Regulamin zamówień publicznych powyżej 30.000 euro Centrum Pediatrii im Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.
Załącznik nr 1 do Regulaminu zamówień publicznych powyżej 30.000 euro Dział Administracji
………..
/komórka wnioskująca/ Dział Administracji
………
/dział prowadzący postępowanie/
Wniosek
o wszczęcie postępowania o udzielenie zamówienia, którego wartość szacunkowa przekracza wyrażoną w złotych równowartość kwoty 30.000 euro.
1. Zgodnie z § 3 ust.1 Regulaminu udzielania zamówień zwracam się z wnioskiem o wszczęcie procedury na udzielenie zamówienia/zlecenia, którego przedmiotem jest:
Zakup i dostawa łóżek szpitalnych i szafek przyłóżkowych dla Centrum Psychiatrii dla dzieci i młodzieży IV
Szczegółowy zakres, opis i wielkość przedmiotu zamówienia zawarte są w formularzu asortymentowo-cenowym stanowiącym załącznik nr 3 do SIWZ.
Termin wykonania usługi / dostawy / robót budowlanych *: …………..
lub w terminie ………….. dni od dnia podpisania umowy.
2. Szacunkowa wartość zamówienia:
Wartość netto: 221 207,40 zł Podatek VAT 8 %: 17 696,59 zł Wartość brutto: 238 903,992 zł 3. Zamówienie wymaga: … zgody uchwałą Zarządu
… zgody uchwałą Rady Nadzorczej
… zgody uchwałą Zgromadzenia Wspólników
…. nie wymaga żadnego z powyższych
4. Uzasadnienie celowości wykonania usługi / dostawy / robót budowlanych*:
Ze względu na budowę Centrum Psychiatrii dla dzieci i młodzieży zakup i dostawa łóżek szpitalnych oraz szafek trzyłóżkowych jest niezbędna i celowa
Sosnowiec, dnia ………. ...
/miejscowość, data/ /pieczęć i podpis wnioskującego/
zatwierdzam/ nie zatwierdzam* do realizacji
………..
/data i podpis Prezesa Zarządu/
* - nie potrzebne skreślić
Centrum Pediatrii im Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o. listopad 2016
