Projekt „Aktywizacja osób po 29 roku życia pozostających bez pracy w powiecie radomszczańskim (I)”
realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020
tel. 44 6837355 do 58 | fax 44 6837359
www.pup-radomsko.pl | sekretariat@pup-radomsko.pl ul. Tysiąclecia 2
97-500 Radomsko
………
Nazwisko i imię wnioskodawcy
………
Adres zamieszkania
………
Telefon
………
Nr PESEL
WNIOSEK
O PRZYZNANIE Z FUNDUSZU PRACY ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z „Regulaminem przyznawania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej”, który jest dostępny na stronie internetowej www.pup-radomsko.pl;
Wniosek należy wypełnić czytelnie bez pozostawienia nie wypełnionych rubryk, jeżeli któraś z pozycji wniosku nie dotyczy wnioskodawcy należy wpisać „nie dotyczy,
„brak”, lub „nie posiadam”;
Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków;
Od negatywnego stanowiska Dyrektora PUP, działającego z upoważnienia Starosty nie przysługuje odwołanie, zawarcie umowy następuje w drodze oświadczenia woli stron i żadnej nie przysługuje roszczenie o jej zawarcie.
Uwaga: złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku zgłaszania się w Powiatowym Urzędzie Pracy w Radomsku na wizyty w wyznaczonych terminach.
Podstawa Prawna: ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 roku, , poz. 149 z późn.zm.) oraz Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z dnia 26.04.2012r., poz. 457 z późn. zm.), Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia
18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24 grudnia 2013 roku, str. 1), Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy w ramach zasady de mini mis w sektorze (Dz. Urz. UE L 352 z 24.07.2013, str. 9).
1. Kwota wnioskowanego dofinansowania ……… zł.
(słownie: ……….……… złotych) 2. Rodzaj działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, którą zamierza podjąć bezrobotny:
……….
………
/podać rodzaj działalności/
3. Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD):
3.1 przeważająca działalność gospodarcza:
- symbol (PKD) ……… - opis symbolu ……….
………..
3.2 pozostała działalność gospodarcza:
- symbol (PKD) ……… - opis symbolu ……….
………..
- symbol (PKD) ……… - opis symbolu ……….
………..
I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
1. Imię (imiona) i nazwisko ………..
2. Data i miejsce urodzenia ………..………
3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ……….
4. Data rejestracji w PUP ……….
5. Miejsce zamieszkania:
a) pobyt stały ……….
………...
b) pobyt tymczasowy ……….
………...
6. Adres do korespondencji………....
………....
7. Adres e-mail ………..
8. Wykształcenie ………
9. Nazwa i data ukończenia ostatniej szkoły ………..
……….
10. Informacje dodatkowe (kwalifikacje, doświadczenie zawodowe przydatne do prowadzenia działalności)………
………
………
11. Ostatnie miejsce pracy wnioskodawcy (data, tryb i przyczyna ustania stosunku pracy)
……….
……….
12. Stan cywilny ………..
13. Dane dotyczące współmałżonka (zaznaczyć właściwe):
a) współmałżonek aktualnie nie prowadzi i nie prowadził działalności gospodarczej w okresie 24 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku;
b) współmałżonek aktualnie nie prowadzi, ale prowadził działalność gospodarczą w okresie 24 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku (podać zakres działalność, symbole PKD i lokalizację);
………
………
………
c) współmałżonek aktualnie prowadzi działalność gospodarczą (podać zakres działalność, symbole PKD i lokalizację)
………
………
………
………
……….
14. Informacja o wcześniejszym prowadzeniu przez Wnioskodawcę działalności gospodarczej:
a) zakres działalność, symbole PKD i lokalizację………...
………...
b) okres prowadzenia …………..……….
c) przyczyny rezygnacji……….
15. Posiadam / nie posiadam* zobowiązania z tytułu zaciągniętej pożyczki/ kredytu* (jeśli tak to należy podać gdzie, forma zabezpieczenia, kwota zadłużenia)
……….………
……….
II. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
1. Opis planowanej działalności, dane dotyczące oferowanych produktów lub usług oraz motywy podjęcia działalności wraz z uzasadnieniem wyboru rodzaju planowanej działalności:
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
2. Opis potencjalnych odbiorców oferowanych produktów, usług:
………
………
………
………
………
………
………
3. Krótka analiza rynku dostawców – kontrahentów źródła zaopatrzenia dla działalności (proszę opisać, załączyć)
………
………
………
………
………
……….
4. Opis sposobu promocji i reklamy - planowana metoda wejścia na rynek
………
………
………
……….
5. Analiza otoczenia, na którym firma zamierza działać ze szczególnym uwzględnieniem firm konkurencyjnych:
………
………
………
………
6. Planowany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej .………
7. Lokalizacja firmy (adres i miejsce prowadzenia działalności):
………
……….……….. … 8. Stan przygotowania związany z zamierzoną działalnością (właściwe wypełnić):
- lokal własny – liczba pomieszczeń:………
powierzchnia w m² ……….. ……….
- lokal wynajęty – liczba pomieszczeń:………..
powierzchnia w m² ……….
okres zawarcia umowy najmu od……… .do………..
wysokość czynszu miesięcznie w zł:………
9. Opis stanu lokalu oraz jego przeznaczenie wraz z informacją czy lokal i jego otoczenie wymaga adaptacji, remontu i innych dodatkowych prac:
………
………
………
………
………
………..
10. Czy w miejscu wskazanym na lokalizację firmy jest lub była prowadzą działalność gospodarczą w okresie ostatnich 6 miesięcy (jeśli tak to należy wskazać kto i w jakim zakresie prowadził działalność)
………
………
………
11. Stan przygotowania do uruchomienia działalności:
- posiadane maszyny i urządzenia (wymienić jakie i podać ich wartość rynkową):
……….
……….
………
……….
- posiadane środki transportu (wymienić jakie i podać ich wartość rynkową):
………
………
………
- własne środki pieniężne (przeznaczone na prowadzenie działalności):
………
- inne – określić jakie i podać wartość (np.: surowiec, towar);………..
………..………
………
………
12. Forma prawna działania:
a) przedsiębiorca jednoosobowy b) spółdzielnia socjalna 13. Planowana działalność gospodarcza:
□ nie wymaga pozwoleń, atestów, certyfikatów, koncesji
□ wymaga pozwoleń, atestów, certyfikatów, koncesji (należy wskazać jakie):
………
………..
III. KALKULACJA I SPECYFIKACJA KOSZTÓW ZWIAZANYCH Z PODJECIEM DZIAŁANOSCI GOSPODARCZEJ
1. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania:
Lp.
Rodzaje wydatków (wykaz zakupów)
Kwota brutto w zł z podziałem na źródła finansowania
Razem
Środki własne Środki z PUP
Inne*
Razem
* wymienić źródło finansowania (wskazać jakie np. pożyczka bankowa lub inne)
………...
Uwaga: Wskazanie środków własnych i innego źródła finansowania skutkuje obowiązkiem wykazania przez Wnioskodawcę poniesienia tych kosztów na takich samych zasadach jak środków Funduszu Pracy.
2. Całkowity koszt brutto uruchomienia przedsięwzięcia:………
w tym środki własne Wnioskodawcy:……….
3. Specyfikacja wydatków poniesionych w ramach dofinansowania, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej:
Lp. Specyfikacja przewidywanych zakupów¹ np. marka, dokładna nazwa oraz należy pogrupować zakupy według podziału:
maszyny, urządzenia, zakup materiałów lub towaru, reklama
Szacunkowa wartość brutto ²
Należy zaznaczyć zakup sprzętu
używanego umieszczając znaku
X w rubryce
Razem koszty w tym koszty sprzętu używanego
Uwaga:
1. Zakup towaru, materiałów i surowców do 20% wnioskowanej kwoty dofinansowania, zakup samochodu do 25% wnioskowanej kwoty dofinansowania, wydatki związane z reklamą do 10% wnioskowanej kwoty dofinansowania.
2. Dopuszcza się zmiany w zaproponowanych cenach poszczególnych pozycji, w wysokości nieprzekraczającej 10% pierwotnej ceny, z zastrzeżeniem pkt 1.
3. Zakup sprzętu lub rzeczy używanej wymaga bezwzględnego zaznaczenia, poprzez wstawienie w odpowiedniej pozycji X. Samowolne dokonanie zakupu rzeczy używanej, może skutkować nieuznaniem zakupu oraz zwrotem kwoty wydatkowanej na ten zakup.
4. Uzasadnienie zakupów w ramach dofinansowania
(Proszę uzasadnić konieczność zakupu wszystkich urządzeń, materiałów, towarów, sprzętu itp. W szczególności należy opisać sposób jego wykorzystania przy prowadzeniu działalności gospodarczej oraz wskazać źródło oszacowania jego wartości. W przypadku zakupu rzeczy używanych, należy uzasadnić konieczność ich zakupu oraz załączyć do wniosku oferty cenowe tych rzeczy).
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
IV. ANALIZA EKONOMICZNO – FINANSOWA PRZEDSIĘWZIĘCIA (wg cen w chwili składania wniosku)
Wybrana forma opodatkowania : ………..
Lp. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzonej działalności gospodarczej
Miesiąc w zł
Rocznie w zł
1 PRZYCHODY OGÓŁEM (1.1 – 1.4)
1.1 ze sprzedaży produktów 1.2 ze sprzedaży usług
1.3 ze sprzedaży towarów i materiałów
1.4 Pozostałe przychody (jakie?) ………
2. KOSZT OGÓŁEM (od 2.1 -2.14) 2.1 Surowce, materiały do produkcji
2.2 Materiały dla usług 2.3 Towar do handlu
2.4 Koszty najmu lokalu lub podatek od nieruchomości 2.5 Transport (własny, obcy)
2.6 Opłaty eksploatacyjne (np. światło, gaz, woda, energia, CO) 2.7 Ubezpieczenie firmy
2.8 Usługi zewnętrzne (np. obsługa biura rachunkowego, ochrona) 2.9 Reklama
2.10 Wynagrodzenie pracownika/ów brutto 2.11 Narzuty na wynagrodzenie pracownika/ów 2.12 telefon, poczta, usługi bankowe, Internet
2.13 Opłaty skarbowe, administracyjne, licencje, koncesje
2.14 Pozostałe koszty (wymienić jakie) ………
3. DOCHÓD BRUTTO (1-2)
4. SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE WŁASNE
5. ZYSK BRUTTO (3-4)
6. SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE WŁASNE
7. PODATEK DOCHODOWY
8. ZYSK NETTO (5-6-7)
V. ZABEZPIECZENIE ZWROTU DOFINANSOWANIA 1. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu dofinansowania:
Mając świadomość, iż w przypadku wykorzystania środków:
a) niezgodnie z przeznaczeniem,
b) prowadzenia działalności gospodarczej przez okres krótszy niż 12 miesięcy,
c) podjęcia zatrudnienia lub zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie pierwszych 12 miesięcy prowadzenia działalności gospodarczej,
d) złożenia niezgodnych z prawdą oświadczeń wymaganych we wniosku, e) naruszenia innych warunków umowy
powstaje obowiązek zwrotu środków w ciągu 30 dni od dnia otrzymania wezwania Starosty wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia ich otrzymania, jako zabezpieczenie ewentualnego zwrotu proponuję (zaznaczyć odpowiedni punkt i wypełnić odpowiednie rubryki):
1. poręczenie osób trzecich wg. prawa cywilnego ( łączny dochód poręczycieli nie może być niższy 30 % przyznanej dotacji )
a) ………..……….…
b) ………..………….……..
c) ………..………….……..
d) ………..……….……..
e) ………..………….……..
/ nazwisko i imię, adres zamieszkania, nr dowodu osobistego /
2. weksel z poręczeniem wekslowym (aval)………..
3. gwarancja bankowa: ………...
………
/ gwarancja i adres banku /
4. blokada rachunku bankowego: ………
………
/ nazwa banku, nr rachunku, kwota środków /
5. zastaw na prawach lub rzeczach……....………...
………
6. akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika ………
……… ………
Miejscowość, data Podpis wnioskodawcy
VI. OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO Oświadczam, że:
1. Nie otrzymałem (am)* bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienia do spółdzielni socjalnej.
2. Nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, a w przypadku jego posiadania – oświadczenie o zakończeniu działalności gospodarczej w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku,
3. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej.
4. Nie byłem/am karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary.
5. Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania.
6. Nie złożyłem wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej.
7. W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku:
a) nie odmówiłem bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,
b) nie przerwałem z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego programu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie,
c) po skierowaniu podjąłem szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie.
8. Spełniam/ nie spełniam warunki określone w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 roku, poz. 149 z późn.
zm.) oraz Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z dnia 26.04.2012r., poz. 457z późn. zm.).
9. Spełniam / nie spełniam warunki, o których mowa w Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24 grudnia 2013 roku, str. 1),
10. Spełniam / nie spełniam warunki, o których mowa w Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy w ramach zasady de mini mis w sektorze (Dz. Urz. UE L 352 z 24.07.2013, str. 9).
11. Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014 roku, poz. 1182) wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych niezbędnych w procedurze udzielania dofinansowania z Funduszy Pracy.
12. Zgodnie z art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.), oświadczam, iż w roku, w którym ubiegam się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających lat, otrzymałem / nie otrzymałem pomocy de minimis:
Wysokość otrzymanej pomocy, o której mowa powyżej stanowi kwota:
………zł (słownie: ………..………
………) co stanowi równowartość ……….. ……….EURO
(słownie: ………..………...
………..EURO)
………dnia……….. ….……….
podpis Wnioskodawcy
ZAŁĄCZNIKI:
1. Informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej wraz ze sprawozdaniami finansowymi, a w przypadku Bezrobotnych, do których nie stosuje się przepisów o rachunkowości, zaświadczeniami z Urzędu Skarbowego o wysokości osiągniętego dochodu oraz rocznymi zeznaniami podatkowymi o wysokości osiągniętego dochodu, za okres 3 ostatnich lat obrotowych. (dotyczy wyłącznie osób, które prowadziły działalność gospodarczą w okresie 3 ostatnich lat) 2. Kserokopia aktu własności lokalu, umowy najmu, dzierżawy, decyzji lokalizacyjnej,
zgody właściciela.
3. Przyrzeczenie koncesji – dotyczy działalności gospodarczej wymagającej koncesji.
4. Ksero zaświadczeń ukończonych kursów.
5. Oświadczenie o wspólności majątkowej małżonków.
6. Zaświadczenia o pomocy de minimis.
7. Inne –wpisać jakie
………
VII. Przeznaczona dla PUP- Wypełnia Pracownik PUP
1. Opinia doradcy klienta dotycząca celowości przyznania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej:
1.1 Bezrobotny Tak Nie 1.2 Dotacja jest zgodna z profilem pomocy Tak Nie 1.3 Dotacja jest zgodna z ustaleniami założonymi w IPD Tak Nie 1.4 Opinia doradcy klienta:
...
...
……….
………
………
………
………
………
……….
………
... ...
(data) (podpis i pieczątka doradcy klienta)
2. Wypełnia Specjalista ds. Programów
2.1.Wniosek o dofinansowanie został poddany ocenie : - formalnej TAK/NIE
Uwagi po ocenie formalnej ……….
- merytorycznej TAK/NIE
2.2. Liczba punktów uzyskanych w ocenie merytorycznej wniosku………..
(karta oceny w załączeniu do wniosku) 2.3. Opinia Komisji pozytywna/negatywna
2.4. Uwagi Komisji………
2.5. Proponowana kwota dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej ………
2.6. Powiatowy Urząd Pracy dysponuje środkami na dofinansowanie TAK/NIE
...
(podpis i pieczątka Specjalisty ds. Programów)
Decyzja
Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Radomsku działającego z upoważnienia Starosty
pozytywna/negatywna*
... ……...
(data) (podpis i pieczątka Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy)
*) niepotrzebne skreślić
