dr n. med. Inga Chlewicka, dr hab. n. med. Jacek Lewandowski
Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong
W dziale „Zagadki elektrokardiograficzne” przypominamy elektrokardiogramy i opisy z numeru 1 „Kardiologii w Praktyce” z 2016 r. Prezentujemy również ich omówienie.
PRZYPADEK 1.
Chory z wszczepionym stymulatorem DDD był kon-sultowany przez młodego lekarza. Podczas 3 kolejnych wizyt mężczyzna miał wykonywane EKG. W zapisach elektrokardiograficznych lekarz nie mógł dostrzec za-łamków P; stymulator działał w trybie VVI. Z wcześniej-szych informacji wynikało, że u chorego w ciągu doby występuje blisko 98% pobudzeń wystymulowanych. Po konsultacji mężczyzna trafił na oddział, gdzie został poddany określonej procedurze. Sądzimy, że nawet tak krótki zapis pozwoli Państwu się zorientować, jakie nie-prawidłowości występują u pacjenta.
Omówienie
U pacjenta implantowano układ stymulujący serce z po-wodu zespołu tachykardia–bradykardia. W czasie leczenia farmakologicznego przez długi czas nie nawracały incy-denty tachyarytmii. W licznych zapisach EKG dominował rytm stymulatora w trybie DDD. Po operacji ortopedycz-nej zapis się zmienił, wykazując pojedyncze piki stymu-latora, czyli jedynie stymulację komorową VVI. Nie była widoczna fala f, jednak zmiana zapisu sugerowała migo-tanie przedsionków, co potwierdziła kontrola w Pracowni Stymulatorów. W tej sytuacji zdecydowano się podjąć pró-bę kardiowersji elektrycznej. W prezentowanym zapisie widoczna jest początkowo stymulacja komorowa, następ-nie wyładowanastęp-nie elektryczne, a po nim powrót stymulacji dwujamowej. Kolejna kontrola w Pracowni Stymulatorów potwierdziła ustąpienie migotania przedsionków.
PRZYPADEK 2.
Zapis holterowski pokazuje bardzo częste zaburzenia rytmu serca. Niekiedy obraz przedstawia ewidentne mi-gotanie lub trzepotanie przedsionków. Prezentowany za-pis jest tak oczywisty, że nie ukrywamy rozpoznania, ale czasem trudno ustalić, czy u chorego występuje migota-nie, czy trzepotanie przedsionków. Mamy zatem pytania: • Jakie są klasyczne kryteria rozpoznania
poszczegól-nych zaburzeń rytmu?
• Jak ustalić, czy pacjent cierpi na trzepotanie przed-sionków z blokiem 2 : 1, czy też jest to częstoskurcz nadkomorowy?
• Wreszcie: czy ustalenie, czy u pacjenta występuje trzepotanie, czy migotanie przedsionków, ma jakieś znaczenie praktyczne?
Omówienie
Zapis holterowski przedstawia przejście trzepotania przedsionków w migotanie przedsionków. Elektrokar-diograficzne kryteria trzepotania przedsionków (TP) to miarowa fala trzepotania (fala f), określana często jako zęby piły, o częstości 250–350/min, najczęściej 300/min, jak w tym zapisie. Częstość i miarowość rytmu komór zależy od przewodzenia szybkich impulsów przedsion-kowych przez węzeł przedsionkowo-komorowy. Fala trzepotania w standardowym EKG jest najlepiej widocz-na w odprowadzeniach zwidocz-nad dolnej ściany serca i w V1. Klasyczny kształt zębów piły, bez widocznej między nimi linii izoelektrycznej, jest ważnym objawem różniącym TP od częstoskurczu przedsionkowego z blokiem przed-sionkowo-komorowym, chociaż czasem zawodnym.
Przy wolnych postaciach TP, np. u chorych ze znacznym powiększeniem przedsionka, może być rejestrowana linia izoelektryczna. Częstość rytmu komór zależy od możliwości przewodzenia przez węzeł przedsionkowo -komorowy. W warunkach fizjologicznych węzeł przed-sionkowo-komorowy rzadko przewodzi więcej niż 200/ min. Najczęściej w nieleczonym TP obserwuje się prze-wodzenie 2 : 1 z czynnością komór 150–175/min, co wy-nika z dłuższego okresu refrakcji węzła przedsionkowo -komorowego niż mięśnia przedsionków. Bardzo rzadko obserwuje się TP z przewodzeniem 1 : 1, np. w zespole preekscytacji lub – dawniej – po chinidynie.
TP jest bardzo oporne na leczenie farmakologiczne, na-tomiast kardiowersja elektryczna ma blisko 100-procen-tową skuteczność. W utrwalonym TP rzadziej też wy-stępują powikłania zatorowe, prawdopodobnie z powo-du zachowanego mechanicznego skurczu przedsionka. Migotanie przedsionków (MP) rzadziej niż TP stwarza trudności diagnostyczne. Typowe kryteria to fala migo-tania (fala f) o zmiennej amplitudzie i kształcie, o często-ści 400–700/min oraz całkowicie niemiarowa czynność komór (wyjątki: nienapadowy częstoskurcz węzłowy w zatruciu naparstnicą lub całkowity blok p-k z zastęp-czym rytmem węzłowym lub komorowym). W zespo-łach preekscytacji MP z szybką czynnością komór może imitować częstoskurcz komorowy; w różnicowaniu po-maga stwierdzenie niemiarowości. W prezentowanym zapisie MP przebiega z wolną czynnością komór oraz licznymi pauzami, także powyżej 3 s.
Różnice w postępowaniu w przewlekłym TP czy MP nie są obecnie duże. W obu arytmiach zaleca się leczenie przeciwkrzepliwe (dawniej w TP nie było to jednoznacz-ne), kontrolę rytmu serca, wreszcie – stymulację elek-tryczną w przypadku bradyarytmii.
PRZYPADEK 3.
Na oddział przyjęto chorą po 2 epizodach krótkotrwa-łej utraty przytomności. W ramach pełnej diagnostyki wykonano także badanie holterowskie. Czy może ono wskazywać na ewentualną przyczynę choroby?
Omówienie
W prezentowanym zapisie EKG tym razem problemem nie są zaburzenia rytmu. Rytm jest miarowy i zatokowy. Widoczne są natomiast złożone zaburzenia przewo-dzenia: blok prawej odnogi pęczka Hisa, blok przed-niej wiązki lewej odnogi, a także graniczny odstęp PQ 02–0,22 s. To tzw. blok trójwiązkowy. Ze względu na na-wracające utraty przytomności badanie metodą Holtera może ujawnić incydenty całkowitego bloku
przedsion-kowo-komorowego. Ale nawet gdyby badanie to nie było dostępne, wywiad i EKG wskazują na potrzebę implan-tacji rozrusznika.
PRZYPADEK 1.
Na oddział skierowano chorego z liczną ekstrasystolią komorową w celu dalszej diagnostyki. Pacjent nie wnosi
Poniżej przedstawiamy przypadki kolejnych pacjentów.
skarg poza okresową niemiarową czynnością serca. Wy-konano badanie metodą Holtera. Co rozpoznano i jakiej ewentualnej diagnostyki wymaga chory?
PRZYPADEK 2.
Chory został skierowany na oddział z podejrzeniem napadowego migotania przedsionków. W wywiadach
nadciśnienie tętnicze. W EKG rzeczywiście opisano mi-gotanie przedsionków, ale pacjent dostarczył tylko opis. Zlecono badanie metodą Holtera. Jaki jest jego wynik?
PRZYPADEK 3.
Chorą skierowano na badanie holterowskie z powodu za-wrotów głowy i bradykardii. Niekiedy występowała u niej
niemiarowa czynność serca. Wcześniej w EKG stwier-dzano nadkomorowe zaburzenia rytmu. Co należy roz-poznać w zapisie holterowskim?
