Starosta Powiatu Starogardzkiego Powiatowy Urząd Pracy w Starogardzie Gd .
(www.pup.starogard.pl) CAZ -PI...2014...
(znak sprawy w rejestrze PUP)
WNIOSEK
O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Podstawa prawna
a) art. 46 ust. 1 pkt 2 i ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz.U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.);
b) rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23.04.2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2012r., poz 457);
c) rozporządzenie Komisji (WE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. Unii Europejskiej L 352 z 24.12.2013r. str.5);
d) rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29.03.2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis.
Proszę o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej w kwocie ... zł
1.
Nazwisko i imiona ...2.
Data i miejsce urodzenia ...3.
PESEL ...4.
N I P ...5.
Dowód osobisty: seria ... nr ... wydany przez ......
6.
Adres zamieszkania: ...7.
Adres do korespondencji: ...8.
Telefon komórkowy: ... Telefon stacjonarny: ...
9.
Wykształcenie...
10.
zawód wyuczony ...zawody wykonywane ...
11.
Posiadane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do prowadzenia działalności gospodarczej......
...
12.
Ostatnie miejsce pracy...13.
Data, tryb i przyczyna ustania zatrudnienia ......
...
* w przypadku ustania zatrudnienia z przyczyn ekonomicznych bądź redukcji etatu, należy załączyć do wniosku kserokopię świadectwa pracy i wypowiedzenia umowy o pracę).
14.
Data ostatniej rejestracji (wypełnia PUP) ...15.
Stan cywilny...16
.Pozostaję w ustawowej wspólnocie małżeńskiej majątkowej/ posiadam rozdzielność majątkową (proszę podkreślić właściwą odpowiedź).* w przypadku wspólności majątkowej współmałżonek wypełnia oświadczenie załączone do wniosku – załącznik nr 5).
17.
Osoby pozostające na utrzymaniu (proszę podać stopień pokrewieństwa)......
...
...
18.
Czy Pan/i posiada zobowiązania cywilnoprawne (kredyt bankowy, pożyczka, itp.)? Tak Nie (jeśli „tak” proszę podać, z jakiego tytułu, wobec kogo, formę zabezpieczenia i warunki spłaty) ......
...
19.
Informacja o rachunku bankowym wnioskodawcy (należy podać nazwę i numer rachunku, w celu przekazania jednorazowych środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej w przypadku ich przyznania) ......
20.
Rodzaj działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej:Produkcja ...
(rodzaj produkcji)
Usługi ...
(rodzaj usługi)
Handel ...
(rodzaj handlu)
Inna ...
(wskazać rodzaj)
21.
Miejsce prowadzenia działalności ......
siedziba firmy...
...
w lokalu, który jest własnością...
...
w załączeniu przedkładam*:
•kserokopię aktu własności nieruchomości,
•wstępną umowę dzierżawy, najmu, użyczenia,
•oświadczenie przyszłego wynajmującego, użyczającego lub oddającego w dzierżawę o potwierdzonych wstępnych ustaleniach dotyczących wynajmu, użyczenia lub dzierżawy,
•zgoda na prowadzenie działalności gospodarczej w danym miejscu,
•inne...
* zakreślić właściwe
22.
Stan techniczny pomieszczeń (planowane remonty, adaptacje, itp.) ......
...
...
23.
Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej ...24.
a)Czy wcześniej prowadził/a Pan/i działalność gospodarczą? Tak Niejeśli „tak” należy dołączyć do wniosku kserokopię decyzji o wykreśleniu z ewidencji działalności gospodarczej oraz podać zgodnie z dokumentami rejestrowymi :
od...do... była prowadzona działalność rodzaj prowadzonej działalności ...
...
przyczyny likwidacji...
...
...
b) Czy ma lub miał/a Pan/i zgłoszone do ewidencji działalności gospodarczej zawieszenie wykonywania działalności gospodarczej?
Tak Niejeśli „tak” należy podać okres/y zawieszenia działalności gospodarczej: ...
...
...
25.
Działania podjęte na rzecz działalności:a) uzyskane niezbędne pozwolenia, zaświadczenia, zezwolenia, certyfikaty
...
...
...
b) odbyte kursy, szkolenia...
...
...
c)
przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (usługobiorcami, usługodawcami, dostawcami, odbiorcami)......
...
d) inne...
...
26.
Program działania.a) krótki opis planowanej działalności gospodarczej oraz cele i motywy przedsięwzięcia .
...
...
...
...
...
...
b) podstawowe dane o firmie :
•przewidywana forma opodatkowania
...
...
• rodzaj działalności ( zgodnie z symbolem PKD)
...
...
...
...
•oferowane produkty i usługi (co firma będzie wytwarzać, dostarczać, jakie usługi świadczyć, do kogo skierowana będzie oferta)
...
...
...
...
...
...
•atuty firmy(kontakty handlowe, doświadczenie w branży)
...
...
...
...
...
...
c)analiza rynku odbiorców, konkurencji, czyli otoczenia na którym firma zamierza działać
...
...
...
...
...
...
...
d) miejsca i źródła zaopatrzenia – analiza rynku dostawców
...
...
...
...
...
e) ewentualne zatrudnienie pracownika(ów) w przyszłości (w przeciągu najbliższego roku)
oraz stanowiska które mieliby zajmować (
w przypadku ewentualnego zatrudnienia należy ująć w zestawieniu przychodów i kosztów wynagrodzenie przyszłego pracownika)...
...
...
...
...
f) opis działań marketingowych (sposób prowadzenia kampanii informacyjnej dla klienta, reklama, nośniki reklamy, wykorzystywane formy promocji)
...
...
...
...
...
27.
Plan finansowy działalnościa) posiadany sprzęt, maszyny, pojazdy itp., które będą wykorzystywane w prowadzeniu planowanej działalności gospodarczej ...
...
...
b) kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania
L.p. Wyszczególnienie wydatków Środki własne Środki z
Funduszu Pracy Inne
środki * Razem
Razem:
• wpisać właściwe: kredyty bankowe, darowizny, spadki, itp.
c)
szczegółowa specyfikacja wydatków w ramach wnioskowanych środków:L.p. Nazwa
Sprzęt
*Kwota brutto nowy używany
Razem:
* zaznaczyć właściwe „x”
...
...
...
...
W przypadku powstania oszczędności przy wydatkowaniu środków zgodnie z w/w specyfikacją przeznaczę je na zakup : ....
...
...
...
Uwaga:
− zakupy ze środków PUP muszą być zrealizowane w okresie od dnia zawarcia umowy do dwóch miesięcy od dnia podjęcia działalności gospodarczej,
− suma wartości brutto powinna być zgodna z kwotą wnioskowaną.
d) przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej przez okres 12 miesięcy – należy wypełnić poniższe zestawienie kosztów i przychodów :
Lp Wyszczególnienie I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
I - XII ŁĄCZNIE A PRZYCHÓDOGÓŁEM w tym 1. Przychód ze
sprzedaży towarów, produktów lub usług 2.
Pozostałe przychody jakie?...
...
B KOSZTY OGÓŁEM w tym:
1. Zakup materiałów, towarów lub usług 2. Opłaty za najem
lokalu 3.
Opłaty eksploatacyjne (co, energia, woda, gaz)
4.
Inne koszty (transport, telefon, poczta, prowadzenie ksiąg przez biuro, usługi bankowe, reklama, itp.)
5. Składki na ubezpieczenie społeczne własne 6.
Wynagrodzenia pracowników wraz ze składką ZUS i inne narzuty
C DOCHÓD BRUTTO (A – B)
D Składki na ubezpieczenia zdrowotne własne E Podatek dochodowy F ZYSK NETTO
(C – D – E)
28.
Analiza SWOT, czyli mocne i słabe strony przedsięwzięcia oraz szanse i zagrożenia, jakie ono stwarza.. To metoda określenia słabych i silnych stron firmy oraz szans i zagrożeń przed nią stojących, gdzie „S” – to silne strony firmy w pozytywny sposób wyróżniające ją wśród konkurencji, „W” – to słabe strony działania firmy, „O” – to szanse rozwoju, „T” – to trudności i bariery dla działaniai rozwoju
firmy:S (mocne strony) W (słabe strony)
O (szanse) T (zagrożenia)
29.
Zabezpieczenie zwrotu przez bezrobotnego jednorazowych środków na podjęcie działalności :• poręczenie osoby fizycznej – dane poręczyciela:
Imię i nazwisko ...
Adres zameldowania. ...
Nr i seria dowodu osobistego ..., wydany przez...
..., PESEL...
Zakład pracy...
Umowa o pracę zawarta na czas ...
Średnie miesięczne wynagrodzenie (za okres ostatnich trzech miesięcy) netto ...
• inne...
Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń (art. 233 k.k.) - dotyczy wniosku i załączników.
...
data i czytelny podpis wnioskodawcy (osoby bezrobotnej)
Załączniki:
1)Oświadczenia bezrobotnego o spełnianiu warunków niezbędnych do otrzymania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej – druk w załączeniu.
2)Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis – druk w załączeniu.
3)Opina pośrednika pracy na dzień złożenia wniosku – druk w załączeniu.
4)Opina doradcy zawodowego – druk w załączeniu.
5)Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy – druk w załączeniu.
6)Kserokopia świadectwa pracy i wypowiedzenia umowy o pracę potwierdzające ustanie zatrudnienia z przyczyn ekonomicznych bądź redukcji etatu, opatrzone klauzulą „za zgodność z oryginałem”.
7)Dokument potwierdzający posiadanie lokalu do prowadzenia działalności gospodarczej (kserokopię aktu własności nieruchomości opatrzoną klauzulą „za zgodność z oryginałem”, oświadczenie przyszłego wynajmującego, użyczającego, zgoda na prowadzenie działalności gospodarczej w danym miejscu, itp.).
8)Kserokopia decyzji o wykreśleniu z ewidencji działalności gospodarczej opatrzona klauzulą
„za zgodność z oryginałem”, jeżeli działalność gospodarcza była uprzednio prowadzona.
Wniosek może zostać uwzględniony tylko jeśli jest kompletny i prawidłowo sporządzony, a starosta dysponuje środkami na jego sfinansowanie.
Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej.
Na wnioski rozpatrzone negatywnie nie przysługuje odwołanie.
Dokonanie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej przed zawarciem umowy o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej i wypłatą tychże środków, skutkuje utratą statusu osoby bezrobotnej, a tym samym nieotrzymaniem środków na podjęcie działalności gospodarczej.
Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się w Urzędzie
w wyznaczonych terminach.
Załącznik nr 1
do wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej
...
(imię i nazwisko)
...
(adres zamieszkania)
...
OŚWIADCZENIA BEZROBOTNEGO
1. Nie otrzymałem (łam) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej.
………
( data i czytelny podpis wnioskodawcy )
2. W roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, otrzymałem (łam) pomoc de minimis o wielkości ...
………
( data i czytelny podpis wnioskodawcy )
3. Otrzymałem (łam) pomoc publiczną o wielkości ..., przeznaczoną na ...
...
………
( data i czytelny podpis wnioskodawcy )
4. Spełniam warunki do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej, o których mowa w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej(Dz.U. Z 2012r., poz. 457).
………
( data i czytelny podpis wnioskodawcy )
5. W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, nie posiadałem (łam) wpisu do ewidencji działalności gospodarczej.
………
( data i czytelny podpis wnioskodawcy )
6. Uzyskam wpis do ewidencji działalności gospodarczej i rozpocznę działalność po otrzymaniu środków na podjęcie działalności gospodarczej.
………
( data i czytelny podpis wnioskodawcy )
7. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej.
………
( data i czytelny podpis wnioskodawcy )
8. W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem (łam) karany (a) za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary .
………
( data i czytelny podpis wnioskodawcy )
9. Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania.
………
( data i czytelny podpis wnioskodawcy )
10. Nie złożyłem (łam) do innego starosty wniosku o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej.
………
( data i czytelny podpis wnioskodawcy )
11. W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku nie odmówiłem (łam), bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.
………
( data i czytelny podpis wnioskodawcy )
12. W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku z własnej winy nie przerwałem(łam) szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.
………
( data i czytelny podpis wnioskodawcy )
13.* W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku po skierowaniu przez Urząd podjąłem(łam) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.
………
( data i czytelny podpis wnioskodawcy )
14. Działalność którą zamierzam podjąć nie jest i nie była prowadzona pod tym samym adresem i o tym samym charakterze przez osobę spokrewnioną ze mną w I stopniu pokrewieństwa lub powinowactwa oraz współmałżonka, chyba że od zaprzestania tej działalności upłynęło co najmniej 12 miesięcy.
………
( data i czytelny podpis wnioskodawcy )
15. Znany jest mi regulamin przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej obowiązujący w tutejszym Urzędzie.
………
( data i czytelny podpis wnioskodawcy )
16. Przyjmuję warunki określone w/w regulaminie.
………
( data i czytelny podpis wnioskodawcy )
17. Jestem świadomy obowiązku zawarcia umowy z Urzędem o przyznanie środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej oraz udokumentowania i rozliczenia zakupów w określonym terminie, zgodnie ze specyfikacją zakupów zaakceptowaną przez Urząd.
………
( data i czytelny podpis wnioskodawcy )
18. Jestem świadomy zwrotu dotacji wraz z ustawowymi odsetkami w ciągu 30 dni od dnia otrzymania wezwania Urzędu, w przypadku wykorzystanych niezgodnie z przeznaczeniem przyznanych środków, prowadzenia działalności przez okres krótszy niż 12 miesięcy lub naruszenia innych warunków umowy.
………
( data i czytelny podpis wnioskodawcy )
_______________________
* oświadczenie wypełnia osoba, której w/w oświadczenie dotyczy; osoba, której w/w oświadczenie nie dotyczy wpisuje adnotacje „nie dotyczy”
Niniejsze oświadczenia składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 233 § 1 k.k., który stanowi: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat”.
...
(data i czytelny podpis)
Załącznik nr 2
do wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej
(na podst. zał. do rozp. Rady Min. z 29.03.2010r.)
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
1.Imię i nazwisko
...
2.Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
...
...
3.Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę
1)...
4.Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
...
5.Forma prawna planowanej działalności:
osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
6.Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008r., str.3):
mikroprzedsiębiorstwo
7.Klasa planowanej działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz.U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)
...
8.Data utworzenia planowanej działalności
...
____________________________
1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998r.
W sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).
B. Informacje dotyczące planowanej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis
Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy planowanej działalności:
1.w sektorze rybołówstwa i akwakultury
1)?
tak nie
2.w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
tak nie
3.w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
tak nie
4.w sektorze węglowym
2)?
tak nie
5.w sektorze transportu drogowego
3)?
tak nie
jeśli tak to:
a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego?
tak nie
b) czy zapewniona będzie rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób) ?
tak nie
...
...
_______________________________
1)objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000r., str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198).
2)zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002r., str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170).
3)w rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 06 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).
...
(data i czytelny podpis)
Załącznik nr 3
do wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej
Opinia Pośrednika Pracy odnośnie osoby ubiegającej się
o jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej - na dzień złożenia wniosku
………
………
………
………
………
………
……….. dnia ……… ……….
(podpis Pośrednika Pracy)
Załącznik nr 4
o wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej
Opinia Doradcy Zawodowego odnośnie osoby ubiegającej się
o jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej
………
………
………
………
………
………
………
………
………...………
………. dnia ……… ………..
(podpis Doradcy Zawodowego)
Załącznik nr 5
do wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej
Imię i nazwisko współmałżonka/i ...
PESEL... Nr i seria dowodu osobistego ...wydany przez ...
Adres zamieszkania ...
Telefon ...
Źródło dochodów współmałżonka/i ...
Oświadczenie współmałżonka
Oświadczam, że:
1.Mój mąż/żona poinformował/a mnie, iż ubiega się w Powiatowym Urzędzie Pracy w Starogardzie Gdańskim o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej.
2.Zapoznałam/em się z treścią wniosku o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej.
3.Jest mi wiadomo, iż po otrzymaniu środków na podjęcie działalności gospodarczej, należy je wydatkować zgodnie z ich przeznaczeniem, prowadzić działalność gospodarczą przez okres nie krótszy niż 12 miesięcy oraz respektować inne postanowienia umowy, która zostanie zawarta pomiędzy wnioskodawcą a Starostą w imieniu i na rzecz którego działa Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Starogardzie Gdańskim.
Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikająca z art. 233 § 1 k.k., który stanowi: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
...
data i czytelny podpis składającego oświadczenie
