Regulamin zamówień publicznych powyżej 30.000 euro Centrum Pediatrii im Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.
Załącznik nr 1 do Regulaminu zamówień publicznych powyżej 30.000 euro
………..
/komórka wnioskująca/
Dział Administracji
………
/dział prowadzący postępowanie/
Wniosek
o wszczęcie postępowania o udzielenie zamówienia, którego wartość szacunkowa przekracza wyrażoną w złotych równowartość kwoty 30.000 euro.
1. Zgodnie z § 3 ust.1 Regulaminu udzielania zamówień zwracam się z wnioskiem o wszczęcie procedury na udzielenie zamówienia/zlecenia, którego przedmiotem jest:
……….
………
……….
Szczegółowy zakres, opis i wielkość przedmiotu zamówienia zawarte są w formularzu asortymentowo-cenowym stanowiącym załącznik nr ……. do SIWZ.
Termin wykonania usługi / dostawy / robót budowlanych *: od …………... do …………..
lub w terminie ………….. dni od dnia podpisania umowy.
2. Szacunkowa wartość zamówienia podstawowego:
Wartość netto: ………. zł
Podatek VAT …..%: ………. zł Wartość brutto: ………. zł Równowartość w euro: ……….
Wartość zamówienia uzupełniającego:
Wartość netto: ………. zł
Podatek VAT …..%: ………. zł Wartość brutto: ………. zł Równowartość w euro: ……….
Szacunkowa wartość łączna zamówienia:
Wartość netto: ………. zł
Podatek VAT …..%: ………. zł Wartość brutto: ………. zł Równowartość w euro: ……….
Centrum Pediatrii im Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o. sierpień 2015
Regulamin zamówień publicznych powyżej 30.000 euro Centrum Pediatrii im Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.
3. Zamówienie wymaga: … zgody uchwałą Zarządu
… zgody uchwałą Rady Nadzorczej
… zgody uchwałą Zgromadzenia Wspólników
…. nie wymaga żadnego z powyższych
4. Uzasadnienie celowości wykonania usługi / dostawy / robót budowlanych*:
………
………
………
Sosnowiec, dnia ………. ...
/miejscowość, data/ /pieczęć i podpis wnioskującego/
zatwierdzam/ nie zatwierdzam* do realizacji
………..
/data i podpis Prezesa Zarządu/
* - nie potrzebne skreślić
Centrum Pediatrii im Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o. sierpień 2015
