Załącznik nr 1 do SIWZ

Załącznik nr 1 do SIWZ ...

/ pieczęć Wykonawcy/

Oferta Nr ...

(nanosi Zamawiający)

W odpowiedzi na ogłoszony przetarg nieograniczony (nr sprawy PZ/13/2020) na zadanie pn.

„zakup i dostawa sprzętu medycznego

wraz z jego uruchomieniem w miejscach wskazanych przez Zamawiającego na potrzeby Oddziału Dermatologii dla Dzieci oraz Bloku Operacyjnego”

zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ opublikowany w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nr …………..… z dnia ……….

My niżej podpisani

...

...

działając w imieniu i na rzecz

...

...

Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia na następujących zasadach:

Dotyczy pakietu nr 1 (laser CO

– 2 szt):

1A.Oferujemy wykonanie całego przedmiotu zamówienia (zgodnie z formularzem asortymentowo-cenowym stanowiącym zał. nr 2A) za cenę:

cena netto: ………. zł

słownie: ……….zł VAT ….% * kwota VAT ...zł cena brutto: ……… zł

słownie: ……….zł

* - jeśli przedmiot zamówienia składa się z części, dla których naliczono różne stawki podatku VAT, należy wyszczególnić obie stawki podatku.

2A.Zobowiązujemy się udzielić Zamawiającemu gwarancji 24 miesięcy od daty protokolarnego przekazania Zamawiającemu przedmiotu zamówienia polegającej na:

a) wykonywaniu bezpłatnych przeglądów w ilości zgodnie z zaleceniami Producenta sprzętu medycznego oraz obowiązującymi przepisami prawa,

b) bezpłatnych naprawach i konserwacji sprzętu medycznego, w tym wymianie

materiałów w tym wymianie części lub podzespołów w ramach naprawy gwarancyjnej;

c) wykonywaniu innych czynności niezbędnych do prawidłowego działania przedmiotu zamówienia.

3B. Oferujemy przedmiot zamówienia o poniższych parametrach technicznych:

Lp. Parametry techniczne punktowane Wartość oferowana **

1 Sprzęt medyczny posiada certyfikat FDA lub równoważny

TAK - … NIE - … 2 Sposób regulacji rozmiaru plamki zabiegowej bez

wymiany końcówki chirurgicznej

TAK - … NIE - … 3 Kalibracja wewnętrzna, wbudowany miernik energii TAK - …

NIE - …

4

Głębokość ablacji jednym impulsem potwierdzona pomiarami

(Wykonawca zobowiąże się do okazania powyższych dokumentów - badań histopatologicznych lub innych równoważnych - na każde żądanie

Zamawiającego w terminie 3 dni od daty wezwania (po zawarciu umowy)).

TAK - … NIE - …

5 Czas uruchomienia lasera do 1min do 30 sek włącznie - … powyżej 30 sek do 1 min - …

6 Tryb pracy skanera: dynamiczny TAK - …

NIE - … 7

Końcówki zabiegowe dające możliwość ustawienia średnicy wiązki(krateru):

w przedziale od 120 do 500 mikronów

więcej niż trzy końcówki - …, od jednej do trzech końcówek - …

** - zaznaczyć ,,x” przy właściwej wartości lub uzupełnić oferowaną wartość

Dotyczy pakietu nr 2 (lampa do fototerapii – 1 szt.):

1B.Oferujemy wykonanie całego przedmiotu zamówienia (zgodnie z formularzem asortymentowo-cenowym stanowiącym zał. nr 2B) za cenę:

cena netto: ………. zł

słownie: ……….zł VAT ….% * kwota VAT ...zł cena brutto: ……… zł

słownie: ……….zł

* - jeśli przedmiot zamówienia składa się z części, dla których naliczono różne stawki podatku VAT, należy wyszczególnić obie stawki podatku.

2B.Zobowiązujemy się udzielić Zamawiającemu gwarancji: 24 miesięcy od daty protokolarnego przekazania Zamawiającemu przedmiotu zamówienia, polegającej na:

a) wykonywaniu bezpłatnych przeglądów w ilości zgodnie z zaleceniami Producenta sprzętu medycznego oraz obowiązującymi przepisami prawa,

b) bezpłatnych naprawach i konserwacji sprzętu medycznego, w tym wymianie części

lub podzespołów w ramach naprawy gwarancyjnej;

c) wykonywaniu innych czynności niezbędnych do prawidłowego działania przedmiotu zamówienia.

3C.Oferujemy przedmiot zamówienia o poniższych parametrach technicznych:

Lp. Parametry techniczne punktowane Wartość oferowana **

1

dot. jednostki operacyjnej:

633nm (czerwone) (+/- 8 nm):

moc: minimalny zakres od 35mW/cm2 do 55mW/cm2

zakres od 35mW/cm2 do 55mW/cm2 - …;

zakres szerszy niż od 35mW/cm2 do 55mW/cm2 - …

2

dot. jednostki operacyjnej:

633nm (czerwone) (+/- 8 nm):

maksymalna szerokość pojedynczego pasma emisji od - 6nm do +6 nm

(Wykonawca zobowiąże się do okazania powyższych dokumentów - certyfikatów lub innych

równoważnych - na każde żądanie Zamawiającego w terminie 3 dni od daty wezwania (po zawarciu umowy)).

zakres od - 6nm do +6 nm - …;

zakres węższy niż od - 3nm do +3 nm - …

3

dot. jednostki operacyjnej:

830nm (IR-podczerwień) (+/- 8 nm):

moc: minimalny zakres od 25mW/cm2 do 45mW/cm2

zakres od 25mW/cm2 do 45mW/cm2 - …;

zakres szerszy niż od 25mW/cm2 do 45mW/cm2 - …

4

dot. jednostki operacyjnej:

830nm (IR-podczerwień) (+/- 8 nm):

maksymalna szerokość pojedynczego pasma emisji od - 6nm do +6 nm

(Wykonawca zobowiąże się do okazania powyższych dokumentów - certyfikatów lub innych

równoważnych - na każde żądanie Zamawiającego w terminie 3 dni od daty wezwania (po zawarciu umowy)).

zakres od - 6nm do +6 nm …;

zakres węższy niż od - 3nm do +3 nm - …

5 Interfejs – kolorowy ekran dotykowy LCD do 5'' włącznie - …;

powyżej 5" - ….

** - zaznaczyć ,,x” przy właściwej wartości lub uzupełnić oferowaną wartość

Dotyczy wszystkich pakietów:

4. Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia zgodnie z poniższymi terminami:

Wykonawca dostarczy Zamawiającemu sprzęt medyczny do 4 tygodni od daty podpisania umowy, przy czym Wykonawca ma obowiązek ustalić z Zamawiającym termin (godzinę i dzień) dostawy sprzętu;

5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ, spełniamy wszystkie jego warunki,

oferujemy przedmiot zamówienia zgodny z wszystkimi jego zapisami, nie wnosimy do

niego zastrzeżeń oraz oświadczamy, że zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do

właściwego wykonania zamówienia.

6. Oświadczamy, że zawarty w SIWZ wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się, w przypadku wybrania naszej oferty, do zawarcia umowy na wymienionych w niej warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

7. Oświadczamy, że jesteśmy związani ofertą przez okres 60 dni od daty składania ofert.

8. Akceptujemy termin płatności do 30 dni od daty otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury.

9. Przedmiot zamówienia zamierzamy wykonać sami / zamierzamy powierzyć podwykonawcom* następujące części zamówienia:

a) wykonanie………...

(wskazać jaki % stanowi powierzona część zamówienia w stosunku do wartości całego zamówienia: ……. %)

b) wykonanie………..

(wskazać jaki % stanowi powierzona część zamówienia w stosunku do wartości całego zamówienia: ……. %)

10. Wadium w kwocie ………..zł (słownie: ………zł) dla pakietu nr ………..

zostało wniesione w dniu …………..., w formie …………...

Zwrot wadium prosimy dokonać na konto ………

Jesteśmy świadomi, że gdyby z naszej winy nie doszło do zawarcia umowy wniesione przez nas wadium nie podlega zwrotowi.

11. Informujemy, że informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji zawarte są w osobnym pliku pod nazwą: ……….. wraz z jednoczesnym zaznaczeniem polecenia „Załącznik stanowiący tajemnicę przedsiębiorstwa” i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione. Na potwierdzenie, iż wskazane informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa przedstawiamy pisemne uzasadnienie stanowiące załącznik do niniejszej oferty.

(Uwaga: nie ujawnia się w/w informacji jeżeli Wykonawca, nie później niż w terminie składania ofert zastrzegł je oraz wykazał, że wskazane informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.

W sytuacji niedopełnienia w/w obowiązku przez Wykonawcę, Zamawiający uznaje informacje jako jawne).

12. Oświadczamy, iż jesteśmy / nie jesteśmy * małym lub średnim przedsiębiorcą (*niepotrzebne skreślić).

mikro przedsiębiorca: zatrudnia <10 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa

<2mln euro

mały przedsiębiorca: zatrudnia <50 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa

<10mln euro

średni przedsiębiorca: nie jest mikro ani małym przedsiębiorcą, zatrudnia <250 osób, roczny obrót <50 mln euro lub roczna suma bilansowa <43mln euro

13. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z klauzulą dot. ochrony danych osobowych oraz oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art.

14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

14. Jeżeli Zamawiającemu zostanie złożona oferta, której wybór prowadziłby do

powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od

towarów i usług, Zamawiający w celu oceny takiej oferty dolicza do przedstawionej ceny

podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie zakresie tymi

przepisami. W związku z powyższym, Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku.

Oświadczam (-y), że wybór mojej/naszej oferty: będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, w zakresie ……… (należy wskazać nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania takiego obowiązku podatkowego), o wartości ………zł netto (należy wskazać wartość tego towaru lub usługi bez kwoty podatku)/nie będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług.

15. Imię, nazwisko i adres mailowy osoby upoważnionej do kontaktów ze strony Wykonawcy:

...

...

16. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowaniu przekazywana będzie przy użyciu środków komunikacji elektronicznej (miniPortal, ePUAP).

17. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, iż załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień otwarcia ofert.

...

miejscowość, data

* niepotrzebne skreślić