SYMPOZJUM: ELEKTROWSTRZĄSY. Zastosowanie przezczaszkowej stymulacji magnetycznej w psychiatrii

32

Zastosowanie przezczaszkowej stymulacji magnetycznej

w psychiatrii

Applications of transcranial magnetic stimulation in psychiatry

Kierownik Kliniki: prof. nadzw. dr hab. n. med. Iwona K³oszewska

Correspondence to: Klinika Psychiatrii Wieku Podesz³ego i Zaburzeñ Psychotycznych, Uniwersytet Medyczny w £odzi, ul. Czechos³owacka 8/10, 92-216 £ódŸ, tel.: 042 675 77 27, faks: 042 675 77 29, e-mail: r.magierski@csk.umed.lodz.pl Praca finansowana ze œrodków w³asnych

R Reecceeiivveedd:: 12.03.2007 A Acccceepptteedd:: 16.03.2007 P Puubblliisshheedd:: 31.03.2007

S

Sttrreesszzcczzeen

niiee

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (transcranial magnetic stimulation; TMS) stanowi przyk³ad szybko doskonalonej techniki s³u¿¹cej badaniu mózgu. Obecnie TMS jest obiektem zainteresowania zarówno bada-czy zajmuj¹cych siê naukami podstawowymi, jak i klinicystów. Pod wp³ywem TMS dochodzi do zmian bada- czyn-noœciowych w OUN. W zale¿noœci od stosowanej czêstotliwoœci stymulacji jest to pobudzenie b¹dŸ hamo-wanie aktywnoœci kory w stymulowanym obszarze, co znajduje zastosohamo-wanie w terapii. Skutecznoœæ TMS w leczeniu by³a oceniana w badaniach nad chorobami neurologicznymi oraz neuropsychiatrycznymi, a ostatnio zw³aszcza chorobami afektywnymi. Oceniano miêdzy innymi TMS jako potencjalnie alternatyw-n¹ metodê dla terapii elektrowstrz¹sowej w leczeniu depresji lekoopornej. W publikacji omówiono podstawy teoretyczne i techniczne stymulacji magnetycznej. Zosta³y tak¿e przedstawione wyniki badañ nad skuteczno-œci¹ leczenia z wykorzystaniem TMS w schizofrenii, chorobach afektywnych i zaburzeniach lêkowych. W koñcowej czêœci pracy dyskutowane s¹ kwestie bezpieczeñstwa i potencjalnych objawów niepo¿¹danych oraz kierunki przysz³ych badañ.

S

S££OOWWAA KKLLUUCCZZOOWWEE:: pprrzzeezzcczzaasszzkkoowwaa ssttyymmuullaaccjjaa mmaaggnneettyycczznnaa,, lleecczzeenniiee bbiioollooggiicczznnee,, ppssyycchhiiaattrriiaa,, ddeep prree--ssjjaa,, sscchhiizzooffrreenniiaa

S

Su

um

mm

maarryy

Transcranial magnetic stimulation (TMS) is rapidly developing as a powerful, non-invasive tool for studying the human brain. TMS is currently a target of interest of both basic science investigators and clinicians. In this procedure a pulsed magnetic field generated extracranially induces focal intracranial electrical discharges that can temporarily excite or inhibit specific brain areas. In this way there is possible to alter the functioning of the brain beyond the time of stimulation, offering potential for therapy. TMS has been used in the investigation of neurological and neuropsychiatric disorders, and more recently has emerged as a tool in the study and treat-ment of depressed mood. TMS is being evaluated as a possible alternative to electroconvulsive therapy for the treatment of refractory depression. This review examines the basic principles underlying transcranial magnet-ic stimulation. Published studies in this field are summarized and paper reviews TMS as an investigational and treatment tool in schizophrenia, affective disorders and anxiety disorders. It concludes by discussing safe-ty issues, limitations, and directions for future research.

K

33

W WSSTTÊÊPP

O

Mes-mer (1734-1815) by³ twórc¹ koncepcji magnetyzmu zwie-rzêcego, lecz jego dzia³alnoœæ i g³oszone teorie budzi³y kontrowersje ju¿ jemu wspó³czesnych i dzisiaj stanowi¹ doskona³y przyk³ad pseudonauki. Pierwsze naukowe pró-by oddzia³ywania na aktywnoœæ mózgu za pomoc¹ pola magnetycznego datuje siê na prze³om XIX i XX wieku. W 1898 r. Jaques-Arsene d’Arsonval (1851-1940), a na-stêpnie w 1910 r. Silvanus Phillips Thompson (1851-1916) wykazali, i¿ za pomoc¹ przyrz¹dów do stymulacji ma-gnetycznej mo¿na aktywowaæ komórki siatkówki. Osoby uczestnicz¹ce w eksperymentach doœwiadcza³y b³ysków œwietlnych, jednak generowane pole magnetyczne by³o zbyt s³abe, by wp³ywaæ na aktywnoœæ OUN(2)_{. W 1980 r.}

Merton i Morton opisali mo¿liwoœæ oddzia³ywania na korê ruchow¹ z u¿yciem przezczaszkowej stymulacji elek-trycznej (transcranial electrical stimulation, TES)(3)_,

na-tomiast w 1985 r. Barker i wsp. przedstawili nieinwazyjn¹ metodê stymulacji OUN z zastosowaniem pola ma-gnetycznego(4)_{. W ci¹gu ostatnich dwóch dekad}

podjê-to intensywne badania nad przezczaszkow¹ stymulacj¹ magnetyczn¹ (transcranial magnetic stimulation, TMS) oraz udoskonalono stosowane oprzyrz¹dowanie i wpro-wadzono nowe rozwi¹zania techniczne. Obecnie techni-ka TMS stanowi obiekt zainteresowania badaczy zajmu-j¹cych siê naukami podstawowymi oraz klinicystów. Poza licznymi zastosowaniami w badaniach i terapii w neu-rologii, TMS znalaz³a zastosowanie tak¿e w psychiatrii. W prezentowanej pracy przedstawiono podstawowe in-formacje dotycz¹ce techniki TMS oraz omówiono wy-niki badañ nad skutecznoœci¹ przezczaszkowej stymu-lacji magnetycznej w leczeniu depresji, schizofrenii oraz innych zaburzeñ psychicznych.

P

PRRZZEEZZCCZZAASSZZKKOOWWAA SSTTYYMMUULLAACCJJAA M

MAAGGNNEETTYYCCZZNNAA

Idea TMS opiera siê na prawie Faradaya opisuj¹cym zjawisko indukcji elektromagnetycznej. Indukcja elektro-magnetyczna polega na powstawaniu indukcyjnego pr¹-du elektrycznego w zamkniêtym obwodzie pod wp³ywem zewnêtrznego Ÿród³a pola magnetycznego. Przy kon-strukcji urz¹dzeñ do stymulacji magnetycznej wykorzy-stano jedn¹ z trzech mo¿liwych sytuacji fizycznych opi-sanych prawem Faradaya. Mianowicie, obiekt, w którym zachodzi zjawisko indukcji, oraz Ÿród³o pola magne-tycznego pozostaj¹ nieruchome wzglêdem siebie, nato-miast zmienia siê pr¹d, który jest Ÿród³em pola magne-tycznego. W technice TMS zmienny pr¹d elektryczny przep³ywa przez cewkê elektryczn¹ umieszczon¹ w g³o-wicy stymuluj¹cej (coil). G³owica pod³¹czona jest do urz¹dzenia stymuluj¹cego, którego zasadniczymi

elemen-tami s¹ kondensatory oraz uk³ady steruj¹ce. Konden-satory charakteryzuje znaczna pojemnoœæ elektryczna oraz zdolnoœæ do szybkiego gromadzenia i oddawania ³adunku elektrycznego. G³owice do stymulacji magne-tycznej ró¿ni¹ siê wielkoœci¹ (œrednic¹) oraz kszta³-tem. W praktyce najczêœciej wykorzystywane s¹ g³owice o kszta³cie pierœcienia (circular coil) oraz dwu po³¹czo-nych pierœcieni (figure-eight-shaped coil). W³aœciwoœci generowanego pola magnetycznego oraz sposób od-dzia³ywania na tkankê mózgow¹ ró¿ni¹ siê w zale¿noœci od œrednicy i kszta³tu oraz innych parametrów g³owicy, mo¿liwoœci urz¹dzenia stymuluj¹cego, parametrów pr¹-du stymuluj¹cego, po³o¿enia g³owicy wzglêdem czaszki. Uwa¿a siê, i¿ g³owica o kszta³cie pierœcienia jest Ÿró-d³em silniejszego pola magnetycznego, natomiast dru-gi z wymienionych typów g³owic generuje pole bardziej zogniskowane. Mo¿na przyj¹æ, ¿e zastosowanie nie-wielkiej g³owicy w kszta³cie cyfry osiem powoduje sty-mulacjê obszaru kory mózgowej o œrednicy oko³o 3 cm2

i do 2 cm, licz¹c od powierzchni mózgowia(5)_{, chocia¿}

rozleg³oœæ aktywacji nie jest precyzyjnie okreœlona i uza-le¿niona jest g³ównie od si³y stymulacji. Kolejnymi zmien-nymi opisuj¹cymi charakter i efekt stymulacji s¹ typ im-pulsu magnetycznego generowanego przez cewkê oraz typ stymulatora(6)_{. Urz¹dzenia dostêpne na rynku}

wy-twarzaj¹ dwa podstawowe typy impulsów: jednofazowy (monophasic) oraz dwufazowy (sinusoidalny, biphasic). Najpowszechniej u¿ywanym typem stymulatora, g³ów-nie w naukach podstawowych, jest urz¹dzeg³ów-nie generu-j¹ce impulsy o czêstotliwoœci poni¿ej 1 Hz (single-pulse device). Prze³omem w zastosowaniach klinicznych TMS by³o wprowadzenie techniki stymulacji (rapid-rate device, rTMS) pozwalaj¹cej na wytwarzanie powtarzaj¹cych siê impulsów o czêstotliwoœci do 50 Hz. Powszechnie w literaturze ten typ stymulacji nazywany jest repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) i w tym zna-czeniu bêdzie u¿ywany w dalszej czêœci tekstu. Dodat-kow¹ zmienn¹ kontrolowan¹ w tracie stymulacji ma-gnetycznej jest intensywnoœæ stymulacji. Intensywnoœæ stymulacji jest okreœlana wzglêdem parametru nazwa-nego progiem pobudzenia ruchowego (motor threshold, MT) i najczêœciej wyra¿ona jest w procentach (np. 10% of MT). Próg pobudzenia ruchowego definiuje siê jako najni¿sz¹ intensywnoœæ stymulacji powoduj¹c¹ charak-terystyczn¹ reakcjê ruchow¹ miêœnia (skurcz), w co naj-mniej 5 z 10 prób, w wyniku pobudzenia odpowiednie-go obszaru kory mózodpowiednie-gowej(7)_.

Dla potrzeb badañ naukowych skonstruowano specjalne g³owice, umo¿liwiaj¹ce miêdzy innymi stymulowanie mózgu zwierz¹t laboratoryjnych. W badaniach klinicz-nych w celu minimalizacji efektu placebo wykorzystuje siê g³owicê naœladuj¹c¹ dzia³anie g³owicy stymuluj¹cej (sham coil). Mo¿liwe jest równie¿ uzyskanie efektu pla-cebo z u¿yciem zwyk³ej g³owicy stymuluj¹cej poprzez zmianê jej po³o¿enia (k¹ta wzglêdem powierzchni czasz-ki)(6)_{. Szerokie omówienie podstaw fizycznych i}

technicz-nych TMS przedstawiono w opracowaniu pod redak-cj¹ Hallett i Chokroverty(8)_.

M

MEECCHHAANNIIZZMM DDZZIIAA££AANNIIAA P

PRRZZEEZZCCZZAASSZZKKOOWWEEJJ SSTTYYMMUULLAACCJJII M

MAAGGNNEETTYYCCZZNNEEJJ

Pomimo dwóch dekad badañ mechanizm dzia³ania przezczaszkowej stymulacji magnetycznej nie zosta³ jed-noznacznie okreœlony. Wiadomo, ¿e pr¹d przep³ywaj¹-cy w cewce g³owiprzep³ywaj¹-cy umieszczanej w bliskiej odleg³oœci i stycznie do powierzchni czaszki powoduje powstanie pola magnetycznego prostopad³ego do powierzchni g³o-wicy (oraz czaszki). Pole magnetyczne indukuje przep³yw pr¹du w przewodniku, którym jest tkanka mózgowa, w p³aszczyŸnie równoleg³ej do g³owicy. Oddzia³ywanie pola magnetycznego i elektrycznego na tkankê mózgow¹ wymusza przesuniêcia ³adunków zarówno w przestrze-ni wewn¹trz-, jak i zewn¹trzkomórkowej. B³ony komór-kowe neuronów, znajduj¹ce siê w obszarze dzia³ania wspomnianych pól, stanowi¹ barierê dla swobodnego przemieszczania siê ³adunków, co prowadzi do depola-ryzacji lub hiperpoladepola-ryzacji komórek. Je¿eli depolary-zacja ma odpowiednio du¿e nasilenie doprowadza do propagacji depolaryzacji lub powstania potencja³u czynnoœciowego. Aktywacja neuronów zale¿y od natê-¿enia zastosowanej stymulacji, ale tak¿e od warunków lokalnych: u³o¿enia neuronów wzglêdem przy³o¿onego pola, kszta³tu neuronów i ich przebiegu(6)_{. Istniej¹}

rów-nie¿ dowody, i¿ do pobudzenia neuronów dochodzi g³ównie poœrednio poprzez aktywacjê synaps(9)_.

Pomi-mo kilkunastu lat badañ nad mechanizmem aktywa-cji neuronów aktualne zrozumienie zjawiska jest nadal raczej jakoœciowe.

W wyniku dzia³ania TMS dochodzi do zmian czynno-œciowych w OUN. W zale¿noœci od stosowanej czêstotli-woœci stymulacji zostaje pobudzona b¹dŸ hamowana aktywnoœci kory w stymulowanym obszarze. Stymulacja o niskiej czêstotliwoœci (<1 Hz), trwaj¹ca oko³o 15 mi-nut, prowadzi do przejœciowego zahamowania aktywno-œci kory mózgowej(10)_{, natomiast stymulacja o czêstoœci}

>1 Hz pobudza aktywnoϾ kory(11)_{. Zmiany}

pobudliwo-œci kory zachodz¹ zarówno w miejscu stymulacji, jak i w odleg³ych obszarach mózgowia(12)_{. W badaniach}

ob-razowych wykonanych u chorych z depresj¹ przed i po TMS nie stwierdzono zmian strukturalnych spowodo-wanych dzia³aniem pola magnetycznego(13)_{. W badaniach}

czynnoœciowych wykazano, i¿ poprawa stanu psychicz-nego u chorych z depresj¹ by³a zwi¹zana ze zmian¹ w przep³ywie krwi w korze przedczo³owej i strukturach paralimbicznych(14)_{. Ponadto, odpowiedŸ lub jej brak na}

leczenie z zastosowaniem TMS u pacjentów z rozpozna-niem depresji nieodpowiadaj¹cych na leczenie farma-kologiczne by³y zwi¹zane ze zmianami wykazanymi za pomoc¹ SPECT(15)_{. W badaniach wœród ochotników,}

chorych z depresj¹ i w modelach zwierzêcych wykazano,

¿e TMS powoduje zmiany w neuroprzekaŸnictwie(16)_,

ak-tywnoœci receptorów(17,18)_{, efekty metaboliczne i}

endokry-nologiczne(19-22)_{, wywiera tak¿e wp³yw na procesy}

neuro-plastycznoœci i neurogenezy(23-25)_.

Podsumowuj¹c, nale¿y stwierdziæ, ¿e w zale¿noœci od rodzaju u¿ytej g³owicy, czêstotliwoœci stymulacji, para-metrów impulsów, intensywnoœci stymulacji oraz ob-szaru stymulacji mo¿na uzyskaæ odmienne w³aœciwoœci stymulacji i odpowiedŸ OUN, dziêki czemu TMS znaj-duje zastosowanie w licznych wskazaniach w neurolo-gii i psychiatrii.

R

ROOLLAA II MMIIEEJJSSCCEE PPRRZZEEZZCCZZAASSZZKKOOWWEEJJ S

STTYYMMUULLAACCJJII MMAAGGNNEETTYYCCZZNNEEJJ W

W PPSSYYCCHHIIAATTRRIIII

Zrozumienie z³o¿onej patofizjologii zaburzeñ psychicz-nych, podobnie jak i mechanizmów le¿¹cych u pod³o¿a dzia³ania i skutecznoœci biologicznych metod leczenia, nie jest jeszcze pe³ne. Pomimo poczynionego ogromne-go postêpu, nadal nie do koñca wyjaœniono mechanizm poprawy stanu psychicznego w wyniku leczenia z u¿y-ciem elektrowstrz¹sów (electroconvulsive therapy, ECT). Niezmiennie od lat, terapia elektrowstrz¹sowa pozosta-je najskuteczniejsz¹ metod¹ leczenia, zw³aszcza depresji lekoopornych. Poprzez analogiê uznano, ¿e TMS mo¿e staæ siê równie skutecznym, a z uwagi na w³aœciwoœci i parametry stymulacji, bezpieczniejszym, mniej inwa-zyjnym, niedrgawkowym sposobem leczenia, alternatyw-n¹ dla ECT. W³aœciwie od samego pocz¹tku stosowania technik stymulacji magnetycznej w warunkach klinicz-nych by³o oczywiste, i¿ w pierwszej kolejnoœci zostan¹ podjête próby leczenia zaburzeñ nastroju, zw³aszcza le-koopornych. Wiêkszoœæ badañ, w których oceniano sku-tecznoœæ kliniczn¹ TMS, przeprowadzono, opieraj¹c siê na œrodkach pochodz¹cych z fundacji lub dotacji rz¹-dowych(26)_{. W efekcie badane grupy zazwyczaj liczy³y}

poni¿ej 100 osób, w przeciwieñstwie do badañ leków sponsorowanych przez przemys³ farmaceutyczny, w któ-rych badane grupy s¹ o wiele liczniejsze.

Z

ZAABBUURRZZEENNIIAA AAFFEEKKTTYYWWNNEE

Jak dot¹d przeprowadzono wiele badañ, w których pod-dawano ocenie skutecznoœæ TMS jako potencjalnej te-rapii przeciwdepresyjnej. W literaturze dostêpne s¹ nie tylko opisy pojedynczych przypadków, ale tak¿e bada-nia otwarte i coraz liczniejsze badabada-nia randomizowane, kontrolowane placebo (sham stimulation). Co wiêcej, rosn¹ca liczba prac pozwoli³a na dokonanie metaana-liz. Liczba prac oraz za³o¿enia niniejszego opracowa-nia uniemo¿liwiaj¹ omówienie poszczególnych publi-kacji dotycz¹cych TMS w leczeniu depresji. Poni¿ej zostan¹ przedstawione wyniki metaanaliz.

Burt i wsp. dokonali przegl¹du potencjalnych zastoso-wañ TMS w zespo³ach neuropsychiatrycznych oraz

34

35

za-stosowania TMS w badaniach klinicznych(27)_.

Najistot-niejszy element pracy to jednak zestawienie i omówie-nie badañ z wykorzystaomówie-niem TMS w leczeniu depresji, zarówno prób otwartych (n=9), jak i randomizowa-nych (kontrolowarandomizowa-nych placebo lub vs leczenie farmako-logiczne; n=23) oraz badañ randomizowanych, w któ-rych dokonano porównania skutecznoœci TMS i ECT (n=3). Na podstawie analizy wyników badañ otwartych wykazano istotny statystycznie efekt (weighted effect size, Cohen’s d = 1,37), natomiast zmiana w stanie klinicz-nym chorych by³a raczej niewielka. Mo¿na przyj¹æ, ¿e potwierdzono dzia³anie przeciwdepresyjne TMS, lecz bez jednoznacznego okreœlenia znaczenia klinicznego obserwowanych zmian w stanie pacjentów pod wp³y-wem leczenia. Po porównaniu wyników badañ ran-domizowanych stwierdzono umiarkowane do du¿ego dzia³anie przeciwdepresyjne TMS (combined effect size, Cohen’s d = 0,67). Jeszcze wy¿sz¹ skutecznoœæ TMS wykazano po zestawieniu wyników prac, w których oce-niano efekt TMS vs ECT. Najprawdopodobniej wyniki zwi¹zane by³y z doborem grup (selection bias), gdy¿ wed³ug autorów, z przeprowadzonych analiz wynika³o, ¿e szczególnie podatni na poprawê stanu psychicznego w wyniku stymulacji byli chorzy, którzy z uwagi na ob-raz kliniczny byliby kandydatami do leczenia z u¿yciem elektrowstrz¹sów. Tak¿e Kozel i George, na podstawie analizy 12 prac (n=230), wykazali dzia³anie przeciwde-presyjne stymulacji magnetycznej (cumulative effect size 0,53; 95% CI 0,24-0,82)(28)_{. McNamara i wsp. podjêli}

siê próby okreœlenia wskaŸnika NNT (number needed to treat) dla stymulacji magnetycznej w leczeniu depresji(29)_.

Na podstawie analizy 5 w³¹czonych prac (n=81) war-toœæ wskaŸnika NNT wynios³a 2-3 (95% CI 1,6-4,0). W innej metaanalizie sprawdzano skutecznoœæ TMS w leczeniu depresji ocenianej za pomoc¹ zmiany wyni-ku w skali Hamiltona(30)_{. Do analizy w³¹czono 12 prac}

i stwierdzono, ¿e rTMS jest skuteczniejsze od stymula-cji typu sham (weighted mean effect size 0,81; 95% CI 0,42-1,20; p<0,001). Chocia¿ wyliczone ró¿nice oka-za³y siê istotne statystycznie na poziomie od umiarko-wanego do znacznego, to znaczenie kliniczne obserwo-wanej poprawy nie by³o do koñca jasne. Mianowicie, stwierdzono, ¿e w ¿adnym z w³¹czonych badañ nie uda-³o siê badaczom wykazaæ spadku wyniku w skali Hamil-tona o wiêcej ni¿ 50%, a liczba osób odpowiadaj¹cych na leczenie nie by³a wyraŸnie wy¿sza ni¿ w przypadku stymulacji typu placebo (odpowiednio 13% vs 7,9%). Podsumowuj¹c wyniki wzmiankowanych metaanaliz, nale¿y uznaæ, ¿e we wszystkich wykazano dzia³anie prze-ciwdepresyjne stymulacji magnetycznej, chocia¿ do ka¿-dej z analiz w³¹czono inne prace oryginalne i zastoso-wano odmienne metody statystyczne.

W przeciwieñstwie do wy¿ej wspomnianych opracowañ, Martin i wsp. na podstawie oceny 14 badañ opubliko-wali pracê, w której zakwestionoopubliko-wali skutecznoœæ TMS

w leczeniu depresji(31,32)_{. Podkreœlili, ¿e pomimo}

obser-wowanej poprawy po 2 tygodniach leczenia, efekt nie utrzymuje siê po kolejnych 2 tygodniach obserwacji. Zwrócili tak¿e uwagê na nisk¹ jakoœæ badañ w³¹czo-nych do analizy oraz w¹tpliwe dowody na rekomendo-wanie TMS jako metody leczenia w depresji. Tak¿e Cou-turier przedstawi³ w¹tpliwoœci dotycz¹ce efektywnoœci leczenia z zastosowaniem TMS w depresji(33)_{. Autor,}

œciœle zawê¿aj¹c kryteria w³¹czenia, z 19 badañ, w któ-rych oceniano skutecznoœæ w du¿ym epizodzie depresji, wybra³ 6 spe³niaj¹cych restrykcyjne kryteria. Na pod-stawie analizy dostêpnych wyników stwierdzi³, i¿ brak dowodów na skutecznoœæ TMS w depresji. Wœród po-tencjalnie mo¿liwych przyczyn wp³ywaj¹cych na brak efektu badacz wymieni³ odmienne parametry stymula-cji u¿yte w analizowanych pracach. Ponadto podkreœli³, ¿e nie ma dowodów na to, by okolica grzbietowo-bocz-na kory przedczo³owej by³a optymalnym miejscem sty-mulacji, co za³o¿ono w wiêkszoœci prac. Odniós³ siê tak¿e do samej stymulacji kontrolnej (sham) i jej wp³y-wu na uzyskiwane efekty, a tak¿e niewielk¹ si³ê staty-styczn¹ wyników w³¹czonych do analizy.

W piœmiennictwie dostêpne s¹ równie¿ opisy zastosowa-nia TMS w leczeniu manii, pocz¹wszy od opisów przy-padków(34)_{, na badaniach kontrolowanych koñcz¹c}(35)_.

Mo¿na znaleŸæ publikacje na temat wyst¹pienia manii jako efektu niepo¿¹danego w trakcie leczenia z u¿yciem TMS z innych wskazañ(36-39)_{, jak równie¿ opisy epizodu}

mieszanego u chorej leczonej z powodu lekoopornej depresji terapi¹ skojarzon¹ TMS i farmakoterapi¹(40)_.

S

SCCHHIIZZOOFFRREENNIIAA

W badaniach podstawowych nad schizofreni¹ przez-czaszkowa stymulacja magnetyczna jest wykorzystywana miêdzy innymi do oceny z³o¿nych procesów neurofizjo-logicznych(41,42)_{oraz wp³ywu leczenia}

przeciwpsychotycz-nego(43,44)_{. Drugim obszarem zainteresowania badaczy}

jest potencjalna skutecznoœæ TMS w usuwaniu objawów psychozy. W badaniach klinicznych z u¿yciem TMS sto-suje siê inn¹ strategiê ni¿ w badaniach farmakologicz-nych. Wychodz¹c z za³o¿enia, ¿e za powstanie tak od-miennych objawów, jak doznania s³uchowe, urojenia paranoidalne czy blady i niedostosowany afekt odpowie-dzialne s¹ zmiany w aktywnoœci ró¿nych struktur OUN, nale¿y odpowiednio zmodyfikowaæ protokó³ badania(26)_.

W zwi¹zku z powy¿szym zauwa¿a siê tendencjê do w³¹-czania do badañ chorych z podobnym obrazem klinicz-nym (jedklinicz-nym wyraŸnie wyra¿oklinicz-nym objawem, np. oma-mami s³uchowymi)(45)_{. Jak dot¹d najbardziej obiecuj¹ce}

i zachêcaj¹ce wyniki uzyskano w badaniach, do których w³¹czano chorych halucynuj¹cych s³uchowo(46)_{. Lee i wsp.}

w badaniu obejmuj¹cym tak¿e grupê kontroln¹ (sham sti-mulation) porównali skutecznoœæ stymulacji o niskiej czê-stotliwoœci (1 Hz) okolicy p³atów skroniowych po stronie lewej oraz prawej w grupie chorych z opornymi na

lecze-nie omamami s³uchowymi(47)_{. W badaniu dowiedziono,}

¿e stymulacja p³atów skroniowych, zw³aszcza po stro-nie prawej, znacz¹co redukuje nasilestro-nie omamów w po-równaniu z grup¹ kontroln¹. Dla odmiany znaczn¹ przewagê w skutecznoœci usuwania omamów s³ucho-wych stymulacji o niskiej czêstotliwoœci w porównaniu ze stymulacj¹ nieaktywn¹ wykazano w badaniu, w któ-rym TSM poddawano okolicê skroniowo-ciemieniow¹ po stronie lewej(48)_.

Skutecznoœæ TMS w leczeniu objawów negatywnych schizofrenii wymaga potwierdzenia, gdy¿ w dotych-czas przeprowadzonych badaniach czêsto uzyskiwano sprzeczne wyniki. Novak i wsp. nie dowiedli skuteczno-œci TMS w leczeniu chorych z dominuj¹cymi objawa-mi negatywnyobjawa-mi(49)_{, chocia¿ w innej pracy odnotowano}

wiêksz¹ skutecznoœæ TMS w leczeniu objawów nega-tywnych ni¿ pozynega-tywnych schizofrenii(50)_.

Zapropono-wano, aby stosowaæ indywidualizacjê podejœcia i do-bieraæ parametry stymulacji inne dla ka¿dego pacjenta, w zale¿noœci od zapisu EEG(51)_{. Dostêpne s¹ zaledwie}

pojedyncze doniesienia o zastosowaniu TMS w leczeniu chorych z katatoni¹. Grisaru i wsp. przedstawili opis 24-letniej chorej przyjêtej do szpitala w stanie ciê¿kiej katatonii. Zastosowano leczenie haloperidolem w daw-ce 3 mg/d z uwagi na objawy niepo¿¹dane wystêpuj¹daw-ce przy próbie podniesienia dawki oraz poprawê po poda-niu takiej dawki leku w poprzednim epizodzie psycho-tycznym, który wyst¹pi³ przed rokiem. W trakcie 15 dni farmakoterapii nie odnotowano poprawy i zdecydowa-no o zastosowaniu TMS. OdpowiedŸ kliniczn¹ uzyska-no w pierwszym dniu stymulacji, w kolejnych 9 dniach obserwowano dalsz¹ stopniow¹ poprawê stanu pacjent-ki. Nastêpnie kontynuowano leczenie haloperidolem (3 mg/d)(52)_{. Saba i wsp. opisali ust¹pienie objawów}

ka-tatonicznych w trakcie 14 dni (10 sesji) leczenia z u¿y-ciem rTMS u 18-letniej chorej. Po uzyskaniu poprawy postawiono rozpoznanie schizofrenii, a nastêpnie w³¹-czono leczenie amisulprydem (600 mg/d)(53)_.

Z

ZAABBUURRZZEENNIIAA OOBBSSEESSYYJJNNOO--KKOOMMPPUULLSSYYJJNNEE Jak dot¹d opublikowano opisy kilku prób zastosowa-nia TMS u chorych z zaburzeniem obsesyjno-kompul-syjnym (obsessive-compulsive disorder, OCD). Podobnie do wczeœniejszej obserwacji dotycz¹cej zespo³u Touret-te’a wykazano zaburzenia czynnoœci kory mózgowej w OCD, polegaj¹ce na znacz¹cym zmniejszeniu we-wn¹trzkorowego hamowania (intracortical inhibition, ICI) oraz zmniejszon¹ wartoœæ progu pobudzenia ru-chowego (motor threshold), co dowodzi wzmo¿onej po-budliwoœci kory i wskazuje na podobne mechanizmy w obu jednostkach klinicznych(54)_{. W badaniu}

podwój-nie zaœlepionym, kontrolowanym placebo (sham stimu-lation), w którym oceniano skutecznoœæ stymulacji kory przedczo³owej u chorych z OCD, stwierdzono, i¿ rTMS o ma³ej czêstotliwoœci (1 Hz) przynios³a poprawê stanu

klinicznego zaledwie u 3 z 10 leczonych. Nie uda³o siê tak¿e wykazaæ przewagi stymulacji w grupie leczonej w porównaniu z grup¹ kontroln¹ (n=8)(55)_{. W innym}

ba-daniu uda³o siê dowieœæ zmniejszenia nasilenia kompul-sji na oko³o 8 godzin po pojedynczej sekompul-sji rTMS (20 Hz). Efekt uzyskiwano po stymulacji kory przedczo³owej po stronie prawej, natomiast stymulacja kory przedczo³o-wej po stronie leprzedczo³o-wej skutkowa³a jedynie krótk¹ (30 mi-nut) i umiarkowan¹ redukcj¹ nasilenia kompulsji(56)_.

Od-notowano tak¿e przemijaj¹c¹ poprawê nastroju, lecz bez wp³ywu na nasilenie obsesji i lêku. Znaczniejsz¹ i trwal-sz¹ poprawê po TMS w OCD uda³o siê wykazaæ w ba-daniu Sadchev i wsp.(57)_{Autorzy uzyskali poprawê}

do-tycz¹c¹ obsesji, kompulsji oraz ogólnej oceny w skali Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS). Poprawa utrzymywa³a siê po 2 i 4 tygodniach od za-koñczenia leczenia. Z uwagi na ma³¹ jak dot¹d liczbê badañ nad TMS w OCD autorom metaanalizy nie uda³o siê wyci¹gn¹æ jednoznacznych wniosków z ist-niej¹cych danych(58)_{. Wnioskowanie utrudnia równie¿}

fakt, i¿ w opublikowanych pracach stosowano odmien-ne parametry stymulacji.

W bie¿¹cym roku ukaza³a siê praca, w której opisano poprawê stanu klinicznego chorych utrzymuj¹c¹ siê równie¿ po 3-miesiêcznym okresie obserwacji, uzyska-n¹ w wyniku stymulacji prawej pó³kuli (supplementary motor area, SMA) z wykorzystaniem rTMS o czêstotli-woœci stymulacji 1 Hz(59)_{. Natomiast zastosowanie rTMS}

o czêstotliwoœci stymulacji 1 Hz, lecz w okolicy kory przedczo³owej po stronie lewej, nie pozwoli³o wykazaæ ró¿nic w porównaniu z grup¹ kontroln¹ (sham stimula-tion)(60)_{. W zwi¹zku z powy¿szym, w chwili obecnej}

wy-rokowanie o skutecznoœci rTSM w OCD lub jej braku wydaje siê byæ przedwczesne.

Podejmowano tak¿e próby zastosowania TMS w innych ni¿ OCD zaburzeniach lêkowych. Najwiêcej prac dotyczy zaburzenia lêkowego pourazowego (post-traumatic stress disorder, PTSD). Stymulacjê stosowano zarówno w celu zrozumienia patomechanizmów zaburzenia(61)_{, jak i z}

po-zytywnym skutkiem w celach terapeutycznych(62,63)_.

Opi-sano tak¿e wyst¹pienie manii zwi¹zanej z zastosowaniem TMS u osób leczonych z powodu PTSD(64)_.

D

DZZIIAA££AANNIIAA NNIIEEPPOO¯¯¥¥DDAANNEE TTMMSS Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna uwa¿ana jest za procedurê bezpieczn¹. W prospektywnych badaniach ukierunkowanych na ocenê bezpieczeñstwa TMS nie wy-kazano szkodliwego wp³ywu stymulacji na zapis EEG, ciœnienie krwi, czêstoœæ akcji serca, poziom osoczowe-go kortyzolu i prolaktyny, przep³yw mózosoczowe-gowy krwi, pa-miêæ i funkcje poznawcze(65-67)_{. Najpowa¿niejszym}

obja-wem niepo¿¹danym wystêpuj¹cym g³ównie w trakcie rTSM o wysokich czêstotliwoœciach by³y napady drgaw-kowe. Od czasu opublikowania standardów postêpowa-nia(68)_{napady drgawkowe indukowane stymulacj¹}

37

wyra¿one przez Gijsman, i¿ wspomniane wczeœniej epi-zody manii indukowane u osób leczonych z powodu PTSD równie¿ nale¿y uznaæ za powa¿ne objawy nie-po¿¹dane(36)_{i nie tak rzadkie, jak by siê mog³o}

wyda-waæ, zwa¿ywszy na dostêpne dane z literatury(70-74)_.

Naj-czêœciej odnotowywanymi skargami s¹ bóle g³owy oraz uczucie dyskomfortu zwi¹zanego ze stymulacj¹ nerwów i skurczami miêœni na powierzchni czaszki. Standardo-wym i skutecznym postêpowaniem w tej sytuacji jest po-danie leków przeciwbólowych. Kolejnym zagadnieniem s¹ doznania akustyczne wynikaj¹ce z pracy g³owicy. Uczu-cie dyskomfortu z tym zwi¹zane ³atwo eliminuje siê po-przez zastosowanie zatyczek do uszu. Co istotne, nie ob-serwowano trwa³ych uszkodzeñ s³uchu maj¹cych zwi¹zek z TMS(75)_{. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e w trakcie stymulacji}

prze-p³yw pr¹du o znacznym natê¿eniu prowadzi do wzrostu temperatury g³owicy. W zale¿noœci od typu sprzêtu stoso-wane s¹ systemy ch³odz¹ce lub inne zabezpieczenia mi-nimalizuj¹ce ryzyko oparzenia (czujniki temperatury). Kolejn¹ istotn¹ kwesti¹ bezpieczeñstwa jest mo¿liwoœæ zastosowania pola magnetycznego w szczególnych po-pulacjach chorych. Natê¿enie pola magnetycznego gene-rowanego przez aparaty do TMS osi¹ga wartoœæ 2 T, czy-li porównywalne z wykorzystywanym w urz¹dzeniach obrazowania z u¿yciem rezonansu magnetycznego. W zwi¹zku z powy¿szym nale¿y zachowaæ podobne œrodki ostro¿noœci u osób z metalowymi implantami w obrêbie cia³a, a zw³aszcza rozrusznikami serca(76)_.

P

POODDSSUUMMOOWWAANNIIEE

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna stanowi nie-w¹tpliwie nowe pole zarówno dla badañ teoretycznych, jak i prób klinicznych. Tak jak ka¿da nowa technika bu-dzi doœæ liczne kontrowersje, zw³aszcza w zwi¹zku z nie-wielk¹ jeszcze liczb¹ dowodów na praktyczne zastosowa-nie. Nie bez znaczenia pozostaj¹ kwestie bezpieczeñstwa i potencjalnych dzia³añ niepo¿¹danych. Wydaje siê, i¿ rosn¹ca liczba publikacji dotycz¹cych bezpieczeñstwa, ale te¿ efektywnoœci TMS w rozmaitych wskazaniach klinicznych pozwoli ugruntowaæ rolê i miejsce techni-ki w psychiatrii.

Obecnie najbardziej zachêcaj¹ce wyniki dotycz¹ zastoso-wania TMS w chorobach afektywnych, chocia¿, jak wspo-mniano, dostêpne s¹ tak¿e metaanalizy, w których za-kwestionowano skutecznoœæ tej metody. Istotn¹ kwestiê stanowi aspekt bezpieczeñstwa ka¿dej terapii. W przypad-ku TMS, wraz z rozwojem wiedzy zminimalizowano ry-zyko potencjalnych powa¿nych dzia³añ niepo¿¹danych. W tej sytuacji nale¿y oczekiwaæ kolejnych publikacji dotycz¹cych skutecznoœci TMS w neuropsychiatrii, co zreszt¹ postuluj¹ autorzy licznych publikacji.

PIŒMIENNICTWO: 1

1.. Basford J.R.: A historical perspective of the popular use of electric and magnetic therapy. Arch. Phys. Med. Reha-bil. 2001; 82: 1261-1269.

2

2.. Hasey G., Joffe R., Ivanski C.: Managing neuropsychia-tric disease with transcranial magnetic stimulation. CMAJ 2000; 162: 79-80.

3

3.. Merton P.A., Morton H.B.: Stimulation of the cerebral cortex in the intact human subject. Nature 1980; 285: 227. 4

4.. Barker A.T., Jalinous R., Freeston I.L.: Non-invasive mag-netic stimulation of human motor cortex. Lancet 1985; 1: 1106-1107.

5

5.. Barker A.T.: The history and basic principles of magnetic nerve stimulation. Electroencephalogr. Clin. Neurophys-iol. Suppl. 1999; 51: 3-21.

6

6.. Ruohonen J., Ilmoniemi R.J.: Basic Physics and Design of Transcranial Magnetic Stimulation Devices and Coils. W: Hallett M., Chokroverty S. (red.): Magnetic Stimulation in Clinical Neurophysiology. 2nd_ed.,

Butterworth-Heine-mann, Elsevier Inc., Philadelphia, USA 2005. 7

7.. Kammer T., Beck S., Thielscher A. i wsp.: Motor thresh-olds in humans: a transcranial magnetic stimulation study comparing different pulse waveforms, current directions and stimulator types. Clin. Neurophysiol. 2001; 112: 250-258. 8

8.. Hallett M., Chokroverty S. (red.): Magnetic Stimulation in Clinical Neurophysiology. 2nd_ed.,

Butterworth-Heine-mann, Elsevier Inc., Philadelphia, USA 2005. 9

9.. Di Lazzaro V., Oliviero A., Profice P. i wsp.: Comparison of descending volleys evoked by transcranial magnetic and electric stimulation in conscious humans. Electroence-phalogr. Clin. Neurophysiol. 1998; 109: 397-401. 1

100.. Chen R., Classen J., Gerloff C. i wsp.: Depression of motor cortex excitability by low-frequency transcranial magnetic stimulation. Neurology 1997; 48: 1398-1403.

1

111.. Siebner H.R., Peller M., Willoch F. i wsp.: Lasting corti-cal activation after repetitive TMS of the motor cortex: a glucose metabolic study. Neurology 2000; 54: 956-963. 1

122.. Wassermann E.M., Wedegaertner F.R., Ziemann U. i wsp.: Crossed reduction of human motor cortex excitability by 1-Hz transcranial magnetic stimulation. Neurosci. Lett. 1998; 250: 141-144.

1

133.. Nahas Z., DeBrux C., Chandler V. i wsp.: Lack of signifi-cant changes on magnetic resonance scans before and after 2 weeks of daily left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation for depression. J ECT 2000; 16: 380-390.

1

144.. Teneback C.C., Nahas Z., Speer A.M. i wsp.: Changes in prefrontal cortex and paralimbic activity in depression following two weeks of daily left prefrontal TMS. J. Neu-ropsychiatry Clin. Neurosci. 1999; 11: 426-435. 1

155.. Nadeau S.E., McCoy K.J., Crucian G.P. i wsp.: Cerebral blood flow changes in depressed patients after treatment with repetitive transcranial magnetic stimulation: evidence of individual variability. Neuropsychiatry Neuropsychol. Behav. Neurol. 2002; 15: 159-175.

1

166.. Ben-Shachar D., Belmaker R.H., Grisaru N. i wsp.: Trans-cranial magnetic stimulation induces alterations in brain monoamines. J. Neural. Transm. 1997; 104: 191-197. 1

177.. Ben-Shachar D., Gazawi H., Riboyad-Levin J. i wsp.: Chronic repetitive transcranial magnetic stimulation alters beta-adrenergic and 5-HT2 receptor characteristics in rat brain. Brain Res. 1999; 816: 78-83.

1

188.. Gur E., Lerer B., Dremencov E. i wsp.: Chronic repetitive transcranial magnetic stimulation induces subsensitivity of presynaptic serotonergic autoreceptor activity in rat brain. Neuroreport. 2000; 11: 2925-2929.

1

199.. Michael N., Gosling M., Reutemann M. i wsp.: Metabol-ic changes after repetitive transcranial magnetMetabol-ic stimulation

38

(rTMS) of the left prefrontal cortex: a sham-controlled proton magnetic resonance spectroscopy (1H MRS) study of healthy brain. Eur. J. Neurosci. 2003; 17: 2462-2468. 2

200.. George M.S., Wassermann E.M., Williams W.A. i wsp.: Changes in mood and hormone levels after rapid-rate trans-cranial magnetic stimulation (rTMS) of the prefrontal cor-tex. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1996; 8: 172-180. 2

211.. Szuba M.P., O’Reardon J.P., Rai A.S. i wsp.: Acute mood and thyroid stimulating hormone effects of transcranial magnetic stimulation in major depression. Biol. Psychia-try 2001; 50: 22-27.

2

222.. Reid P.D., Pridmore S.: Dexamethasone suppression test reversal in rapid transcranial magnetic stimulation-treated depression. Aust. N.Z. J. Psychiatry 1999; 33: 274-277. 2

233.. Fujiki M., Steward O.: High frequency transcranial mag-netic stimulation mimics the effects of ECS in upregula-ting astroglial gene expression in the murine CNS. Brain Res. Mol. Brain Res. 1997; 44: 301-308.

2

244.. Hausmann A., Weis C., Marksteiner J. i wsp.: Chronic repetitive transcranial magnetic stimulation enhances c-fos in the parietal cortex and hippocampus. Brain Res. Mol. Brain Res. 2000; 76: 355-362.

2

255.. Ji R.R., Schlaepfer T.E., Aizenman C.D. i wsp.: Repeti-tive transcranial magnetic stimulation activates specific regions in rat brain. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1998; 95: 15635-15640.

2

266.. George M.S., Nahas Z., Kozel F.A. i wsp.: Potential Ther-apeutic Uses of TMS in Psychiatric Disorders. W: Hallett M., Chokroverty S. (red.): Magnetic Stimulation in Clini-cal Neurophysiology. 2nd_{ed., Butterworth-Heinemann,}

Elsevier Inc., Philadelphia, USA 2005. 2

277.. Burt T., Lisanby S.H., Sackeim H.A.: Neuropsychiatric applications of transcranial magnetic stimulation: a meta-analysis. Int. J. Neuropsychopharmacol. 2002; 5: 73-103. 2

288.. Kozel F.A., George M.S.: Metaanalysis of left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to treat depression. J. Psychiatr. Pract. 2002; 8: 270-275.

2

299.. McNamara B., Ray J.L., Arthurs O.J. i wsp.: Transcranial magnetic stimulation for depression and other psychiatric disorders. Psychol. Med. 2001; 31: 1141-1146.

3

300.. Holtzheimer P.E. 3rd_{, Russo J., Avery D.H.: A}

meta-analy-sis of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression. Psychopharmacol. Bull. 2001; 35: 149-169.

3

311.. Martin J.L., Barbanoj M.J., Schlaepfer T.E. i wsp.: Trans-cranial magnetic stimulation for treating depression. Coch-rane Database Syst. Rev. 2002; (2): CD003493. 3

322.. Martin J.L., Barbanoj M.J., Schlaepfer T.E. i wsp.: Repet-itive transcranial magnetic stimulation for the treatment of depression. Systematic review and meta-analysis. Br. J. Psychiatry 2003; 182: 480-491.

3

333.. Couturier J.L.: Efficacy of rapid-rate repetitive transcra-nial magnetic stimulation in the treatment of depression: a systematic review and meta-analysis. J. Psychiatry Neu-rosci. 2005; 30: 83-90.

3

344.. Saba G., Rocamora J.F., Kalalou K. i wsp.: Repetitive trans-cranial magnetic stimulation as an add-on therapy in the treatment of mania: a case series of eight patients. Psy-chiatry Res. 2004; 128: 199-202.

3

355.. Grisaru N., Chudakov B., Yaroslavsky Y. i wsp.: Trans-cranial magnetic stimulation in mania: a controlled study. Am. J. Psychiatry 1998; 155: 1608-1610.

3

366.. Gijsman H.J.: Mania after transcranial magnetic stimula-tion in PTSD. Am. J. Psychiatry 2005; 162: 398. 3

377.. Hausmann A., Kramer-Reinstadler K., Lechner-Schoner T. i wsp.: Can bilateral prefrontal repetitive transcranial mag-netic stimulation (rTMS) induce mania? A case report. J. Clin. Psychiatry 2004; 65: 1575-1576.

3

388.. Sakkas P., Mihalopoulou P., Mourtzouhou P. i wsp.: Induc-tion of mania by rTMS: report of two cases. Eur. Psychia-try 2003; 18: 196-198.

3

399.. Huang C.C., Su T.P., Shan I.K.: A case report of repetitive transcranial magnetic stimulation-induced mania. Bipolar Disord. 2004; 6: 444-445.

4

400.. Rachid F., Golaz J., Bondolfi G. i wsp.: Induction of a mixed depressive episode during rTMS treatment in a patient with refractory major depression. World J. Biol. Psychiatry 2006; 7: 261-264.

4

411.. Oxley T., Fitzgerald P.B., Brown T.L. i wsp.: Repetitive trans-cranial magnetic stimulation reveals abnormal plastic response to premotor cortex stimulation in schizophrenia. Biol. Psychiatry 2004; 56: 628-633.

4

422.. Fitzgerald P.B., Brown T.L., Marston N.A. i wsp.: Reduced plastic brain responses in schizophrenia: a transcranial magnetic stimulation study. Schizophr. Res. 2004; 71: 17-26.

4

433.. Fitzgerald P.B., Brown T.L., Daskalakis Z.J. i wsp.: A trans-cranial magnetic stimulation study of the effects of olan-zapine and risperidone on motor cortical excitability in patients with schizophrenia. Psychopharmacology (Berlin) 2002; 162: 74-81.

4

444.. Davey N.J., Puri B.K., Lewis H.S. i wsp.: Effects of antipsy-chotic medication on electromyographic responses to transcranial magnetic stimulation of the motor cortex in schizophrenia. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1997; 63: 468-473.

4

455.. Fitzgerald P.B., Benitez J., Daskalakis J.Z. i wsp.: The treat-ment of recurring auditory hallucinations in schizophrenia with rTMS. World J. Biol. Psychiatry 2006; 7: 119-122. 4

466.. Hoffman R.E., Boutros N.N., Berman R.M. i wsp.: Trans-cranial magnetic stimulation of left temporoparietal cortex in three patients reporting hallucinated “voices”. Biol. Psy-chiatry 1999; 46: 130-132.

4

477.. Lee S.H., Kim W., Chung Y.C. i wsp.: A double blind study showing that two weeks of daily repetitive TMS over the left or right temporoparietal cortex reduces symptoms in patients with schizophrenia who are having treatment-refractory auditory hallucinations. Neurosci. Lett. 2005; 376: 177-181.

4

488.. Poulet E., Brunelin J., Bediou B. i wsp.: Slow transcranial magnetic stimulation can rapidly reduce resistant auditory hallucinations in schizophrenia. Biol. Psychiatry 2005; 57: 188-191.

4

499.. Novak T., Horacek J., Mohr P. i wsp.: The double-blind sham-controlled study of high-frequency rTMS (20Hz) for negative symptoms in schizophrenia: Negative results. Neuro. Endocrinol. Lett. 2006; 27: 209-213.

5

500.. Sachdev P., Loo C., Mitchell P. i wsp.: Transcranial mag-netic stimulation for the deficit syndrome of schizophrenia: a pilot investigation. Psychiatry Clin. Neurosci. 2005; 59: 354-357.

5

511.. Jin Y., Potkin S.G., Kemp A.S. i wsp.: Therapeutic effects of individualized alpha frequency transcranial magnetic stimulation (alphaTMS) on the negative symptoms of schizophrenia. Schizophr. Bull. 2006; 32: 556-561. 5

522.. Grisaru N., Chudakov B., Yaroslavsky Y. i wsp.: Catatonia treated with transcranial magnetic stimulation (letter). Am. J. Psychiatry 1998; 155: 1630.

5

533.. Saba G., Rocamora J.F., Kalalou K. i wsp.: Catatonia and transcranial magnetic stimulation. Am. J. Psychiatry 2002; 159: 1794.

5

544.. Greenberg B.D., Ziemann U., Cora-Locatelli G. i wsp.: Altered cortical excitability in obsessive-compulsive dis-order. Neurology 2000; 54: 142-147.

5

555.. Alonso P., Pujol J., Cardoner N. i wsp.: Right prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in

obsessive-39

study. Am. J. Psychiatry 2001; 158: 1143-1145. 5

566.. Greenberg B.D., George M.S., Martin J.D. i wsp.: Effect of prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in obsessive-compulsive disorder: a preliminary study. Am. J. Psychiatry 1997; 154: 867-869.

5

577.. Sachdev P.S., McBride R., Loo C.K. i wsp.: Right versus left prefrontal transcranial magnetic stimulation for obses-sive-compulsive disorder: a preliminary investigation. J. Clin. Psychiatry 2001; 62: 981-984.

5

588.. Martin J.L., Barbanoj M.J., Perez V. i wsp.: Transcranial magnetic stimulation for the treatment of obsessive-com-pulsive disorder. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; (3): CD003387.

5

599.. Mantovani A., Lisanby S.H., Pieraccini F. i wsp.: Repeti-tive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the treat-ment of obsessive-compulsive disorder (OCD) and Touret-te’s syndrome (TS). Int. J. Neuropsychopharmacol. 2006; 9: 95-100.

6

600.. Prasko J., Paskova B., Zalesky R. i wsp.: The effect of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) on symptoms in obsessive compulsive disorder. A random-ized, double blind, sham controlled study. Neuro. Endo-crinol. Lett. 2006; 27: 327-332.

6

611.. Centonze D., Palmieri M.G., Boffa L. i wsp.: Cortical hyperexcitability in post-traumatic stress disorder second-ary to minor accidental head trauma: a neurophysiologic study. J. Psychiatry Neurosci. 2005; 30: 127-132. 6

622.. Cohen H., Kaplan Z., Kotler M. i wsp.: Repetitive trans-cranial magnetic stimulation of the right dorsolateral pre-frontal cortex in posttraumatic stress disorder: a double-blind, placebo-controlled study. Am. J. Psychiatry 2004; 161: 515-524.

6

633.. Rosenberg P.B., Mehndiratta R.B., Mehndiratta Y.P. i wsp.: Repetitive transcranial magnetic stimulation treatment of comorbid posttraumatic stress disorder and major depres-sion. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 2002; 14: 270-276. 6

644.. Cohen H., Kaplan Z., Kotler M. i wsp.: Repetitive trans-cranial magnetic stimulation of the right dorsolateral pre-frontal cortex in posttraumatic stress disorder: a double-blind, placebo-controlled study. Am. J. Psychiatry 2004; 161: 515-524.

6

655.. Cohen L.G., Hallett M.: Cortical stimulation does not cause short-term changes in the electroencephalogram. Ann. Neurol. 1987; 21: 512-513.

6

666.. Ferbert A., Mussmann N., Menne A. i wsp.: Short-term memory performance with magnetic stimulation of the motor cortex. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 1991; 241: 135-138.

6

677.. Bridgers S.L.: The safety of transcranial magnetic stimu-lation reconsidered: evidence regarding cognitive and other cerebral effects. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. Suppl. 1991; 43: 170-179.

6

688.. Wassermann E.M.: Risk and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation: report and suggested guidelines from the International Workshop on the Safety of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, June 5-7, 1996. Elec-troencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1998; 108: 1-16. 6

699.. Eitan R., Lerer B.: Nonpharmacological, somatic treat-ments of depression: electroconvulsive therapy and novel brain stimulation modalities. Dialogues Clin. Neurosci. 2006; 8: 241-258.

7

700.. Ella R., Zwanzger P., Stampfer R. i wsp.: Switch to mania after slow rTMS of the right prefrontal cortex (letter). J. Clin. Psychiatry 2002; 63: 249.

7

711.. Garcia-Toro M.: Acute manic symptomatology during re-petitive transcranial magnetic stimulation in a patient with bipolar depression (letter). Br. J. Psychiatry 1999; 175: 491. 7

722.. Dolberg O.T., Schreiber S., Grunhaus L.: Transcranial magnetic stimulation-induced switch into mania: a report of two cases. Biol. Psychiatry 2001; 49: 468-470. 7

733.. Sakkas P., Mihalopoulou P., Mourtzouhou P. i wsp.: Induc-tion of mania by rTMS: report of two cases. Eur. Psychia-try 2003; 18: 196-198.

7

744.. Nedjat S., Folkerts H.W.: Induction of a reversible state of hypomania by rapid-rate transcranial magnetic stimulation over the left prefrontal lobe. J ECT 1999; 15: 166-168. 7

755.. Pascual-Leone A., Cohen L.G., Shotland L.I. i wsp.: No evidence of hearing loss in humans due to transcranial magnetic stimulation. Neurology 1992; 42: 647-651. 7

766.. Daskalakis Z.J., Christensen B.K., Fitzgerald P.B. i wsp.: Transcranial magnetic stimulation: a new investigational and treatment tool in psychiatry. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 2002; 14: 406-415.

S

Szzaan

no

ow

wn

nii A

Au

utto

orrzzyy!!

Uprzejmie przypominamy, ¿e zgodnie z rozporz¹dzeniem Ministra Zdrowia z dn. 2 paŸdziernika 2004 roku w sprawie sposobów dope³nienia obowi¹zku doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów

publikacja artyku³u w czasopiœmie „AKTUALNOŒCI NEUROLOGICZNE” – indeksowanym w Index Copernicus – umo¿liwia doliczenie 20 punktów edukacyjnych

za ka¿dy artyku³ do ewidencji doskonalenia zawodowego. Podstaw¹ weryfikacji jest notka bibliograficzna z artyku³u.