z opłaceniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych oraz nie zalegam/-y z opłaceniem podatków.
...
(pieczęć i podpisy osoby/osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy)
2
Znak sprawy: KZP-2141-4/17
Załącznik nr 4 do Zaproszenia
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
Wykonawca:
...
………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
...
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
W związku z udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia na dostawę oryginalnych tonerów i tuszy oraz materiałów eksploatacyjnych do drukarek, kserokopiarek i urządzeń wielofunkcyjnych w 2018 roku, oświadczam/-y, iż nie jestem/jesteśmy powiązany/
powiązani osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym.
Przez powiązania osobowe lub kapitałowe rozumie się wzajemne powiązania pomiędzy Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na:
a. uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;
b. posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji;
c. pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;
d. pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub pozostawania w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.
...
...
(pieczęć i podpisy osoby/osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy)
3
Znak sprawy: KZP-2141-4/17
