FORMULARZ OFERTOWY

(1)

Załącznik Nr 1

FORMULARZ OFERTOWY

Dane dotyczące Wykonawcy

Pełna nazwa Wykonawcy ...

Siedziba Wykonawcy (adres)...

Nr telefonu: ... Nr faksu: ………..

Adres e-mail ...

Numer REGON: ... Numer NIP: ...

Osoba upoważniona do kontaktu w sprawie oferty wraz z nr telefonu:

...

Dane dotyczące Zamawiającego

Instytut Inżynierii Chemicznej Polskiej Akademii Nauk ul. Bałtycka 5, 44-100 Gliwice

Zobowiązanie Wykonawcy:

1. W odpowiedzi na zapytanie ofertowe na dostawę materiałów eksploatacyjnych do drukarek, kserokopiarek i urządzeń wielofunkcyjnych w 2021 roku, znak sprawy KZP.262.2.2020 oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymaganiami określonymi przez Zamawiającego za cenę jak niżej:

cena netto ... zł (słownie: ...) podatek VAT ……….% ...zł

cena brutto ...zł (słownie: ...) Integralną częścią oferty jest „Formularzu cenowy” stanowiący Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego 2. Oświadczam/-y, że:

a. oferowany przez nas przedmiot zamówienia spełnia wszystkie wymagania określone przez Zamawiającego w zapytaniu ofertowym.

b. zobowiązuję/-my się do realizacji zamówienia zgodnie z zapisami i w terminie podanym w zapytaniu ofertowym.

c. akceptuję/-my postanowienia zawarte we wzorze umowy stanowiącym Załącznik nr 5 i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

3. ceny jednostkowe netto określone w „Formularzu cenowym” nie ulegną zmianie przez cały okres obowiązywania umowy.

4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych (Załącznik nr 6).

5. Wykonawca oświadcza, że wypełnił obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskał w celu ubiegania się o udzielenie niniejszego zamówienia.

6. Oświadczam/-y, że wszystkie informacje podane w załączonych do oferty oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd.

7. Osoby do kontaktów z Zamawiającym

Osoba / osoby do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie zobowiązań umowy:

……….. tel. kontaktowy, faks: ... ... ....

Data...

...

(pieczęć i podpisy osoby/osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy)

(2)

Załącznik nr 2 FORMULARZ CENOWY

Sprawa: KZP.262.2.2020

Dostawa materiałów eksploatacyjnych do drukarek, kserokopiarek i urządzeń wielofunkcyjnych w 2021 roku.

Lp. Przedmiot zamówienia

Symbol lub oznaczen

ie katalogo

we

Nazwa, produce nta, nr katalogo

wy

Szac.

ilość szt.

Cena jedn.

netto w zł/szt.

Wartość zamówienia

netto w zł (kol. 5 x 6)

Podatek VAT

Wartość zamówienia

brutto w zł

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

I. Drukarki i urządzenia wielofunkcyjne (tonery) 1 Brother DCP-

7065DN ^zamiennik^TN-2220 2

2 Brother HL-

L2352DW ^TN-2421 ^oryginał 2

3

Brother DCP- L3550CDW

TN-247BK oryginał 6

4 TN-247C oryginał 3

5 TN-247M oryginał 3

6 TN-247Y oryginał 3

7

CANON i-SENSYS MF8330Cdn

zamiennik 718BK 2662B002A

A

2

8

zamiennik 718 Y 2659B002A

A

1

9

zamiennik 718 M 2660B002A

A

1

10

zamiennik 718 C 2661B002A

A

1

11 HP LJ 1018 ^zamiennikHP 12A

Q2612A 2

12 HP LJ 1200 _{HP C7115X}^zamiennik 3

13 HP LJ 1300 _{HP Q2613X}^zamiennik 1

14 HP LJ 1320n _{HP Q5949X}^zamiennik 6

(3)

15 HP LJ P1102w ^zamiennik_CE285A 10

16 HP LJ P2055dn ^zamiennik_CE505X 2

17

HP LJ Pro 200 color M251n

zamiennik HP 131X

CF210X 2

18 ^zamiennik_CF211A 2

21

HP Color LJ 2550 L

zamiennik

Q3960A 1

22 ^zamiennik_Q3961A 1

25

HP Color LaserJet Pro M452dn;

HP LaserJet Pro MFP M377dw;

HP Color LaserJet Pro MFP M477fnw

HP 410X

(CF410X) oryginał 5

26 _(CF411X)^{HP 410X} ^oryginał 5

27 _(CF412X)^{HP 410X} oryginał 5

29

HP Color LaserJet Enterprise M552 DN

HP 508X

(CF360X) oryginał 2

31 _(CF362X)^{HP 508X} oryginał 2

(4)

33

HP Color LJ CM 1312 nfi MFP

zamiennik HP 125A

CB540A 2

34 ^zamiennik^{HP 125A}

CB541A 1

35 ^zamiennikHP 125A

CB542A 1

36 ^zamiennik^{HP 125A}

CB543A 1

37

HP Color LJ Pro 200 M275nw MFP

zamiennik

CE310A 2

38 ^zamiennik_CE311A 2

41

HP Color LJ Pro 400 M476dn MFP

zamiennik

CF380X 2

45 Lexmark E250dn _E250A11E^zamiennik 1

46 Lexmark E260dn;

Lexmark E360dn

zamiennik

E260A11E 9

47

OKI MC332dn

zamiennik OKI

44973536 2

48 ^zamiennik^OKI

44973533 2

49 ^zamiennikOKI

44973534 2

50 ^zamiennik^OKI

44973535 2

(5)

51

OKI C5900

zamiennik OKI

43324424 3

52 ^zamiennik^OKI

43324421 2

53 ^zamiennikOKI

43324422 2

54 ^zamiennik^OKI

43324423 2

55

OKI C531DN

zamiennik OKI

44973508 1

56 ^zamiennik^OKI

44469724 1

57 ^zamiennikOKI

44469723 1

58 ^zamiennik^OKI

44469722 1

59 Panasonic KX-

MB2130 ^{KX-FAT 472}^zamiennik 1

60

SAMSUNG SL- C480W

zamiennik

CLT K404S 3

61 _{CLT C404S}^zamiennik 3

62 _{CLT M404S}^zamiennik 3

63 _{CLT Y404S}^zamiennik 3

64 Samsung SCX-4500 _ML-D1630A^zamiennik 1

65 Xerox VersaLink

B405DN ^106R03585^Xerox ^oryginał 1

II. Drukarki i urządzenia wielofunkcyjne atramentowe (tusze)

1

HP DJ 1125C

HP 45

51645AE oryginał 1

2 _C1823DE^{HP 23} oryginał 1

(6)

3

HP DJ 5940;

HP DJ 6940

HP 339

C8767EE oryginał 3

4 _C9363EE^{HP 344} oryginał 2

5

HP OfficeJet Pro 8100

HP 950XL

CN045AE oryginał 7

6 _CN046AE^{HP 951XL} oryginał 4

7 _CN047AE^{HP 951XL} oryginał 4

8 ^{HP 951XL}_CN048AE oryginał 4

9

HP DeskJet Ink Advantage K209a-z

HP703

CD887AA oryginał 2

10 _CD888AA^HP703 oryginał 2

11

Canon Pixma iP4600

PGI-520BK oryginał 1

12 CLI-521C oryginał 1

13 CLI-521M oryginał 1

14 CLI-521Y oryginał 1

III. Pozostałe materiały eksploatacyjne 1

Bęben czarny światłoczuły do drukarki laserowej OKI 5900

zamiennik OKI

43381724 2

2 Bęben żółty światłoczuły do drukarki OKI C5900

zamiennik OKI

43381721 2

3

Bęben czerwony światłoczuły do drukarki laserowej OKI 5900

zamiennik OKI

43381722 2

4

Bęben niebieski światłoczuły do drukarki laserowej OKI 5900

zamiennik OKI

43381723 2

5 Bęben światłoczuły do drukarki OKI C531DN

zamiennik OKI

44968301 1

(7)

6 Bęben HP do drukarki laserowej TopShot LaserJet Pro M275

zamiennik

CE314A 1

7 Bęben drukarki Samsung SL-C480W

zamiennik

CLT-R406 1

8 Zespół utrwalający do drukarki OKI C5900

zamiennik OKI

43363203 2

9 Zespół utrwalający do drukarki OKI C531DN

zamiennik OKI

44472603 1

10

Zespół przenoszenia obrazu (pas transferu) do drukarki OKI C5900

zamiennik OKI

43363412 2

11 Pas transferu do drukarki OKI C531DN

zamiennik OKI

44472202 1

Wartość zamówienia Razem

Data...

...

(8)

Załącznik nr 3

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Wykonawca:

...

………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

...

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

W związku z udziałem w zapytaniu ofertowym na dostawę materiałów eksploatacyjnych do drukarek, kserokopiarek i urządzeń wielofunkcyjnych w 2021 roku, oświadczam/-y, że nie zalegam/- y z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych oraz nie zalegam/-y z opłacaniem podatków.

...

(9)

Załącznik nr 4

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Wykonawca:

...

………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

...

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

W związku z udziałem w zapytaniu ofertowym na dostawę materiałów eksploatacyjnych do drukarek, kserokopiarek i urządzeń wielofunkcyjnych w 2021 roku, oświadczam/-y, iż nie jestem/jesteśmy powiązany/ powiązani osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym.

Przez powiązania osobowe lub kapitałowe rozumie się wzajemne powiązania pomiędzy Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na:

a. uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;

b. posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji;

c. pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;

d. pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub pozostawania w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

...