FORMULARZ OFERTOWYW odpowiedzi na ogłoszone postępowanie w trybie podstawowym bez negocjacji,na realizacje zadania pn: „Świadczenie usług transportu sanitarnego z opiekąmedyczną oraz bez opieki medycznej” składamy niniejszą ofertę.

Załącznik nr 1 do SWZ

FORMULARZ OFERTOWY

W odpowiedzi na ogłoszone postępowanie w trybie podstawowym bez negocjacji, na realizacje zadania pn: „Świadczenie usług transportu sanitarnego z opieką medyczną oraz bez opieki medycznej” składamy niniejszą ofertę.

Nazwa Wykonawcy:

Siedziba Wykonawcy:

REGON:

NIP:

Osoba upoważniona do kontaktu z Zamawiającym:

Numer telefonu:

Adres mailowy:

Osoba wyznaczona do kontaktu w trakcie realizacji usługi:

Numer telefonu:

Adres mailowy:

Osoba upoważniona do podpisania umowy:

Zamawiający wymaga wypełnienia wszystkich pól / podania wszystkich danych wymaganych w ramce powyżej.

Pakiet nr 1 - transport sanitarny z opieką medyczną realizowany przez specjalistyczny zespół ratownictwa medycznego środkiem transportu o standardzie odpowiadającym karetce typu S.

1. Oferujemy wykonanie całego przedmiotu zamówienia za cenę:

netto: ………. zł

plus należny podatek VAT ( ... %) : ………. zł brutto: ……… zł

słownie: ……….zł Pakiet nr 2 - Transport sanitarny bez opieki medycznej

1. Oferujemy wykonanie całego przedmiotu zamówienia za cenę:

netto: ………. zł

plus należny podatek VAT ( ... %) : ………. zł brutto: ……… zł

słownie: ……….zł

OŚWIADCZENIA WYKONAWCY:

1) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Warunków Zamówienia i akceptujemy wszystkie warunki w niej zawarte.

2) Oświadczamy, że cena/y brutto zawarta/e w Ofercie zawierają wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty.

3) Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres wskazany w Rozdziale XV SWZ .

4) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z projektem umowy, stanowiącym załącznik do Specyfikacji Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

5) Oświadczamy, że niniejsza oferta: TAK zawiera / NIE zawiera* informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi: TAK należy wskazać w jakim zakresie/pliku:

………

……….

6) Oświadczamy, że jesteśmy mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem:

TAK / NIE*

7) Oświadczamy, że przedmiot zamówienia zamierzamy wykonać sami/przewidujemy powierzyć podwykonawcom części zamówienia*: Część zamówienia przewidziana do wykonania przez podwykonawcę ……….

Nazwa i adres podwykonawcy ………..**

8) Oświadczam, że wybór mojej/naszej oferty będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, o którym mowa w SWZ (Rozdział XX ust. 12):

TAK / NIE*

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi: TAK należy wypełnić:

powyższy obowiązek podatkowy będzie dotyczył: ………….………

9) Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania kierować należy na poniższy adres:

………

………..

……….………

………

lub przy użyciu środków komunikacji elektronicznej (miniPortal, ePUAP) ePUAP ……….

10) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z klauzulą informacyjną dot. ochrony danych

osobowych (Załącznik nr 8 do SWZ) oraz oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki

informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od

podpis elektroniczny kwalifikowany lub podpis zaufany lub osobisty osoby/-ób uprawnionej/-ych do reprezentowania

Wykonawcy lub pełnomocnika

*niewłaściwe skreślić

**wypełnia Wykonawca

Załącznik nr 2a do SWZ Formularz asortymentowo - cenowy

Pakiet nr 1 - transport sanitarny z opieką medyczną realizowany przez specjalistyczny zespół ratownictwa medycznego środkiem transportu o standardzie

odpowiadającym karetce typu S

………

podpis elektroniczny kwalifikowany lub podpis zaufany lub osobisty osoby/-ób

Składniki usługi Jednostka

miary Szacunkowa ilość

Cena jednostkowa

netto

Wartość netto [kol. 3*kol.4]

Stawka

podatku VAT Kwota podatku

VAT Wartość brutto [kol. 5+kol.7]

1 2 3 4 5 6 7 8

Przejazd km 7 400

Roboczogodzina h 170

Razem:

Załącznik nr 2b do SWZ Formularz asortymentowo - cenowy

Pakiet nr 2 - transport sanitarny bez opieki medycznej

………

podpis elektroniczny kwalifikowany lub podpis zaufany lub osobisty osoby/-ób uprawnionej/-ych do reprezentowania Wykonawcy lub pełnomocnika

Składniki usługi Jednostka

miary Szacunkowa ilość

Cena jednostkowa

netto

Wartość netto [kol. 3*kol.4]

Stawka

podatku VAT Kwota

podatku VAT Wartość brutto [kol. 5+kol.7]

1 2 3 4 5 6 7 8

Przejazd km 84 200

Roboczogodzina

kierowcy h 4 854

Roboczogodzina

noszowego h 30

Razem:

Załącznik nr 3 do SWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019r. Prawo zamówień publicznych

(dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA w imieniu Wykonawcy :

………

………

………

(pełna nazwa firmy, adres)

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Świadczenie usług transportu sanitarnego z opieką medyczną oraz bez opieki medycznej - Pakiet nr ………” prowadzonego przez Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o. oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.

……….……., dnia ………….……. r.

(miejscowość, data)

UWAGA:

poniższe oświadczenie wykonawca wypełnia jedynie w sytuacji gdy zachodzą podstawy do wykluczenia.

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. 108 ust. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ustawy Pzp).

Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust.

2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:

………..…

………..………

……….……., dnia ………….……. r.

(miejscowość, data)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU,

NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

(należy wypełnić jeśli dotyczy):

(miejscowość, data)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

(należy wypełnić jeśli dotyczy):

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami:

………..….…… (podać

pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

……….……., dnia ………….……. r.

(miejscowość, data)

………

podpis elektroniczny kwalifikowany lub podpis zaufany lub osobisty osoby/-ób

uprawnionej/-ych do reprezentowania Wykonawcy lub

pełnomocnika

Załącznik nr 4 do SWZ WYKAZ ZREALIZOWANYCH USŁUG

w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i

doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie.

Lp. Nazwa / przedmiot zamówienia (charakterystyka

wykonanego przedmiotu zamówienia)

Wartość usług (brutto)

Okres realizacji od ... do i

miejsce realizacji

Podmiot

zlecający

zamówienie

……….……., dnia ………….……. r.

(miejscowość, data)

………

podpis elektroniczny kwalifikowany lub podpis zaufany lub osobisty osoby/-ób

uprawnionej/-ych do reprezentowania Wykonawcy lub

pełnomocnika

Załącznik nr 5 do SWZ ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU/PODMIOTÓW

ODDAJĄCYCH DO DYSPOZYCJI WYKONAWCY NIEZBĘDNE ZASOBY (Wykonawca składa oświadczenie jeśli dotyczy)

Zobowiązuję się do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędne zasoby na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn.: „Świadczenie usług transportu sanitarnego z opieką medyczną oraz bez opieki medycznej - Pakiet nr ……..”

Udostępnione zasoby (opisać, co stanowi udostępniony potencjał):

...

...

...

...

...

...

...

...

Zgodnie z paragrafem 9 ust. 1. Rozporządzenia Ministra rozwoju, pracy i technologii z dnia 23 grudnia 2020 r. w sprawie podmiotowych środków dowodowych oraz innych

dokumentów lub oświadczeń, jakich może żądać

zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia, jako Wykon- awca korzystający z udostępnianych zasobów podmiotu przedkładam wraz z ofertą dokumenty i opis sposobu wykorzystania zasobów udostępnianych mi celem potwierdzenia i oceny, że moje (Wykonawcy) powiązania z podmiotem udostępni- ającym potencjał faktycznie gwarantują rzeczywisty dostęp do wskazanych zasobów, szczegółowo opisując:

1. zakres dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu

……….

……….

2. sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia

………..

………..

3. zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia)

………..

………..

Okres udostępnienia zasobów: ………..

……….……., dnia ………….……. r.

(miejscowość, data)

………

podpis elektroniczny kwalifikowany lub podpis zaufany lub osobisty osoby/-ób

uprawnionej/-ych do reprezentowania Wykonawcy lub

pełnomocnika