TESTY IGRA CO O NICH WIEMY
IGRA TESTS WHAT DO WE KNOW ABOUT THEM
ORCID: 0000-0001-7693-9012Zakład Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą,
Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, ul. Płocka 26, 01-138 Warszawa,
Tel.: 22 431 21 23,
e-mail: m.korzeniewska@igichp.edu.pl Wpłynęło: 06.05.2019
Zaakceptowano: 22.05.2019 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2019022
STRESZCZENIE: Testy IGRA umożliwiają ex vivo ilościową ocenę wydzielania interferonu-γ (IFN-γ) przez uczulone komórki T w odpowiedzi na antygeny specyficzne dla prątków gruźlicy. Stosuje się je przede wszystkim w wykrywaniu utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy (UZPG). Mogą być również wykorzystywane jako testy pomocnicze w diagnostyce gruźlicy. Testy IGRA cechują się dużą czułością i specyficznością. Fałszywie dodatnie wyniki u osób szczepionych BCG nie występują, co stanowi o istotnej przewadze tych testów nad próbą tuberkulinową. Dodatni wynik IGRA nie jest równoznaczny z dużym ryzykiem zachorowania na gruźlicę. Za-leca się, aby wykrywanie UZPG ograniczyć do grup największego ryzyka reaktywacji gruźlicy, które odniosą korzyść z leczenia profilaktycznego. W stanach immunosupresji możliwe są wy-niki fałszywie ujemne.
SŁOWA KLUCZOWE: gruźlica, IGRA, interferon-γ, leczenie profilaktyczne, utajone zakażenie prątkiem gruźlicy, zdolność predykcyjna
ABSTRACT: Interferon-γ release assays (IGRAs) are used to test for latent tuberculosis infec-tions (LTBI). IGRAs can be also used to support the diagnosis of tuberculosis in some situainfec-tions. IGRAs have high sensitivity and specificity. False positive IGRA results do not occur in BCG vac-cinated subjects, which is an important advantage of these tests over the tuberculin skin test. A positive IGRA result is not indicative of a very high risk of developing tuberculosis. It is recom-mended that LTBI testing be limited to the groups at highest risk of reactivation of tuberculo-sis who would benefit from prophylactic treatment. False negative results are possible in im-munosuppressive patients.
KEY WORDS: IGRA, interferon-γ, latent tuberculosis infection, predictive value, prophylactic treatment, tuberculosis
WSTĘP
Utajone zakażenie prątkiem gruźlicy (UZPG) jest defi-niowane jako stan przetrwałej odpowiedzi immunologicz-nej na stymulację antygenami Mycobacterium
tuberculo-sis. Osoby z UZPG nie mają objawów chorobowych, zmian
w badaniach obrazowych ani dodatnich wyników badań mikrobiologicznych. Nawet ⅓ populacji światowej może być zakażona prątkiem gruźlicy. Osoby zakażone stano-wią rezerwuar przyszłych zachorowań. Na gruźlicę zacho-ruje w jakimś momencie życia, zwykle w ciągu 5 lat od za-każenia, od 5 do 10% zakażonych osób. Ryzyko reaktywacji gruźlicy można zmniejszyć, stosując leczenie profilaktyczne (chemioprofilaktykę). Skuteczność takiej terapii waha się od
60 do 90%. W populacjach można wyodrębnić grupy osób, u których ryzyko reaktywacji gruźlicy jest na tyle duże, że korzyści z leczenia profilaktycznego przeważają nad ryzy-kiem związanym z działaniem niepożądanym leków i kosz-tami. Zgodnie z opinią ekspertów leczenie profilaktyczne powinny otrzymać: osoby z kontaktu z prątkującymi chory-mi na gruźlicę, osoby zakażone HIV, pacjenci rozpoczynają-cy leczenie antagonistami TNF (ang. tumor necrosis factor), chorzy dializowani, osoby przygotowywane do przeszcze-pienia narządu lub transplantacji hematologicznej i chorzy na pylicę krzemową [11, 15, 17, 18].
Utajone zakażenie można wykryć tylko przy pomocy te-stów immunologicznych – próby tuberkulinowej (PT) i te-stów IGRA (ang. interferon-γ release assays). IGRA mierzą
odpowiedź komórkową na antygeny specyficzne dla prąt-ków gruźlicy – Mycobacterium tuberculosis complex (M.
tu-berculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti i M. canetti).
Nie można bezpośrednio wykazać, czy rzeczywiście w or-ganizmie badanej osoby kryją się nieliczne prątki gruźlicy.
Próba tuberkulinowa jest stosowana od 1890 roku. Pole-ga na śródskórnym wstrzyknięciu określonej objętości tu-berkuliny, czyli oczyszczonej pochodnej białkowej (ang. pu-rified protein derivate – PPD) prątków gruźlicy. Wynik PT jest odczytywany po 48–72 godzinach. Odczyt wymaga dru-giej wizyty w placówce, do której nie zawsze dochodzi. In-terpretacja wyniku nie jest standaryzowana [5, 15].
PPD jest niejednorodną mieszanką antygenów, niektóre są swoiste dla prątków gruźlicy, inne występują także w M.
bovis BCG (Bacillus Calmette-Guérin) i prątkach
niegruźli-czych. Antygeny nieswoiste dla prątków gruźlicy są przyczy-ną dodatnich wyników PT u osób niezakażonych M.
tuber-culosis complex, ale szczepionych w przeszłości BCG
(w po-pulacjach, gdzie szczepienie jest powszechne, specyficzność testu obniża się do 60%) lub zakażonych prątkami niegruź-liczymi. Inne utrudnienia przy interpretacji próby tuberku-linowej to efekt wzmocnienia (tzn. powiększanie się odczy-nu zapalnego, jeśli próba jest powtarzana) oraz wyniki fał-szywie ujemne w stanach immunosupresji [5].
IGRA umożliwiają pomiar ex vivo interferonu-γ (IFN-γ), wydzielanego przez uczulone limfocyty T po stymulacji an-tygenami specyficznymi dla M. tuberculosis complex. Głów-ną rolę w odpowiedzi immunologicznej przeciwko prątkom gruźlicy pełnią limfocyty Th1 CD4+. W testach IGRA sto-sowane są syntetyczne antygeny peptydowe: ESAT-6 (ang. early secretion antygen target 6), CFP-10 (ang. culture fil-trate protein 10) i TB7.7 (stosowany tylko w teście o nazwie QuantiFERON®-TB Gold „In Tube” – skrót QFT) – naśla-dujące białka wytwarzane przez prątki gruźlicy i specyficz-ne dla tych prątków [5, 7, 8]. QuantiFERON®-TB Gold Plus (QFT-Plus) zawiera dodatkowe peptydy, stymulujące odpo-wiedź limfocytów TCD8+ [5].
Prątki BCG i większość prątków niegruźliczych nie wy-twarza wymienionych wyżej antygenów, z wyjątkiem prąt-ków: Mycobacterium kansasii, Mycobacterium szulgai, My-cobacterium marinum i MyMy-cobacterium riyadhense. Obecnie stosowane testy oparte na technologii QuantiFERON®- -TB są już testami trzeciej i czwartej generacji (wymienio-ne wyżej QFT i QFT-Plus). Ten typ testów produkuje firma Qiagen GmbH. Na rynku dostępne są też testy T-SPOT®-TB 0YGPSE*NNVOPUFD-JNJUFE
Przy wykonywaniu QFT pobiera się krew do probówki zawierającej antygeny i do dwóch probówek kontrolnych (kontrola ujemna zerowa, kontrola dodatnia z mitogenem – fitohemaglutyniną). Po inkubacji w temperaturze 37°C, trwającej od 16 do 24 godzin, i odwirowaniu, oznacza się XڀPTPD[VNFUPEʇ&-*4" BOHFO[ZNFMJOLFEJNNVOPTPS-bent assay) ilość wydzielonego IFN-γ.
Przy wykonywaniu QFT-Plus krew pobiera się do czte-rech probówek. Jedna zawiera mitogen i umożliwia kontro-lę dodatnią, czyli określenie wyjściowego statusu immuno-logicznego badanej osoby. W drugiej probówce dokonywa-ny jest pomiar wyjściowego stężenia IFN-γ (kontrola ujem-na). Trzecia probówka, zawierająca peptydy TB1, wykrywa PEQPXJFE˂MJNGPDZUØX5$% D[XBSUBo[ڀQFQUZEBNJ5# – odpowiedź limfocytów T CD4+ i T CD8+. QFT-Plus ma dużą czułość u dzieci i u osób zakażonych HIV [1, 9, 15].
8ڀ UFʯDJF 54105¥ TUPTVKF TJʒ UFDIOJLʒ &-*4105 BOH enzyme-linked immunospot) opartą na zliczaniu, jeśli są obecne, tych limfocytów T, które miały już kontakt z anty-genami prątków gruźlicy i po stymulacji białkami ESAT-6 oraz CFP10 wydzielają IFN- γ . Do badania pobiera się stan-daryzowaną liczbę komórek jednojądrzastych wydzielonych z pełnej krwi. Także T-SPOT® wykonuje się z kontrolą do-datnią i ujemną [5].
Wynik IGRA może być dodatni, ujemny lub nieokreślo-ny. Wynik dodatni QFT stwierdza się wówczas, gdy stężenie IFN-γ w probówce z antygenami wynosi ≥0,35 IU/ml i sta-nowi ≥25% stężenia kontroli ujemnej. Wyniki nieokreślo-ne występują w przypadkach anieokreślo-nergii, immunosupresji, du-żego wyjściowego wydzielania IFN-γ (w kontroli ujemnej), u małych dzieci i u osób w wieku sędziwym, w następstwie błędów technicznych i niewłaściwego obchodzenia się z po-braną próbką. Wyniki klasyfikuje się zgodnie z zaleceniami producenta [5, 15].
Wykonanie IGRA wymaga jednej wizyty badanego, a wy-OJLJNPHʇCZʉEPTUʒQOFQPHPE[JOBDI OJFEPDIPE[JEP wzmocnienia odpowiedzi immunologicznej przy powtarza-nych badaniach. Testy wydzielania interferonu-γ są droższe niż próba tuberkulinowa, wymagają odpowiedniej infra-struktury i wykwalifikowanego personelu [15].
CZUŁOŚĆ I SWOISTOŚĆ IGRA
Specyficzność IGRA wynosi 95–100%. Wartości te zosta-ły wyznaczone na podstawie analizy wyników testów u osób z małym ryzykiem zakażenia prątkiem gruźlicy, bez znane-go kontaktu z chorym na gruźlicę prątkującą i pochodzących z terenów o małej zapadalności na gruźlicę. Nie ma innego sposobu oszacowania specyficzności testów immunologicz-nych wykrywających UZPG, ponieważ nie ma możliwości bezpośredniego wykazania obecności prątków. Wcześniejsze szczepienie BCG i zakażenie prątkami niegruźliczymi, poza wymienionymi wyżej wyjątkami, nie wpływa na wynik IGRA. Fałszywie dodatnie wyniki IGRA są zatem mniej prawdopo-dobne niż próby tuberkulinowej, co uwiarygadnia leczenie profilaktyczne i poprawia motywację lekarzy do zalecania ta-kiej terapii, a pacjentów do właściwego przyjmowania leków. Czułość IGRA badano u chorych na gruźlicę potwierdzoną bakteriologicznie, która jest definitywnym potwierdzeniem
zakażenia prątkiem gruźlicy. Czułość testów wydzielania in-terferonu-γ wynosi od 80 do 90% (czułość PT – 80%). Immu-nosupresja zmniejsza czułość IGRA, ale w mniejszym stopniu niż próby tuberkulinowej [5, 7, 8, 15, 19].
WADY I OGRANICZENIA IGRA
IGRA, podobnie jak próba tuberkulinowa, nie umoż-liwia odróżnienia utajonego zakażenia prątkiem gruźli-cy od aktywnej gruźligruźli-cy. W obydwu sytuacjach prawdo-podobieństwo dodatniego wyniku testu jest duże. Ograni-czeniem omawianych testów (także próby tuberkulinowej) jest trwałość dodatniego wyniku. Wynik dodatni może za-tem oznaczać zarówno niedawne zakażenie – z dużym ryzy-kiem przejścia w chorobę – jak i zakażenie stabilne, w sta-nie uśpienia od wielu lat. Niektóre badania wykazują zwią-zek między stężeniem wydzielanego IFN-γ a prawdopodo-bieństwem reaktywacji gruźlicy, w innych badaniach zwią-zek ten nie jest widoczny.
Najważniejszym ograniczeniem testów wydzielania interferonu-γ jest ich mała wartość predykcyjna (ang. positi-ve predictipositi-ve value – PPV) dla rozwoju gruźlicy. W metaana-lizie 15 badań z udziałem 26 680 osób wykazano, że próba tu-berkulinowa i IGRA nie są w stanie trafnie wskazać osób, któ-re, mając dodatnie wyniki tych testów, zachorują na gruźli-cę w najbliższych latach. Testy IGRA nie mają przewagi nad próbą tuberkulinową w prognozowaniu choroby. Nie wiado-mo zatem, która z osób uznanych za zakażoną (z dodatnim wynikiem testu) odniesie korzyść z leczenia profilaktycznego. Zastąpienie próby tuberkulinowej omawianymi testami ma niewątpliwą zaletę, bo zapobiega wynikom fałszywie dodat-nim u osób szczepionych BCG [2, 4, 5, 15, 16]. Obserwacja osób z bliskiego kontaktu z prątkującymi chorymi potwier-dza spostrzeżenia, że dodatni wynik IGRA u osoby poddanej badaniom przesiewowym nie oznacza dużego ryzyka zacho-rowania. W celu zapobieżenia jednemu przypadkowi gruźlicy u osób bez znanych zaburzeń odporności trzeba leczyć profi-laktycznie 37–38 osób z dodatnim wynikiem testu. U pacjen-tów w stanie immunosupresji korzyść z leczenia profilaktycz-nego może być większa. Nie można zapominać o znaczeniu ujemnego wyniku. W krajach Unii Europejskiej (małe roz-powszechnienie gruźlicy w społecznościach) ujemny wynik IGRA ma bardzo dużą wartość predykcyjną dla niewystąpie-nia gruźlicy w czasie kilkuletniej obserwacji (ujemna wartość predykcyjna NPV >99,5%) [12, 18].
Może się zdarzyć, że w przypadku powtarzania testów IGRA uchwyci się świeżą konwersję wyniku. Osoby niedaw-no zakażone cechują się większym ryzykiem zachorowania w ciągu dwóch lat, co potwierdziła obserwacja dużej grupy nastolatków z Republiki Południowej Afryki, kraju o dużym rozpowszechnieniu gruźlicy. Nawet u takich osób dodat-nia wartość predykcyjna konwersji była mała – zachorowało
2,6% nowo zakażonych nastolatków. W omówionym bada-niu nie stwierdzono, by ryzyko zachorowania rosło wraz ze wzrostem stężenia wydzielonego IFN-γ [14].
U części osób, u których QFT wykonywano wielokrotnie, np. w ramach badań przesiewowych ukierunkowanych na wykrywanie UZPG u pracowników ochrony zdrowia, ob-serwowano zmienność wyników – zdarzało się, że wyniki dodatnie stawały się w kolejnym badaniu ujemne, a potem znowu dodatnie. Stężenie IFN-γ bliskie stężeniu graniczne-mu, wyznaczającemu dodatni wynik testu, zwiększa praw-dopodobieństwo rewersji lub konwersji następnego wyniku. Stężenia >1,0 IU/ml zwykle pozostają dodatnie [7, 13]. Zja-wisko to utrudnia decyzję o leczeniu profilaktycznym, może zależeć od czynności komórek T [5].
CO OZNACZA DODATNI WYNIK IGRA?
Dodatni wynik IGRA może oznaczać różne stany: aktywną gruźlicę, utajone zakażenie prątkiem gruźlicy z potencjałem przejścia w aktywną postać choroby, zakażenie trwale uśpio-ne, przetrwałą odpowiedź immunologiczną. Z kolei wynik ujemny nie przesądza, że badana osoba nie choruje na gruź-licę albo że nie zachoruje w bliskiej przyszłości. Sytuacje, jakie mogą się wydarzyć, można przedstawić na przykładzie losów 15 980 mieszkańców Danii, u których w latach 2005–2012 wy-konano QFT. Osoby te były badane, ponieważ miały kontakt z prątkującym chorym na gruźlicę lub planowano u nich le-czenie immunosupresyjne albo podejrzewano gruźlicę. 84,2% CBEBOZDINJBPVKFNOZXZOJLUFTUV oEPEBUOJ OBUP-miast 5,1% – nieokreślony. Mediana czasu obserwacji wyno-siła ponad 3 lata. Okazało się, że 10,7% z 1703 osób z dodat-nim wynikiem QFT (183 przypadki) miało aktywną gruźlicę KV˃XڀD[BTJFXZLPOZXBOJBUFTUV VڀPTØC DIPSPCB rozwinęła się później. Osoby, które zachorowały w czasie ob-serwacji, prezentowały wyższe średnie stężenia IFN-γ niż pa-cjenci już chorzy na gruźlicę w czasie badania i badani, któ-S[ZQP[PTUBMJ[ESPXJ PEQPXJFEOJP Jڀ *6N- U 38 z grupy 13 463 osób z ujemnym wynikiem IGRA (0,3%) TUXJFSE[POPHSV˂MJDʒKV˃OBQPD[ʇULVCBEBOJB,PMFKOZDI badanych pacjentów (0,15%) zachorowało w czasie obserwa-cji. Dodatnia wartość predykcyjna testu dla zachorowania na gruźlicę wynosiła 1,32%, a ujemna – 99,85% [6].
CZY ILOŚĆ IFNγ MA ZNACZENIE?
W badaniu z udziałem 44 875 mieszkańców Norwegii, u których wykonano QFT, wykazano, że ryzyko zachoro-wania na gruźlicę zależało od stężenia IFN-γ wydzielone-go w pobranej próbce i było największe przy stężeniu powy-żej 4,00 IU/ml. Medyczne czynniki usposabiające do gruź-licy, obecne u 38% badanych, nie miały wpływu na ryzyko
zachorowania [20]. Na podstawie całości dostępnych da-nych wiadomo, że jednak nie da się przewidywać gruźlicy w oparciu o ilościowe wyniki IGRA [7, 13].
CZY TESTY IGRA SĄ PRZYDATNE DO OCENY
SKUTECZNOŚCI LECZENIA GRUŹLICY?
Wydzielanie IFN-γ w próbkach pobranych w czasie czenia gruźlicy jest często mniejsze niż przed podaniem le-ków przeciwprątkowych, ponieważ pula prątle-ków w orga-nizmie wraz z antygenami zmniejsza się. Generalnie testy IGRA nie mogą służyć do monitorowania odpowiedzi na le-czenie i potwierdzania skuteczności terapii z powodu duże-go rozrzutu wyników. U większości osób wyniki IGRA po-zostają dodatnie mimo wyleczenia gruźlicy. Podobne zjawi-sko można zaobserwować u osób leczonych profilaktycznie. Utrzymywanie się dodatniego wyniku testu jest regułą i nie świadczy o nieskuteczności profilaktyki [3, 15].
Zdarza się, że wyniki IGRA i próby tuberkulinowej są rozbieżne, mimo że osoba nie była szczepiona BCG. Te-sty wydzielania interferonu-γ mogą mieć większą czułość niż PT, jeżeli do zakażenia doszło niedawno. W miejscach, gdzie gruźlica jest chorobą powszechną, metodą o większej czułości może być próba tuberkulinowa [7].
TESTY, NA KTÓRE CZEKAMY
Potrzebne są nowe testy, które trafnie zidentyfikują osoby zakażone prątkiem gruźlicy, u których występuje duże ryzy-ko zachorowania w niedalekiej przyszłości i które odniosą ryzy- ko-rzyść z leczenia profilaktycznego. Dostępne testy IGRA i PT nie umożliwiają trafnego prognozowania, u kogo zakażenie prze-LT[UBDJ TJʒ Xڀ DIPSPCʒ EPEBUOJB XBSUPʯʉ QSFEZLDZKOB UFTUØX dla rozwoju gruźlicy w ciągu dwóch lat wynosi jedynie kilka procent. IGRA i PT nie odróżniają osób, które zwalczyły zaka-żenie od tych, które są nadal zakażone, dając dodatnie wyniki w obu sytuacjach. Utajone zakażenie prątkiem gruźlicy nie jest stanem jednorodnym, czego IGRA i PT nie pokazują. Może być stabilne, „uśpione”, może być w stadium przedklinicznym gruźlicy, w którym zachodzą replikacje prątków i uaktywnia się odpowiedź zapalna. W tej fazie nie ma jeszcze objawów cho-roby. Stadium przedkliniczne może przechodzić w aktywną gruźlicę lub ulec regresji i pozostać bezobjawowe [10].
PODSUMOWANIE
Testy IGRA mają znaczącą przewagę nad próbą tuber-kulinową, ponieważ nie dają wyników fałszywie dodatnich u osób szczepionych BCG. U większości pacjentów z do-datnim wynikiem IGRA nie dochodzi do rozwoju gruźlicy.
Zaleca się w związku z tym, by testy wykrywające utajone zakażenie prątkiem gruźlicy wykonywać tylko u osób z du-żym prawdopodobieństwem reaktywacji gruźlicy, które od-niosą korzyść z leczenia profilaktycznego. Na podstawie ba-dań epidemiologicznych wiadomo, jakie czynniki zwięk-szają ryzyko zachorowania. U osób powyżej 5. roku życia, szczepionych BCG, częściej zaleca się IGRA niż próbę tuber-kulinową. Wykrycie dodatniego wyniku IGRA u osób z gru-py ryzyka zawsze oznacza konieczność wykluczenia aktyw-nej gruźlicy, przez sprawdzenie objawów i wykonanie bada-nia radiologicznego klatki piersiowej. Tylko po wyklucze-niu choroby można stosować leczenie profilaktyczne. IGRA są stosowane jako wstępny test w badaniach przesiewowych przy wykrywaniu aktywnej gruźlicy, np. w niektórych kra-jach u migrantów. Dodatni wynik testu wskazuje na potrze-bę dalszych badań. Dodatni wynik IGRA może wspierać rozpoznanie aktywnej gruźlicy, w sytuacji gdy prawdopodo-bieństwo tej choroby jest duże, wykluczono inne rozpozna-nia i mimo starań nie uzyskano dowodów mikrobiologicz-nych. Dodatni wynik IGRA może wpłynąć na decyzję o le-czeniu, gdy podejrzewa się gruźlicę pozapłucną i nie moż-na pobrać materiału do badań z powodu lokalizacji zmian. Omawiane testy wydzielania interferonu-γ nie powinny za-stępować standardowych metod rozpoznawania aktywnej gruźlicy i w większości sytuacji klinicznych nie stanowią wartości dodanej do badań mikrobiologicznych [5, 8, 17].
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Allen NP, Swarbrick G, Cansler M et al. Characterization of specific CD4 and CD8 T-cell responses in QuantiFERON TB Gold-Plus TB1 and TB2 tubes. Tuber-culosis 2018;113:239–241.
2. Cattamanchi A, Smith R, Steingart KR et al. Interferon-gamma release as-says for the diagnosis of latent tuberculosis infection in HIV-infected indivi-duals – a systemic review and meta-analysis. J Acquir Immune Defic Syndr 2011;56(3):230–238.
3. Clifford V, He Y, Zufferey C, Connell T, Curtis N. Interferon gamma release assays for monitoring the response to treatment for tuberculosis: a systemic review. Tuberculosis (Edinb) 2015;95(6):639–650.
4. Diel R, Loddenkemper R, Niemann S et al. Negative and positive predictive va-lue of a whole-blood interferon-γ release assay for developing active tubercu-losis: an update. Am J Respir Crit Care Med 2011;183(1):88–95.
5. European Centre for Diseases prevention and Control. Handbook on tubercu-losis laboratory diagnostics methods in the European Union – updated 2018. Technical report. ECDC (online) 2018; https://ecdc.europa.eu/sites/portal/fi-les/documents/TB-handbook-2018-final.pdf
6. Hermansen TS, Lillebaek T, Langholz Kristensen K, Andersen PH, Ravn P. Pro-gnostic value of interferon-γ release assays, a population-based study from a TB low-incidence country. Thorax 2016;71(7):652–658.
7. Herrera V, Perry S, Parsonnet J, Banaei N. Clinical application and limitations of interferon-γ release assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection. Clin Infect Dis 2011;52(8):1031–1037.
8. Jamil SM, Oren E, Garrison GW et al. ATS Clinical practice guideline: summa-ry for clinicians. Diagnosis of tuberculosis in adults and children. Ann Am Tho-rac Soc 2017;14(2):275–278.
9. Kay AW, DiNardo AR, Dlamini Q et al. Evaluation of the QuantiFERON-Tuber-culosis Gold Plus assay in children with tuberQuantiFERON-Tuber-culosis disease or following ho-usehold exposure to tuberculosis. Am J Trop Med Hyg 2019;100(3):540–543.
predict progression from tuberculosis infection to clinical disease. Eur Respir J 2018;52(4).
11. Korzeniewska-Koseła M. Zalecenia postępowania w utajonym zakażeniu prąt-kiem gruźlicy. Med Dypl 2015;24(11–12):9–15.
12. Lim WS. From latent to active TB: are IGRAs of any use? Thorax 2016;71:585–586. 13. Lombardi G, Petrucci R, Corsini I et al. Quantitative analysis of gamma interferon release assay response in children with latent and active tuberculosis. J Clin Mi-crobiol 2018;56(2).
14. Machingaidze S, Verver S, Mulenga H et al. Predictive value of recent QuantiFE-RON conversion for tuberculosis disease in adolescents. Am J Respir Crit Care Med 2012;186(10):1051–1056.
15. McCormic-Baw C, Hollaway R, Cavuoti D et al. Diagnosis of latent
Mycobacte-rium tuberculosis infection in the era of interferon gamma release assays. CMN
2018;40(17):139–144.
ma release assays for incident active tuberculosis: a systemic review and me-ta-analysis. Lancet Infect Dis 2012;12(1):45–55.
17. Rosales-Klintz S, Bruchfeld J, Haas W et al. Guidance for programmatic mana-gement of latent tuberculosis infection in the European Union/European Eco-nomic Area. Eur Respir J 2019;53:1802077.
18. Solovic I, Sester M, Gomez-Reino JJ et al. The risk of tuberculosis related to tu-mor necrosis factor antagonist therapies: a TBNET consensus statement. Eur Respir J 2010;36:1185–1206.
19. Starke JR: Interferon-γ release assays for diagnosis of tuberculosis infection and disease in children. Pediatrics 2014;134(6):e1763–e1773.
20. Winje BA, White R, Syre H, et al. Stratification by interferon-γ release assay level predicts risk of incident TB. Thorax 2018 [Epub ahead of print].
