Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji na:

Załącznik nr 6 do SWZ OŚWIADCZENIE

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji na:

wykonanie robót budowlanych i uzyskanie pozwolenia na użytkowanie dla zadania pn.: „Przebudowa i remont pomieszczeń Oddziału Niemowlęcego i Patologii Noworodka zlokalizowanych na I piętrze budynku „B”

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu”

w imieniu Wykonawcy:

………

………...

przedkładam

WYKAZ REALIZOWANYCH ZAMÓWIEŃ

w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie.

Lp.

Odbiorca- Zamawiający (nazwa, adres,

telefon)

Nazwa i adres obiektu oraz nazwa i adres

Wykonawcy przedmiotowych robót budowlanych

Zakres realizacji potwierdzający zgodność wykazywanego

doświadczenia

z wymaganiami dotyczącymi przedmiotowego postępowania

Wartość brutto robót budowlanych

Termin

Rozpoczęcia Zakończenia data, m-c, rok data, m-c, rok

1

Zgodnie z zapisami Rozporządzenia Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 23 grudnia 2020 r. w sprawie podmiotowych środków dowodowych oraz innych dokumentów lub oświadczeń, jakich może żądać zamawiający od Wykonawcy, podmiotowe środki dowodowe oraz inne dokumenty lub oświadczenia, o których mowa w rozporządzeniu, składa się w formie elektronicznej, w postaci dokumentu elektronicznego opatrzonego podpisem zaufanym lub podpisem osobistym, przez osoby(ę) uprawnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy w formie pisemnej lub w formie dokumentowej, w zakresie i w sposób określony w przepisach wydanych na podstawie art. 70 ustawy Pzp. Jako kwalifikowany podpis elektroniczny rozumie się podpis wystawiony przez dostawcę kwalifikowanej usługi zaufania, będącego podmiotem świadczącym usługi certyfikacyjne - podpis elektroniczny, spełniające wymogi bezpieczeństwa określone w ustawie.

... ...

miejscowość, data pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy

2