Załącznik nr 2 do Zaproszenia
……….. ………..
pieczęć firmowa / miejscowość data/
OFERTA Nr ……….
/nr nanosi Zamawiający/
W odpowiedzi na przesłane zaproszenie do udziału w negocjacjach prowadzonych w trybie zamówienia z wolnej ręki na zadanie pn.
„Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej władz spółki kapitałowej D&O”
(WR/1/2020)
1. Nazwa i adres Wykonawcy (Ubezpieczyciela)
………
………
………
2. telefon………
3. mail ………
4. adres ePUAP ………
5. Wpis do ewidencji działalności gospodarczej/KRS ………..……... nr/nazwa urzędu ………
6. Nr NIP ………..
7. Nr REGON ………..
8. Sprawę w imieniu Wykonawcy będą prowadzić:
………
………
………
telefon………
mail ………
Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym Zaproszeniem do negocjacji w trybie wolna ręka na następujących zasadach:
1
1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia określonego w Zaproszeniu do udziału w negocjacjach w trybie zamówienia z wolnej ręki oraz jego załącznikach za cenę:
Cena za realizację zamówienia za okres 12 miesięcy wynosi: ……… PLN Słownie: ………
2. Składamy ofertę ubezpieczenia w zakresie:
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej członków władz spółki kapitałowej D&O 3. Termin realizacji zamówienia
Termin realizacji zamówienia wynosi 12 miesięcy 01.11.2020r. do 31.10.2021r., z podziałem na okres rozliczeniowy:
okres rozliczeniowy - od 01.11.2020r. do 31.10.2021r.
4. Płatność składki
Składka roczna będzie płatna jednorazowo.
5. Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie)
………..
………..
6. Punktacja za zakres ubezpieczenia – przyjęcie klauzuli fakultatywnej
LP. Nazwa klauzuli Ilość
punktów Zaproponowanie klauzuli TAK/NIE 1. Klauzula kosztów wsparcia psychologicznego 40
2. Klauzula odpowiedzialności solidarnej 60
Ostateczne warunki realizacji zamówienia zostaną ustalone w drodze negocjacji stron.
OŚWIADCZENIA
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z Zaproszeniem do negocjacji w trybie wolna ręka oraz spełniamy wszystkie jego warunki, oferujemy przedmiot zamówienia zgodny z wszystkimi jego zapisami, nie wnosimy do niego zastrzeżeń oraz oświadczamy, że zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do właściwego wykonania zamówienia.
Oświadczamy, że zawarty w Zaproszeniu wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się, w przypadku wybrania naszej oferty, do zawarcia umowy na wymienionych w niej warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
Oświadczamy, że jesteśmy związani ofertą przez okres 30 dni licząc od ostatecznego terminu składania ofert.
Oświadczamy, że jeżeli załączone Ogólne Warunki Ubezpieczenia odbiegają od warunków ubezpieczenia określonych w Zaproszeniu do negocjacji za wiążące uznajemy warunki określone w Zaproszeniu do negocjacji.
2
Niżej podany zakres wykonywać będą w moim imieniu podwykonawcy, Nazwa podwykonawcy (podać zakres):
Lp
. Zakres, który będą wykonywać podwykonawcy, Nazwa podwykonawcy
1 ……….*
*jeżeli w realizacji zamówienia podwykonawcy nie będą brali udziału prosimy wpisać w tabeli ,,nie dotyczy”
Informujemy, że informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione.
Na potwierdzenie, iż wskazane informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa przedstawiamy pisemne uzasadnienie stanowiące załącznik do niniejszej oferty:
…a. w przypadku ofert składanych papierowo: zawarte są na stronach od ……do ………
…b. w przypadku ofert składanych elektronicznie zawarte są w osobnym pliku wraz z jednoczesnym zaznaczeniem polecenia „Załącznik stanowiący tajemnicę przedsiębiorstwa”
(Uwaga: Nie ujawnia się w/w informacji jeżeli Wykonawca, nie później niż w terminie składania ofert zastrzegł je oraz wykazał, że wskazane informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. W sytuacji niedopełnienia w/w obowiązku przez Wykonawcę, Zamawiający uznaje informacje jako jawne).
Oświadczamy, iż jesteśmy / nie jesteśmy * małym lub średnim przedsiębiorcą (*niepotrzebne skreślić).
mikro przedsiębiorca:
zatrudnia <10 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa <2mln euro mały przedsiębiorca:
zatrudnia <50 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa <10mln euro
średni przedsiębiorca: nie jest mikro ani małym przedsiębiorcą, zatrudnia <250 osób, roczny obrót <50 mln euro lub roczna suma bilansowa <43mln euro
Jeżeli Zamawiającemu zostanie złożona oferta, której wybór prowadziłby do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, Zamawiający w celu oceny takiej oferty dolicza do przedstawionej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie zakresie tymi przepisami. W związku z powyższym, Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku.
Oświadczam (-y), że wybór naszej oferty: będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, w zakresie
……… (należy wskazać nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania takiego obowiązku podatkowego), o wartości ………zł netto (należy wskazać wartość tego towaru lub usługi bez kwoty podatku)/nie będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług.
3
Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania kierować należy na poniższy adres:
………
………
tel ………..……….……….
e-mail ………
lub przy użyciu środków komunikacji elektronicznej (miniPortal, ePUAP).
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z klauzulą dot. ochrony danych osobowych oraz oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.
Oferta została złożona na ……….. stronach i kolejno ponumerowanych od nr ……… do nr
…………..
W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, iż załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny.
………,dn. ……….. ………
pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
4
