Bogumi³a Ciela1, Wojciech Hanke2, Alicja Grodzicka3, Ewa Gulczyñska3,
Barbara Paw³owska3, Ewa Wasilewska-Wilk3
PROFIL KORZYSTANIA Z OPIEKI PRENATALNEJ A RYZYKO HIPOTROFII P£ODU. WSTÊPNE WYNIKI BADANIA
KLINICZNO-KONTROLNEGO W WOJ. £ÓDZKIM 1 Wojewódzkie Centrum Zdrowia Publicznego w £odzi
Dyrektor: Henryk Janowski
2 Zak³ad Epidemiologii rodowiskowej Instytutu Medycyny Pracy w £odzi Kierownik: Neonila Szeszenia-D¹browska
3 Klinika Neonatologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w £odzi Kierownik: Janusz Gadzinowski
W pracy oceniono wp³yw na ryzyko urodzenia noworodka z hipotro-fi¹ takich elementów korzystania z opieki medycznej podczas ci¹¿y jak: czas pierwszego zg³oszenia, liczba wizyt u lekarza podczas ci¹¿y, pozo-stawanie pod opiek¹ lekarza prywatnego, poradnictwo przedkoncepcyj-ne, wizyty po³o¿nej rodowiskowej oraz zakres edukacji zdrowotnej. W analizie uwzglêdniano wiek matki, jej wykszta³cenie, miejsce zamiesz-kania oraz palenie tytoniu. Prezentowane wyniki uzyskano w badaniu kli-niczno-kontrolnym Wczeniactwo i hipotrofia p³odu w województwie ³ódzkim.
S³owa kluczowe: hipotrofia p³odu, opieka prenatalna, palenie tytoniu w ci¹¿y, palenie bierne Key words: small-for-gestational age infants, prenatal care, smoking, passive smoking
WSTÊP
Wczeniactwo oraz hipotrofia, w tym skrajna jej postaæ, okrelana jako wewn¹trzma-ciczne zahamowanie wzrostu p³odu, s¹ g³ównymi czynnikami decyduj¹cymi o stanie zdro-wia populacji dzieciêcej. Zarówno noworodki urodzone przedwczenie jak i noworodki hipotroficzne charakteryzuj¹ siê nie tylko gorszym stanem klinicznym po urodzeniu, ale tak¿e zwiêkszon¹ zachorowalnoci¹ i umieralnoci¹ w okresie niemowlêcym (1-4).
Do najczêstszych przyczyn zgonów noworodków z ma³¹ mas¹ urodzeniow¹ (LBW-low bitrh weight) bêd¹cej mierzalnym parametrem wczeniactwa i hipotrofii noworodków zaliczyæ nale¿y wewn¹trzmaciczne niedotlenienie, zaburzenia oddychania, urazy oraz za-ka¿enia oko³oporodowe. Równie¿ ich póniejszy rozwój fizyczny i psychiczny czêsto bywa zaburzony (3-5).
Potrzeba identyfikacji indywidualnych i systemowych czynników ryzyka LBW jest szcze-gólnie widoczna w przypadku województwa ³ódzkiego, które zajmuje pierwsze miejsce (wskanik 7,0% w 2001 roku) w Polsce pod wzglêdem czêstoci wystêpowania tej patolo-gii.
W prowadzonych dotychczas badaniach epidemiologicznych stwierdzono, ¿e jednym z istotnych czynników warunkuj¹cych wczeniactwo i hipotrofiê jest palenie papierosów (4-7) przez kobiety ciê¿arne oraz palenie bierne (8). Z badañ tych wynika, ¿e liczba wypa-lanych papierosów, a tak¿e czas i nasilenie ekspozycji na dym tytoniowy, wp³ywaj¹ nega-tywnie na masê urodzeniow¹ noworodka. Za jeden z czynników ryzyka hipotrofii w regio-nie ³ódzkim uznano rówregio-nie¿ wykonywaregio-nie pracy zawodowej wymagaj¹cej du¿ego wysi³ku fizycznego (1,2,6).
Zagadnieniem, które nie by³o dotychczas przedmiotem badañ jest wp³yw opieki me-dycznej oraz prowadzonej edukacji zdrowotnej na przebieg i wynik ci¹¿y. Okrelenie roli tych zjawisk w zapobieganiu hipotrofii by³o jednym z g³ównych celów niniejszego bada-nia.
MATERIA£ I METODY
W dniu 1 czerwca 2003 r. Wojewódzkie Centrum Zdrowia Publicznego w £odzi roz-poczê³o realizacjê kliniczno-kontrolnego badania Wczeniactwo i hipotrofia p³odu w wo-jewództwie ³ódzkim. Jest to wyczerpuj¹ce badanie noworodków urodzonych z t¹ patolo-gi¹ w woj. ³ódzkim. Prezentowane ni¿ej wyniki dotycz¹ tylko problematyki hipotrofii p³odu i uzyskane zosta³y w pierwszym kwartale realizacji badania tj. do 1 listopada 2003 r. Celem badania by³o okrelenie ewentualnej zale¿noci miêdzy profilem korzystania z opieki medycznej w czasie ci¹¿y, a czêstoci¹ wystêpowania hipotrofii p³odu. W szczegól-noci zwrócono uwagê na takie elementy systemu opieki jak: czas pierwszego zg³oszenia siê do lekarza i liczbê wizyt w ci¹¿y, korzystanie z opieki lekarzy prywatnych, wizyty przed-koncepcyjne, pozostawania pod opiek¹ po³o¿nej rodowiskowej oraz zakres edukacji zdro-wotnej oferowanej kobietom w ci¹¿y. W analizie uwzglêdniano wiek matki, wykszta³cenie, miejsce zamieszkania oraz palenie tytoniu przez kobiety w ci¹¿y.
B a d a n a p o p u l a c j a. Grupê badan¹ stanowi³y kobiety, które urodzi³y noworodka hipotroficznego w okresie po rozpoczêciu badania w którymkolwiek z 26 oddzia³ów po³o¿-niczych na terenie woj. ³ódzkiego i spe³nia³y opisane ni¿ej kryteria klasyfikacyjne. Do oce-ny stopnia od¿ywienia p³odu pos³u¿ono siê siatkami centylowymi (9). Za noworodka hipo-troficznego uznawano takiego, który nie osi¹gn¹³ okrelonej przez siatki nale¿nej masy cia-³a dla danego wieku ci¹¿owego. Do oceny wieku ci¹¿owego zastosowano parametry oceny neurologicznej i fizykalnej Ballarda (10).
Grupê kontroln¹ stanowi³y dobrane wg okrelonej regu³y kobiety, które urodzi³y w tym samym czasie na terenie woj. ³ódzkiego noworodki donoszone o masie cia³a odpo-wiedniej do wieku ci¹¿owego. Do grupy tej klasyfikowano noworodki zarejestrowane w tej samej poradni D co noworodki z grupy badanej, które pochodzi³y z ci¹¿y zakoñczo-nej po 37 tygodniu ci¹¿y i osi¹gnê³y okrelon¹ przez siatki centylowe nale¿n¹ masê cia³a. Przyjêto zasadê, ¿e w sytuacji, gdy w jednym dniu rejestrowano wiêcej ni¿ jednego nowo-rodka spe³niaj¹cego takie warunki, do grupy kontrolnej zaliczano tego, który urodzi³ siê jako nastêpny po noworodku z grupy badanej.
Zarówno do grupy badanej jak i kontrolnej zaliczano tylko noworodki ¿ywo urodzone, z ci¹¿y pojedynczej, których matki zamieszkuj¹ województwo ³ódzkie, wyrazi³y w oddziale po³o¿niczym zgodê na udzia³ w badaniu i poda³y informacjê o placówce podstawowej opie-ki zdrowotnej, która bêdzie sprawowaæ opiekê nad noworodopie-kiem.
Do grupy badanej zakwalifikowano 153, a do kontrolnej 95 kobiet. Mniejsza liczba kobiet w grupie kontrolnej to rezultat opónienia w rekrutacji grupy kontrolnej, wynikaj¹-cego z procesu jej doboru (wywiady realizowane s¹ po ustaleniu danych dla kobiet z grupy badanej). Ze wzglêdu na fakt, ¿e grupa badana i kontrolna nie by³y kojarzone, a analizy prowadzone w jednorodnych ze wzglêdu na wiek, miejsce zamieszkania i wykszta³cenie matek grupach, sytuacja ta nie mia³a wp³ywu na uzyskane wyniki. Z analizy dotycz¹cej wp³ywu profilu korzystania z opieki medycznej na ryzyko hipotrofii wy³¹czono kobiety, które nie by³y objête tak¹ opiek¹ (7 kobiet z grupy badanej i 2 z grupy kontrolnej).
W y w i a d k w e s t i o n a r i u s z o w y . Z ka¿d¹ kobiet¹ (zarówno z grupy badanej jak i kontrolnej) przeprowadzony zosta³ wywiad w miejscu jej zamieszkania. Odmowy wziê-cia udzia³u zdarza³y siê sporadycznie i w ¿adnym z orodków nie przekracza³y 3% kobiet, którym oferowano udzia³ w badaniu. Wywiad obejmowa³ dane dotycz¹ce miejsca zamiesz-kania, wieku, wykszta³cenia, chorób wystêpuj¹cych przed oraz w trakcie ci¹¿y, opieki me-dycznej przed i w czasie ci¹¿y, w tym zakresu edukacji zdrowotnej, zatrudnienia w czasie ci¹¿y, czynnego i biernego palenia tytoniu.
O c e n a r y z y k a w z g l ê d n e g o. Ilorazy szans (OR) i 95% przedzia³y ufnoci obliczono przy pomocy programu EpiInfo 6.04 opracowanego przez Centers for Diseases Control & Prevention (CDC) w Atlanta, Georgia USA. Za znamienne statystycznie przyjêto wartoci OR powy¿ej i poni¿ej jednoci, je¿eli przedzia³ ufnoci nie obejmowa³ jednoci.
WYNIKI
O b j ê c i e o p i e k ¹ l e k a r s k ¹. Odsetek kobiet objêtych opiek¹ lekarsk¹ w czasie ci¹¿y w grupie badanej i kontrolnej by³ podobny i wynosi³ odpowiednio 95% i 98% (tab. I). Odsetek ten by³ nieznacznie ni¿szy u kobiet z wykszta³ceniem podstawowym (odpowiednio 90% i 94%) w porównaniu z kobietami z wykszta³ceniem rednim i wy¿szym (99% i 100%). Najrzadziej by³y objête opiek¹ kobiety zarówno w grupie badanej jak i kontrolnej w mia-stach powiatowych (82% i 90% badanych), a najczêciej mia³o to miejsce w £odzi (98% i 100%).
Prawdopodobnymi przyczynami tego zró¿nicowania by³ utrudniony dostêp do lekarza ginekologa w mniejszych orodkach (odleg³oæ do poradni, liczba poradni, liczba zatrud-nionych lekarzy, czas przyjêæ), a tak¿e niedostateczna wiadomoæ zdrowotna kobiet.
L e k a r z e s p r a w u j ¹ c y o p i e k ê n a d k o b i e t ¹ w c i ¹ ¿ y. Pod opiek¹ lekarza ginekologa, znajdowa³y siê prawie wszystkie kobiety, z którymi przeprowadzono wywiady (99% w grupie badanej i 100% w grupie kontrolnej). Lekarz rodzinny sprawowa³ dodatkowo opiekê nad 10% kobiet z grupy badanej i 15% kobiet w grupy kontrolnej. Odpo-wiednio 6% i 4% kobiet by³o pod opiek¹ innych specjalistów.
P i e r w s z a w i z y t a u l e k a r z a. Wczesne zg³oszenie siê do lekarza (tj. do 12 tygodnia ci¹¿y) deklarowa³o 82% kobiet z grupy badanej i 88% kobiet z grupy kontrolnej (tab. I). Wczeniej i czêciej zg³asza³y siê do lekarza kobiety z wykszta³ceniem wy¿szym, a najrzadziej z wykszta³ceniem podstawowym. Najwiêkszy odsetek kobiet zg³aszaj¹cych
siê po 12 tygodniu ci¹¿y, zarówno w grupie badanej jak i kontrolnej, stwierdzono wród kobiet w wieku powy¿ej 35 lat (22% w obu grupach). Wczesne zg³oszenie do lekarza ³¹czy-³o siê ze zmniejszonym ryzykiem hipotrofii OR=0,62(0,27-1,40). Wartoæ ilorazu szans nie by³a jednak istotna statystycznie.
L i c z b a w i z y t u l e k a r z a. Wiêkszoæ kobiet ciê¿arnych (58% z grupy badanej i 57% z grupy kontrolnej) poda³a liczbê wizyt u lekarza w granicach 6 do 10. Stosunkowo du¿¹ liczbê wizyt (10 i wiêcej) poda³o 28% kobiet z grupy badanej i 38% z grupy kontrol-nej. Odbycie 5 lub mniej wizyt u lekarza deklarowa³o 12% kobiet z grupy badanej i 5% w grupie kontrolnej. W obu grupach najwy¿sze odsetki kobiet z ma³a liczb¹ wizyt dotyczy³y kobiet z wykszta³ceniem podstawowym (21% i 14%), a najni¿sze z wy¿szym (3% i 0%). Odsetek ten wzrasta³ wraz z wiekiem kobiet i by³ najwy¿szy u kobiet w wieku powy¿ej 35 lat (44% i 11%). Ryzyko hipotrofii u kobiet z liczb¹ wizyt powy¿ej piêciu, by³o ni¿sze (jednak¿e nieistotne statystycznie) w porównaniu z grup¹ kobiet zg³aszaj¹cych siê rzadziej do lekarza OR= 0,40 (0,11-1,19).
M i e j s c e o p i e k i l e k a r s k i e j. W czasie trwania ci¹¿y kobiety korzysta³y z opieki w publicznych i niepublicznych zak³adach opieki zdrowotnej oraz z us³ug prywatnych gabinetów lekarskich. W publicznych zak³adach opieki zdrowotnej opiekê otrzymywa³o 63% z grupy badanej i 53% z grupy kontrolnej. Odpowiednio 35% i 49% kobiet z grupy badanej i kontrolnej korzysta³o z us³ug prywatnych gabinetów lekarskich. Najrzadziej korzysta³y kobie-ty z opieki w niepublicznych zak³adach opieki zdrowotnej odpowiednio 11 i 13%.
Z gabinetów prywatnych korzysta³y najczêciej kobiety w wieku 26-35 lat (43% i 49%), z wykszta³ceniem wy¿szym (69% i 58%) (tab. II). Z tej formy opieki korzysta³y równie czêsto mieszkanki miast powiatowych (39% i 54%) jak i £odzi( 39% i 44%). Korzystanie z opieki lekarza prywatnego wi¹za³o siê z istotnym statystycznie zmniejszeniem hipotrofii p³odu OR=0,55 95%CI (0,31-0,96). Szczególnie by³o to widoczne w przypadku kobiet w wieku poni¿ej 25 lat, z wykszta³ceniem podstawowym i mieszkanek wsi. Bior¹c pod uwagê, ¿e uzyskane wyniki mog¹ byæ rezultatem czynników zak³ócaj¹cych i wynikaæ np. z ró¿nych rozk³adów czêstoci kobiet pal¹cych w ci¹¿y wród kobiet korzystaj¹cych i nie-korzystaj¹cych z opieki lekarza prywatnego, dokonano analizy ryzyka hipotrofii w podgru-pach kobiet pal¹cych i niepal¹cych w ci¹¿y. W obu przypadkach obserwowano mniejsze ryzyko hipotrofii p³odu u kobiet korzystaj¹cych z opieki lekarza prywatnego. Jednak¿e wartoci ilorazów szans nie by³y istotne statystycznie.
W i z y t a p r z e d k o n c e p c y j n a. Jednym z pytañ skierowanych do kobiet objêtych badaniem by³o pytanie o fakt odbycia wizyty u lekarza w zwi¹zku z planowan¹ ci¹¿¹, czyli o tzw. wizytê przedkoncepcyjn¹. W grupie badanej 20% kobiet poda³o, ¿e by³o u lekarza planuj¹c ci¹¿ê, w grupie kontrolnej odsetek ten wyniós³ 22%. Wizytê tak¹ najczêciej sk³a-da³y mieszkanki £odzi (38% i 42%)oraz kobiety z wykszta³ceniem wy¿szym (38% i 31%). Odbycie wizyty przedkoncepcyjnej wi¹za³o siê z nieznacznie mniejszym ryzykiem hipotro-fii OR=0,86 95%CI (0,44-1,69)( tab. I).
O p i e k a r o d o w i s k o w a. Z badania wynika, ¿e odsetek kobiet ciê¿arnych, które korzysta³y z opieki rodowiskowej realizowanej przez po³o¿ne rodowiskowe/rodzinne by³ niski, tak wród matek noworodków hipotroficznych, jak i matek noworodków o prawid³o-wej masie cia³a i wynosi³ odpowiednio 22 i 23%. Zdecydowanie najczêciej z takiej opieki korzysta³y kobiety mieszkaj¹ce w ma³ych miastach (odpowiednio 55% w grupie badanej i 50% w grupie kontrolnej), a najrzadziej w £odzi (odpowiednio 16% i 12%). Korzystanie
z opieki po³o¿nej rodowiskowej wi¹za³o siê z mniejszym ryzykiem hipotrofii p³odu OR=0,95 95%CI (0,49-1,83) (tab. I). Iloraz szans nie by³ jednak znamienny statystycznie.
E d u k a c j a z d r o w o t n a. Najczêciej udzielanymi informacjami zarówno w grupie badanej jak i kontrolnej by³y informacje o koniecznoci wizyt u lekarza i o szko-dliwoci nadmiernego wysi³ku fizycznego. Tylko odpowiednio 75,9% i 62,5% pal¹cych kobiet z grupy badanej i kontrolnej uzyska³o informacje o szkodliwoci palenia tytoniu. Z badania wynika równie¿, ¿e kobiety z grupy badanej nieznacznie czêciej ni¿ kobiety z grupy kontrolnej by³y pouczane o szkodliwoci picia alkoholu (67% i 60%) oraz zasadach prawid³owego ¿ywienia (75% i 70%). Najrzadziej kobiety informowano natomiast o szkodliwoci pestycydów i innych rodków chemicznych.
P a l e n i e p a p i e r o s ó w p r z e z k o b i e t y w c z a s i e c i ¹ ¿ y. Sporód ankietowanych kobiet, które urodzi³y noworodki hipotroficzne 35% poda³o, ¿e w czasie ci¹¿y pali³y papierosy. W grupie kontrolnej odsetek ten wynosi³ 17% (tab. III). Najczêciej pali³y w ci¹¿y kobiety z wykszta³ceniem podstawowym (60% i 32%), mieszkanki ma³ych miast i wsi (45%, 22%) oraz kobiety w wieku poni¿ej 18 r.¿ (67% i 100%). Pal¹ce kobiety z grupy badanej wypala³y w I trymestrze ci¹¿y rednio 12 papierosów, a w II i III trymestrze 11 papierosów dziennie. Kobiety z grupy kontrolnej wypala³y w I i II trymestrze rednio 9 papierosów, a w III trymestrze 8. Ryzyko hipotrofii by³o prawie trzykrotnie wy¿sze dla kobiet pal¹cych w ci¹¿y (tab. III).
0DWNLQRZRURGNyZKL SRWURILF]Q\FK JUXSDEDGDQD 0DWNLQRZRURGNyZ HXWURILF]Q\FK JUXSDNRQWUROQD &HFK\PDWHN 1 Q 1 Q ,ORUD]V]DQV 25 L &, 2EM FLHRSLHN OHNDUVN ZFL \ =JáRV]HQLHGROHNDU]D SU]HGW\JFL \ 2SLHNDOHNDU]DSU\ZDW QHJR 3U]\QDMPQLHMZL]\W ZF]DVLHFL \ :L]\WDSU]HGNRQFHS F\MQD :L]\WDSRáR QHM URGR ZLVNRZHM
Tabela I. Korzystanie z opieki zdrowotnej w ci¹¿y a ryzyko urodzenia noworodka hipotroficznego w zale¿noci od wybranych cech matek
Table I. Use of prenatal care during pregnancy and the risk of SGA infant in relation to selected maternal characteristics
* liczba zbadanych kobiet
Tabela II. Opieka lekarza prywatnego a ryzyko hipotrofii w zale¿noci od wybranych cech matek Table II. Prenatal care provided by private physician and the risk of SGA infant in relation to
selected maternal characteristics
* brak danych o wieku dla 6 matek noworodków hipotroficznych i 2 eutroficznych
Tabela III. Palenie czynne i bierne w czasie ci¹¿y a ryzyko hipotrofii Table III. Active and passive smoking and risk of SGA infant
0DWNLQRZRURGNyZ KLSRWURILF]Q\FK JUXSDEDGDQD 0DWNLQRZRURGNyZ HXWURILF]Q\FK JUXSDNRQWUROQD &HFK\PDWHN 1 Q 1 Q ,ORUD]V]DQV 25 L &, 3DOHQLHZFL \ 3DOHQLHELHUQHXQLHSD O F\FKNRELHW
&HFK\PDWNL 0DWNLQRZRURGNyZKLSRWURILF]Q\FK JUXSDEDGDQD 0DWNLQRZRURGNyZ HXWURILF]Q\FK JUXSDNRQWUROQD 1 Q 1 1 ,ORUD]V]DQV 25 L &, :LHN SRQL HMODW ODWLZL FHM :\NV]WDáFHQLH SRGVWDZRZH]DVDGQLF]H UHGQLHSROLFHDOQHLZ\ V]H 0LHMVFH]DPLHV]NDQLD ZLH PLDVWD 3DOHQLHSDSLHURVyZ WDN QLH
P a l e n i e b i e r n e. A¿ 43% niepal¹cych w ci¹¿y kobiet z grupy badanej i 33% z grupy kontrolnej podaje, ¿e by³y nara¿one na wdychanie dymu tytoniowego. Najczêciej informowa³y o tym kobiety w wieku 19-25 lat (55%, 36%), z wykszta³ceniem podstawo-wym (52%, 38%) oraz mieszkanki miast powiatowych (61%, 39%). Wraz z wiekiem i
po-ziomem wykszta³cenia mala³ odsetek kobiet zg³aszaj¹cych biern¹ ekspozycjê na dym tyto-niowy. Czas nara¿enia kobiet niepal¹cych w ci¹¿y na palenie bierne w miejscu pracy by³ zbli¿ony w obu badanych grupach i wynosi³ odpowiednio 4,18 i 4,32 godz/dobê. W przy-padku ekspozycji w domu, wartoci te by³y równie¿ zbli¿one i wynosi³y odpowiednio 3,12 i 3,08 godz/dobê). Ekspozycja w innych miejscach w obu grupach nie przekracza³a 1 godz. Palenie bierne by³o zwi¹zane ze zwiêkszonym ryzykiem hipotrofii p³odu, jednak¿e iloraz szans nie by³ istotny statystycznie (OR=1,57 95%CI 0,81-3,04).
DYSKUSJA
W opisanym badaniu 20% kobiet ciê¿arnych rodz¹cych dzieci z niedoborem masy cia³a zg³osi³o siê do lekarza po 12 tygodniu ci¹¿y. We wczeniejszym badaniu realizowanym na terenie województw: ³ódzkiego, sieradzkiego, piotrkowskiego i skierniewickiego (wcho-dz¹cych aktualnie w sk³ad woj. ³ódzkiego) odsetek ten wynosi³ od 21,6% w woj. ³ódzkim do 51,3% w województwie skierniewickim (6). Mo¿e to wskazywaæ, ¿e zmniejsza siê odsetek kobiet zg³aszaj¹cych siê póno do lekarza. Uzyskane dane, mimo ¿e wyranie to sugeruj¹, jednak nie dostarczy³y dowodu na to, ¿e wczesne zg³oszenie do lekarza ³¹czy³o siê z istotnie statystycznie zmniejszonym ryzykiem hipotrofii. Hipotrofiê p³odu mo¿na rozpoznaæ w ba-daniu USG ju¿ w II trymestrze ci¹¿y. Wczesne rozpoznanie hipotrofii p³odu, w³aciwe leczenie, a przede wszystkim eliminacja czynników ryzyka i modyfikacja zachowañ zdro-wotnych daj¹ du¿¹ szansê na poprawê parametrów wewn¹trzmacicznego wzrostu p³odu. Brak istotnego statystycznie ochronnego dzia³ania wczesnego zg³aszania siê do lekarza, mo¿e oznaczaæ ¿e nadal nie w pe³ni wykorzystywane s¹ mo¿liwoci diagnostyczne placó-wek podstawowej opieki lub, ¿e stosowane dzia³ania lecznicze nie s¹ skuteczne.
Zaobserwowano pozytywny wp³yw uzupe³nienia us³ug oferowanych przez poradnie dla kobiet przez prywatne gabinety ginekologiczne, co prawdopodobnie jest zwi¹zane z bo-gatsz¹ ofert¹ diagnostyczn¹ tych ostatnich. Korzystanie z opieki lekarza prywatnego wi¹za-³o siê z istotnym zmniejszeniem wyst¹pienia hipotrofii pwi¹za-³odu. Szczególnie bywi¹za-³o to widocz-ne w przypadku mieszkawidocz-nek wsi, kobiet o wykszta³ceniu podstawowym oraz kobiet w wie-ku 19-25 lat. Mo¿na s¹dziæ, ¿e opieka lekarzy prywatnych w odniesieniu do tych populacji stanowi cenne uzupe³nienie opieki realizowanej przez inne placówki s³u¿by zdrowia i byæ mo¿e ze wzglêdu na wy¿szy poziom wiadczeñ medycznych daje wiêksze mo¿liwoci pre-wencji hipotrofii p³odu.
Znaczenie opieki przedkoncepcyjnej dla prawid³owego przebiegu ci¹¿y zosta³o opisa-ne przez ró¿nych autorów. Wród nich m.in. S³omko i Dubiel w 1993 r. przedstawili organi-zacyjny model opieki prenatalnej (11). Nie uzyskalimy wyranych dowodów, ¿e odbycie wizyty przedkoncepcyjnej wi¹za³o siê z mniejszym ryzykiem hipotrofii, ale zaobserwowa-no pewn¹ tendencjê w tym kierunku. Zjawisko to szczególnie widoczne by³o w przypadku mieszkanek wsi, a wiêc na terenach, gdzie poziom wiadomoci zdrowotnej w dziedzinie zdrowia reprodukcyjnego jest generalnie niski. Jakkolwiek ten rodzaj wizyt jest ma³o popu-larny wród kobiet ciê¿arnych z wykszta³ceniem podstawowym i mieszkaj¹cych poza £odzi¹ zauwa¿yæ nale¿y, ¿e popularyzacja takiego modelu opieki nad kobiet¹ ciê¿arn¹ mo¿e przy-czyniæ siê do istotnego zmniejszenia czêstoci wystêpowania hipotrofii.
Podobny kierunek zale¿noci stwierdzono w przypadku analizy korzyci wynikaj¹cych z opieki po³o¿nej rodowiskowej nad kobiet¹ w ci¹¿y. Odnotowano jednak tendencjê
wska-zuj¹c¹, i¿ korzystanie z tej formy opieki po³o¿nej rodowiskowej wi¹za³o siê z mniejszym ryzykiem hipotrofii p³odu.
Zakres tematyczny edukacji jest doæ szeroki, lecz nie zawsze wyczerpuje potrzeby wynikaj¹ce z zagro¿eñ zdrowotnych kobiet ciê¿arnych. Brak zró¿nicowania zakresu po-szczególnych tematów wskazywaæ mo¿e na brak indywidualnego podejcia pracowników medycznych do specyficznych dla danej kobiety problemów zdrowotnych, spo³ecznych i rodowiskowych.
Szczególnie niepokoi niski odsetek (63-76%) kobiet pal¹cych, którym przekazano in-formacje o szkodliwoci palenia tytoniu. Z drugiej strony potwierdzona zosta³a i w tym badaniu zale¿noæ miêdzy paleniem tytoniu a wystêpowaniem hipotrofii (12, 13). Ryzyko hipotrofii by³o prawie trzykrotnie wy¿sze dla kobiet pal¹cych w ci¹¿y. Fakt ten równie¿ wskazuje na znacz¹cy poziom ekspozycji kobiet w ci¹¿y na szkodliwe sk³adniki dymu tyto-niowego.
Z przeprowadzonego badania wynika, ¿e oko³o 33% do 43% niepal¹cych kobiet ciê¿ar-nych eksponowaciê¿ar-nych by³o równie¿ biernie na dym tytoniowy. Pocieszaj¹ce jest, ¿e w bada-niach prowadzonych w latach 1996-1997 w regionie ³ódzkim, odsetek ten by³ nieco wy¿szy i wynosi³ 47% (1). Palenie bierne by³o zwi¹zane ze zwiêkszonym ryzykiem hipotrofii p³o-du, jednak¿e iloraz szans nie by³ istotny statystycznie. Analizy nale¿y w tym przypadku prowadziæ w wy³¹cznie w grupie kobiet niepal¹cych, a liczba tych w naszym materiale, jak siê okazuje, nie by³a wystarczaj¹ca. Problem palenia biernego i jego potencjalnych skutków jest szczególnie istotny, bo jak wskazuj¹ nasze dane, czas nara¿enia na palenie bierne kobiet niepal¹cych w ci¹¿y w miejscu pracy wynosi³ ponad 4 godziny, a w domu ponad 3 godziny dziennie.
WNIOSKI
1. Uzyskane wyniki nie potwierdzi³y ochronnego, w odniesieniu do hipotrofii p³odu, dzia³a-nia obecnego systemu opieki nad kobiet¹ w ci¹¿y. Konieczna jest kontrola jakoci wiad-czeñ oferowanych przez ten system i ewentualne rozszerzenie zakresu jego wiadwiad-czeñ diagnostycznych i leczniczych.
2. Korzystanie z opieki lekarza prywatnego, jako uzupe³niaj¹cej wiadczenia lekarzy syste-mu opieki zdrowotnej, wydaje siê sprzyjaæ zmniejszeniu ryzyka hipotrofii p³odu. Szcze-gólnie jest to widoczne w przypadku mieszkanek wsi, kobiet w wieku 19-25 lat oraz z wykszta³ceniem podstawowym. Dalsze badania powinny zweryfikowaæ tê hipotezê, kontroluj¹c szerszy ni¿ by³ mo¿liwy w tym wstêpnym opracowaniu, zakres czynników zak³ócaj¹cych.
3. Efektywnoæ edukacji zdrowotnej ukierunkowanej na problem palenia w ci¹¿y i palenia biernego jest niewystarczaj¹ca. Efektem tego jest sytuacja, ¿e przesz³o 1/3 matek hipo-trofików i 17% noworodków eutroficznych pali³o w ci¹¿y. Jednoczenie ponad 40% niepal¹cych matek noworodków hipotroficznych i 33% eutrofików by³o w czasie ci¹¿y biernie nara¿onych na dym tytoniowy. Konieczne jest opracowanie i wdro¿enie ogólno-polskiego programu antynikotynowego dla kobiet pal¹cych w ci¹¿y.
B Ciela, W Hanke, A Grodzicka, E Gulczyñska, B Paw³owska, E Wasilewska-Wilk PRENATAL HEALTH CARE USE AND RISK OF SMALL-FOR-GESTATIONAL-AGE IN-FANTS. PRELIMINARY RESULTS OF A CASE-CONTROL STUDY IN £ÓDZ VOIVODESHIP.
SUMMARY
It is well documented that small-for-gestational age (SGA) infants are at an increased risk of perinatal mortality and morbidity. In order to identify the major modifiable risk factors of SGA birth, a case-control study was launched in the area of £ód voivodeship, Poland. The project was focused on the evaluation of the role of perinatal health services and avoidance of exposure to tobacco smoke in the prevention of SGA births.
The study population consisted of mothers of 153 SGA infants (cases) and 93 mothers of control infants. SGA infants were identified as infants with body weight below 10th percentile for gestational age, using Ballarda scale. The controls were non-SGA infants delivered after 37 week of gestation. The infants from both groups were delivered in 26 maternity wards in the £ód voivodeship within the period of June 1- November 1, 2003. One month after delivery, each mother of SGA and control infants was visited by an interviewer who collected information about her profile of use of perinatal health care and on active and passive exposure to tobacco smoke in pregnancy. Odds ratios and 95% confidence units (CU) were calculated using EpiInfo software developed by CDC, Atlanta, Georgia, US.
Late booking for perinatal care (after 12 week of gestation) and less than 5 visits during pregnan-cy was found to be related to an increased risk of SGA, however, the OR values included unity. About 1/3 of mothers of SGA infants and ½ of the controls were served mainly by the private health sector. The use of private care was related to a lower risk of SGA: OR= 0,55 95% CI (0,31-0,96). This protective pattern was observed in the population of women aged 19-25 living in rural areas years and with only primary education. The preconception visits to obstetricians and contacts with health edu-cators during pregnancy were also found to have some protective effect, however, the ORs were not statistically significant. The adverse effect of smoking during pregnancy was clearly confirmed in the study population, OR= 2,69 95%CI (1,37-5,33), while the role of passive smoking was difficult to assess due to the small number of nonsmoking women exposed to ETS.
There are some indications that the poor use of perinatal health services may account for the elevated risk of SGA births in the £ód voivodeship. The use of the private health sector is growing and seems to be related to a lower risk of SGA births. More effective tools to prevent maternal smo-king have to be developed and implemented in routine perinatal care.
PIMIENNICTWO
1. Hanke W. Spo³eczne, zawodowe i rodowiskowe czynniki wczeniactwa i hipotrofii p³odu w re-gionie ³ódzkim. £ód: IMP 1999:7;121.
2. Dharmapuri Vidyasagar, Szymankiewicz M. Zaburzenia oddychania noworodków. W: Gadzi-nowski J, Dharmapuri Vidyasagar, red. Neonatologia. Poznañ: Orodek Wydawnictw Nauko-wych. 2000:203-287.
3. Szamotulska K, Stankiewicz N. Masa urodzeniowa, czas trwania ci¹¿y rozwój wewn¹trzmacicz-ny noworodków oraz umieralnoæ niemowl¹t i umieralnoæ oko³oporodowa noworodków w Pol-sce u progu nowego tysi¹clecia. Warszawa: IMiDz. Zak³ad Epidemiologii. 2000:12-33. 4. Kafui A, Demasio, MD, MPH, Ray O. Bahado-Singh, MD. Zahamowanie wewn¹trzmacicznego
wzrostu p³odu: zgodnie z zasadami medycyny opartej na dowodach naukowych czêæ I i II. Ginekologia po Dyplomie. 2003;5, 2:84-96.
5. Schneeweis B.: Noworodek. W: Praktyczne po³o¿nictwo z operacjami po³o¿niczymi. Psychyrem-bel W, Dudenshausen J red. Warszawa: PlWL 1990:595-602.
6. Hanke W, Kalinka J. (red) rodowiskowe czynniki ryzyka porodu przedwczesnego i hipotrofii p³odu. Badanie kobiet w regionie ³ódzkim. £ód:IMP 1998:47-48;72-73.
7. Szamotuiska K, Brzeziñski Z. Palenie tytoniu przez kobiety ciê¿arne a stan biologiczny noworod-ka w Polsce. Alkoholizm i Narkomania 2000:13:389-98.
8. Jêdrychowski W, Flak E. Wp³yw czynnego i biernego palenia tytoniu podczas ci¹¿y na masê urodzeniow¹ dziecka. Polski Merkuriusz Lekarski 1996; 1:379-81.
9. Malinowski A, Chlebna-Sokó³ D (red). Dziecko ³ódzkie. Metody badañ i normy rozwoju biolo-gicznego. £ód 1991:72-4.
10. Ballard JL, Khoury JC i wsp. New Ballard Score, expanded to include extremely premature in-fants. Journal of Pediatrics. 1991;119:417-23.
11. S³omko Z, Brêborowicz G, Gadzinowski J, (red) Kliniczna perinatologia i ginekologia. Supl. IV. Poznañ: Polskie Towarzystwo MedycynyPerinatalnej. 1993:95-108.
12. Kalinka J. Hanke W. Rola palenia tytoniu jako czynnika ryzyka hipotrofii p³odu i porodu przed-wczesnego. Przegl¹d Epidemiologiczny 1996;50:309-13.
13. Hanke W, Kalinka J, Sobala W. rodowiskowa ekspozycja na dym tytoniowy wród kobiet niepa-l¹cych w regionie ³ódzkim ocena ryzyka porodu przedwczesnego i hipotrofii p³odu. Alkoholizm i Narkomania 2000;13:357-71.
Otrzymano: 22.03.2004 r. Adres autora:
Bogumi³a Ciela
Wojewódzkie Centrum Zdrowia Publicznego ul. Roosevelta 18, 90-056 £ód
tel. (0-42) 636 66 54 w. 35 e-mail: nadzor@wczp-lodz.pl
