Załącznik nr 1 do SIWZ
……….. ………..
pieczęć firmowa / miejscowość data/
OFERTA Nr ……….
/nr nanosi Zamawiający/
W odpowiedzi na ogłoszony przetarg nieograniczony na zadanie pn. „Ubezpieczenie NNW dla uczestników projektu pn. „Inwestycja w kompetencje i kwalifikacje gwarancją zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 Oś priorytetowa V Wsparcie dla obszaru zdrowia Działanie 5.4 Kompetencje zawodowe i kwalifikacje kadr medycznych” (PZ/11/2020) opublikowany w Biuletynie Zamówień Publicznych pod nr ……….… z dnia ……….…., składamy niniejszą ofertę.
Nazwa i adres Wykonawcy (Ubezpieczyciela)
………
………
………
telefon………
mail ………
Wpis do ewidencji działalności gospodarczej/KRS ………..……... nr/nazwa urzędu
………
Nr KRS ……….
Nr NIP ………...
Nr REGON ………..
Sprawę w imieniu Wykonawcy będą prowadzić:
………
………
………
telefon………
mail………
Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia na następujących zasadach:
1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę:
W ramach niniejszego postępowania składamy ofertę ubezpieczenia w zakresie:
1. Ubezpieczenie NNW uczestników projektu pn. „Inwestycja w kompetencje i kwalifikacje gwarancją zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży”
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 Oś priorytetowa V Wsparcie dla obszaru zdrowia Działanie 5.4 Kompetencje zawodowe i kwalifikacje kadr medycznych.
2. Termin realizacji zamówienia:
Termin realizacji zamówienia wynosi 34 miesięcy od 01.09.2020r. do 30.06.2023r., z podziałem na cztery okresy rozliczeniowe:
pierwszy okres rozliczeniowy - od 01.09.2020r. do 31.12.2020r.
drugi okres rozliczeniowy - od 01.01.2021r. do 31.12.2021r.
trzeci okres rozliczeniowy - od 01.01.2022r. do 31.12.2022r.
czwarty okres rozliczeniowy - od 01.01.2023r. do 30.06.2023r.
3. Płatność składki
Składka dla okresu rozliczeniowego będzie płatna jednorazowo.
Zamawiający zapłaci Wykonawcy składkę w czterech ratach (po jednej racie w każdym okresie rozliczeniowym). Polisa zawarta w formie otwartej tzn. rozliczana na koniec każdego okresu rozliczeniowego z ilości osób uczestniczących w szkoleniu (możliwość rezygnacji uczestnika - zmniejszenia liczby dni szkoleniowych lub w przypadku przesunięć szkoleń w harmonogramie – zwiększenie lub zmniejszenie liczby dni szkoleniowych w danym okresie rozliczeniowym).
4. Przedmiot zamówienia wykonamy w pełnym rzeczowym zakresie objętym Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na kwotę:
Kurs Terapeuty Środowiskowego 11 osób
Kurs Specjalizacja Psychoterapii Dzieci i Młodzieży dla lekarzy 24 osoby Składka na 1 osobodzień ……….
CENA ZAMÓWIENIA – odczytana na otwarciu ofert:
Szacunkowa cena za realizację zamówienia w pierwszym okresie ubezpieczenia:
Liczba osobodni: 414 x stawka/osobodzień: ……….… = ……….……PLN Słownie: ………
Szacunkowa cena za realizację zamówienia w drugim okresie ubezpieczenia:
Liczba osobodni: 1 221 x stawka/osobodzień: ……….… = ……….……PLN Słownie: ………
Szacunkowa cena za realizację zamówienia w trzecim okresie ubezpieczenia:
Liczba osobodni 967 x stawka/osobodzień: ……….… = ……….……PLN Słownie: ………
Szacunkowa cena za realizację zamówienia w czwartym okresie ubezpieczenia:
Liczba osobodni 72 x stawka/ osobodzień: ……….… = ……….……PLN Słownie: ………
Łącznie składka za cały okres (34 miesiące) ubezpieczenia przy podanej łącznej liczbie osobodni (równej 2 674 osobodni) równa ………. PLN Słownie: ………
OŚWIADCZENIA
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz spełniamy wszystkie jego warunki, oferujemy przedmiot zamówienia zgodny z wszystkimi jego zapisami, nie wnosimy do niego zastrzeżeń oraz oświadczamy, że zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do właściwego wykonania zamówienia.
Oświadczamy, że zawarty w SIWZ wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się, w przypadku wybrania naszej oferty, do zawarcia umowy na wymienionych w niej warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
Oświadczamy, że jesteśmy związani ofertą przez okres 30 dni licząc od ostatecznego terminu składania ofert.
Oświadczamy, że jeżeli załączone Ogólne Warunki Ubezpieczenia odbiegają od warunków ubezpieczenia określonych w SIWZ, za wiążące uznajemy warunki określone w SIWZ.
Niżej podany zakres wykonywać będą w moim imieniu podwykonawcy, Nazwa podwykonawcy (podać zakres):
Lp
. Zakres, który będą wykonywać podwykonawcy, Nazwa podwykonawcy
1 ……….*
*jeżeli w realizacji zamówienia podwykonawcy nie będą brali udziału prosimy wpisać w tabeli ,,nie dotyczy”
Informujemy, że informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione.
Na potwierdzenie, iż wskazane informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa przedstawiamy pisemne uzasadnienie stanowiące załącznik do niniejszej oferty:
…a. w przypadku ofert składanych papierowo: zawarte są na stronach od ……do ………
…b. w przypadku ofert składanych elektronicznie zawarte są w osobnym pliku wraz z jednoczesnym zaznaczeniem polecenia „Załącznik stanowiący tajemnicę przedsiębiorstwa”
(Uwaga: Nie ujawnia się w/w informacji jeżeli Wykonawca, nie później niż w terminie składania ofert zastrzegł je oraz wykazał, że wskazane informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. W sytuacji niedopełnienia w/w obowiązku przez Wykonawcę, Zamawiający uznaje informacje jako jawne).
Oświadczamy, iż jesteśmy / nie jesteśmy * małym lub średnim przedsiębiorcą (*niepotrzebne skreślić).
mikro przedsiębiorca:
zatrudnia <10 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa <2mln euro mały przedsiębiorca:
zatrudnia <50 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa <10mln euro
średni przedsiębiorca: nie jest mikro ani małym przedsiębiorcą, zatrudnia <250 osób, roczny obrót <50 mln euro lub roczna suma bilansowa <43mln euro
Jeżeli Zamawiającemu zostanie złożona oferta, której wybór prowadziłby do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, Zamawiający w celu oceny takiej oferty dolicza do przedstawionej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie zakresie tymi przepisami. W związku z powyższym, Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku.
Oświadczam (-y), że wybór naszej oferty: będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, w zakresie
……… (należy wskazać nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania takiego obowiązku podatkowego), o wartości ………zł netto (należy wskazać wartość tego towaru lub usługi bez kwoty podatku)/nie będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług.
Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania kierować należy na poniższy adres:
………
………
tel ………..……….……….
e-mail ………
lub przy użyciu środków komunikacji elektronicznej (miniPortal, ePUAP).
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z klauzulą dot. ochrony danych osobowych oraz oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.
Oferta została złożona na ……..….. stronach i kolejno ponumerowanych od nr ………..…
do nr ………
W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, iż załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny.
………,dn. ……….. ………
pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
