ZAPYTANIE OFERTOWE. dla zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro netto

(1)

Projekt „Młodzi kontra śląski rynek pracy II” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Katowice, 29.05.2012 r.

ZAPYTANIE OFERTOWE

dla zamówień o wartości nie przekraczającej

wyrażonej w złotych równowartości kwoty 14 000 euro netto

dotyczące wyboru trenerów/trenerek prowadzących szkolenia realizowane w ramach projektu „Młodzi kontra śląski rynek pracy II”,

współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

I. ZAMAWIAJĄCY

Regionalna Izba Gospodarcza w Katowicach ul. Opolska 15

40-084 Katowice

II. MIEJSCE PUBLIKACJI OGŁOSZENIA ZAMÓWIENIA 1. Siedziba Zamawiającego.

2. Strona internetowa Zamawiającego:

www.rig.katowice.pl

3. Portal Internetowy Projektu www.mlodzikontra.pl

III. TRYB UDZIELENIA ZAMÓWIENIA

Zgodnie z wytycznymi określonymi w dokumencie „Zasady Finansowania Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki”. Zamówienie stanowiące przedmiot niniejszego zapytania jest współfinansowane przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

IV. CHARAKTERYSTYKA PROJEKTU

Głównym celem projektu „Młodzi kontra śląski rynek pracy II” jest aktywizacja zawodowa osób bezrobotnych pomiędzy 18. a 25. rokiem życia zamieszkałych na terenie woj. śląskiego, które spełniają następujące warunki:

• Zakończyły naukę i posiadają wykształcenie wyższe, średnie lub zasadnicze zawodowe,

• Uczą się w trybie zaocznym, wieczorowym lub eksternistycznym,

(2)

• Nie wykonują innej pracy zarobkowej (na podstawie powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę oraz umów cywilno-prawnych, itp.),

• Są zdolne i gotowe do podjęcia zatrudnienia.

W ramach projektu uczestnicy skorzystają z trzech bezpłatnych form wsparcia:

• Spotkań z doradcą zawodowym,

• Szkoleń,

• 3-miesięcznych staży finansowanych ze środków unijnych.

V. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

Przedmiotem zapytania ofertowego jest przeprowadzenie szkoleń stacjonarnych (zajęć warsztatowych), opracowanie wzoru materiałów szkoleniowych oraz przygotowanie materiału ćwiczeniowego do szkoleń w ramach projektu „Młodzi kontra śląski rynek pracy II".

Okres realizacji zamówienia: VI.2012 – VI. 2013 :

Czerwiec 2012 – grudzień 2012 r. planowana ilość grup szkoleniowych: 6 Styczeń 2013 – czerwiec 2013 r. planowana ilość grup szkoleniowych: 6

Każda grupa będzie liczyła około 15 uczestników, w sumie w każdej edycji przeszkolonych zostanie 60 osób.

Zajęcia odbywać się będą zgodnie z ustalanym na bieżąco harmonogramem szkoleń:

• w dni powszednie (poniedziałek – piątek) w godz. 9:00-16:00, minimum 4 dni w tygodniu, w tym jedna przerwa kawowa 15 min. i jedna przerwa obiadowa 30 min.

Na dzień dzisiejszy Zamawiający nie może określić dokładnego harmonogramu szkoleń, ponieważ obecnie trwa proces rekrutacyjny do I edycji projektu „Młodzi kontra śląski rynek pracy II”.

Przedmiot zamówienia dla danego szkolenia składa się z części:

1. Przeprowadzenie szkoleń dla 12 grup szkoleniowych.

2. Opracowanie wzoru materiałów szkoleniowych w formie podręcznika

Zamawiający nie dopuszcza w ramach danego szkolenia możliwości składania ofert częściowych (warunkiem dopuszczenia oferty do realizacji jest kompleksowe świadczenie usług dla danego bloku tematycznego: tj. przeprowadzenie szkoleń i opracowanie materiałów szkoleniowych).

(3)

Dodatkowe informacje:

• Ilość osób w grupie szkoleniowej: około 15 osób

• Ilość grup szkoleniowych: 12

• Godzina szkoleniowa: należy przez to rozumieć godzinę lekcyjną trwającą 45 minut

• Projekt będzie realizowany w wynajętych salach w centrum Katowic

• Oferent pokrywa koszty ewentualnego noclegu i dojazdu na szkolenie

• Zamawiający zapewnia catering: serwis kawowy i obiad.

Szkolenia w ramach projektu „Młodzi kontra śląski rynek pracy II”:

Lp. Tematyka szkolenia Ilość godz./ 1 grupę

1. Tworzenie dokumentów aplikacyjnych 8

2. Autoprezentacja 8

3. Negocjacje 8

4. Podstawy prawa pracy z elementami prawa handlowego 8

Po otrzymaniu ofert, Zamawiający dokona wyboru trenera/trenerki danego szkolenia, który/ra realizować będzie zajęcia. Wybrany trener / trenerka może prowadzić więcej niż jedno szkolenie.

VI. OPIS PRZEDMIOTU ZAPYTANIA

1. Wymagania ogólne dotyczące prowadzenia szkoleń

- Metoda prowadzenia zajęć ukierunkowana na aktywizację uczestników tj. : zajęcia warsztatowe, burza mózgów, gry strategiczne, publiczne prezentacje, case study, ćwiczenia zespołowe i indywidualne, mini- wykłady z prezentacją itp.

- Oferent zobowiązuje się:

• poprowadzić zajęcia zgodnie z zasadą równych szans;

• poprowadzić zajęcia w ustalonym terminie;

• informować uczestników/uczestniczki na zajęciach o współfinansowaniu projektu ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego;

• zapewnić własnego laptopa;

• wypełnić ankietę ewaluacyjną, w której ocenia zrealizowane przez siebie szkolenie, uczestników szkolenia oraz organizację szkolenia;

(4)

• wypełniać dokumentację szkoleniową: dziennik zajęć, kartę czasu pracy etc.

- Zamawiający zagwarantuje rzutnik multimedialny, flipchart, wydruk materiałów szkoleniowych, sale oraz inne niezbędne, wskazane przez Oferenta pomoce dydaktyczne (możliwe do dostarczenia w ramach projektu).

2. Wymagania techniczne odnośnie materiałów szkoleniowych:

- materiały szkoleniowe powinny składać się co najmniej z:

a) programu szkolenia z podaniem liczby godzin przeznaczonych na omówienie danego zagadnienia,

b) materiałów w formie podręcznika dla uczestników/uczestniczek,

- program szkolenia ma zostać dostarczony w ciągu 5 dni roboczych od dnia podpisania umowy,

- program szkolenia powinien zawierać: nazwę/temat szkolenia, czas dydaktyczny w rozbiciu na godziny szkolenia, opis realizowanych szkoleń, z krótkim opisem treści, wykorzystywane pomoce naukowe, materiały szkoleniowe,

- materiały szkoleniowe (opracowane w języku polskim; z uwzględnieniem zasad stosowania języka wrażliwego na płeć) muszą być dostarczone w wersji do druku najpóźniej na 2 tygodnie przed rozpoczęciem zajęć w wersji papierowej (1 egzemplarz) i elektronicznej (płyta CD, zapis pozwalający na obróbkę tekstu - w wersji Word oraz wersję PDF – 1 egzemplarz),

- materiały w formie podręcznika powinny być sformatowane i przygotowane zgodnie ze standardami dostarczonymi przez Zamawiającego (niezwłocznie po podpisaniu umowy),

- minimalna ilość stron podręcznika – 15, maksymalna - 30, przy wielkości strony A4, plik sformatowany do druku,

- program szkolenia oraz materiały w formie podręcznika powinny być oznakowane zgodnie z wytycznymi dotyczącymi oznaczania projektów w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, tzn.

zawierać logotypy unijne (PO KL oraz Unii Europejskiej), logo projektu oraz informacje o współfinansowaniu: Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego zgodnie ze wzorem przekazanym przez Zamawiającego.

VII. KRYTERIA OCENY OFERTY Uwaga:

Oferta będzie oceniana odrębnie dla każdej z części zapytania (odrębnie liczone punkty zgodne z poniższymi kryteriami dla każdego tematu zajęć wymienionego w punkcie V)

Przy ocenie oferty brane będą pod uwagę następujące elementy:

a) Doświadczenie trenera/trenerki – maksymalnie 30%

Punkty za kryterium „Doświadczenie trenera/trenerki” zostaną obliczone na podstawie liczby przeprowadzonych i udokumentowanych godzin szkoleń w zakresie wybranych przez trenera/trenerkę

(5)

szkoleń (Autoprezentacja i Negocjacje, Tworzenie dokumentów aplikacyjnych, Podstawy prawa pracy z elementami prawa handlowego).

Punkty za kryterium „Doświadczenie trenera/trenerki” zostaną obliczone wg następującego wzoru:

Liczba przeprowadzonych i udokumentowanych godzin szkoleń badanej oferty

Liczba przeprowadzonych i udokumentowanych godzin szkoleń oferty, w której wykazano największą liczbę godzin szkoleń

X 30 = liczba punktów

UWAGA! Z związku z zapisami określonymi w punkcie VIII „Wymagania wobec Oferenta” Oferent musi udokumentować co najmniej 50 godzin doświadczenia w zakresie prowadzenia szkoleń z danej tematyki w okresie ostatnich 2 lat przed upływem terminu składania ofert.

b) posiadanie przez Trenera certyfikatu kwalifikacji trenerskich- maksymalnie 10%

Powyższy element będzie ważony w następujący sposób:

Trener posiada certyfikat – 10 pkt.

Trener nie posiada certyfikatu – 0 pkt.

c) cena oferty - maksymalnie 60%

W cenie należy uwzględnić wartość usługi brutto (koszt za godzinę szkoleniową).

Cena przeprowadzenia 1 godziny szkoleniowej uwzględnia koszty:

• wynagrodzenie trenera za przeprowadzenie szkolenia

• przygotowanie materiałów szkoleniowych zgodnie z opisem w pkt. VI podpunkt 2

Dojazd i ewentualny nocleg trenera we własnym zakresie.

Punkty za kryterium „cena” zostaną obliczone wg następującego wzoru:

Cena najtańszej oferty

Cena badanej oferty X 60 = liczba punktów

Za najkorzystniejszą zostanie uznana oferta, która otrzyma najwyższą ilość punktów.

(6)

Z wybranym wykonawcą zostanie podpisana umowa o dzieło/zlecenie – dotyczy osób fizycznych; umowa współpracy – dotyczy osób prowadzących działalność gospodarczą.

VIII. WYMAGANIA WOBEC OFERENTÓW

1. Oferent musi posiadać wykształcenie wyższe.

2. Oferent musi udokumentować co najmniej 2 letnie doświadczenie w zakresie prowadzenia szkoleń z danej tematyki.

3. Oferent musi udokumentować co najmniej 50 godzin doświadczenia w zakresie prowadzenia szkoleń z danej tematyki w okresie ostatnich 2 lat przed upływem terminu składania ofert.

4. Oferent musi wykazać się praktycznym doświadczeniem zawodowym w tematyce konkretnego szkolenia, na które składa swoją ofertę – Zamawiający poszukuje trenerów z praktycznym doświadczeniem w danym obszarze. Doświadczenie będzie ocenione na postawie CV – proszę wyraźnie zaznaczyć, że oferent posiada praktyczne doświadczenie zawodowe w obszarze przedmiotu zapytania. Brak wykazanego doświadczenia będzie skutkowało odrzuceniem oferty.

5. Dodatkowo informujemy, iż wybrany Wykonawca zobowiązany będzie do przeprowadzenia innych działań wynikających z wymogów realizacji usług na rzecz projektów dofinansowanych ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, w tym w szczególności:

umożliwienie Regionalnej Izbie Gospodarczej w Katowicach oraz Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Katowicach i innym upoważnionym przez Wojewódzki Urząd Pracy instytucjom wglądu do dokumentów związanych z realizacją usług w ramach projektu, w tym dokumentów finansowych.

6. Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia nie są powiązani z Zamawiającymosobowo lub kapitałowo, przy czym przez powiązanie kapitałowe lub osobowe rozumie się:

• uczestniczenie w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,

• posiadanie udziałów lub co najmniej 10% udziałów lub akcji,

• pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika,

• pozostawanie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić uzasadnione wątpliwości, co do bezstronności w wyborze Wykonawcy, w szczególności pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

W związku z powyższym w odpowiedzi na zapytanie ofertowe Zamawiający prosi o przesłanie Oświadczenia o braku powiązań z Zamawiającym osobowo lub kapitałowo - załącznik nr 4. Brak przesłania podpisanego Oświadczenia będzie skutkował wykluczeniem oferty z postępowania.

IX. ZAWARTOŚĆ OFERTY Kompletna oferta powinna zawierać:

1. Cenę brutto usługi (zgodnie ze wzorem – załącznik nr 1)

(7)

2. CV z opisem doświadczenia (zgodnie ze wzorem – załącznik nr 2)

3. Wykaz doświadczenia trenerskiego - Referencje (zgodnie ze wzorem – załącznik nr 3) 4. Oświadczenie o braku powiązania z Zamawiającym (zgodnie ze wzorem - załącznik nr 4) 5. Oświadczenie – status na rynku pracy (zgodnie ze wzorem - załącznik 5)

6. Kopie dyplomów, zaświadczeń, certyfikatów itp.

X. TERMIN SKŁADANIA OFERT

Prosimy o złożenie oferty wyłącznie na formularzu stanowiącym Załącznik nr 1 do niniejszego Zapytania w terminie do 01.06.2012r. do godz. 16:00 w Siedzibie Zamawiającego, drogą pocztową, przesyłką kurierską, osobiście, drogą elektroniczną na email: mlodzi@rig.katowice.pl lub faxem (nr tel. 32/ 35 111 85). W przypadku przesłania oferty drogą pocztową koperta zawierająca ofertę powinna być zaadresowana:

Regionalna Izba Gospodarcza w Katowicach ul. Opolska 15

40-084 Katowice

Dotyczy: „Młodzi kontra śląski rynek pracy II”

W przypadku składania ofert drogą elektroniczną konieczny jest skan odręcznego podpisu oferenta.

W ofercie proszę zawrzeć oświadczenie, że Oferent uważa się za związanego ofertą przez 90 dni od terminu jej składania oraz deklarację co do możliwości realizacji usług zgodnie z przedmiotem zapytania ofertowego.

XI. KONTAKT Z ZAMAWIAJĄCYM

Osobą upoważnioną ze strony Zamawiającego do kontaktu z Wykonawcami jest Dorota Donocik, Koordynator projektu, e-mail: ddonocik@rig.katowice.pl.

XII. UWAGI KOŃCOWE

1. Zamawiający zastrzega sobie prawo odstąpienia bądź unieważnienia zapytania ofertowego bez podania przyczyny w przypadku zaistnienia okoliczności nieznanych Zamawiającemu w dniu sporządzania niniejszego zapytania Ofertowego.

2. Oferent może wprowadzić zmiany w złożonej ofercie lub ją wycofać, pod warunkiem, że uczyni to przed upływem terminu składania ofert. Zarówno zmiana jak i wycofanie oferty wymagają zachowania formy pisemnej.

3. Zamawiający wykluczy z postępowania Oferentów, którzy nie spełniają warunków udziału w postępowaniu określonych w pkt. VIII.

(8)

4. Zamawiający zastrzega sobie prawo sprawdzania w toku oceny ofert wiarygodności przedstawionych przez Oferentów dokumentów, wykazów, danych i informacji.

5. Zamawiający wykluczy z postępowania Oferentów, którzy złożą ofertę niezgodną z prawdą (poświadczą nieprawdziwe informacje).

6. Ofertę Oferenta wykluczonego z postępowania uznaje się za odrzuconą.

7. Ze względu na założenia budżetowe i ograniczenia finansowe, w przypadku, gdy kwoty przedstawione w odpowiedziach na zapytanie będą wyższe od zaplanowanych w budżecie ww.

projektu Zamawiający zastrzega sobie prawo negocjacji z Wykonawcami, którzy nie zostali wykluczeni z postępowania. Na wypadek takiej sytuacji Zamawiający zastrzega sobie prawo ustalenia dodatkowych kryteriów oceny.

8. Ostateczny wybór oferenta, z którym nastąpi podpisanie umowy, nastąpi po zakończeniu ewentualnych negocjacji, zgodnie z procedurą wyboru opisaną powyżej.

9. Oferty złożone po terminie lub w inny sposób niż określony w punkcie IX i X nie zostaną rozpatrzone.

10. Zapytanie ofertowe nie stanowi oferty w rozumieniu art. 66 §1 k.c.

11. Oferenci uczestniczą w postępowaniu ofertowym na własne ryzyko i koszt, nie przysługują im żadne roszczenia z tytułu odstąpienia przez Zamawiającego od postępowania ofertowego.

12. Ocena zgodności ofert z wymaganiami Zamawiającego przeprowadzona zostanie na podstawie analizy dokumentów i materiałów, jakie Oferent zawarł w swej ofercie. Ocenie podlegać będzie zarówno formalna jak i merytoryczna zgodność oferty z wymaganiami.

13. Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych w ramach poszczególnych bloków tematycznych.

14. Zamawiający nie dopuszcza składania ofert wariantowych.

15. Zamawiający nie przewiduje zwrotu kosztów udziału w postępowaniu.

16. Zamawiający może zwrócić się do Wykonawcy o wyjaśnienie treści oferty lub dokumentów wymaganych od Wykonawcy.

17. Oferenci, których oferta zostanie wybrana, zostaną poinformowani pisemnie (drogą elektroniczną).

18. Zamawiający dopuszcza możliwość zmiany postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru wykonawcy.

19. Zamawiający zastrzega sobie możliwość wyboru kolejnej wśród najkorzystniejszych ofert, jeżeli oferent, którego oferta zostanie wybrana jako najkorzystniejsza, uchyli się od zawarcia umowy w przedmiocie realizacji przedmiotu niniejszego zamówienia.

Serdecznie zapraszamy do współpracy.

Z poważaniem, Dorota Donocik Koordynator Projektu

(9)

Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego

FORMULARZ OFERTOWY

………

(miejscowość, data)

………..

(nazwa, adres, telefon Wykonawcy)

OFERTA

Do: Regionalna Izba Gospodarcza w Katowicach ul. Opolska 15

40-084 Katowice

Odpowiadając na Zapytanie ofertowe dotyczące wyboru trenerów prowadzących szkolenia realizowanych w ramach projektu „Młodzi kontra śląski rynek pracy II”, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, zgodnie z wymogami określonymi w Zapytaniu ofertowym, oświadczam, iż oferuję realizację zamówienia w zakresie:

Lp. Tematyka szkolenia Cena brutto za jedną godzinę

szkoleniową 1. Tworzenie dokumentów aplikacyjnych

2. Autoprezentacja 3. Negocjacje

4. Podstawy prawa pracy z elementami prawa handlowego

Prosimy o zaznaczenie w ofercie, na jakie tematy zajęć oferent składa swą ofertę, poprzez wykreślenie tematów, których oferta nie dotyczy.

Prosimy o wpisanie ceny tylko przy tych tematach, na które odpowiada oferent.

Oświadczam, że przedstawiona oferta jest wiążąca przez 90 dni od terminu jej złożenia. Składam również deklarację o możliwości realizacji usług zgodnie z przedmiotem zapytania ofertowego.

(10)

………... ………..

Data i miejsce Podpis oferenta

ŻYCIORYS ZAWODOWY – WZÓR

1. Nazwisko:

2. Imię:

3. Data urodzenia:

4. Narodowość:

5. Wykształcenie:

Nazwa uczelni; ośrodka szkoleniowego oraz data ukończenia

Uzyskany stopień lub dyplom

6. Języki obce: (od 1 do 5 (1 = bardzo dobrze; 5 = słabo))

Język Czytanie Mowa Pismo

7. Członkostwo w organizacjach zawodowych:

8. Inne umiejętności:

9. Doświadczenie zawodowe:

Data Miejscowość Firma Stanowisko

(11)

10. Inne informacje:

(12)

WYKAZ DOŚWIADCZENIA TRENERSKIEGO – REFERENCJE

……… ………..

Miejscowość i data (Czytelny podpis)

1 Proszę wpisać z którą tematyką szkoleniową/blokiem szkoleniowym jest zgodne wykazane szkolenie. Proszę wpisać lp. bądź pełną nazwę szkolenia zgodnie z tabelą „ Bloki

tematyczne – tematyka szkoleń w ramach projektu „Młodzi kontra śląski rynek pracy II” wskazana w pkt. V zapytania ofertowego. W przypadku wykazania doświadczenia w zakresie prowadzenia szkoleń w podobnym zakresie w obszarze tematu zapytania ofertowego prosimy dołączyć program tego/tych szkolenia/ń.

L.p.

Termin realizacji od mm/rok do

mm/rok

Ilość godzin trenerskich

Zakres/temat przeprowadzonych szkoleń

Szkolenia realizowane w

ramach EFS (TAK/NIE)

Grupa docelowa szkoleń

Szkolenie w obszarze tematu zapytania

ofertowego lub podobnym¹

Odbiorca szkolenia - nazwa, dane kontaktowe

1.

2.

3.

(13)

Oświadczenie osoby ubiegającej się o udzielenie zamówienia

Oświadczam, że nie jestem powiązany/a z Regionalną Izbą Gospodarczą w Katowicach osobowo lub kapitałowo, przy czym przez powiązanie kapitałowe lub osobowe rozumie się:

• uczestniczenie w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,

• posiadanie udziałów lub co najmniej 10% udziałów lub akcji,

• pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika,

• pozostawanie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić uzasadnione wątpliwości, co do bezstronności w wyborze Wykonawcy, w szczególności pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

……… ………..

Miejscowość i data (Czytelny podpis)

(14)

Oświadczenie osoby ubiegającej się o udzielenie zamówienia

Oświadczam, iż jestem:

o

Jestem studentem/tką (uczniem) szkoły ponadpodstawowej i:

o nie mam ukończonych 26 lat.

o mam ukończone 26 lat.

o

Jestem emerytem/tką lub rencistą/tką

o

Jestem zatrudniony na podstawie umowy o pracę w innym zakładzie pracy

o moje wynagrodzenie miesięczne, które jest podstawa naliczania składek na ubezpieczenia społeczne jest niższe od minimalnego wynagrodzenia, tj. 1500zł brutto.

o moje wynagrodzenie miesięczne, które jest podstawa naliczania składek na ubezpieczenia społeczne jest wyższe od minimalnego wynagrodzenia, tj. 1500zł brutto.

o

Jestem zatrudniony od dnia ……….…….. do dnia ……….. na podstawie umowy zlecenia w innym zakładzie, od której odprowadzana jest składka na ubezpieczenie społeczne.

o

^Jestem ^osobą bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy w ...

o

Prowadzę działalność gospodarczą, od której odprowadzam składaki na ubezpieczenie społeczne.

o

Wnoszę o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym: TAK/NIE

……… ………..

Miejscowość i data (Czytelny podpis)